BA liệt nưa rnguoi copy

Bệnh án Ngày 9/1/2019 A Hành Họ tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp : Ngày vào viện: Ngày làm bệnh án: /1/2020 B Chuyên môn Lý vào viện: chóng mặt , nơn Bệnh sử: Cách vào viện tuần , bệnh nhân đột ngột xuất nhức đầu vùng trán lan lên đỉnh đầu sang bên , chóng mặt liên tục khơng lại được, nằm không đỡ, cảm giác bồng bềnh, vật quay quanh Buồn nơn, nơn thức ăn, dịch dày không liên quan đến bữa ăn Không sốt, không ù tai, khơng giảm thị lực, thính lực, khơng tê bì mặt, khơng yếu liệt Đại tiểu tiện bình thường Dùng tanganil nhà tuần nhà đỡ ít-> vào viện huyện điều trị piracetam, tanganil, tanakan ngày, bệnh nhân đỡ ( chóng mặt, nhức đầu, buồn nôn ), đau vai gáy lan xuống vai, cánh tay bàn tay , đau âm ỉ, tăng thay đổi tư (ngồi dậy ), cảm giác tê bì mặt sau cánh tay, cẳng tay, ngón ngón trỏ , hạn chế vận động -> châm cứu ngày có đỡ khơng hết chóng mặt, đau vai gáy, bệnh nhân -> vv Đại học Y HN Hiện , sau ngày điều trị : - Bệnh nhân đỡ đau đầu chóng mặt , lại tròng trành - - Còn đau vai gáy, lan xuống cánh tay Ăn uống, đại tiện, tiểu tiện bình thường B Chun mơn Tiền sử: • • Thóat vị đĩa đệm cổ 2012 thối hóa điều trị theo đợt : kéo giãn cột sống, vật lý trị liệu, thuốc ( khơng rõ tên ) Chẩn đốn RLTĐ ngoại biên từ 2012 , đợt 2012 - 2016 - 2019(2020) vào viện điều trị với triệu chứng tương tự: ( chóng mặt nhiều khơng lại được, buồn nôn, không yếu liệt) 2012 châm cứu bv châm cứu Tw , 2016 điều trị bv ĐHY tuần • • • • Khơng TS chấn thương , không tăng huyết áp, đái tháo đường Cắt polyp dày lần 2018 2019 Mất ngủ lâu năm, tính cách hay lo âu Thuân tay (P) B Chuyên mơn Khám bệnh: • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Niêm mạc hồng • HA: 130/70 mmHg ;Mạch: 88 lần/phút ; • Nhiệt: 370C; Tần số thở: 20 lần/phút • Chiều cao: 153 cm; Cân nặng: 50kg; BMI = 20 kg/m2 • Khơng phù, khơng xuất huyết da • Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy Khám thần kinh • Chi o Quan sát: o Khơng có vết thương, u cục sẹo mổ cũ o Hai vai cân xứng, khơng có tư bất thường o Kích thước bắp bên cân xứng khơng có teo o Khơng run tay, không múa giật, không co cứng o Trương lực bên bình thường o Nghiệm pháp Barre chi (-) o Khám lực Động tác Chi phối Bên phải Bên trái Dạng vai C5 5 Khép vai C6-7 Gấp khuỷu C5-6 Duỗi khuỷu C7 5 Gấp cổ tay C6-7 5 Duỗi cổ tay C6 Duỗi ngón C7 5 Dạng ngón T1 5 Dạng ngón C8 5 • • o o o o o o o Chi Quan sát Khơng có vết thương, u cục sẹo mổ cũ Khơng có tư bất thường Kích thước bắp bên cân xứng khơng có teo Khơng rung giật cơ, khơng co cứng Trương lực bên bình thường Khơng có rung giật gót chân Khám lực Động tác Chi phối Bên phải Bên trái Gấp háng L1-2 5 Duỗi háng L5- S1 5 Khép đùi L2-L3 5 Dạng đùi L4-L5 5 Gấp gối S1 5 Duỗi gối L3-L4 5 Gấp cổ chân L4 5 Duỗi cổ chân S1 5 Gấp ngón L5 5 • Phản xạ Phảnxạ Bênphải Bêntrái Gân nhị đầu Bình thường Bình thường Gân tam đầu Giảm Bình thường Mỏm trâm quay Bình thường Bình thường Gân gối Bình thường Bình thường Gân gót Bình thường Bình thường Babinski (-) (-) • Cảm giác: o Tê bì tay (P) o Cảm giác xúc giác thơ sơ: bên (P) giảm so với (T) o Cảm giác đau nơng: bình thường o Cảm giác thể: Bình thường o Cảm giác rung: bình thường o Cảm giác vỏ não: bình thường • • o Thần kinh sọ : Dây I: không ngửi, không ngửi thấy mùi bất thường o Khơng có nhìn mờ o Dây II o Khơng có khuyết thị trường bên o Đồng tử bên nhau, phản xạ ánh sáng (+) • Dây III,IV,VI: khơng có giới hạn vận động nhãn cầu, khơng có rung giật nhãn cầu • Dây VII • Nhân trung khơng lệch, miệng khơng méo • Rãnh mũi má, nếp nhăn da trán hai bên • Mắt hai bên nhắm kín • Dây VIII: thính lực • Dây XII • Lưỡi hai bên cân xứng, không teo, đưa lưỡi không lệch B Chuyên môn: • Dáng phối hợp động tác: o Chóng mặt thay đổi tư o Nghiệm pháp ngón tay trỏ mũi: bình thường o Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi mình: o Nghiệm pháp lật úp bàn tay liên tiếp o Dấu hiệu Romberg: chao đảo, không nặng lên nhắm mắt • Cơ tròn: Khơng rối loạn tròn • Thần kinh thực vật: Chưa phát đặc biệt • Gáy cứng (-); Kernig (-); Brudzinski (-) B Chun mơn: • o o o o o o Tâm thần: Ý thức: tỉnh, tiếp xúc Cảm xúc: Bình thường Tư duy: Bình thường Trí nhớ: Bình thường Phán đốn: Bình thường Hoạt động: Bình thường B Chun mơn • • • • • • • • • Hơ hấp Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở Phổi thông khí rõ Khơng nghe rale Tuần hồn Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực Nhịp tim đều, T1 – T2 nghe rõ Khơng nghe âm bệnh lý •o o o o • o o o • • Tiêu hóa Ăn uống Không nôn, không buồn nôn, không nuốt nghẹn Đại tiện không tự chủ , phân lỏng, lần/ngày Không đau bụng, bụng mềm, gan lách không sờ thấy Thận – Tiết niệu Tiểu thường, tiểu không tự chủ, nước tiểu vàng Không tiểu buốt, tiểu rắt Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Cơ quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: BN nữ 65 tuổi, tiền sử rối loạn tiền đình năm, vị đĩa đệm CS cổ, vv chóng mặt, buồn nơn, xuất ngủ dậy, tăng lên thay đổi tư bệnh diễn biến tuần Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện: - Hội chứng tiền đình: • Chóng mặt: xuất cơn, tăng lên thay đổi tư thế, kèm buồn nơn khơng nơn • Rối loạn thăng bằng:Nghiệm pháp Romberg(-) khơng có bước hình • Khơng có rung giật nhãn cầu • Khơng lệch ngón tay trỏ • Khơng có tổn thương dây VIII - Hội chứng cột sống: đau hạn chế vận động cột sống cổ - Hội chứng cổ -vai – tay • Đau vùng cổ gáy xuất từ từ âm ỉ, tăng thay đổi tư • Rối loạn vận động : Cơ lực: nhị đầu (P) 4/5 ; duỗi cổ tay quay(P) 4/5; lực tay (T) 5/5 • Rối loạn cảm giác : tê bì vai, mặt sau cánh tay, cẳng tay, bàn tay • DH bấm chuông (-) DH dạng vai (+) kéo giãn cột sống cổ (+) - HCTM (-), HCNT (-) HCMN (-) Chẩn đốn • Hội chứng cổ - vai – tay TD vị đĩa đệm CS cổ thối hóa / TD Rối loạn tiền đình ngoại biên • • • • • • • • • • • • • Cận lâm sàng 03/01 CTM: RBC:4.49; WBC:9.41 HGB:141 %NEUT: 69.2 PLT: 284 ECG: chưa phát bất thường Hóa sinh: Glucose: 6.3 Ure:7.6 Creatinin:67 AST:14 ALT: 20 CRP: vào viện huyện điều trị piracetam,... vào viện điều trị với triệu chứng tương tự: ( chóng mặt nhiều không lại được, buồn nôn, không yếu liệt) 2012 châm cứu bv châm cứu Tw , 2016 điều trị bv ĐHY tuần • • • • Không TS chấn thương , không... có teo o Không run tay, không múa giật, không co cứng o Trương lực bên bình thường o Nghiệm pháp Barre chi (-) o Khám lực Động tác Chi phối Bên phải Bên trái Dạng vai C5 5 Khép vai C6-7 Gấp khuỷu