Xoắn dạ dày ở trẻ em đặc điểm lâm sàng và siêu âm

Đề tài nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm xoắn dạ dày ở trẻ em. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu các trường hợp xoắn dạ dày được can thiệp phẫu thuật và có siêu âm trước mổ tại bệnh viện Nhi Đồng I từ năm 2008 đến 2010.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học XOẮN DẠ DÀY Ở TRẺ EM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM Nguyễn Hữu Chí*, Đào Trung Hiếu** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng siêu âm xoắn dày trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu trường hợp xoắn dày can thiệp phẫu thuật có siêu âm trước mổ BV Nhi đồng I từ năm 2008 đến 2010 Kết quả: Từ năm 2008 đến 2010, có 13 trường hợp xoắn dày, 11 ca xoắn cấp ca xoắn mãn Tuổi từ tháng đến 12 tuổi Tỉ lệ nam/nữ 4/9 Thời gian bệnh 1-10 ngày xoắn cấp, tháng đến năm xoắn mãn Nơn ói 100%, đau bụng 84,6%, chướng bụng vùng thượng vị 69,2% Lách lạc chỗ 46%, khơng lách 15,4% Bất thường hồnh 15,4% Trong xoắn dày cấp, siêu âm ghi nhận dấu hiệu dãn to ứ dịch dày 100%, mức dịch-dịch 90,9%, dấu hiệu vách ngăn 81,8%; X quang bụng khơng chuẩn bị có bóng dày dãn to chiếm 91%, có trường hợp lồng ngực bên trái Siêu âm chẩn đoán xoắn dày cấp 84,6% Hai trường hợp xoắn mãn, X quang bụng không chuẩn bị siêu âm khơng phát hiện, chẩn đốn chụp dày thực quản có cản quang Kết luận: Xoắn dày cấp chẩn đốn dựa dấu hiệu siêu âm đặc trưng Trong trường hợp xoắn mãn phát chụp dày thực quản có cản quang Từ khố: Xoắn dày, trẻ em, siêu âm ABSTRACT GASTRIC VOLVULUS IN CHILDREN: CLINICAL AND SONOGRAPHIC FINDINGS Nguyen Huu Chi, Dao Trung Hieu* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 29 - 35 Objectives: The purpose of this study is to present the clinical and sonographic findings of gastric volvulus in children Materials and methods: We reviewed all cases of gastric volvulus operated in our hospital and having preoperative ultrasound from 2008 to 2010 Results: From 2008 to 2010, there were 13 cases of gastric volvulus, of these, 11 acute and chronic cases Age ranged from months to 12 years Male: female was 4:9 Illness duration were 1-10 days for acute volvulus and months to years for chronic cases Vomiting, abdominal pain and epigastric distension were 100%, 84.6% and 69.2% respectively Associated anomalies such as wandering spleen, asplenism and diaphragmatic anomaly were 46%, 15.4% and 15.4% respectively In acute gastric volvulus, ultrasound revealed dilated and fluid-filled stomach in 100%, fluid-fluid level in 90.9% and longitudinal septal sign in 81.8%; Plain radiograph showed single large gas bubble in 91%, one case had bubble in the left hemithorax In acute cases, ultrasound diagnosed correctly in 84.6% Two chronic cases that ultrasound and plain radiograph did not detect were diagnosed with UGI study Conclusions: Acute gastric volvulus can be diagnosed with specific sonographic findings Chronic cases can be detected with upper gastrointestinal series Key words: c * Khoa CĐHA Siêu âm Bệnh viện Nhi đồng I, ** khối ngoại Bệnh viện Nhi đồng I Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Hữu Chí, ĐT: 01286558536, Email: dr_huuchi@yahoo.com Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn dày trẻ em, bệnh lý ngoại khoa cấp cứu gặp trường hợp xoắn cấp, cần chẩn đoán can thiệp ngoại khoa kịp thời, nhằm tránh biến chứng nặng hoại tử vỡ dày, chí gây tử vong Việc chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào chụp dày thực quản có cản quang, để có định kịp thời, lúc dễ dàng Thực tế lâm sàng cho thấy, hầu hết bệnh nhân thực siêu âm trước phương tiện hình ảnh sàng lọc đơn giản, nhanh bệnh nhân bị hội chứng nơn ói đau bụng cấp với đặc điểm hình ảnh siêu âm, có giá trị chẩn đốn định hướng chẩn đốn xoắn dày Do đó, tiến hành nghiên cứu đề tài này, nhằm xác định đặc điểm lâm sàng siêu âm xoắn dày trẻ em Nghiên cứu Y học trục dọc nó, gọi xoắn theo trục mạc treo (Mesenteroaxial) (H2), dày nằm mặt phẳng thẳng đứng, hang vị môn vị xoay trước, lên so với tâm vị, bờ cong lớn nằm phía Xoắn dày theo trục mạc treo, chiếm 29%(2), thường gặp trẻ nhỏ kèm dãn dây chằng cố định lách, khơng có khiếm khuyết hồnh Có khoảng 2% trường hợp xoắn thể hỗn hợp 10% không xếp loại được, trục xoắn không theo hướng TỔNG QUAN TÀI LIỆU Dạ dày, bình thường cố định vào ổ bụng, bốn dây chằng: dây chằng vị –đại tràng, vị - gan, vị-hoành vị - lách Cùng với môn vị, khúc nối dày thực quản, dây chằng cố định dày, ngăn ngừa xoắn Sự khiếm khuyết dây chằng dãn mức, gây xoắn dày Xoắn dày trẻ em, chiếm 45% trường hợp báo cáo Y văn, thường bất thường hồnh bẩm sinh vị hồnh nhão hồnh, khơng lách lách lạc chổ, khiếm khuyết dây chằng vị lách(5,1) Sự kết hợp xoắn dày với hẹp phì đại mơn vị trẻ em ghi nhận(7) Xoắn dày, dày xoay quanh trục dọc nó, trục nối liền chỗ nối dày-thực quản với môn vị, làm cho bờ cong lớn dày di chuyển từ lên trên, nằm cao so với bờ cong nhỏ, cho hình ảnh dày lộn ngược “upside-down” Được gọi xoắn dày theo trục tạng (organoaxial) (H1), chiếm 60% trường hợp(10) Khi dày xoay vng góc với Hình Xoắn theo trục tạng Hình Xoắn theo trục mạc treo Đặc điểm lâm sàng, tuỳ thuộc xoắn cấp hay mãn, mức độ xoắn, xoắn hay hoành Người ta phân biệt: - Xoắn dày mãn, chiếm 30%, bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu, đau bụng hay nặng bụng sau ăn, dễ chịu sau nơn ói mau 2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 no, ợ hơi, khó thở, đau ngực lúc, viêm phổi tái phát… - Xoắn dày bán cấp, đau bụng xuất biến tự nhiên, xoắn dày bán phần, dạng xoắn theo trục mạc treo - Xoắn dày cấp: Tam chứng kinh điển Borchart: đau thượng vị lồng ngực đột ngột, chướng bụng kèm ói, khơng đặt sonde dày được, gợi ý nhiều đến xoắn dày Khoảng 5%, xoắn dày, đến giai đoạn có biến chứng xuất huyết tiêu hố, viêm phúc mạc viêm trung thất nặng…Ở trẻ em, xoắn cấp, khởi phát đột ngột, nơn ói dịch khơng có lẫn mật, thường kèm đau thượng vị, chướng bụng Theo Sarah K(9), bệnh cảnh lâm sàng có liên quan chặt chẽ với dạng xoắn Xoắn cấp, bệnh cảnh nơn ói cấp, chướng bụng, kéo dài vài đến vài ngày Thường xoắn theo trục mạc treo hỗn hợp Xoắn mãn hay xoắn lúc, xoắn dày trẻ sơ sinh, thường xoắn theo trục tạng Xoắn dày trẻ sơ sinh, khơng có bệnh cảnh lâm sàng đáng kể, có lẽ ảnh hưỡng hormon từ bà mẹ, gây dãn dây chằng cố định lách Thường khơng có triệu chứng, phát ngẫu nhiên Theo Cribbs(4), xoắn dày cấp có 69% kết hợp bất thường nhão hồnh 25%, vị hoành 17%, ruột xoay bất toàn 7%, lách di động, lạc chổ 6%, không lách 6% 21% biểu tháng đầu, 37% từ 1-12tháng, 27%, từ 1-5 tuổi 10% từ 6-12tuổi Xoắn dày mãn, 85% xoắn theo trục tạng 71% trẻ 12tháng, 16% từ 1-5tuổi, 7% từ 6-12tuổi Có khoảng 5% xoắn dày cấp mãn Dựa bệnh sử triệu chứng lâm sàng, giúp xác định thể lâm sàng xoắn dày Trên phim X quang ngực, bóng dày dãn to, hoành, gợi ý xoắn theo trục tạng, bóng nằm ngang xoắn theo trục mạc treo, bóng khí nằm thẳng đứng(4), diện mức khí dịch lồng ngực hai mặt phẳng khác nhau, bóng Nghiên cứu Y học khí to hạ sườn phải khơng có túi dày Theo Sarah(9), phim bụng không chuẩn bị, trường hợp xoắn dày cấp, có số dấu hiệu có giá trị gợi ý chẩn đốn dãn to dày hình cầu kèm ruột, xác định tắc đường bao tử dấu hiệu vòm hồnh nâng cao hai mức khí dịch dày, đảo ngược bờ cong lớn so với bờ cong nhỏ… Chụp dày thực quản có cản quang (TOGD), tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xoắn dày, cho phép xác định dạng giải phẫu xoắn dày (trục tạng hay trục mạc treo), chống định bệnh nhân bị sốc, viêm phúc mạc hay viêm trung thất, nên tránh chụp, bệnh nhân nôn ói nhiều nguy hít chất cản quang từ gây phù phổi cấp(1) Khi nghi ngờ có dấu ischemie thành ruột, nên sử dụng thuốc cản quang hoà tan nước Hiếm âm tính giả, xoắn dày lúc Các hình ảnh gặp hình alpha đảo ngược, hình omega, hình chữ U đảo ngược, hình lộn ngược dày, … Chụp điện tốn cắt lớp, thực bệnh lý này, cho phép xác định dạng xoắn, nguyên nhân, đặc biệt đánh giá thành ruột, xác định dấu hiệu ischemie, vùng hoại tử thành dày… Theo Bedioui H(1), siêu âm bụng, khơng có ích chẩn đốn, góp phần phát bệnh lý khác kết hợp Việc điều trị, chủ yếu can thiệp ngoại khoa, tháo xoắn, cố định dày ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất trường hợp chẩn đoán sau mổ xoắn dày có siêu âm trước mổ Bệnh viện Nhi đồng I, từ 2008 đến 2010 Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu Định nghĩa ca bệnh Chẩn đoán xoắn dày xác định phim chụp dày thực quản có cản quang Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 phẫu thuật viên Tiêu chuẩn chẩn đoán xoắn dày phim chụp dày thực quản có cản quang, dày có hình ảnh lật úp lên (xoắn theo trục tạng), môn vị nằm gần tâm vị, bờ cong lớn nằm phía so với bờ cong nhỏ dày (xoắn theo trục mạc treo) có đặc điểm xoắn theo trục tạng trục mạc treo (xoắn hỗn hợp) KẾT QUẢ Từ năm 2008 đến 2010, chúng tơi có 13 ca xoắn dày phẫu thuật Tuổi trung bình từ tháng đến 12 tuổi Tỉ lệ nam/nữ (4/9) Thời gian khởi bệnh trung bình 1-10 ngày xoắn dày cấp, tháng đến năm, xoắn mãn Phân loại xoắn theo kết phẫu thuật, có ca xoắn theo trục mạc treo, ca xoắn theo trục tạng, ca không xác định ca xoắn lồng ngực Đặc điểm lâm sàng tật bẩm sinh phối hợp, trình bày bảng Tất bệnh nhân siêu âm bụng nơn ói, khơng có chẩn đốn lâm sàng gợi ý xoắn dày Chẩn đoán siêu âm gợi ý xoắn dày phù hợp chẩn đoán sau mổ với kết chụp dày thực quản có cản quang 11/13 (84,6%), hầu hết xoắn cấp hay đợt cấp mãn Hai ca siêu âm không xác định chẩn đoán xoắn mãn Đặc điểm siêu âm, bảng Chụp X quang bụng không chuẩn bị, ghi nhận có bóng dày dãn to 10/11 (90,9%), trường hợp bóng hồnh Nghiên cứu Y học lồng ngực bên trái trường hợp xoắn mãn, khơng ghi nhận bóng dày dãn Chụp dày thực quản có cản quang, thực 11/13 trường hợp, ca xoắn theo trục mạc treo ca xoắn theo trục tạng, ca không xác định Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Lâm sàng (n=13) Nơn ói Đau bụng Chướng bụng vùng thượng vị Xuất huyết tiêu hoá Tật bẩm sinh phối hợp Bất thường lách Lách lạc chổ Không lách 13 Đặt sonde dày dịch Phân loại 11/12 Xoắn dày cấp Xoắn dày cấp/mãn Xoắn dày mãn Khơng có dây chằng vị lách Bất thường hồnh Thốt vị hồnh bẩm sinh Thốt vị hồnh sau vỡ hồnh Ruột xoay bất tồn thể 90 Tim bẩm sinh tím 1 Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh Đặc điểm hình ảnh Xoắn cấp n=9 Xoắn Xoắn cấp/mãn mãn n=2 n=2 Siêu âm (n=13) Dãn ứ dịch dày Mức dịch dày Vách ngăn X quang bụng không chuẩn bị (n=13) Bóng to hồnh Bóng to lồng 0 ngực Dạ dày thực quản có cản quang (n=11) Xoắn theo trục mạc treo Xoắn theo trục tạng Không xác ñịnh 1 4Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 0 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Hình 1: Lách lạc chỗ, nằm hơng trái, BN khơng chụp TOGD, chẩn đốn xác định sau tưới máu mổ xoắn dày theo trục mạc treo Nghiên cứu Y học Hình 2: Bé gái tuổi bị tứ chứng Fallot kèm hội chứng Down, nhập viện vị nơn ói Hình ảnh siêu âm, dãn to ứ dịch dày có mức dịch(*), vách ngăn(->), cho hình hạt đậu Hình 3: Bé gái 3tuổi, nhập viện nơn ói, đau chướng bụng vùng thượng vị Dãn ứ dịch dạ, có mức dịch dịch (*) vách ngăn dày( ) TOGD: xoắn dày theo trục mạc treo Chẩn đoán sau mổ Xoắn dày theo trục mạc treo kèm khiếm khuyết dây chằng vị lách Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 BÀN LUẬN Xoắn dày, bệnh lý cấp cứu ngoại khoa gặp, cần chẩn đoán sớm can thiệp kịp thời để tránh biến chứng nặng hoại tử thiếu máu thành dày, vỡ dày, chí gây tử vong, chiếm 65% xoắn dày cấp trước năm 1950(3) Trong thực tế lâm sàng, ghi nhận nhiều ca vỡ dày trẻ sơ sinh, khơng xác định có xoắn dày hay không vấn đề, quan tâm sau, nghiên cứu vỡ dày trẻ sơ sinh Ngày tỉ lệ tử vong giảm, có lẽ cảnh giác chẩn đốn Trong lơ nghiên cứu, khơng ghi nhận tử vong Nghiên cứu Y học có cản quang (TOGD) cần thiết, xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xoắn dày, cho phép xác định dạng giải phẫu xoắn dày (trục tạng hay trục mạc treo), chống định bệnh nhân bị sốc, viêm phúc mạc hay viêm trung thất, nên tránh chụp, bệnh nhân nơn ói nhiều nguy hít chất cản quang từ gây phù phổi cấp(1) Xoắn dày cấp xoắn cấp mãn, siêu âm gợi ý chẩn đoán phù hợp chẩn đốn sau mổ, chúng tơi ghi nhận dấu hiệu dãn to ứ dịch dày chiếm 11/11 (100%), mức dịch-dịch 10/11 (90,9%) dấu hiệu vách ngăn 9/11 (81,8%) Trong đó, phim chụp bụng khơng chuẩn bị, ghi nhận bóng dày dãn to, chiếm 10/11 (90,9%) Những đặc điểm siêu âm gợi ý, dấu hiệu tắc đường bao tử có diện vách ngăn dày, theo trục dọc, có mức dịch dịch, có giá trị cố chẩn đoán xoắn dày Trong lơ nghiên cứu, có hai trường hợp xoắn dày cấp bệnh nhân vị hồnh, chúng tơi ghi nhận dấu hiệu siêu âm lồng ngực bên trái Mặt khác, gặp hình ảnh hai khoang chứa dịch, vị trí ngực bụng, có dấu thắt tạo hình ảnh hạt đậu “peanut sign”, không thấy liên tục thực quản dày(8) Bệnh cảnh lâm sàng, phụ thuộc xoắn cấp hay mãn, mức độ xoắn, tắc đường bao tử hay hồnh Theo nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận nơn ói gặp hầu hết trường hợp 13/13 (100%) Trong trường hợp xoắn dày cấp hay xoắn cấp mãn, chiếm 84,6% đau bụng chướng bụng vùng thượng vị chiếm 9/13 (69,2%), đặt sonde dày nước chiếm 90,9%, theo Borchardt, mô tả năm 1904, với tam chứng lâm sàng kinh điển: đau bụng vùng thượng vị cấp tính kèm chướng bụng, nơn ói khan, khơng đặt sonde dày(1) Nói khác đi, lơ nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy bệnh cảnh xoắn dày cấp trẻ em, khơng có đầy đủ tam chứng Borchardt, điều ghi nhận tác giả Milind Josshi(6) Tam chứng Borchardt mơ tả người lớn trẻ em nơn ói nước đặt sonde dày được, điều phụ thuộc vào dạng xoắn theo trục mạc treo hay trục tạng Xoắn dày mãn (2/13), khơng ghi nhận hình ảnh siêu âm đặc hiệu, phim bụng không chuẩn bị chẩn đoán qua chụp dày thực quản có cản quang Cho nên, trẻ có hội chứng nơn ói kéo dài, siêu âm khơng có dấu hiệu gợi ý bất thường, nên chụp dày thực quản có cản quang Hình ảnh X quang bụng không chuẩn bị, gợi ý trường hợp xoắn cấp, hình ảnh bóng dày dãn to, bụng, hạ sườn trái lồng ngực, có bất thường hồnh, chiếm 90,9% Sự diện mức khí dịch lồng ngực hai bình diện khác sau tim, gợi ý xoắn dày lồng ngực(1) Mặt dù, hình ảnh X quang bụng ngực gợi ý, chụp dày thực quản Hơn nữa, bất thường kết hợp, ghi nhận trường hợp xoắn dày cấp xoắn cấp mãn Bất thường lách chiếm 5/13 (63%) ca lách di động, lạc chổ (46%) ca không lách (15,4%), theo tác giả Cribbs(10), chiếm 6% Qua siêu âm, chúng tơi phát 8/9 ca có bất thường lách, điều cho thấy vai trò siêu âm việc phát bất thường kết hợp 6Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Những bất thường khác thoát vị hoành 2/13 (15,4%), ruột xoay bất toàn 2/13 (15,4%) dị tật tim bẩm sinh tím 3/13 (23%), KẾT LUẬN Xoắn dày bệnh lý cấp cứu ngoại khoa gặp, cần nghĩ đến trẻ có biểu nơn ói cấp kèm đau bụng chướng bụng vùng thượng vị Siêu âm có đặc điểm hình ảnh có giá trị gợi ý chẩn đốn xoắn dày cấp hay xoắn cấp mãn để xác định chẩn đốn chụp dày thực quản có cản quang TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Bedioui H, Bensafta Z, (2008): Volvulus gastrique: Diagnostic et prise en charge thérapeutique, Presse Med, 37: p67-76 Chafke N, Wihlm JM, et al, (1988): La hernie retro-costoxyphoidienne Problèmes de diagnostic et de traitement.A propos de huite observations Ann chir, 42: p467-73 Cole BC, Dickinson SJ, (1971): Acute volvulus of the stomach in infants and children Da Surgery; 70(5): p707–717 Cribbs RK, Gow KW, Wulkan ML, (2008): Gastric Volvulus in infants and children, Pediatrics, volume 122, 3: p752-758 Godshall D, Mossallam U, Rosenbaum R, (1999) Gastric volvulus: Case report and review of literature, J Emerg Med, 17: p837-40 Joshi M, Parelkar S, et al, (2010): Gastric volvulus in children: Experience of years at a tertiary care centre, Afr J Paediatr Surg, (7): p2-4 Larricq J, (1998): Pathologie gastrique rare EMC Gastroentérologie, 9-031-B-10: 1-3 Maconi G, Bianchi G, (2007): Ultrasound of the Gastrointestinal Tract, p35 Sarah K, Oh BKH et al, (2008): Gastric volvulus in children: The twists and turns of an unusual entity, Pediatr Radiol, 38: p297-304 Shivanand G, Seema S et al, (2003): Gastric volvulus: acute et chronic presentation Clin imaging, 27: p265-268 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 8Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Nghiên cứu Y học ... cấp với đặc điểm hình ảnh siêu âm, có giá trị chẩn đoán định hướng chẩn đoán xoắn dày Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này, nhằm xác định đặc điểm lâm sàng siêu âm xoắn dày trẻ em Nghiên... xoắn lồng ngực Đặc điểm lâm sàng tật bẩm sinh phối hợp, trình bày bảng Tất bệnh nhân siêu âm bụng nơn ói, khơng có chẩn đốn lâm sàng gợi ý xoắn dày Chẩn đoán siêu âm gợi ý xoắn dày phù hợp chẩn... 6-12tuổi Xoắn dày mãn, 85% xoắn theo trục tạng 71% trẻ 12tháng, 16% từ 1-5tuổi, 7% từ 6-12tuổi Có khoảng 5% xoắn dày cấp mãn Dựa bệnh sử triệu chứng lâm sàng, giúp xác định thể lâm sàng xoắn dày Trên