MEDICAL CONECTION Early bird gets the worm GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT CHÍNH VÀ PHỤ & Đường mật gồm có hệ thống ống thu thập vận chuyển mật từ gan đến D2 tá tràng Nó thường chia thành đường mật gan (intrahepatic) đường mật gan (extrahepatic) Đường mật gan tạo thành kết hợp ống dẫn mật phân tùy Ống gan phải ống gan trái hợp với cửa gan(porta hepatis) Đường mật gan bao gồm đoạn gan ống gan phải ống gan trái, ống gan chung, ống túi mật, túi mật ống mật chủ TÚI MẬT Túi mật có hình bình thót cổ, túi gắn vào đường mật ống túi mật Đây nơi tập trung dự trữ mật Trong thể sống, túi mật có màu xanh rêu gắn chặt vào mặt thùy phải gan mô liên kết, nằm mặt phẳng phân chia phân thùy IV 1|Page MEDICAL CONECTION Early bird gets the worm -phân thùy V Ở người trưởng, túi mật dài khoảng 7-10cm, với thể tích trung bình khoảng 25ml chứa lên đến 50ml Túi mật thường nằm hố nông ( hố túi mật) mặt tạng thùy phải gan, che phủ lớp phúc mạc từ bề mặt gan Việc gắn kết thay đổi khác Hiếm gặp, túi mật gần hoàn toàn vùi gan(intrahepatic gallbladder), treo vào gan với mạc treo(khi có nguy bị xoắn) nối với tá tràng phần mở rộng mạc nối nhỏ (cystoduodenal ligament) Túi mật gồm có đáy, thân cổ Cổ túi mật nằm đoạn giữa, kết thúc rãnh ngang gan, thường có mạc treo đến gan, chứa động mạch túi mật Niêm mạc đoạn cổ co ngắn lại(obliquely ridged), tạo thành nếp gấp hình liềm(crescentic fold) liên tục với niêm mạc hình xoắn ốc ống túi mật Ở đầu ngoài, cổ mở rộng tạo thành thân túi mật Khi chỗ rộng giới hạn rõ kết bệnh sỏi mật, gọi “ túi Hartmann” Cổ túi mật thường nằm trước D2 tá tràng Thân túi mật thường nằm mặt tạng gan Cổ có mạc treo co ngắn làm thân túi mật nằm hố túi mật Thân nằm trước D2 tá tràng đầu phải đại tràng ngang Phần đáy hình hành nằm đoạn cuối than vượt qua bờ gan Ở đây, thường tiếp xúc với thành bụng trước phía sau sụn sườn chín, nơi mà bờ bên phải thẳng bụng bắt chéo cung sườn Đó vùng thích hợp để thăm khám túi mật lâm sàng Đáy túi mật thường nằm gần đại tràng ngang Túi mật thay đổi hình dạng kích thước Đáy túi mật kéo dài di động Rất ít, đáy túi mật gấp lại lưng thân túi mật, gọi mũ Phrygian; siêu âm, việc hiểu sai vách ngăn xuất vị trí bất thường túi mật Các biến thể giải phẫu khác túi mật gồm túi mật, có khơng có ống túi mật, bất sản, 2|Page MEDICAL CONECTION Early bird gets the worm -vách ngăn bên trong, lạc chỗ( thường thùy trái); mặt dù hiếm, dị tật bẩm sinh đặc biệt quan trọng bệnh nhân cần phẫu thuật bệnh túi mật hay sỏi túi mật ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN PHÂN ĐOẠN VÀ PHÂN CHIA ĐƯỜNG MẬT Phân đoạn ống dẫn thùy gan trái có dạng định tương đối, có nhiều đoạn ống chảy phân đoạn riêng Ống gan trái hình thành kết hợp ống phân đoạn II III, thường nằm phía sau bên trái vị trí rốn gan tĩnh mạch cửa trái Đường dẫn mật phân thùy IV có nhiều thay đổi thường có ống dẫn vào ống gan trái Ống gan phải hình thành kết hợp nhánh phải trước ( trong) sau ( ngoài) Nhánh phải trước ( trong) dẫn mật phân thùy V VIII, nhánh phải sau ( ngồi) dẫn mật từ phân thùy VI VII Nhánh phải sau thường uống cong xung quanh phía sau nhánh phải trước trước kết hợp với nó; biết đến đường cong Hjortsjö’s cân nhắc kỹ thuật quan trọng thực cắt bỏ gan Ống dẫn mật thùy đuôi (the caudate lobe (segment I) thường nối với gốc ống gan trái hai ống gan gần vị trí hợp lưu rốn gan Ống gan phải nhánh thường thay đổi nhiều ống gan trái Các thay đổi chia làm loại Những thay đổi ống gan trái thường liên quan đến đường dẫn phân thùy IV; đường dẫn mật phân thùy thường đỗ vào ống gan trái đỗ vào ống phân thùy II II, nhánh phải trước, chí ống gan chung 3|Page MEDICAL CONECTION Early bird gets the worm -Một rãnh chéo mặt sau gan đến hố túi mật xuất khoảng 70-80% Nó thường thay đổi biết đến vết Gans, rãnh Rouviere’s khuyết phải gan Nó phủ lên nơi phân chia nhánh phải sau, nơi cho sau nhánh VI Nó ngày cơng nhận mốc giải phẫu quan trọng phẫu thuật cắt bỏ gan cắt túi mật nội soi ( từ ống túi mật động mạch nằm trước rãnh ống mật nằm sau dưới) ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN ỐNG TÚI MẬT Ống túi mật dẫn từ túi mật đến ống mật chủ Ở người trưởng thành, dài khoảng 2-4cm có đường kính lòng ống khoảng 2-3mm Nó vào sau từ cổ túi mật, thường khúc khuỷu liên kết với ống gan chung tạo thành ống mật Mối liên quan giải phẩu ống túi mật ống gan chung thay đổi Phổ biến ống túi mật 1/3 ống gan chung ống mật chủ, đổ vào đầu xa ống mật chủ đầu gần ống đầu gần ống gan chung ống gan phải; thường kết hợp mặt bên phải ống gan chung kết hợp bên trong, sau; thường tạo thành góc chéo với ống gan chung xoắn quanh chạy song song bờ tự mạc nối nhỏ đoạn trước kết hợp Khơng kể đến kích thước hay loại kết hợp, đoạn cuối ống túi mật thường kết hợp với ống gan chung với khoảng cách thay đổi Hiếm gặp, ống túi mật đôi khơng có ( túi mật đỗ trực tiếp vào ống mật), nhận ống gan bất thường từ phân thùy V gan Sự thay đổi cấu trúc giải phẫu ống túi mật có tầm quan trọng đáng kể phẫu thuật cắt bỏ túi mật (cholecystectomy) Ống túi mật phải xác qua cổ túi mật kết thúc cách xa khoảng với ống mật để ngăn chặn tổn thương sau Một X-Quang không chuẩn bị đường mật cần giải phẫu không rõ bất thường Niêm mạc ống túi mật có 2-10 nếp gấp hình liềm nhơ vào lồng ống tạo xoắn ốc; liên tục với cổ túi mật Chức xoắc ốc chưa hiểu rõ, giúp trì mở ống hẹp, uống cong ống tốt cho việc điều chỉnh dòng mật, bắt đầu tiết mật 4|Page MEDICAL CONECTION Early bird gets the worm ỐNG GAN Ống gan phải ống gan trái tạo thành gan kết hợp gần đầu bên phải cửa gan để tạo thành ống gan chung Đường mật gan bên phải ngắn (0,5-2cm người 5|Page MEDICAL CONECTION Early bird gets the worm -trưởng thành) gần đứng dọc, bên trái dài khoảng (1,5-3,5cm) nằm ngang hơ, nằm dài bên đường giới hạn phân thùy IV Việc tiếp cận đường mật gan ống gan trái khai thác thực phẫu thuật tránh đường mật bệnh nhanah hẹp đường mật lành tính Ở người trưởng thành, ống gan chung xuống khoảng 3cm trước kết hợp với chéo bên phải ống túi mật tạo thành ống mật chủ Ống gan chung nằm bên phải động mạch gan phía trước tĩnh mạch cửa bờ tự mạc nói nhỏ Ở người trưởng thành, đường kính lòng ống gan bình thường đo siêu âm nhỏ 5mm ỐNG MẬT CHỦ Ống mật chủ tạo thành gần cửa gan, với kết hợp ống túi mật ống gan chung Ở người trưởng thành, thường dài khoảng 6-8 cm đường kính lòng ống đo siêu âm, khơng q 7mm; đường kính tăng nhẹ với tăng lên theo tuổi trung bình 3,6mm 60 tuổi, đến khoảng 4mm sau 80 tuổi Ống mật chủ chia tá ( superduodenal), sau tá ( retroduodenal) phần tụy ( pancreatic) Phần tá xuống phía sau lệch bên trái, trước lỗ mạc nối ( epiploic foramen) tĩnh mạch chủ ( inferrior vena cava), bờ tự bên phải mạc nối nhỏ ( lesser omentum), nằm trước bên phải tĩnh mạch cửa bên phải động mạch gan Đây phần ống mật chủ dễ tiếp cận phẫu thuật Phần sau tá nằm sau D1 tá trang với động mạch vị trá tràng bên trái Phần tụy chạy rãnh mặt sau đầu tụy, việc cấm vào tuyến có biến đổi; nằm cách thành D2 tá tràng 2cm trước tĩnh mạch thận phải Nhánh động mạch tá tụy sau (posterior superior pancreaticoduodenal branch)của động mạch vị tá tràng (gastroduodenal artery) xuống trước phần sau tá ống mật chủ ( bờ tụy) trước uống quanh bên phải ống mật để đến mặt sau đầu tụy BÓNG GAN TỤY – BÓNG VATER Khi ống mật chủ xuống sau đầu tụy đến D2 tá tràng, ống mật chủ thường gặp đầu bên phải ống tụy Hai ống thường đổ vào thành tá tràng dạng hình chữ Y tạo nên kênh chung có chiều dài 2-10mm Kênh chung thường trì giãn biết bóng gan tụy ( bóng Vater) thường mở lỗ thành D2 tá tràng nhú tá lớn (major duodenal papilla) Trên thực hành lâm sàng, toàn vị trí thường gọi chỗ nối mật tụy ( pancreaticobiliary junction) Thỉnh thoảng, ống mật chủ ống tụy kết hợp thành tá tràng tạo nên dạng bất thường kênh chung dài hai ống tách vách ngăn dẫn vào tá tràng cách riêng biệt 6|Page MEDICAL CONECTION Early bird gets the worm -Niêm mạc đoạn cuối 5-10mm ống mật chủ ống tụy có xếp phức tạp nếp gấp xếp theo đường tròn Sự phân bố định hướng chúng ngăn cản trào ngược nội dung tá trang vào ống mật ống tụy, đơi gây khó khắn đưa ống qua nhú tá lớn trình nội soi mật tụy ngược dòng (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) Một xếp phức tạp trơn với phát triển sợi vòng bao quanh đầu xa ống mật chủ ( vòng ống mật) bóng gan tụy ( vòng Oddi); có xung quanh phần cuối ống tụy (cơ vòng tụy) Tồn thắt vòng phức tạp nằm nhiều thành tá tràng người trưởng thành, dài khoảng 15-20mm; trì áp lực cao phát phép đo áp lực (manometry) Cơ trơn thắt bóng phát triển phân biệt giải phẫu với tá tràng liền kề Cơ thắt liên quan đến việc tiết dịch mật dịch tụy vào tá tràng ngăn trào ngược chất tá tràng vào hệ thống ống; Nó bị ức chế cholecystokinin (CCK), khơng làm giãn vòng mà gây co thắt túi mật Cắt phần thắt bóng (sphincterotomy) cần thiết việc tiếp cận ống mật chủ ERCP 7|Page MEDICAL CONECTION Early bird gets the worm Chỗ nối mật tụy có ý nghĩa lâm sàng quan trọng bị ảnh hưởng nhiều rối loạn bẩm sinh mắc phải Một số kết hợp bất thường ống mật ống tụy, đặc biệt bất thường kênh chung dài, liên quan tới giãn đường mật bẩm sinh, viêm tụy tái phát, ung thư túi mật Bệnh lý mắc phải vùng bao gồm Sỏi mật tắc nghẽn U bóng vater TAM GIÁC GAN MẬT Vùng tam giác tạo thành giữ ống túi mật, ống gan chung bờ gan tạo thành tam giác gan mật Nó thường nhằm lẫn với tam giác Calot’s, tam giác cân với ống gan chung, với động mạch túi mật ống túi mật tạo thành cạnh Tam giác gan mật phủ lớp phúc mạc kép ngắn thay đổi mạc treo ống túi mật Giữa lớp gồm có mô mỡ liên kết, hệ bạch huyết, hạch bạch huyết, thần kinh thực vật thường có động mạch túi mật chạy từ động mạch gan phải đến túi mật; đơi khi, có ống dẫn mật phụ Hiểu thay đổi giải phẫu đường mật động mạch chúng liên quan đến tam giác có tầm quan trọng đáng kể việc cắt bỏ túi mật để tránh tổn thương ống gan chung ống mật chủ động mạch gan phải 8|Page MEDICAL CONECTION Early bird gets the worm - SỎI MẬT Sỏi mật thường phổ biến thường tạo thành túi mật Sự co thắt túi mật di chuyển sỏi mật đến chỗ hẹp ống túi mật, có thẻ nguyên nhân gây tắc đau ( đau sỏi mật) Neus sỏi tiếp tục vào ống túi mật, dẫn đến viêm túi mật ( acute cholecytitis) bọc niêm dịch (sterile distension of the gallbladder (mucocele)) Cung cấp túi mật không viêm trước đây, khơng bị xơ nở đáy thường sờ thấy bờ cung sườn Một sỏi mật ống túi mật cổ túi mật tạo nên sưng phù lên chèn ép ống gan chung, dẫn đến tắc nghẽn dòng mật tiến triển vàng da (the so-called ‘Mirizzi syndrome) Nếu sỏi mật qua ống túi mật, kẹp đầu xa ống mật chủ bóng gan tụy, nguyên nhân gây vàng da, viêm đường mật viêm tụy cấp Tài liệu tham khảo: Grays Anatomy-The Anatomical Basis of Clinical Practice -41E (2015) 9|Page