ECG y học

Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com I- ĐẠI CƯƠNG: 1) Các yếu tố kĩ thuật ECG: a) Cách mắc - vị trí điện cực –Định khu:  Điện cực (N: ý điện cực trung tính)  Ngực: Đỏ-vàng-xanh-nâu-đen-tím  Chi: đỏ/RA, vàng/LA, đen-N/RL, xanh/LL  Vị trí:  V1 (KLS IV cạnh bờ P); V2 (KLS IV cạnh bờ T); V4 (KLS V đường trung đòn); V3 (giữa đường nối V2-V4); V5 (ngang mức V4, đường nách trước); V6 (đường nách giữa, ngang mức V4-5)  V7 (KLS V đường nách T), V8 (dưới mỏm xương bả vai T), V9 (bờ khối cạnh sống T) b) Định khu tổn thương động mạch vành liên quan:  Thành trước (Soi gương thành dưới)  V1-V2: Trước vách =>Vành T, LAD nhánh vách  V3-V4: Trước mỏm =>Vành T, LAD nhánh chéo  Thành trước bên: V5-V6-DI-aVL.(V7) =>Vành T, nhánh mũ (LCx) (DI, aVL gọi bên cao)  Thành trước rộng: Thân chung ĐM vành T  Thành dưới: (II, III, aVF) Vành P-nhánh PCA Soi gương: V1-V3, aVL  Thành sau thực (V7, V8, V9): Vành T- nhánh LCx Vành P Soi gương: V1-V3  Thất P: V3-4R => ĐM vành T (nhánh LAD) ĐMV P  Thành + thất P: Vành P (đoạn gần) c) Biên độ-thời gian:  Biên độ: điện động tổng tế bào hoạt động điện  Test Milivolt: Người ta phóng dòng điện mV thường biểu diễn 10 ô nhỏ (1mV = 10 ô nhỏ = 10mm)  Nếu test Milivolt 5mm =>sóng 10 nhỏ = 20mm  Thời gian: thời gian điện động  Vận tốc chạy giấy: 25 mm/s => Mỗi ô nhỏ 1/25 = 0.04s, ô lớn 0.04*5 = 02s  Vận tốc chạy giấy 50 mm/s Mỗi ô nhỏ 0.02s d) Hệ trục: -Chuyển đạo mẫu: DI: Trục nối từ vai P (âm) sang vai T (dương) (Không gắn vai nên gắn tay, cánh tay nhiệm vụ dây dẫn) DII: Trục nối từ vai P (âm) xuống gốc chân T (dương) DIII: trục đường thẳng từ vai T(âm) xuống chân T (dương) D2 = D1 + D3 -Chuyển đạo đơn cực: aVR (cổ tay P), aVL (cổ tay T), aVF (cổ chân T) (a = augmented nghĩa tăng thêm, điện gấp 3/2 Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com chuyển đạo VR, VL, VF) 2) Sự hình thành sóng: -Dựa vào biểu đồ điện động (sách Sinh lý), tế bào giai đoạn bình nguyên điện động 0, nên khơng ghi -Ý nghĩa sóng (khoảng: chứa sóng, đoạn: khơng chứa sóng): sóng P (khử cực nhĩ), khoảng PR (thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ tới thất) (tính từ đầu sóng P đến đầu phức QRS), đoạn PR (từ cuối sóng P đến đầu phức QRS), phức QRS (giai đoạn khử cực thất), ST (giai đoạn tái cực thất sớm), sóng T (giai đoạn tái cực thất muộn), QT (thời gian tâm thu điện học thất) a) Khử cực nhĩ:  Khử cực nhĩ nút xoang thất P, vừa xuống nút A-V, vừa dẫn truyền qua nhĩ T Do đó, sóng khử cực nhĩ từ xuống dưới, từ T qua P  Trên trục đứng, sóng P chiều với DII nên P DII dương (cũng chiều mà P DII thể xác rõ hoạt động khử cực nhĩ), sóng P ngược chiều với aVR nên P aVR âm  Ở DII, sóng P tổng khử cực nhĩ P nhĩ T nhĩ P vai trò phần => Lớn nhĩ P sóng khử cực cộng hợp vào làm P cao; Còn lớn nhĩ T làm kéo dài thời gian khử cực khúc sau làm sóng P rộng  Hướng khử cực nhĩ P nhĩ T khác nhau, với vị trí điện cực V1 nơi đánh giá tốt hoạt động nhĩ Nhĩ P hoạt hóa trước, từ xuống trước  tạo phần uốn cong khởi đầu sóng P V1 Nhĩ T hoạt hóa sau, từ phần cao vách liên nhĩ qua trái, xuống dưới, sau phần uốn cong sau (phần âm V1) sóng P Do đó: Ở V1 bình thường, sóng P dạng pha, pha dương trước đại diện nhĩ P pha âm sau đại diện nhĩ T b) Dẫn truyền nhĩ-thất:  Gồm giai đoạn: Dẫn truyền từ nút xoang tới nút AV (giữa sóng P tới cuối sóng P), dẫn truyền hệ Purkinje Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com  Tại phải tính sóng P: khơng tính bỏ qua thời gian dẫn truyền từ nút xoang tới nút A-V  Tồn đoạn PR mà khơng khử cực vì: nút A-V dẫn truyền chậm không đáp ứng Sự dẫn truyền cần cho hoạt động co bóp theo trình tự tâm nhĩ tâm thất, nhĩ co, cần khoảng thời gian cho máu từ nhĩ xuống thất  Tại đoạn PR đẳng điện: Khi nút A-V khử cực, sóng điện lan truyền mạng lưới Purkinje, vận tốc nhanh toàn số tế bào tham gia khử cực nhỏ để ghi Khi tâm nhĩ khử cực giai đoạn bình nguyên, tâm thất chưa kích hoạt, khơng có chênh lệch điện đo 3) Khử cực tái cực thất:  Quá trình khử cực từ nội tâm mạc tới nội tâm mạc Khử cực vách thất từ T sáng P nhánh T tách trước, sau khử cực đồng thời thất vectơ chung cuối từ P qua T (vì khối lượng bên P nhỏ nên khử cực xong trước)  Hình dạng QRS bình thường 12 chuyển đạo (Xem hình hệ trục):  Từ V1-V6: Suy luận theo chiều khử cực vách từ T sang P, khử cực thất từ P-T Biên độ sóng R tăng dần, biên độ sóng S giảm dần  Trên chuyển đạo mặt phẳng dọc: Sóng khử cực chung tim từ xuống dưới, từ P sang T Do đó, aVR ghi QS, DII ghi RS, aVL ghi rược RS (sóng từ xuống, hướng aVL ghi sóng dương, sau xa aVL ghi sóng âm)  Biên độ sóng R V6 thấp V5 V5 gần mỏm tim (vị trí dày thành thất)  Quá trình tái cực: Sau khử cực, tế bào thất bước vào giai đoạn bình nguyên, tạo thành đường đẳng điện ST Sóng tái cực từ ngoại tâm mạc đến nội tâm mạc tái cực không lớp (điện động ngoại tâm mạc ngắn khác phân bố kênh K lớp)  QRS có biên độ lớn hơn, nhọn sóng T biên độ thấp hơn, khơng nhọn vì: Khử cực mở đột ngột nhờ mạng Pukinije nên khử cực toàn tâm thất theo quy luật “tất không- đủ ngưỡng tất hoạt động” Còn tái cực thấm từ từ… tái cực không lớp Nghĩa khử cực nhanh (nhọn), lúc (biên độ cao) Còn tái cực khơng  QRS chiều với T vì: Do lần đổi chiều (1 sóng khử cực tái cực chất ngược chiều, khử cực nội ngoại, tái cực từ ngoại nội) Từ V2-V4 sóng T ngược chiều với QRS mang ý nghĩa bình thường  ST đẳng điện sau khử cực, tế bào thất giai đoạn bình ngun  Sóng T khơng đối xứng vì: tái cực không đồng lớp II- CÁC BƯỚC ĐỌC ECG VÀ ECG BÌNH THƯỜNG: a) Tuổi, giới, CĐ lâm sàng b) Kĩ thuật:  Mắc dây sai tay khơng? : Nếu mắc dây sai tay D1 bị đảo cực, aVR đảo thành aVL Tất sóng D1 âm, đặc biệt sóng P (khơng lấy aVR làm tiêu chuẩn aVR dương nhịp xoang) Phân biệt với ngược vị tạng tim, mắc sai tay không ảnh hưởng đến điện cực trước tim QRS V5-6 dương (còn âm ngược vị tạng tim)  Định luật Einthoven: D2 = D1 + D3  R2 = R1 + R3 (sai biệt nhiều có ý nghĩa, chịu ảnh hưởng hô hấp độ lệch điện trở tổ chức)  Tốc độ chạy giấy test milivol c) Thông số:  Nhịp, tần số: Nhịp xoang, đều, tần số 60-100 lần/phút Nhịp xoang trước phức QRS có P; P dương DI, DII, aVl; P âm aVf Các rối loạn nhịp đều/không – nhanh/chậm  Trục điện tim: Xác định biên độ QRS DI, aVF Xác định góc Cách xác định nhanh, trục điện tim vng góc với chuyển đạo gần (dương cộng thêm, âm trừ bớt)  Trục điện tim bình thường: -30 -110  Trục điện tim bệnh lý: tăng gánh thất, block phân nhánh (110 nhánh T sau)  Sóng P (Khử cực nhĩ)  Bình thường: Mỗi QRS có P, Về chiều (dương I-II-aVF, âm aVR), thời gian (2.5mm)  Bất thường: Rộng (lớn nhĩ T), cao (P phế, P bẩm sinh), không dẫn (block A-v độ II trở lên)  Khoảng PQ (PR khơng có Q): dẫn truyền xung động từ nhĩ tới thất  Bình thường: thời gian từ 0.12-0.2s Có thể bị ảnh hưởng nhịp tim (khơng nhiều): nhịp nhanh PR ngắn lại, chậm PR dài  Bất thường: Dài (block A-V), ngắn (các đường dẫn truyền tắt làm khử cực thất nhanh hội chứng WPW)  Sóng Q: Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com  Bình thường (nếu có) sóng khử cực vách, từ vách T sang vách P, thời gian < 0.03 s biên độ = 0.03s chuyển đạo I, II, aVL, aVF, V4-V6  Phức QRS: Khử cực thất  Bình thường: Về hướng điện học (dương tim T-DII, âm tim P-aVR), độ dài (==2.5mm, nam (>40 tuổi) >= 2mm  Sóng T: tái cực thất muộn  Bình thường: hình dạng (sườn xuống dốc, tiếp xúc mềm mại với sóng T), hướng điện học (cùng hướng với QRS bình thường – dương chuyển đạo tim T DII), biên độ (= 1,5mm  Dày nhĩ: Nguyên nhân: hẹp có tăng P đmp, Hở + Hở lá, ASD, Lutembacher 2) Lớn thất: Hình dạng V1 so sánh tốt ưu điện học thất -Hiểu bình thường thất T ưu => ECG lớn thất T khuếch đại bình thường, ECG lớn thất P khó (thất P lớn bình thường ưu vượt thất T hay ko) => Lớn thất P có nhiều tiêu chuẩn, thỏa nghĩ -Cần kết hợp LS: VD lâm sàng nghĩ lớn thất T , ECG lớn thất P =>Dày thất Có thể kiểm tra ECG trước đó, ưu thất thay đổi a) Lớn thất T:  R cao V5, S sâu V1  Solokow-lyon: SV1 + RV5(V6) >= 35mm (ss:57%, sp: 90%) T/c Cornell: RaVL + SV3 >28mm (nam), >20mm(nữ) (ss: 52%, sp: 87%) Thang điểm ESTES: Điểm >=5 phì đại thất T, Điểm =4 phì đại thất T (Sp điểm 85%, Ss điểm 86%)  Trục: nằm ngang hay lệch T (khi trục lệch T sóng R aVL cao >= 11-13cm) Hiếm: trục thẳng đứng, R aVF >20mm  Hệ thống thang điểm ESTES:  Tiêu chuẩn điện (1 trong) điểm: R S chi >= 20mm; S V1/V2 >= 30mm; R V5/V6 > 30mm  Bất thường ST-T: Khi khơng dùng digoxin (3 điểm), có dùng digoxin (1điểm)  Lớn nhĩ T: điểm; Trục lệch T: điểm; QRS >= 0.09s điểm Delayed intrinsicoid deflection in V5-6 (>0.05s) điểm b) Lớn thất P:  R cao (có thể R>=S hay qR) V1 (R >=7mm) Solokow-lyon: RV1+ SV5(V6) >=11mm  Trục lệch P, thay đổi ST-T chuyển đạo tim P c) Lớn thất:  Dày thất T + Trục lệch P/ R cđ ngực P (R cao, R/S >1 V1)  Dày nhĩ T + bất cứu tiêu chuẩn gợi ý lớn thất P IV- RỐI LOẠN NHỊP NHANH: -Tưới máu mạch vành xảy suốt kỳ tâm trương Nhịp nhanh rút ngắn kì tâm trương ảnh hưởng tưới máu vành -Rung nhĩ rối loạn nhịp tim thường gặp nhất, tần số tăng theo tuổi (10% người 70 tuổi) -AVNRT nguyên nhân thường gặp nhịp nhanh phức hẹp kịch phát 1) Nhịp nhanh phức hẹp (nhanh thất): -Định nghĩa nhịp nhanh : >100 lần/phút người trưởng thành -Nhanh thất có nguồn: từ nhĩ, từ nối A-V Từ nhĩ có: nhanh xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhanh nhĩ Từ nối có: AVNRT (nhịp nhanh vào lại nút A-V), AVRT (nhịp nhanh vào lại nhĩ thất) -Đánh giá cần xem: Nhĩ (sóng P, F, f, tần số), Thất (tần số, đặc điểm), mối liên hệ nhĩ thất -Phân loại: Đều: nhanh xoang, cuồng nhĩ, PSVT(AVNRT), AVRT Không đều: Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, nhanh nhĩ đa ổ/block thay đổi a) Nhanh xoang:  Cơ chế: Thường đáp ứng sinh lý (lo lắng, stress ), khác (giao cảm, nội tiết) Nghiệm pháp Valgal cắt Thường xác định nguyên nhân gây nhanh xoang, tình trạng kéo vài không xác định bệnh nên hướng tới cuồng nhĩnhanh nhĩ  Đặc điểm: P xoang, tần số >200 lần/phút (Max: 220-tuổi) Nếu nhịp xoang q nhanh, P hòa vào sóng T b) Rung nhĩ:  Cơ chế: Do nhiều vòng vào lại, sóng nhỏ lăn tăn hoạt hóa lan truyền khắp nhĩ Xung động nhĩ dẫn truyền xuống thất thay đổi, số qua nút A-V tạo đáp ứng thất  Chẩn đốn: Mất sóng P, sóng f lăn tăn (350-600 lần/phút), QRS hồn tồn khơng tần số biên độ (quan trọng nhất)  Tần số thất: 120 (rung nhĩ đáp ứng thất nhanh)  Với dẫn truyền bình thường tần số thất thường 100-180, tần số 7 ngày, thường cần chuyển nhịp), vĩnh viễn  Cần tìm hội chứng WPW đường dẫn truyền phụ kết hợp sóng rung nhĩ Dễ vơ rung thất Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com  QRS ngộ độc digoxin (do block A-V, phân ly A-V) c) Cuồng nhĩ:  Cơ chế: vòng vào lại lớn (cơ chế chính)  Đặc điểm:  Sóng F cưa (250-400 lần/phút), QRS thường  Đáp ứng thất (tần số nhĩ/thất) thường 2:1 (Dạng 1:1 gặp RL huyết động nặng, Dạng 3-1, 4-1 thường thuốc)  Nếu tần số thất >250 lần/phút gợi ý hội chứng WPW d) Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT: atrioventricular nodal reentry tachycardia): -Thường gặp người trẻ khơng có bệnh tim thực thể  Cơ chế: Trong AVNRT từ nhĩ xuống thất có đường xuống hợp thành đường chung phần thấp nút A-V Đường nhanh thời gian trơ dài, đường chậm thời gian trơ ngắn  Nếu nhịp xoang bình thường, xung động từ “nhĩ” qua đường nhanh xuống “khử cực thất” Xung động dẫn truyền theo đường chậm đồng thời xuống thất trơ nên kết thúc  Kiểu vào lại chậm-nhanh (chiếm 90% trường hợp): Đường chậm trơ ngắn nên hồi phục trước, có ngoại tâm thu nhĩ xuất thời điểm đường nhanh trơ, theo đường chậm xuống thất, vòng ngược lên đường nhanh (vì hết trơ) Tạo nên vòng vào lại  Kiểu vào lại nhanh-chậm (hiếm): Nhịp nhanh vào lại khởi phát ngoại tâm thu thất, theo đường chậm lên lại  Đặc điểm lâm sàng:  Có thể bắt đầu tuổi nào, khởi phát kết thúc đột ngột, tó thể vài giây/giờ/ngày  Tần suất xuất thay đổi Triệu chứng thường nhẹ, đơi có triệu chứng nặng chóng mặt, khó thở  Đặc điểm ECG: Khi vào (ECG bình thường nhịp xoang):  Khơng p P khác P xoang  QRS hẹp đều, tần số 130-250 lần/phút (Có thể rộng dẫn truyền lệch hướng IVCD trước đó)  P đảo ngược chuyển đạo thành (do dẫn truyền từ thất ngược lên nhĩ)  Sóng P lẫn thất khử cực nhĩ thất đồng thời, tạo hình ảnh S giả chuyển đạo thành hay R giả (r’) V1 e) Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT): 2) Nhịp nhanh phức rộng: -80% nói chung, 95% trường hợp có bệnh tim thực thể  Nhịp nhanh phức rộng nhanh thất -Các trường hợp khác: Nhanh thất (dẫn truyền lệch hướng, block sẵn có), AVRT -Tiếp cận: Chẩn đốn nhanh thất (tiêu chuẩn Brugada)  Nhanh thất (hình ảnh điển hình) AVRT Tiêu chuẩn Brugada:  Là VT (nhanh thất) thỏa tiêu chuẩn sau (độ đặc hiệu cao-hiếm gặp độ đặc hiệu hơn) Nếu khơng có tiêu chuẩn chẩn đóa SVT (nhanh thất) với Ss: 0.965, Sp: 0.987  Khơng có phức dạng RS chuyển đạo trước tiếp (QRS đồng hướng) (ss: 0.21, sp: 1.0)  Thời gian từ R tới S >0.1s chuyển đạo trước ngực  Phân ly nhĩ thất  Tiêu chuẩn hình dạng QRS (Ss: 0.987, Sp: 0.965)  Tiêu chẩn hình dạng QRS: Xem phần phân biệt NTT thất NTT thất dẫn truyền lệch hướng Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com V- NHỊP CHẬM VÀ BLOCK DẪN TRUYỀN 1) Chậm xoang: Là nhịp xoang với tần số =0,2 PR cố định  Cơ chế: xung động từ nút xoang bị chậm trễ từ nhĩ đến thất NN thường cường phế vị (nên thường loạn nhịp xoang nhịp chậm) NMCT thành sau với TMCB nút A-V; NMCT thành trước với hoại tử vách liên thất NN khác b) Độ II: Đặc điêmr: Có sóng P khơng dẫn, gồm loại  Block Mobitz type I (Wekenbach):  Chẩn đoán: PR dài dần có sóng ko dẫn (sau ngắn lại dần: thể điển hình) PR chu kì ngắn nhất, RR P khơng dẫn < 2RR, số lượng P: QRS = x: (x-1)  Cơ chế: chậm trễ ngày tăng xđ từ nhĩ –thất, tới sóng ko dẫn, khoảng nghĩ làm cho hệ d/t hồi phục chu kì khác lại lặp lại  Block Mobitz type II:  Chẩn đốn: PR cố định sóng P khơng dẫn, sóng P đặn  Gọi Block độ II tiến triển có >= sóng P liên tiếp ko dẫn: thường phải đặt máy tạo nhịp cho loại (Trừ NN hồi phục ngộ độc thuốc hay tăng Kali máu)  Cơ chế: Khơng có chậm dẫn truyền ngày tăng type I, , P ko dẫn đột ngột, Block xảy hệ d/t thấp (nhánh, phân nhánh) c) Độ III: Phân ly nhĩ thất hồn tồn  Chẩn đốn:  Phân ly nhĩ thất (khơng có capture beat đủ điều kiện)  QRS tần số hình dạng phụ thuộc vào nhịp (thường nhịp tự thất: QRS rộng, hẹp nhịp thoát phần thấp nối A-V  Cơ chế:  Nút A-V suy yếu khiến tất xung động từ phía thất bị block Tâm thất hoạt hoát trung tâm thấp (nhịp thoát)  Bệnh mạch vành NMCT nguyên nhân thường gặp 5) Block nhánh (Phức QRS rộng): -Phức QRS rộng, loại trừ nhịp thất (không phải nhanh thất) WPW có lý do: Block nhánh P, Block nhánh T, IVCD (intraventricular conduction delay-chậm dẫn truyền nội thất không đặc hiệu) -Block nhánh hoàn toàn QRS >= 0.12s, khơng hồn tồn QRS từ 0.1-0.12s a) Block nhánh P: Có thể gặp BN khơng có bệnh tim thực thể Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com  Chẩn đốn: Dạng rSR’ V1, S rộng có móc chuyển đạo thành bên (DI, aVL, V5, V6) Có thể: VAT V1 muộn, VAT V6 sớm, bất thường STT  Xem trục (có block phân nhánh khơng?): Trục lệch nhẹ, tính trục nên dựa vào 0.06s đầu QRS (đây phần bình thường)  Phức QRS cao Có phì đại thất phải kèm khơng? b) Block nhánh T Ln có bệnh  Chẩn đoán:  V1: QS rS (hiếm); V6: R rộng  Khơng có sóng q (khử cực vách) chuyển đạo thành bên, T đảo (do bất thường tái cực)  Phì đại thất T kèm khơng? T/c Klein: SV2 + RV6 >45 mm Bằng chứng lớn nhĩ T với QRS > 0,16s  Block hay tăng gánh: cao nghiêng phì đại, rộng nghĩ block c) IVCD (chậm dẫn truyền nội thất không đặc hiệu):  Cơ chế: Xung động truyền theo hệ dẫn truyền bị chậm lại bệnh lý khơng có hình ảnh block nhánh Vị trí bị block xác khơng xác định  Chẩn đốn: QRS rộng khơng có hình dạng block nhánh T hay P  Nguyên nhân: ngộ độc Kali, thuốc chống loạn nhịp, bệnh lý tim, nguyên nhân block nhánh T 6) Block phân nhánh (Trục): -Nhánh T trước cấp máu động mạch liên thất trước (vành T) Nhánh T sau cấp máu nhánh động mạch Block phân nhánh T sau trường hợp hiếm, diện kèm bệnh lý nặng a) Block nhánh T trước:  Cơ chế hình thành: Khử cực nhánh T sau (hướng phía sau phía dưới) Vectơ tổng hướng lên bên T, chuyển đạo thành (-) Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com  Chẩn đoán: Trục lệch T (>-45), QRS âm cđ thành (r nhỏ, S lớn), q chuyển đạo thành bên (DI, aVL) Lâm sàng: Trục QRS DII âm (chắc chắn trục 110), QRS âm (r nhỏ, S lớn) chuyển đạo thành bên (DI, aVL), q chuyển đạo thành VI- NGOẠI TÂM THU: 1) Đại cương: a) Các khái niệm  Định nghĩa: NTT nhát đến sớm, có nguồn gốc ngồi nút xoang  NTT xuất phát thất (NTT nhĩ, NTT nối) hay xuất phát thất (NTT thất)  NTT nhịp đôi NTT sau nhịp xoang, NTT nhịp ba NTT sau nhị xoang  Khoảng nghĩ bù: Là thời gian từ NTT Nhịp xoang bình thường sau  Nghĩ bù hoàn toàn: Khoảng cách nhịp xoang trước NTT  nhịp xoang sau NTT = PP (2 lần chu kỳ nhịp xoang)  Nghĩ bù khơng hồn tồn: Khoảng cách nhịp xoang < 2PP  Khoảng ghép: Là khoảng thời gian từ “nhịp xoang liền trước” NTT  Cơ chế: vòng vào lại, tăng tự động tính, Dựa vào khoảng ghép để xác định chế  Vòng vào lại: Khoảng ghép cố định  Tăng tự động tính: khoảng ghép thay đổi khoảng cách NTT liên tiếp  Cả chế: Khoảng ghép thay đổi khoảng csch NTt liên tiếp ko b) Nhận diện bản:  NTT nhĩ: sóng P’ tới sớm (có thể lẫn vào T trước), QRS thường hẹp (QRS rộng dẫn truyền lệch hướng khơng có nút A-V trơ)  NTT nối: sóng P’ trước/sau/lẫn vào QRS., QRS thường hẹp  NTT thất: khơng có sóng P, QRS dãn rộng 2) Ngoại tâm thu nhĩ:  Là sóng P tới sớm, gọi P’ Khoảng nghĩ bù: P’P (sóng P’ NTT tới sóng P xoang sau); Khoảng ghép: PP’ (sóng P xoang trước tới P’ NTT) Sóng P’ lẫn vào sóng T trước làm sóng T có móc hay nhọn  Khi sóng P’ dẫn truyền xuống có trường hợp xảy ra:  Dẫn truyền bình thường Theo sau P’ phức QRS bình thường giống nhịp xoang  Nút A-V trơ Sóng P’ khơng dẫn (theo sau khơng có QRS)  Xung xuống thất nhánh dẫn truyền trơ  “Dẫn truyền lệch hướng” khiến QRS dãn rộng Do người nhánh P có thời gian trơ dài nhánh T nên phức QRS thường có dạng block nhánh P  Khoảng nghỉ bù thường khơng hồn tồn gần nên kích thích nút xoang Nút xoang phát nhịp sớm bình thường Ngoại lệ NTT nhĩ khơng kích thích mà ức chế ln nút xoang khoảng nghĩ hoàn toàn 3) Ngoại tâm thu nối: NTT từ nối vừa dẫn truyền xuống thất vừa dẫn truyền ngược lên nhĩ, đó:  Sóng P’ (ngược lên nhĩ) trước, sau, lẫn vào QRS (xung xi xuống) Sóng P’ thường âm chuyển đạo thành (do hướng vecto ngược lên nhĩ)  QRS hẹp (vì dẫn truyền từ nối)  Thời gian nghĩ bù hồn tồn khơng (tùy xung điều chỉnh lại nút xoang hay không?) 4) Ngoại tâm thu thất: a) NTT thất:  Là NTT xuất phát từ thất  QRS dãng rộng, biến dạng, STT bất thường khơng có sóng P trước  Khoảng nghĩ bù: QRS NTT QRS nhịp xoang; khoảng ghép: QRS nhịp xoang phía trước QRS NTT Khoảng nghĩ bù thường hồn tồn xung ảnh hưởng lên nút xoang  Hình dạng:  Đơn dạng: Đơn ổ  Đa dạng: -Đơn ổ: khoảng ghép giống (vì ổ), hình dạng khác (vì dẫn truyền thất khác nhau) -Đa ổ: khoảng ghép khác nhau, hình dạng khác  Hình thức: Nhịp đôi, nhịp ba, NTT thất thành cặp (2 liên tiếp), Nhanh thất ngắn (3 NTT liên tiếp)  Thời gian xuất hiện: Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com  NTT sau sóng T phía trước (thường gặp)  NTT đỉnh sóng T: nghĩa giai đoạn tái cực Dễ tạo thành vòng vào lại dẫn đến Rung thất (đặc biệt nguy hiểm bệnh cảnh TMCT)  NTT xuất trễ + QRS từ nhịp xoang phía sau  Nhát hỗn hợp (fusion beat): hình dạng giống NTT lẫn nhịp  Vị trí xuất phát NTT (V1 chuyển đạo tốt để đánh giá):  NTT thất T V1 chủ yếu dương (trong bệnh tim TMCB chủ yếu âm)  NTT thất P V1 chủ yếu (-) b) Phân biệt NTT thất NTT thất dẫn truyền lệch hướng  Có P’: thường dẫn truyền lệch hướng, P’ lẫn vào ST-T  Khoảng nghĩ:  NTT thất: thường nghĩ hoàn toàn  NTT thất dẫn truyền lệch hướng: thường nghĩ khơng hồn tồn  HÌnh dạng QRS V1, dẫn truyền lệch hướng ln có dạng block nhánh (xem chế trên)  Nếu (+): Dạng rsR’, rSR’: >90% dẫn truyền lệch hướng dạng block nhánh P Dạng R đơn pha có móc sườn xuống: >90% NTT thất  Nếu (-): Dạng: R mập (>=0.04s) S có móc sườn xuống, thời gian từ khởi đầu QRS đến đáy sóng S >0.06s NTT thất S khơng có sườn xuống Hầu dẫn truyền lệch hướng dạng block nhánh T VII- ECG VÀ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI: 1) Kali: a) Hạ Kali: Sóng T dẹt xuống sóng U cao dần lên, giảm điện QRS, ST chênh xuống b) Tăng Kali:  Tổng quang: Sóng T hẹp, cao, nhọn QT ngắn lại, P dẹt tới mức đẳng điện  Thay đổi cụ thể phụ thuộc vào mức độ tăng Kali máu:  Kali 5.5-6 mmol/l: sóng T cao nhọn, QT ngắn lại  Kali 6-7 mmol/l: khoảng PR kéo dài, QRS dãn rộng  Kali 7-7.5 mmol/l: sóng P dẹt, QRS dãn rộng nhiều  Kali > mmol/l: xuất sóng hình sin pha, phức QRS dãn rộng trộn lẫn sóng T, báo trước ngưng tim xảy 2) Canxi: a) Tăng Ca: ST ngắn lại (sóng T tiếp liền vào QRS) QT ngắn lại (nhưng thường khơng rõ) b) Giảm Canxi: ST dài QT dài VIII- KHÁC: Nguyễn Phi Tùng, Y11-E, tungydakhoa@gmail.com 1) Hội chứng Wolff-Parkinson-White: hội chứng kích thích sơm (khác AVRT: nhịp nhanh kích thích sớm)  Cơ chế:  Hậu khơng phân chia hồn tồn nhĩ thất bào thai Đường dẫn truyền phụ nhĩ thất (cầu Kent), gây vòng vào lại  Sở dĩ có sóng Delta vì: sườn lên dẫn đường phụ (chậm), sườn xuống dẫn đường (rất nhanh)  PR ngắn dẫn truyền tắt từ nhĩ –thất  Chẩn đoán:  PR ngắn (nên so với PR bản) Chỉ PR ngắn CĐ chắn WPW  QRS dãn rộng (sóng Delta), STT trái chiều với sóng Delta  Hai type:  Type A: cầu kent bên T => sóng Delta (+) tất cđ V1-V6  Type B: cầu kent bên P => sóng Delta (+) cđ tim T, (-) cđ tim phải  Chú ý:  Khi có rung nhĩ, phải tim có WPW ko sóng f có tần số lớn, dễ vô rung thất  CCĐ digitalis WPW vì: thuốc giảm hoạt động nút A-V, tăng tự động tính đường d/t phụ 2) Hội chứng Brugada: a) Đại cương:  Định nghĩa: Brugada hội chứng gây đột tử/ nhịp nhanh thất/ rung thất với ECG bất thường (block nhánh P, ST chênh lên V1-V3) chứng bệnh tim thực tổn  Bệnh sinh: Do bất thường kênh ion (kênh Na) điện học tiên phát  Dịch tể: Nam (gấp 10 nữ), đa số gốc châu Á, tuổi từ 22-65 tuổi (đỉnh khoảng 40 tuổi)  ECG Brugada thường bị che dấu nhiều yếu tố:  Sốt, Stress, Thiếu máu tim, hạ Kali máu, hạ thân nhiệt…  Một số thuốc: Ức chế kênh Na (Flecainide, Propafenone), CCB, kháng thụ thể alpha, BB, nitrat, kháng histamin, kích thích cholinergic, cocain, rượu b) Lâm sàng: -Nghĩ tới Brugada (quan trọng ECG): -Dịch tể phù hợp không? Loại trừ bệnh tim thực tổn? Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán? -Nếu phù hợp Brugada ECG type?  Lâm sàng:  Bệnh sử: Người bình thường vơ tình phát hiện, bệnh cảnh ngất, rối loạn nhịp thất Thường xuất ngủ/ sau uống rượu  Tiền thân: nhanh thất, rung thất Tiền gia đình có người bị đột tử tim trẻ (2 mm, sóng T âm  Type (saddle-back type): ST chênh lên >2 mm, hình sóng trâu (saddleback shape)  Type 3: ST chênh lên Lớn thất... nhiều tiêu chuẩn, thỏa nghĩ -Cần kết hợp LS: VD lâm sàng nghĩ lớn thất T , ECG lớn thất P =>Dày thất Có thể kiểm tra ECG trước đó, ưu thất thay đổi a) Lớn thất T:  R cao V5, S sâu V1  Solokow-lyon: