Công trình nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: Thứ nhất là xác định pBMD và SD và thứ hai là đánh giá sự tương đương giữa chỉ số T của người Việt (gọi tắt là TVN) và chỉ số T do máy cung cấp (TDXA).
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN LỖNG XƯƠNG: ẢNH HƯỞNG CỦA GIÁ TRỊ THAM CHIẾU Hồ Phạm Thục Lan* Phạm Ngọc Hoa*** Lại Quốc Thái** Nguyễn Dạ Thảo Uyên* Nguyễn Đình Nguyên**** Nguyễn Văn Tuấn**** Tóm tắt Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương dựa vào số T (T-score) cổ xương đùi đo máy DXA Máy DXA cung cấp số T, nguồn gốc số dựa vào quần thể dân số Theo lý thuyết, số T kết thông số: mật độ xương đỉnh (peak bone mineral density – pBMD) độ lệch chuẩn (SD) Cho đến nay, chưa có cơng trình nghiên cứu để xác định thơng số người Việt Do đó, chúng tơi thực cơng trình nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: thứ xác định pBMD SD; thứ hai đánh giá tương đương số T người Việt (gọi tắt TVN) số T máy cung cấp (TDXA) Thiết kế nghiên cứu theo mơ hình nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional study), với 1227 cá nhân (gồm 357 nam 870 nữ), từ 18 đến 89 tuổi, chọn ngẫu nhiên quận thuộc Thành phố Hồ Chí Minh Mật độ xương (BMD) cổ xương đùi, xương sống thắt lưng toàn thân đo máy DXA Hologic QDR 4500 Ngồi ra, thu thập liệu nhân trắc tiền sử lâm sàng cá nhân Áp dụng mơ hình hồi qui đa thức (polynomial regression) phương pháp phân tích tái chọn mẫu (resampling method hay gọi bootstraps) để xác định pBMD SD Dựa vào thông số này, tính số TVN cho cá nhân Lỗng xương chẩn đoán TVN ≤ -2,5, thiếu xương -2,5 < TVN ≤ -1,0, bình thường TVN >-1,0 Một chẩn đoán áp dụng cho TDXA Sau đó, chúng tơi so sánh kết chẩn đoán Kết cho thấy pBMD nam thường cao nữ, độ tuổi đạt pBMD nữ sớm nam Ở nữ, dựa vào số TVN cổ xương đùi, tỉ lệ loãng xương 28,6%, dựa vào TDXA tỉ lệ loãng xương 43,7% Ở nam, tỉ lệ loãng xương dựa vào TVN 10,4%, thấp khoảng 20% so với tỉ lệ lỗng xương dựa vào TDXA (29,6%) Do đó, số cá nhân chẩn đốn lỗng xương dựa số TDXA có xu hướng cao so với chẩn đoán dựa số TVN, khác biệt chủ yếu tìm thấy nhóm thiếu xương Ở nam, số 40 người mà TDXA thuộc nhóm lỗng xương, có đến 65% (n = 26) người thật thiếu xương dựa vào tiêu chuẩn TVN Tương tự, nữ, số 177 người mà TDXA xếp vào nhóm lỗng xương, có đến 35% (n = 61) thật thiếu xương dựa vào tiêu chuẩn TVN Hệ số tương đồng (kappa) chẩn đoán TVN TDXA 0,54 cho nữ 0,41 cho nam Những liệu vừa trình bày cho thấy dựa vào số T máy DXA cung cấp chẩn đốn nhiều ca lỗng xương so với thực tế Chúng đề nghị sử dụng số liệu cơng trình nghiên cứu làm giá trị tham chiếu cho chẩn đốn lỗng xương người Việt *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch; Khoa Khớp, BV Nhân Dân 115 TP.HCM **Khoa Khớp, Bệnh viện 115; TP Hồ Chí Minh ***Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam; ****Đại học New South Wales Viện Nghiên cứu Y khoa Garvan, Sydney, Australia THỜI SỰ Y HỌC 01&02/2011 - Số 57 Abstract Currently, the diagnosis of osteoporosis is based on a measurement of femoral neck bone mineral density, which is expressed as a T-score The T-score is provided by a specific DXA instrument; however, it is not clear the source of reference range that is included in the DXA Theoretically, T-score is derived from two parameters: peak bone mineral density (pBMD) and standard deviation (SD) of pBMD In Vietnam, no study has been conducted to estimate these parameters Therefore, we have undertaken the present study (a) to determine pBMD and SD; and (b) to assess the concordance between T-scores derived from the Vietnamese population (TVN) and T-scores provided by the DXA instrument (TDXA) The study was designed as a cross-sectional investigation, which involved 1227 individuals (including 357 men and 870 women), aged between 18 and 89 years, who were randomly sampled from various districts within the Ho Chi Minh City BMD at the femoral neck, lumbar spine and whole body was measured by DXA Hologic QDR 4500 In addition, we collected data concerning anthropometry and clinical history for all individuals We used several polynomial regression models and bootstraps method to determine pBMD and SD Based on the two parameters, we computed TVN for each individual in the study Osteoporosis was defined as TVN ≤ -2.5; osteopenia: -2.5 < TVN ≤ -1.0, and normal BMD: TVN > -1.0 A similar diagnosis was also done based on TDXA We then compared the concordance in diagnosis between the two methods pBMD in men was greater than in women, but the time of reaching pBMD in men was later than women In women, based on femoral neck TVN, the prevalence of osteoporosis was 28.6%, but when the diagnosis was based on TDXA, the prevalence was 43.7% In men, the TVN-based prevalence of osteoporosis was 10.4%, which was lower than TDXA-based prevalence (29.6%) Thus, TDXA tended to over-diagnose osteoporosis than did TVN, and the difference was mainly occurred in the osteopenic group For example, among 40 men diagnosed by TDXA to have osteoporosis, there was 65% (n = 26) men were actually osteopenia by TVN Similarly, among 177 women who were diagnosed with osteoporosis by TDXA, 35% (n = 61) were actually osteopenia by TVN The kappa statistic (a measure of concordance between the two diagnoses) was 0.54 for women and 0.41 for men These data suggest that the T-scores provided by the Hologic QDR4500 over-diagnosed osteoporosis in Vietnamese men and women We propose to use the data developed in this study as a diagnostic reference range for the Vietnamese population Dẫn nhập Loãng xương định nghĩa bệnh mà sức bền xương suy giảm dẫn đến dễ gãy xương.(1) Sức bền xương đo lường qua NGHIÊN CỨU mật độ xương (bone mineral density – BMD) Do đó, việc chẩn đốn lỗng xương dựa vào đo lường BMD.(2) BMD biến chuyển theo độ tuổi: tăng nhanh thời kỳ niên thiếu, đạt mức độ đỉnh (peak BMD) vào khoảng độ tuổi 20-30, sau thời gian ổn định, BMD bắt đầu suy giảm theo nồng độ estrogen (ở nữ) hay độ tuổi (ở nam).(3) Do đó, BMD cá nhân thường so sánh với mức độ BMD đỉnh, đơn vị tính tốn độ lệch chuẩn Nếu gọi BMD cá nhân i BMDi, BMD đỉnh quần thể pBMD, độ lệch chuẩn pBMD quần thể SD, số T định nghĩa sau: BMDi pBMD T [1] SD Theo đề nghị Tổ chức Y tế Thế giới,(2) T thấp -2,5 chẩn đốn lỗng xương; T khoảng -2,5 -1,0 thiếu xương (osteopenia); T cao -1,0 bình thường Cơng thức [1] cho thấy hai thơng số việc chẩn đốn lỗng xương mật độ xương đỉnh pBMD độ lệch chuẩn SD Hai thông số thường phải xác định quần thể dân số Bởi BMD thường khác biệt sắc dân (chẳng hạn người da trắng thường có BMD cao người châu Á), dựa vào thông số BMD người da trắng, việc chẩn đốn lỗng xương cho người châu Á khơng xác, tỉ lệ lỗng xương người châu Á cao thực tế Ngay sắc dân châu Á, có khác biệt đáng kể người Trung Quốc Thái Lan, hay Nhật Trung Quốc Ấn Độ Do đó, việc xác định hai thơng số phải thực cho sắc dân Hiện nay, việc chẩn đốn lỗng xương nước ta thường dựa vào số T máy DXA Tuy nhiên, giá trị tham chiếu (reference ranges) thông số pBMD SD chưa rõ ràng xuất xứ Ngồi ra, chưa có nghiên cứu có hệ thống để xác định giá trị tham chiếu hai thông số vừa đề cập cho người Việt Do đó, chúng tơi tiến hành cơng trình nghiên cứu nhằm vào hai mục tiêu chính: thứ xác định giá trị tham chiếu, xác định hai thông số pBMD SD; thứ hai so sánh tỉ lệ loãng xương dựa vào số T máy số T dựa vào thông số người Việt Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đây cơng trình nghiên cứu thiết kế theo mơ hình nghiên cứu thời điểm (còn gọi “nghiên cứu cắt ngang”), theo liệu thu thập hay đo lường thời điểm Mơ hình nghiên cứu thích hợp với mục tiêu xác định giá trị tham chiếu ước tính tỉ lệ hành, phân tích tương quan yếu tố quần thể Cơng trình nghiên cứu phê chuẩn Hội đồng Khoa học thuộc Bệnh viện 115 Đại học Y Phạm Ngọc Thạch, tất tình nguyện viên ưng thuận tham gia nghiên cứu giải thích mục đích qui trình nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bao gồm nam nữ khoẻ mạnh bình thường, tuổi từ 18 trở lên (không giới hạn tuổi tối đa), sinh sống Thành phố Hồ Chí Minh Lý nghiên cứu độ tuổi từ 18 trở lên, mục tiêu nghiên cứu ước tính BMD tối đa (peak BMD) ước tính tỉ lệ lỗng xương cộng đồng, qua y văn biết BMD tối đa đạt độ tuổi từ 18 đến 40 loãng xương hay xảy người 50 tuổi Để đảm bảo việc phân tích liên tục, định tuyển đối tượng 18 tuổi Các đối tượng có bệnh liên quan đến chuyển hóa xương, hay dùng thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa calci, hay dùng thuốc ngừa thai, hay mắc bệnh ảnh hưởng đến hấp thu đường tiêu hóa khơng tham gia vào nghiên cứu Ngồi ra, đối tượng có bệnh nằm giường từ tháng trở lên không tham gia vào nghiên cứu Ước tính cỡ mẫu dựa vào mục tiêu xác định giá trị tham chiếu Với giả định BMD tối đa khoảng 1,00 g/cm2 độ lệch chuẩn 0,11 g/cm2, muốn ước tính thơng số với sai số chuẩn 2% power 80%, cỡ mẫu cần thiết cho nhóm 238 đối tượng Nhưng có hai nhóm (nam nữ), nên tổng số cỡ mẫu cần thiết 238 x = 576 đối tượng từ 18 đến 40 tuổi Đối với mục tiêu ước tính tỉ lệ lỗng xương, dựa vào y văn chúng tơi giả định tỉ lệ loãng xương người 50 tuổi khoảng 20%, chấp nhận sai số chuẩn khoảng 5% tổng số cỡ mẫu cần thiết khoảng 246 đối tượng; tỉ lệ 10% sai số chuẩn 3% số cỡ mẫu cần thiết 384 Vì nghiên cứu cắt ngang, mục tiêu xác định giá trị tham chiếu cho chẩn đốn, nên tính đại diện cho quần thể quan trọng Một biện pháp hữu hiệu để đạt yêu cầu đại diện chọn đối tượng cách ngẫu nhiên Đối tượng nghiên cứu chọn ngẫu nhiên từ THỜI SỰ Y HỌC 01&02/2011 - Số 57 NGHIÊN CỨU quận Thành phố Hồ Chí Minh Chúng tơi liên lạc với cộng đồng địa phương nhà thờ để có danh sách đối tượng, chọn ngẫu nhiên người 18 tuổi Các đối tượng tư vấn sức khỏe miễn phí Dữ liệu thu thập Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu bác sĩ hay y sĩ trực tiếp vấn để thu thập thông tin lâm sàng đo lường số nhân trắc Một câu hỏi thiết kế để thu thập liệu liên quan đến yếu tố nhân trắc, tiền sử lâm sàng, lối sống, vận động thể lực, thói quen ăn uống, tiền sử gãy xương, tiền sử té ngã Độ tuổi tính từ ngày sinh đến ngày tham gia vào chương trình nghiên cứu Chỉ số khối thể (BMI) tính cách lấy trọng lượng (kg) chia cho chiều cao (m) bình phương Mỗi đối tượng nghiên cứu cung cấp thơng tin thói quen hút thuốc khứ Tương tự, thói quen uống bia rượu thu thập qua hàm lượng thời gian dùng bia rượu Phương pháp đo BMD số T BMD đo máy Hologic QDR Apex 4500 (Bệnh viện Chợ Rẫy) Máy chuẩn hóa phanton 30 phút trước đợt đo Vị trí đo xương đùi, kể cổ xương đùi, xương sống thắt lưng, toàn thân BMD xương đùi xem biến phân tích chính, BMD cổ xương đùi đề nghị vị trí để chẩn đốn lỗng xương phụ nữ Máy Hologic QDR cung cấp số T cho xương sống thắt lưng xương đùi Chúng áp dụng tiêu chuẩn WHO để chia số T thành ba nhóm Nếu đối tượng 50 tuổi có số T cổ xương đùi ≤-2,5 chẩn đốn lỗng xương; T khoảng -2,4 1,0, chẩn đoán thiếu xương; T >-1,0, chẩn đốn mật độ xương bình thường Cần nhấn mạnh rằng, chẩn đốn lỗng xương dựa vào số T cổ xương đùi, xương sống thắt lưng hay xương toàn thân Xác định giá trị tham chiếu Hai giá trị tham chiếu ước tính từ nghiên cứu mật độ xương đỉnh độ lệch chuẩn mật độ xương Để ước tính hai giá trị tham chiếu này, BMD đối tượng cơng thức hóa hàm số độ tuổi đối tượng Mơ hình hồi qui đa thức chọn để phân tích Cụ thể hơn, với mơ hình này, giá trị kỳ vọng BMD cho đối tượng tính cơng thức: BMD = + 1a + 2a2 +3a3; α, 1, 2, tham số cần ước tính từ liệu, a THỜI SỰ Y HỌC 01&02/2011 - Số 57 độ tuổi Công thức rút gọn thành đa thức bậc hai, mơ hình tối ưu chọn dựa vào số Akaike Information Criterion (AIC) Từ mơ hình tối ưu, mật độ xương tối đa, độ lệch chuẩn, độ tuổi đạt mật độ ước tính Một khó khăn ước tính khoảng tin cậy hai thơng số pBMD SD khó tìm giải pháp “theo đuổi” (tractable solution) Thay vào đó, chúng tơi áp dụng phương pháp tái chọn mẫu (bootstrap hay resampling) để tìm khoảng tin cậy 95% cho pBMD SD Theo phương pháp này, 1000 mẫu, mẫu có 300 đối tượng, chọn ngẫu nhiên từ quần thể mô hình hồi qui đa thức áp dụng để phân tích, pBMD SD ước tính cho mẫu Độ phân bố ước lượng phân tích lần để đảm bảo phù hợp với ước tính ban đầu Tồn phân tích tiến hành ngơn ngữ thống kê R (4) với lệnh thư viện Design.(5) So sánh số T chẩn đốn lỗng xương Dựa vào thơng số mơ hình hồi qui đa thức, xác định giá trị cho pBMD SD công thức [1] cho xương sống thắt lưng cổ xương đùi Qua đó, ước tính số T cho người Việt Nam công thức [1] Do đó, có hai số T: máy DXA cung cấp (ký hiệu TDXA) phát triển dựa số liệu thực nghiệm người Việt Nam (ký hiệu TVN) Chúng áp dụng tiêu chuẩn WHO để chẩn đốn lỗng xương cho đối tượng 50 tuổi Theo tiêu chuẩn này, lỗng xương chẩn đốn cho đối tượng có số TDXA hay TVN (cổ xương đùi) hay thấp –2,5 Dựa vào TDXA TVN, phân chia thành bốn nhóm: Lỗng xương theo hai số TDXA TVN; Loãng xương theo số TDXA, khơng lỗng xương theo số TVN; Loãng xương theo số TVN, khơng lỗng xương theo số TDXA; Khơng lỗng xương theo hai số TDXA TVN Dựa vào kết này, chúng tơi phân tích tương đồng hai tiêu chuẩn chẩn đoán (TDXA TVN) kiểm định thống kê kappa Kết Tính chung, có 1227 cá nhân (357 nam 870 nữ) tham gia vào cơng trình nghiên cứu, đặc điểm nhân trắc BMD trình bày Bảng Độ tuổi trung bình nam (43,5 tuổi) thấp nữ (48,6; P < 0,0001) Trong số này, NGHIÊN CỨU có 58,5% nam 51% Bảng Đặc điểm nhân trắc mật độ xương đối tượng nghiên cứu nữ tuổi 50 Tính trung bình, dự Chỉ số Nam Nữ Trị số P kiến, mật độ xương Số đối tượng 357 870 nam cao nữ Độ tuổi (năm) 43,5 (18,8) 48,6 (16,5)