Ôn tập lí thuyết sản khoa

KHUNG CHẬU NỮ VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA Khung chậu phận có liên quan nhiều chế sanh, thai nhi từ tử cung phải qua ống hình trụ cong xương tạo thành gọi khung xương chậu Cấu tạo hình thể Khung chậu cấu tạo xương - Phía trước hai bên xương cánh chậu - Phía sau xương xương cụt Xương cánh chậu xương dẹt to, hình cánh quạt Mặt có đường vơ danh chia xương chậu làm phần: Phần gọi đại khung hay khung chậu lớn, phần gọi tiểu khung hay khung chậu nhỏ Xương có đốt, đốt nhơ cao gọi mỏm nhơ Xương có mặt trước lồi, mặt sau lõm bờ hai bên Xương cụt có từ đến đốt, có mặt xương Bốn xương khung chậu khớp với khớp xương, phía trước khớp vệ, phía sau khớp cùng-cụt, bên khớp cùng-chậu Đó khớp bán động đường kính khung chậu thay đổi chuyển Đại khung Về phương diện sản khoa, đại khung không quan trọng lắm, nhiên đại khung hẹp ảnh hưởng đến tiểu khung 2.1 Các đường kính đại khung (đường kính ngồi) - Đường kính trước sau (đường kính Baudelocque): từ gai đốt sống thắt lưng thứ đến bờ xương vệ, đường kính đo 17,5cm (người Việt Nam) - Đường kính lưỡng gai: nối gai chậu trước = 22,5cm - Đường kính lưỡng mào: nối điểm xa mào chậu = 25,5cm - Đường kính lưỡng ụ: nối ụ lớn xương đùi = 27,5cm 2.2 Hình trám Michaelis Nối điểm: Ở gai đốt sống thắt lưng thứ (L5), hai bên hai gai chậu sau trên, đỉnh nếp liên mông Kết quả: đường kính dọc = 11cm, đường kính ngang = 10cm, đường kính ngang cắt đường kính dọc làm phần: 4cm, 7cm 2.3 Ứng dụng lâm sàng Trên lâm sàng, dùng compa Baudelocque để đo đường kính ngồi khung chậu Nếu đường kính ngồi nhỏ nhiều đường kính hẹp theo, hình trám Michaelis khơng cân đối có khung chậu méo Tiểu khung Tiểu khung quan trọng phương diện sản khoa Thai lọt hay khơng đường kính tiểu khung định Tiểu khung ống xương hình trụ, cong, mặt lõm quay phía trước - Thành trước tiểu khung chiều cao khớp vệ = 4cm - Thành sau độ dài xương xương cụt khoảng 12,5cm - Hai thành bên hẹp dần từ xuống gần gai hơng sau lại rộng - Mặt phẳng qua eo gọi mặt phẳng lọt - Mặt phẳng qua eo gọi mặt phẳng sổ Tiểu khung gồm có phần hay eo 3.1 Eo : Eo có hình trái tim 3.1.1 Giới hạn - Phía trước bờ xương vệ - Phía sau mỏm nhơ - Hai bên gờ vơ danh 3.1.2 Các đường kính eo Eo hoàn toàn xương nên đường kính eo khơng thay đổi gọi đường kính khung chậu - Đường kính trước sau: + Đường kính mỏm nhơ - thượng vệ = 11cm + Đường kính mỏm nhơ - hạ vệ = 12cm + Đường kính mỏm nhơ - hậu vệ =10,5cm Về phương diện thực hành phải đo đường kính để biết khung chậu rộng hay hẹp, lâm sàng ta đo đường kính mỏm nhơ - hạ vệ (đường kính lâm sàng) thai lọt bắt buộc phải qua đường kính mỏm nhơ - hậu vệ (đường kính hữu dụng) Vậy muốn tìm đường kính mỏm nhơ - hậu vệ ta lấy đường kính mỏm nhơ-hạ vệ trừ 1,5cm (1,5cm độ dài trung bình xương vệ) - Đường kính chéo: từ khớp chậu bên đến dải chậu lược bên + Đường kính chéo phải = 12,75cm (thai thường lọt) + Đường kính chéo trái = 12,75cm - Đường kính ngang: + Ngang tối đa = 13,5cm (ít giá trị gần mỏm nhơ) + Ngang hữu ích = 13cm (đường kính cắt đường kính trước sau điểm giữa) 3.2 Eo giữa: Eo có hình ống 3.2.1 Giới hạn - Phía trước bờ khớp vệ - Phía sau mặt trước xương 2-3 - Hai bên gai hơng 3.2.2 Các đường kính Đường kính eo quan trọng đường kính lưỡng gai hơng = 10,5cm, đường kính thường để xác định xuống Trên lâm sàng người ta lấy đường liên gai hơng (vị trí 0) để xem ngơi lọt qua eo hay chưa 3.3 Eo : Eo có hình trám 3.3.1 Giới hạn - Phía trước bờ xương vệ - Phía sau đỉnh xương cụt - Hai bên hai ụ ngồi 3.3.2 Các đường kính - Đường kính trước sau: Đường kính mỏm cụt - hạ vệ = 9,5cm, đường kính quan trọng giãn đến 12cm - Đường kính ngang: Đường kính lưỡng ụ ngồi = 10,5-11cm Đây đường kính quan trọng eo Nếu đường kính hẹp thai không sổ Xếp loại khung chậu Trên thực tế có nhiều dạng khung chậu khác có nhiều cách xếp loại khung chậu Sau cách xếp loại khung chậu theo Caldwell-Moloy: 4.1 Khung chậu dạng nữ Thường thấy phụ nữ Đây loại khung chậu có hình dạng đặn, đường kính từ trục trước sau gần Nhìn tồn diện khung chậu loại có hình bầu dục ngang, đường kính ngang lớn đường kính trước sau Hai gai hơng không nhọn 4.2 Khung chậu dạng nam Giống khung chậu đàn ơng Khung chậu dạng có đường kính từ trục trước dài sau rõ rệt Nhìn tồn diện khung chậu dạng có hình tim, phần sau phẳng, mỏm nhô gồ phía trước Hai gai hơng nhọn 4.3 Khung chậu dạng hầu Giống khung chậu loài khỉ Eo hình bầu dục theo hướng trước sau Dạng khung chậu có đường kính ngang nhỏ đường kính trước sauxương dài Hai gai hông nhọn 4.4 Khung chậu dẹt Eo dạng hình thận, dạng khung chậu có đường kính ngang lớn rõ rệt so với đường kính trước sau Xương ngắn ngửa sau.Hai gai hông không nhọn Thủ thuật đo khung chậu Khám khung chậu thai phụ tháng cuối thai kỳ hay bắt đầu chuyển nhằm ước lượng xem khung chậu có đủ rộng hay không để tiên lượng cho sinh điều quan trọng Tuy nhiên, lâm sàng người ta đo vài đường kính khung chậu mà thơi, đường kính lại đánh giá, ước lượng cách tương đối khơng thể có số đo cụ thể, xác Khám đại khung: đo đường kính ngồi khung chậu hình trám Michaelis nêu Khám tiểu khung: Lần lượt khám eo trên, eo giữa, eo Eo trên, ta đo đường kính trước sau (đường kính nhơ-hạ vệ) Đánh giá gờ vơ danh, bình thường ta sờ khoảng 1/2 đường vô danh, sờ 2/3 đường vô danh có khả hẹp đường kính ngang eo Eo giữa, đánh giá đường kính ngang cách khám hai gai hơng nhơ nhiều hay Đánh giá độ cong xương cùng, mặt trước xương cong hay phẳng không tốt Eo dưới, đo đường kính ngang tức đường kính lưỡng ụ ngồi Đo góc vòm vệ, bình thường góc phải 85o SINH LÝ CHUYỂN DẠ Định nghĩa Chuyển q trình sinh lý có nhiều tượng mà quan trọng có co tử cunggây nên tượng xóa-mở cổ tử cung đẩy thai, phần phụ thai khỏi đường sinh dục người mẹ Cơ chế khởi phát chuyển 2.1 Prostaglandin - Prostaglandin đóng vai trò khởi phát chuyển - Prostaglandin hình thành từ acid arachidonic tác động 15hydroxyprostaglandin dehydrogenase Prostaglandin có nước ối, màng rụng tử cung Sự sản xuất Prostaglandin F2 PGE2 tăng từ từ thời kỳ thai nghén đạt tỷ lệ cao sau bắt đầu chuyển Prostaglandin góp phần vào chín muồi cổ tử cung - Các yếu tố: phá ối, nhiễm trùng ối, lóc ối gây tăng tổng hợp đột ngột Prostaglandin vào cuối thai kỳ 2.2 Những yếu tố ảnh hưởng - Estrogen: làm tăng nhạy cảm trơn tốc độ truyền hoạt động điện tế bào, hỗ trợ cho co co tử cung Ngoài ra, Estrogen làm thuận lợi cho tổng hợp Prostaglandin - Progesteron: có tác dụng ức chế co co tử cung, nhiên vai trò progesteron chuyển chưa rõ ràng Nồng độ Progesteron giảm cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ estrogen/ progesteron góp phần khởi phát chuyển - Yếu tố mẹ: chế màng rụng tổng hợp prostaglandin tuyến yên giải phóng oxytocin vấn đề tranh luận Người ta quan sát thấy đỉnh nồng độ oxytocin với tần suất tăng chuyển dạ, đạt tối đa pha sổ thai Tuy nhiên, oxytoxin dường khơng có vai trò khởi phát chuyển nồng độ lại tăng lên trình chuyển - Yếu tố thai: người ta biết thai bị quái thai vô sọ, giảm sản tuyến thượng thận, thai nghén thường kéo dài, ngược lại tăng sản tuyến thượng thận thai nhi, thường gây sanh non Sinh lý co tử cung thay đổi cổ tử cung chuyển 3.1 Cơn co tử cung Đó động lực cho phép xố mở cổ tử cung xuống thai tiểu khung Hiệu co tử cung: - Thúc đẩy thai phía đoạn tử cung - Làm giãn đoạn hình thành đầu ối - Xố mở cổ tử cung Điều hoà co tử cung kiểm sốt bởi: Đặc tính co tử cung: - Đều đặn, gây đau, tự phát, thường xuất sừng phải tử cung với tử cung lan dần từ xuống dưới, từ phải sang trái lan khắp tử cung sau giảm dần đến kết thúc co - Cơn co gây đau: thiếu dưỡng khí chèn ép hạch thần kinh, lớp tử cung, cổ tử cung nở lớn nên gây đau Khi cường độ tăng lên đến 20mmHg sờ thành bụng có cảm giác tử cung co, 25mmHg thai phụ cảm nhận đau Áp suất buồng tử cung cao nhất- thai phụ đau nhiều nhất, sờ đáy TC co dần cứng ngắc - Cơn co tử cung tăng dần tần số, cường độ, thời gian co - Khơng có thuốc gây để giảm đau thơng thường, kể morphin Chú ý: - Thời gian tử cung + Khi chuyển dạ: thời gian co 15-20giây + Khi cổ tử cung mở hết: 45-60giây - Khoảng cách co tử cung + Khi chuyển dạ: 15-20phút + Khi cổ tử cung mở hết: 1-2phút - Cường độ co tử cung chuyển (ở giai đoạn chuyển dạ) + Độ nhẹ, khoảng 20 mmHg + Mức độ phù hợp chuyển 20-40mmHg + Cuối giai đoạn chuyển dạ: độ mạnh khoảng 50-60 mmHg 3.2 Sự hình thành đoạn Trong mang thai, eo tử cung phát triển kéo dài trở thành đoạn Đoạn có lớp ngang dọc, khơng có lớp đan chéo Ở so, đoạn hình thành vào cuối thai kỳ, người rạ, đoạn thành lập vào lúc bắt đầu chuyển 3.3 Sự chín muồi cổ tử cung (CTC) Trong nửa đầu thời kỳ thai nghén, CTC màu tím, đóng giữ ngun dạng kích thước nó, phần ống cổ lộn kèm lộn niêm mạc ống cổ tạo thành lộ tuyến Trong nửa sau thời kỳ thai nghén CTC trở nên mềm hơn, vị trí hướng thay đổi vào cuối thời kỳ thai nghén, tuyến tiết nhiều chất nhầy tạo thành nút nhầy CTC Sự chín muồi xuất vài ngày trước chuyển CTC trở nên mềm, ngắn hướng trước Sự chín muồi thay đổi mô liên kết đệm CTC, độc lập với co tử cung, cốt lưới tạo keo cổ tử cung trở nên thưa rải rác vào cuối thai kỳ 3.4 Sự xoá mở cổ tử cung Đoạn nhận lực xuất phát từ tử cung chuyển thai sau vỡ màng ối Đoạn trở nên mỏng khơng có đan Sự chín muồi CTC tiếp tục vào đầu chuyển dạ, cổ tử cung mở tác dụng co tử cung áp lực ngơi thai Sự xố cổ tử cung bắt đầu lổ cổ tử cung mở dần, dẫn đến cổ tử cung ngắn lại Tiếp theo mở cổ tử cung từ 1đến 10cm (mở trọn) Quá trình mở cổ tử cung thể tiến triển chuyển dạ, diễn giai đoạn I trình chuyển Ở người sinh so, cổ tử cung bắt đầu xóa trước mở, người sinh rạ xóa mở cổ tử cung diễn đồng thời Thời gian mở cổ tử cung thai phụ khác nhau, thường người sinh rạ ngắn so với người sinh so Các giai đoạn chuyển Có ba giai đoạn khác chuyển - Giai đoạn I: giai đoạn từ bắt đầu xoá mở cổ tử cung cổ tử cung mở trọn Đây giai đoạn dài chuyển dạ, chia hai giai đoạn: + Pha tiềm thời: tính từ cổ tử cung bắt đầu mở đến cổ tử cung mở cm + Pha tích cực: tính từ cổ tử cung mở 3cm đến cổ tử cung mở trọn 10 cm - Giai đoạn II: giai đoạn sổ thai, cổ tử cung mở trọn đến sổ thai xong - Giai đoạn III: giai đoạn sổ nhau, tính từ sau thai sổ đến sổ Bảng Thời gian chuyển theo giai đoạn tiền thai Giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Thời gian chuyển bình thường Con so Con rạ giờ-18giờ giờ-10giờ 30 phút-1giờ phút-30phút 0-30phút 0-30phút THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ KHI MANG THAI Đại cương - Khi mang thai, thể người phụ nữ có nhiều thay đổi Sự thay đổi chủ yếu để phù hợp với thai kỳ, đảm bảo cho thai kỳ an toàn phát triển tốt Tuy nhiên, thay đổi gây khó chịu gây nguy cho thai phụ VD: huyết áp thường có khuynh hướng giảm để tăng lượng máu đến nuôi cho thai nhiều làm cho thai phụ bị chống người có huyết áp thấp giai đoạn chưa mang thai - Sự thay đổi thai phụ tác động hormon thay đổi cấu trúc quan khác Thay đổi hormon 2.1 Hormon có nguồn gốc từ bánh Trong mang thai thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn giải phẫu, sinh lý sinh hoá Những thay đổi xảy sớm sau thụ tinh kéo dài suốt thời kỳ thai kỳ 2.1.1 hCG (human Chorionic Gonodotropin) HCG hormone hướng sinh dục thai, tuần đầu đơn bào nuôi (tế bào Langhans) hợp bào ni (syncytiotrophoblast) tiết ra, sau chủ yếu hợp bào ni Có thể phát hCG huyết tương nước tiểu thai phụ vào ngày thứ tới thứ sau thụ tinh, thời gian bán hủy vào khoảng 36 Cấu trúc phân tử hCG gồm chuỗi α β, liên kết với cầu liên kết polypeptide Cấu trúc chuỗi α phân tử hCG tương tự chuỗi α glycoprotein khác LH, FSH TSH cấu trúc chuỗi β lại khác nhau, khác biệt chuỗi β quy định hoạt tính sinh học riêng cho loại glycoprotein Trong đó, βhCG gần giống với β-LH nên hCG có hoạt tính sinh học miễn dịch gần giống với LH hCG sản xuất chủ yếu hội bào ni thường dấu hiệu có thai sinh hóa Nồng độ hCG huyết tương mẹ tăng gấp đôi sau 48 cao vào khoảng ngày thứ 60 đến 70 thai kỳ Sau đó, nồng độ giảm dần tới điểm thấp vào khoảng ngày thứ 100 đến 130 thai kỳ 2.1.2 Progesterone Progesteron hoàng thể sản xuất tuần đầu thai kỳ, từ tuần thứ 14 0/7 bánh tiết Tác dụng progesterone: - Giảm trương lực trơn: giảm co bóp dày, đại tràng, giảm trương lực tử cung bàng quang, niệu quản - Giảm trương lực mạch máu : áp lực tâm trương giảm, giãn tĩnh mạch - Tăng thân nhiệt - Tăng dự trữ mỡ - Tăng nhịp thở, giảm CO2 phế nang máu động mạch - Làm phát triển tuyến vú 2.1.3 Estrogen Trong 2-4 tuần thai kỳ, lượng estrogen thể người mẹ chủ yếu hoàng thể thai kỳ sản xuất Vào tuần thứ thai kỳ, 50% estrogen sản xuất từ bánh Có loại estrogen 17-estradiol estriol, estriol chiếm khoảng 85% Tác dụng estrogen: - Làm tăng trưởng kiểm soát chức tử cung - Làm cho tuyến vú phát triển - Giúp cho dây chằng co giãn nhiều hơn, bao khớp mềm khớp di động dễ dàng - Giảm tiết natri, gây ứ đọng nước thể 2.1.4 Lactogen thai (human Placental Lactogen - hPL) Trong giai đoạn sau thai kỳ, bánh nguồn gốc sản xuất hPL (human Placental Lactogen) Nồng độ hPL tăng theo phát triển bánh nhau, dẫn đến loạt ảnh hưởng đề kháng với insulin (1) giảm dự trữ glycogen, (2) tăng thủy giải glycogen thành glucose gan, (3) giảm dung nạp đường mơ ngoại biên gây tình trạng tăng đường huyết Tình trạng thường xuất từ tuần 24 thai kỳ 2.1.5 Relaxin Relaxin chế tiết từ hoàng thể thai kỳ, nội sản mạc bánh nhau.Hàm lượng cao đạt tháng đầu thai kỳ Relaxin tác động lên tử cung, kích thích adenyl cyclase làm giãn tử cung Thay đổi quan sinh dục 3.1 Thân tử cung - Sự phát triển thân tử cung có số ảnh hưởng thai kỳ: + Thay đổi vị trí ruột thừa (từ tháng thai kỳ) làm chẩn đoán viêm ruột thừa muộn + Tử cung to làm trọng tâm thai phụ (từ tháng thai kỳ): để trọng tâm cột sống thai phụ phải ưỡn hậu gây đau lưng cho thai phụ + Tử cung to chèn mạch máu vùng chậu hậu thai phụ thường bị phù chân tăng nguy hình thành cục máu đơng máu lưu thông + Tử cung to đè vào tĩnh mạch chủ dẫn đến tuần hoàn tim bị giảm, làm giảm cung lượng tim thứ phát gây tụt huyết áp thai phụ, thai phụ có tiền huyết áp thấp trước mang thai dễ bị thai phụ khơng có huyết áp thấp Tình trạng gọi “Hội chứng hạ huyết áp tư nằm ngữa”, biểu lâm sàng thai phụ cảm thấy khó thở nằm ngữa, cho thai phụ nằm nghiêng sang trái nằm đầu cao 3.2 Eo tử cung: - Trong tháng đầu thai kỳ đoạn eo tử cung mềm (dấu hiệu Hégar) - Ba tháng cuối thai kỳ đoạn eo tử cung phát triển thành “đoạn tử cung” 3.3 Cổ tử cung: - Cổ tử cung mềm, có màu tím nhạt tăng tuần hồn (dấu Chadwick) phù nề toàn cổ tử cung 3.4 Hai phần phụ: - Buồng trứng to có tượng sung huyết - Vòi trứng có tượng sung huyết 3.5 Âm hộ, âm đạo: - Có tăng sinh mạch máu, xung huyết da vùng tầng sinh môn âm hộ, mô liên kết mềm Do tượng xung huyết, niêm mạc âm đạo có màu tím nhạt tăng tiết dịch (dấu hiệu Chadwick) - Độ pH môi trường âm đạo dao động từ 3,5 - Thay đổi da - Tăng estrogen MSH gây tăng sắc tố da rốn, đầu vú, đường bụng khuôn mặt - Có nhiều vết rạn thường tập trung bụng mặt đùi Thay đổi vú - Vú to phát triển nang tuyến sữa ứ nước - Tuyến bã phì đại tạo nên cấu trúc gọi hạt Montgomery - Hệ thống tuần hoàn tăng, tĩnh mạch to lên, nhìn thấy da gọi lưới tĩnh mạch Haller Thay đổi hệ tuần hoàn 6.1 Số lượng hồng cầu - Khi mang thai để chuẩn bị cho tình máu sanh, có tăng huyết tương hồng cầu Những thay đổi bắt đầu xảy từ tuần thứ 0/7-10 0/7 chủ yếu tháng thai kỳ đạt cao tuần lễ thứ 32 Thể tích huyết tương tăng 40-50% thể tích hồng cầu tăng 20-30% so với khơng mang thai, thể tích huyết tương tăng nhiều hồng cầu nên kết giảm hematocrit Hemoglobin (thai phụ có tình trạng thiếu máu sinh lý) Hematocrit giảm nhẹ rõ rệt vào cuối tháng thai kỳ tăng thai gần đủ tháng Điều gây khó khăn vấn đề chẩn đốn xử trí thiếu máu tình cấp cứu như: chấn thương thai kỳ, xuất huyết thai kỳ - Erythropoietin, chất kích thích sản xuất tế bào hồng cầu, tăng suốt thai kỳ đạt 50% so với lúc không mang thai 6.2 Số lượng tiểu cầu bạch cầu - Ảnh hưởng việc mang thai thay đổi số lượng tiểu cầu không rõ ràng, số nghiên cứu cho thấy giảm nhẹ số lượng tiểu cầu số nghiên cứu khác cho thấy số lượng tiểu cầu không thay đổi - Số lượng bạch cầu tăng , tăng đến 15.000 mm Điều gây khó khăn việc xác định có nhiễm trùng hay khơng? VD: viêm ruột thừa thai 6.3 Tăng tình trạng đơng máu 10 + Tần số thở 16 lần/ phút + Lượng nước tiểu tối thiểu 30ml/ 100ml/4 + Có sẵn thuốc đối kháng Gluconat calci Clorua calci Khi có ngộ độc, BN bị ngừng thở phải thơng khí hỗ trợ mặt nạ đặt nội khí quản hô hấp trở lại, phải cho Calcium Gluconate 1g (10ml dung dịch 10%) calci chlorua tiêm tĩnh mạch chậm để trung hoà tác dụng Magnesium Sulfate - Tác dụng phụ Magnesium Sulfat + Băng huyết sau sinh + Giảm dao động nội nhịp tim thai Bảng1 Nồng độ tác dụng ngộ độc Magnesium Sulfat Tác dụng ngộ độc Nồng độ (mg/dl) Nồng độ (mmol/l) Chống co giật Giảm phản xạ gân xương Ngừng hô hấp Ngừng tim 4,8 - 8,4 9,6 - 12 12 - 18 24 - 30 – 3,5 4-5 – 7,5 10 – 12,5 - Lưu ý: + Không dùng Magnesium Sulfat 24gram/24giờ, + Theo dõi nồng độ ion Magnesium 12 /lần, để điều chỉnh liều dùng * Thuốc hạ huyết áp: Nếu huyết áp tâm trương 110mmHg có nguy xuất huyết não, để đề phòng tai biến phải điều chỉnh để huyết áp tâm trương khoảng 90100mmHg, thuốc hạ áp ảnh hưởng bất lợi mẹ thai, cần cân nhắc lợi ích nguy sử dụng thuốc hạ áp Hydralazin Dihydralazin thuốc lựa chọn Labetalol:  Nicardipin:  Nifedipin (thuốc ức chế kênh calci):  Thuốc lợi tiểu: sử dụng có đe dọa phù phổi cấp thiểu niệu * Hỗ trợ phổi thai nhi: giúp kích thích trưởng thành phổi tuổi thai < 34 tuần 6.7.2.2 Điều trị sản khoa ngoại khoa Nếu tiền sản giật nặng không đáp ứng với với điều trị xảy sản giật chấm dứt thai kỳ với tuổi thai Trước chủ động chấm dứt thai kỳ, cần ổn định tình trạng bệnh nhân vòng 24- 48 giống sản giật Nên sinh thủ thuật đủ điều kiện, mổ lấy thai có định sản khoa cần nhanh chóng chấm dứt thai kỳ Sản giật 7.1 Định nghĩa Sản giật xác định xuất co giật hôn mê, xảy bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng Đây biến chứng cấp tính tiền sản giật nặng không theo dõi điều trị mức Sản giật xảy thời điểm khác nhau: trước sinh (50%), sinh (25%) sau sinh (25%) 23 7.2 Triệu chứng chẩn đoán 7.2.1 Lâm sàng 7.2.2 Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định: dựa triệu chứng lâm sàng giật điển hình bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng - Chẩn đoán phân biệt + Động kinh: có tiền sử động kinh trước có thai + Cơn Tetanie: có hay khơng có tiền sử Các ngón tay duỗi thẳng co dúm lại bàn tay người đỡ sinh + Cơn Hysteria: biểu giật không giống nhau, khơng tỉnh người xung quanh nói biết; Mất tri giác không phản xạ + Các tai biến mạch máu não: xuất huyết não, thuyên tắc mạch não huyết khối Tổn thương não (u não, áp- xe não) + Các bệnh nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não + Các bệnh chuyển hoá: hạ calci máu, hạ glucoza máu, hôn mê urê máu cao, hôn mê gan, hôn mê đái tháo đường 7.3 Biến chứng 7.3.1 Về phía mẹ - Cắn phải lưỡi lên giật - Ngạt thở, suy hô hấp - Suy tim cấp, phù phổi cấp - Xuất huyết não - màng não - Chảy máu bao gan, vỡ gan - Suy gan cấp, suy thận cấp - Mù mắt, ngớ ngẩn - Có thể để lại di chứng tăng huyết áp mãn, suy gan, suy thận mãn - Tử vong 7.3.2 Về phía - Thai phát triển tử cung - Sinh non - Thai chết tử cung 7.4 Điều trị sản giật: Nguyên tắc:kiểm soát giật magnesium sulfate, hạ huyết áp huyết áp ≥ 105mmHg, tránh sử dụng thuốc lợi tiểu hạn chế dịch truyền kết hợp với chấm dứt thai kỳ 7.4.1 Điều trị nội khoa: giống trường hợp tiền sản giật nặng kết hợp thêm: - Cho thai phụ thở oxy 5lít/phút - Đặt ngáng lưỡi hút đàm nhớt (nếu có) - Cắt giật seduxen 10mg (TM) sau sử dụng magnesium sulfate phòng co giật, co giật liên tục sử dụng thiopental 300mg (TMC) - Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, phản xạ gân xương/ giờ, lượng nước tiểu qua sonde, soi đáy mắt, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, gò tim thai 24 * Sử dụng Diazepam (Seduxen) -Liều công : Diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch chậm phút Nếu giật tái diễn lập lại liều cơng -Liều trì: + Diazepam 40mg, pha 500ml dung dịch truyền tĩnh mạch (Glucoza 5% Ringers lactat) đủ để giữ cho thai phụ ngủ đánh thức + Thai phụ bị ức chế hơ hấp dùng q 30mg/ + Không dùng 100mg Diazepam 24 Hơ hấp hỗ trợ có suy hơ hấp (mặt nạ oxy, bóp bóng ambu, đặt nội khí quản) - Dùng thuốc đường trực tràng: + Dùng thuốc đường trực tràng đường tĩnh mạch không thực Liều công 20mg hút vào bơm tiêm 10ml, tháo bỏ kim, bôi trơn đầu ống đưa bơm tiêm vào trực tràng đến nửa ống Bơm thuốc giữ bơm tiêm chỗ, khép mông lại 10 phút để thuốc khơng trào Có thể sử dụng Catheter để đưa thuốc vào hậu môn + Nếu sau 10 phút khơng cắt giật, sử dụng thêm 10mg nhiều tùy theo trọng lượng đáp ứng lâm sàng bệnh * Thuốc hạ huyết áp:( xem phần điều trị tiền sản giật nặng) * Lợi tiểu vấn đề truyền dịch: Thuốc lợi tiểu dùng có thiểu niệu, đe dọa phù phổi, phù não Lượng dịch cần bù phụ thuộc vào tiết nước tiểu Trong trường hợp bệnh nặng cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) Lượng dịch truyền vào lượng nước tiểu ngày cộng với 700ml dịch 7.4.2 Chế độ chăm sóc 7.4.3 Xử trí tuyến y tế sở: 7.4.4 Điều trị sản khoa ngoại khoa Nếu thai nhi sống sau giật sinh cần phải tiến hành bệnh nhân ổn định Khởi phát chuyển dạ, tiến triển thuận lợi phá ối Không nên để thai phụ phải dùng sức rặn, cần hỗ trợ thủ thuật sinh Có thể mổ lấy thai có định *Lưu ý: khơng dùng Ergometrin sau sinh cho bệnh nhân tiền sản giật- sản giật tăng nguy co giật tai biến mạch máu não 7.4.5.Theo dõi điều trị thời gian hậu sản - Tiếp tục theo dõi, điều trị chống co giật 24 sau sinh giật cuối - Tiếp tục điều trị tăng huyết áp có - Tiếp tục theo dõi lượng nước tiểu 25 VIÊM PHẦN PHỤ Viêm phần phụ 4.1 Đại cương 4.2 Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu - Lậu cầu (Neisseria Gonorrhea),chiếm 20 - 40% viêm nhiễm hố chậu, xét nghiệm trực tiếp phát song cầu khuẩn hình hạt cà phê, gram âm - Chlamydia trachomatis, tỷ lệ 40 - 50% viêm nhiễm hố chậu, khó phát xét nghiệm trực tiếp Miễn dịch huỳnh quang biện pháp tốt để phát - Mycoplasmas hominis - Các loại vi khuẩn khác gặp số điều kiện như: nhóm khí (Colibacille, lactobacille, protéus, staphylocoque), nhóm kỵ khí (Bacteroides, fragilis, clostridium) Trong thực tế phần lớn trường hợp viêm sinh dục nhiều loại vi khuẩn gây (bao gồm nhóm vi khuẩn khí yếm khí) nên việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn 4.3 Lâm sàng Tùy theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng thường biểu dạng cấp tính, bấn cấp tính mãn tính Dạng mãn tính thường phát tình cờ bệnh nhân khám vơ sinh 4.3.1 Hình thái cấp tính - Viêm phần phụ cấp thường xảy sau sinh, sau sẩy thai sau can thiệp thủ thuật vùng tiểu khung nạo hút, đặt vòng, tháo vòng… sau viêm âm đạo cấp vi khuẩn lậu - Triệu chứng lâm sàng bật đau vùng bụng đột ngột phụ nữ, đau tăng lại, thường đau hai bên (chiếm 90%) - Rối loạn kinh nguyệt, xảy 50% trường hợp, dấu hiệu nặng nề kích thích vùng bụng mót rặn, lỏng, tiểu khó, tiểu khơng tiểu (chiếm 15 - 25 % trường hợp) - Sốt dấu hiệu kèm theo triệu chứng này, nhiệt độ có 39 0c - Có thể nơn buồn nơn - Khám bụng thấy đề kháng vùng bụng dưới, không co cứng thành bụng, có dấu giảm áp- Blumberg(+) - Đặt mỏ vịt : có nhiều khí hư, có mủ, chiếm từ 39 - 65% trường hợp, ta nên lấy dịch âm đạo để làm xét nghiệm - Thăm khám phối hợp hai tay âm đạo bụng, ta thấy tử cung mềm, lay động tử cung gây đau, hai phần phụ nề, đau Đôi phát thấy khối cạnh tử cung, thường mặt sau tử cung, dính khơng di động - Cận lâm sàng: + Cơng thức máu có bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu trung tính tăng cao 26 + CRP tăng + Cấy máu phát vi khuẩn gây bệnh Xét nghiệm dịch cổ tử cung để phát vi khuẩn lậu Chlamydia Trên thực tế, xét nghiệm lúc cho kết dương tính viêm phần phụ xảy tạp khuẩn Siêu âm để phát khối viêm nhiễm áp-xe phần phụ 4.3.2 Hình thái bán cấp - Chiếm 30% trường hợp - Triệu chứng lâm sàng thường nhẹ với: + Đau âm ỉ vùng hạ vị thắt lưng, có đau nhói + Rong kinh thường hay gặp + Khí hư khơng rõ ràng khơng đặc hiệu + Sốt nhẹ, 37,50 - 380c + Khám bụng: thường thấy bụng mềm, nắn thấy có đề kháng cục vùng bụng + Khám âm đạo: thấy đau hai bên phần phụ, có khối nề khó phân biệt ranh giới với tử cung Có dấu hiệu đau lay động cổ tử cung + Khám trực tràng: bệnh nhân đau khám - Cận lâm sàng: + Bạch cầu tăng với bạch cầu trung tính tăng vừa phải + CRP tăng + Siêu âm xác định khối phần phụ với âm vang (écho) hỗn hợp + Nội soi ổ bụng, gặp thương tổn phối hợp viêm phần phụ, viêm quanh gan dạng màng dính gan hồnh, mặt gan với thành trước ổ bụng sợi dây đàn violon (hội chứng Fitz-Hugh-Curtis: viêm quanh gan thứ phát sau viêm sinh dục khơng đặc hiệu.Có dấu hiệu sốt, đau hạ sườn phải lan lên vai, có dấu hiệu tiểu khung làm nghĩ đến viêm phần phụ Tuy nhiên khơng có vàng da, xét nghiệm chức gan siêu âm đường mật bình thường ) 4.3.3 Hình thái mãn tính - Ngun nhân: viêm phần phụ cấp tính khơng điều trị đầy đủ, kịp thời - Triệu chứng +Cơ năng: * Đau: đau vùng hạ vị hay hai bên hố chậu, thường có bên trội Đau thay đổi cường độ, thời gian, hay liên tục; lại nhiều làm việc nặng đau tăng, nghỉ ngơi đau * Khí hư: khơng nhiều, khơng đặc hiệu * Ra máu: máu bất thường trước sau hành kinh rong kinh 27 +Thực thể: khám âm đạo phối hợp nắn bụng phát * Tử cung di động hạn chế,đau lay động * Có thể có khối cạnh tử cung ,ấn đau, ranh giới không rõ vòi tử cung dính với buồng trứng thành khối 4.4 Chẩn đoán phân biệt - Đau bệnh đường tiêu hoá tiết niệu - Viêm ruột thừa cấp: viêm phần phụ thấy đau bên, điểm phần phụ phải thấp điểm đau ruột thừa viêm - Viêm mủ bể thận - Viêm đại tràng - Đau bệnh lý phụ khoa + Thai tử cung: chậm kinh, đau bụng bên hố chậu, rong huyết, HCG ( + ) Siêu âm: không thấy túi thai buồng Tc + Viêm, ứ nước vòi tử cung lao 4.5 Tiến triển 4.5.1 Thuận lợi Khi sử dụng kháng sinh sớm, phù hợp bệnh diễn tiến tốt với biểu hết sốt, đỡ đau bụng, xét nghiệm cận lâm sàng trở lại bình thường vài ngày Nội soi định tồn khối vùng chậu sau dùng kháng sinh phù hợp 4.5.2 Các diễn biến khác 4.5.2.1 Viêm phúc mạc đáy chậu 4.5.2.2 Áp-xe phần phụ 4.5.2.3 Áp-xe buồng trứng: 4.5.2.4 Viêm tấy lan toả đáy chậu 4.5.2.5.Viêm phúc mạc toàn thể 4.5.2.6 Tiến triển lâu dài: 4.5.3 Di chứng Di chứng thường gặp viêm nhiễm hố chậu là: - Vơ sinh do: tắc vòi tử cung hai bên, dính tua loa vòi… - Thai ngồi tử cung - Đau vùng chậu kinh niên 4.6 Điều trị Viêm nhiễm hố chậu nhiều loại vi khuẩn nên thường khó điều trị Có nhiều phác đồ điều trị tùy thuộc vào hình thái lâm sàng 4.6.1 Viêm cấp Chlamydia lậu - Điều trị tuyến sở: + Ofloxacin 400mg đường uống 14 ngày + Levofloxacin 500mg/ngày 14 ngày 28 + Có thể phối hợp với Metronidazole 500mg uống 14 ngày + Có thể phối hợp với Doxycyclin 100mg x viên uống/ngày x 14 ngày Chú ý: + Điều trị ngoại trú 24 – 48 không cải thiện, phải nhập viện điều trị + Để tránh tái phát cần phải điều trị bạn tình - Điều trị nội trú: + Cephalosporin III 2g tiêm tĩnh mạch 12 Doxycycline 100mg tiêm tĩnh mạch 12 cải thiện + Sau đó, Doxycycline 100mg x viên uống/ngày 14 ngày 4.6.2 Áp - xe phần phụ, viêm phúc mạc đáy chậu Sau dùng kháng sinh toàn thân, phối hợp (Ceftriazone + Aminozide + Metronidazone) Có thể điều trị nội soi với giải phóng sợi dính, chọc dò túi mủ, rửa ổ áp-xe, cần thiết dẫn lưu Có vài tác giả khuyên nên dùng kháng sinh mạnh sau nội soi gỡ dính, tháo mủ dẫn lưu ổ bụng Có tác động mặt giải phẫu tiến hành nội soi viêm dính, cần đặc biệt ý tiến hành thủ thuật ngoại khoa 4.6.3 Viêm phúc mạc bán cấp Viêm phúc mạc dính, cần phải ưu tiên điều trị Chlamydia trachomatis cách phối hợp nhóm cycline (Doxycline, Vibramycine) với Gentamycine Metronidazole Thời gian điều trị khoảng 21 ngày Trong tất trường hợp nên phối hợp điều trị cho bạn tình 4.6.4 Viêm phúc mạc tồn thể - Ngoại khoa: nhiễm trùng lan khỏi hố chậu nên phải can thiệp ngoại khoa để giải nguyên nhân, làm dẫn lưu ổ bụng Lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn - Nội khoa: bồi phụ nước,điện giải, kháng sinh trước sau phẫu thuật 29 SONG THAI Định nghĩa Sinh đôi (Song thai) phát triển đồng thời hai thai lòng tử cung người mẹ Sinh đơi chiếm tỷ lệ khoảng 1-1,5% tổng số trường hợp sinh (1/80 trường hợp) Tuy nhiên tỷ lệ có xu hướng tăng lên với phát triển phương tiện hỗ trợ sinh sản Cũng trường hợp đa thai khác, sinh đôi thai nghén có nguy bệnh lý tử vong chu sản cao Đặc điểm "nguy cao" xảy thời kỳ mang thai chuyển sinh Phân loại Dựa vào nguồn gốc phát sinh có hai loại sinh đơi: 2.1 Sinh đơi hai nỗn (sinh đơi dị hợp tử) - Sinh đơi hai nỗn thường gặp sinh đơi nỗn, tỷ lệ khoảng 65% - 70% tổng số sinh đôi Nguyên nhân yếu tố dân tộc, di truyền, gia đình, rạ sinh nhiều lần, ngày sử dụng thuốc ngừa thai, thuốc kích thích rụng trứng hỗ trợ sinh sản nên tỷ lệ sinh sinh đơi tăng lên - Nguồn gốc: Sinh đơi hai nỗn gọi sinh đơi dị hợp tử Là kết thụ tinh hai tiểu noãn với hai tinh trùng riêng biệt để trở thành hai trứng Do nguồn gốc phát sinh khác nhau, trẻ khác giới hay giới Hai thai dù giới khơng hồn tồn giống sinh đơi noãn 30 - Bánh nhau: Hai bánh riêng biệt hay nằm gần với hệ tuần hồn riêng biệt khơng lưu thơng, hai nội sản mạc , hai trung sản mạc, ngoại sản mạc chung cho hai buồng ối riêng biệt 2.2 Sinh đơi nỗn (sinh đơi đồng hợp tử) - Sinh đơi nỗn gặp hơn, khoảng 1/250 trường hợp sinh, khơng có tính chất gia đình di truyền, kết thụ tinh tiểu noãn tinh trùng nhất, trình phân bào trứng đột biến mà phát triển thành hai thai Do có nguồn gốc hai thai mang tính chất di truyền, giới, giống hình thái thể - Bánh nhau: tùy theo đột biến trình phân bào trứng sớm hay muộn mà có dạng khác nhau: Bánh sinh đơi nỗn thường có mạch máu nối thơng với nhau.Có hai dạng nối thông loại nối tiếp nông bề mặt nội sản mạc loại mạch nối tiếp sâu bề dày múi nhau, động mạch hệ nối với tĩnh mạch hệ ngược lại Do tính chất mà hai thai liên quan chặt chẽ với theo hình thức cho máu nhận máu Thông thường truyền máu cho nhận diễn cân hai thai phát triển bình thường Đôi diễn cân tuần hồn, thai cho nhiều ngược lại thai nhận nhiều dẫn đến tình trạng thai teo đét, lưu thai phù to Đặc điểm sinh đơi - Tỷ lệ thai bệnh lý tử vong chu sản cao 7% - 10% - Nguy tử vong chu sản chủ yếu sinh non - Tỷ lệ dị tật bẩm sinh sinh đôi đồng hợp tử cao sinh đôi dị hợp tử - Trong chuyển dạ, sinh đôi đồng hợp tử nguy cao sinh đơi dị hợp tử - Có khả xảy bất cân tuần hoàn truyền máu cho nhận Triệu chứng chẩn đoán Cần phải phát hiện, chẩn đốn sớm tiên lượng phần liên quan đến chẩn đoán 4.1 Hỏi - Tiền sử gia đình bên vợ hay chồng có người sinh đơi đa thai khơng Nếu thai phụ sinh rạ lần trước có lần sinh đôi chưa - Tiền sử thai phụ có sử dụng thuốc ngừa thai, thuốc kích thích rụng trứng điều trị vô sinh không, loại thuốc 4.2 Cơ - Dấu hiệu nghén : Thai phụ có dấu hiệu nghén nhiều bình thường so với lần thai trước so với người có thai Phù sớm nhiều tử cung to chèn ép tuần hoàn chi Thai phụ mệt mỏi, lại khó khăn - Tử cung to nhanh làm thai phụ cảm thấy khó thở hồnh bị đẩy lên - Thai máy nhiều nơi tử cung, khắp ổ bụng 4.3 Thực thể 31 - Nhìn thấy bụng to, thành bụng căng, có nhiều vết rạn Hai chân phù to, trắng mọng, phù lên tới bụng - Đo chiều cao tử cung lớn tuổi thai Khi thai đủ tháng chiều cao tử cung tới 35 - 40 cm vệ, vòng bụng tới 100 cm - Nắn khó thấy đủ bốn cực Thường nắn thấy ba cực, hai cực đầu cực mông hai cực mông cực đầu Nếu nắn thấy hai cực hai cực phải hai cực đầu hai mông Đôi không nắn rõ cực mà thấy nhiều chi - Nghe: Nghe hai ổ tim thai riêng biệt, tần số hai ổ tim thai chênh lệch 10 nhịp/1 phút Khoảng cách hai ổ tim thai 10cm - Khám giúp khẳng định kết khám Khám xác định cực thai cực xác định khám - Ngoài việc chẩn đốn xác định sinh đơi việc xác định tư hai thai buồng tử cung quan trọng Tỷ lệ thường gặp là: + Hai chẩm: 50% + Một chẩm, mông: 35% + Hai mông: 10% + Một chẩm, ngang: 3% + Một mông, ngơi ngang: 2% 4.4 Các phương pháp thăm dò khác - Chụp X quang bụng: Có hình ảnh đầu, cột sống thai nhi Tuy nhiên thai dễ bị nhiễm tia X, nên cần hạn chế chụp phim Chỉ chụp thai nhi tháng - Siêu âm: Có thể phát sinh đơi sớm Chẩn đốn sinh đơi giai đoạn đầu dễ dàng giai đoạn màng đệm thấy rõ, tạo thành vòng dày khác với màng ối mỏng thưa âm vang Thai tuần tuổi: Thấy hai túi ối Thai 10 tuần : Thấy hai túi thai, hai ổ tim thai Thai > 17 tuần: Đo đường kính lưỡng đỉnh thai nhi, siêu âm theo dõi phát triển khác thai Dấu hiệu dư ối thường gặp sinh đôi 4.5 Chẩn đoán phân biệt 4.5.1 Thai to Chỉ nắn thấy hai cực đầu mông, nghe ổ tim thai 4.5.2 Một thai - đa ối Trong sinh đôi, tỷ lệ dư ối khoảng 10%, thành tử cung căng, mềm, khó nắn cực thai, nghe tiếng tim thai nhỏ, xa xăm 4.5.3 Một thai khối u buồng trứng u xơ tử cung Khi nắn dễ nhầm khối u cực thai U xơ tử cung thường có tiền sử rối loạn kinh nguyệt, co phần thai khó xác định u xơ tử cung nắn thấy rõ 4.6 Tiến triển nguy sinh đôi 4.6.1 Trong thai kỳ: - Sẩy thai, sinh non: Là biến chứng thường gặp, nguy sinh non cao gấp lần thai thường (khoảng 15-30% trường hợp sinh đơi bị sinh non khoảng 8% trước 32 tuần) Tỷ lệ tử vong chu sản thai bệnh lý cao thai non yếu - Tiền sản giật: Xảy thường xuyên sớm trường hợp thai 32 - Đa ối: Thường xảy vào thời kỳ cuối tháng thai kỳ Hay gặp trường hợp sinh đơi bánh nhau, bất cân tuần hồn hai thai - Hội chứng truyền máu song thai: Chẩn đoán hội chứng truyền máu cho nhận thường tuần thứ 22 -24 Thai nhận có tình trạng đa ối, thai cho thiểu ối - Thai chậm phát triển tử cung: Là nguy đứng thứ hai sau sinh non, tỷ lệ gặp gấp 10 lần thai Hơn 50% trường hợp thai chết tử cung hậu thai chậm phát triển tử cung bất cân tuần hoàn hai thai - Nhau bám thấp: Là tăng bề mặt bánh nhau, làm tăng nguy sinh non, chảy máu bong nhau, thai bất thường - Thai dị dạng: Nguy thai dị dạng 2% sinh đôi, đặc biệt sinh đôi đồng hợp tử (10%) - Thiếu máu: 3,2% trường hợp 4.6.2 Trong chuyển - Sinh khó go tử cung - Sa dây rốn - Sinh khó thai thứ hai - Hai thai mắc - Sang chấn sản khoa - Đờ tử cung sau sinh Thái độ xử trí 5.1 Trong thời kỳ mang thai - Theo dõi, đánh giá phát triển thai định kỳ, phát sớm nguy cho thai người mẹ Bảo đảm vệ sinh thai nghén, chế độ dinh dưỡng, - Dự phòng tượng sinh non: Phải có chế độ nghỉ ngơi thích hợp cho thai phụ, tránh lao động di chuyển nhiều thời kỳ mang thai - Cần phát sớm điều trị kịp thời có tượng chuyển sinh non: Theo dõi điều trị bệnh viện, nằm nghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co, utrogestan, acid folic, sắt, vitamin D - Việc theo dõi thai phụ phát nguy sinh đơi tiến hành tuyến xã, nhiên không nên đỡ sinh sinh đôi tuyến xã mà phải chuyển lên tuyến 5.2 Khi chuyển 5.2.1 Ngun tắc chung sinh sinh đơi - Kíp đỡ sinh săn sóc phải có hai người trở lên Tốt nên có nhà sản khoa, bác sĩ nhi sơ sinh gây mê hồi sức - Trong q trình chuyển ln theo dõi tình trạng sức khỏe người mẹ hai thai, thai nhi thứ hai Phát kịp thời nguy suy thai có biện pháp xử trí thích hợp Do tử cung căng nên co tử cung thường yếu thưa, cổ tử cung mở chậm Nếu đủ điều kiện bấm ối cho tử cung bớt căng, điều chỉnh co tử cung để chuyển tiến triển tốt 5.2.2 Diễn tiến sinh 5.3 Thời kỳ hậu sản 33 Cần theo dõi sát sản phụ đầu sau sinh dễ xảy chảy máu đờ tử cung thứ phát Bảo đảm tốt chế độ dinh dưỡng để tạo cho thai phụ khả nhanh chóng phục hồi sức khỏe có đủ sữa ni hai Chỉ định mổ lấy thai song thai - Song thai buồng ối - Thai thứ mơng, ngơi ngang - Hai thai dính - Nhau tiền đạo, tử cung có sẹo mổ cũ, so lớn tuổi 34 U NANG BUỒNG TRỨNG Định nghĩa U nang buồng trứng khối u buồng trứng có vỏ mỏng, bên có chứa dịch đơn hay phối hợp với thành phần khác Bệnh thường gặp lứa tuổi, nhiều từ 3045 tuổi Chẩn đoán tương đối dễ triệu chứng tiến triển phức tạp nên việc điều trị tiên lượng gặp nhiều khó khăn Phân loại 2.1 U nang Là loại u nang khơng có tổn thương giải phẫu, tổn thương chức buồng trứng Đường kính thường nhỏ 6cm, có loại lớn nhanh sớm, tồn sau vài chu kỳ kinh nguyệt Có ba loại u nang năng: 2.1.1 U nang bọc noãn: Được sinh từ bọc De Graaf không vỡ vào ngày quy định, tiếp tục tiết estrogen, u thường nhỏ, kích thước thay đổi Dịch nang có màu vàng, chứa nhiều estrogen 2.1.2 U nang hoàng tuyến: Thường gặp người thai trứng, chorio, tăng hCG Có gặp người điều trị vô sinh hormon sinh dục tuyến yên với liều cao Khi khỏi bệnh nang hoàng tuyến biến 2.1.3 U nang hoàng thể: Được sinh từ hoàng thể Chỉ gặp thời kỳ thai nghén thai nhiều thai, u nang chế tiết nhiều estrogen, progesteron 2.2 U nang thực thể Do tổn thương thực thể giải phẫu buồng trứng U thường phát triển chậm khơng Kích thước u nang thường lớn, có vỏ dày đa số lành tính Có loại u nang thực thể 2.2.1 U nang bì:Thườnggặp người trẻ, kích thước nhỏ, cuống dài, chứa tuyến bã, răng, tóc, dịch bã đậu tổ chức có nguồn gốc bào thai 2.2.2 U nang nước:Thường gặp người trẻ, u có cuống dài, vỏ mỏng, thường túi, trơn, dính, có dịch vàng chanh 2.2.3 U nang nhầy: Là loại u to có nặng 40-50 kg Hay dính tạng xung quanh, u nang có nhiều túi Dịch nang đặc hay dịch nhầy , màu vàng nhạt hay nâu Triệu chứng 3.1 Triệu chứng - U nang nhỏ: Triệu chứng nghèo nàn, khối u tiến triển nhiều năm bệnh nhân hoạt động bình thường, phát khám sức khoẻ, khám phụ khoa hay siêu âm - Trường hợp u lớn: bệnh nhân cảm giác nặng bụng dưới, có dấu hiệu chèn ép tạng xung quanh gây tiểu rắt, bí tiểu, bí đại tiện 3.2 Triệu chứng thực thể 35 - U nang to, thấy bụng to lên mang thai, sờ thấy khối u di động, có đau Khám âm đạo: Tử cung nhỏ, cạnh tử cung có khối tròn di động dễ dàng, ranh giới biệt lập với tử cung - Trường hợp u nang dính hay u nang dây chằng rộng di động hạn chế có mắc kẹt tiểu khung Chú ý khám khơng nên đè mạnh hay đẩy lên gây vỡ nang 3.3 Cận lâm sàng - Định tính hCG (-) - Siêu âm thấy ranh giới khối u rõ - Soi ổ bụng làm khối u nhỏ, nghi ngờ với thai tử cung - Chụp bụng khơng chuẩn bị u nang bì thấy cản quang - Chụp tử cung - vòi tử cung với thuốc cản quang thấy tử cung lệnh bên, vòi tử cung bên khối u kéo dài ơm lấy khối u Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào dấu hiệu thực thể số xét nghiệm cận lâm sàng 4.2 Chẩn đoán phân biệt - Có thai:Tiền sử tắt kinh, tử cung to, mềm, hCG (+) - Ứ dịch vòi tử cung: có tiền sử viêm nhiễm, thường viêm bên - Thai tử cung thể huyết tụ thành nang: Chậm kinh, rong huyết, có khối cạnh tử cung đau - U xơ tử cung có cuống: Chụp tử cung cản quang thấy hai vòi tử cung bình thường - Cổ chướng: Gõ đục tồn bụng, khám khối u khơng rõ - Lách to: có tiền sử sốt rét hay bệnh máu, khối u cao - Thận đa nang, u mạc treo: Khối u cao, chạm cực khó khăn - Bàng quang đầy nước tiểu: Cần thông tiểu trước khám Nói chung trường hợp khó, cần khám kỹ, kết hợp lâm sàng, siêu âm, hội chẩn với ngoại khoa để xác định thêm Biến chứng 5.1 Xoắn u nang Là biến chứng hay gặp Các khối u có đường kính trung bình (từ 8-15cm), cuống dài hay bị xoắn Có hình thức xoắn: 5.1.1 Xoắn cấp tính: Bệnh cảnhxẩy đột ngột, đau bụng dội, ngất xỉu, mạch, huyết áp ổn định nơn buồn nơn, ấn khơí u đau Khi khám ấn vào khối u đau, di động hạn chế 5.1.2 Xoắn bán cấp: Đau từ từ âm ỉ, thay đổi tư giảm hết đau, tự tháo xoắn, lại tái phát 5.2 Chảy máu nang Là hậu xoắn Cơ chế buộc ga-rô lỏng, máu ứ không trở gây vỡ mạch, 36 nang to dần lên 5.3 Vỡ u nang Do xoắn nang không điều trị kịp thời, sang chấn, thăm khám không nhẹ nhàng hay tai nạn Hậu chảy máu ổ bụng cấp tính 5.4 Viêm nhiễm U nang dính với tạng xung quanh gây viêm phúc mạc khu trú 5.5 Chèn ép U nang chèn ép tạng lân cận gây bán tắc ruột, đại, tiểu tiện khó 5.6 Ung thư hố Ung thư xẩy loại u nang thực thể, u nang nước thường gặp nhất: Bệnh nhân gầy, u to nhanh, nhiều thuỳ xâm lấn tạng xung quanh 5.7 U nang thai nghén U nang gây sẩy thai, sinh non, u tiền đạo, bất thường, xoắn u nang sau sinh Điều trị 6.1 U nang Cần theo dõi định kỳ, phẫu thuật biến chứng 6.2 U nang thực thể Phẫu thuật chủ yếu, tốt nên mổ chương trình Trong trường hợp u lành tính, u buồng trứng, bệnh nhân trẻ nên bóc u nang để lại phần lành Khi mổ tốt nên lấy khối, u mắc kẹt hay to hút bớt dịch nên chèn gạc tốt để hạn chế dịch chảy vào ổ bụng Khối u dính nên cẩn thận gây tổn thương tạng xung quanh Khi phẫu thuật u nang buồng trứng xoắn phải cặp, cắt trước tháo xoắn Các khối u phải gửi làm giải phẫu bệnh để xác định lành hay ác tính Trường hợp u ác tính phải cắt tử cung hoàn toàn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt phần mạc nối lớn tiếp tục điều trị hoá chất 37 ... Lactogen) Nồng độ hPL tăng theo phát triển bánh nhau, dẫn đến loạt ảnh hưởng đề kháng với insulin (1) giảm dự trữ glycogen, (2) tăng thủy giải glycogen thành glucose gan, (3) giảm dung nạp đường