Nội dung bài viết trình bày tổng quan về sinh lý bệnh sỏi san hô do nguyên nhân nhiễm trùng, cách phòng ngừa và điều trị bệnh sỏi san hô. Mời các bạn tham khảo!
Tổng quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Số * 2002 TỔNG QUAN VỀ SINH LÝ BỆNH SỎI SAN HÔ DO NGUYÊN NHÂN NHIỄM TRÙNG Phạm Văn Bùi * vòng lẩn quẩn mà hậu cuối tàn phá hoàn toàn chức thận bò sỏi Sỏi san hô chiếm khoảng 10 – 15% sỏi niệu(6), bệnh lý đặc biệt, loại sỏi “ngoạn mục”, hình dáng, sinh bệnh học ảnh hưởng chúng thận nên từ lâu sỏi san hô nhà niệu học quan tâm(10) SINH BỆNH HỌC CỦA SỎI SAN HÔ NHIỄM TRÙNG Mọi bệnh lý nhiễm trùng hệ niệu gây nên chủng có chứa men urease nguồn gốc sỏi nhiễm trùng Sỏi nhiễm trùng luôn có thành phần hóa học đặc trưng, luôn thuộc loại struvite (Mg-NH4-PO4-6H2O) carbonate apatite [Ca10(PO4)6CO3] có kèm theo số chất phụ khác ammonium urate, calcium oxalate, calcium phosphate, protéine(12,14) Với thành phần hóa học đặc biệt chủ yếu magné + ammoniac + phosphat, sỏi san hô có liên quan chặt chẽ với nhiễm trùng niệu mạn tính tái phát, đặc biệt chủng vi khuẩn sinh men urease, men thủy phân urea thành ammoniac khiến nước tiểu kiềm mạnh, dẫn tới kết tinh phosphat(2,15) Tùy theo nguồn gốc, người ta phân biệt loại sỏi san hô: Vi khuẩn Có 45 chủng khác sản xuất urease protease, Proteus gặp 75% trường hợp Ngoài Klebsiella, Pseudomonas, Providencia, Staphylococcus, Ureaplasma urealyticum sản xuất urease E coli sản xuất urease(5,6,15) - Sỏi san hô nhiễm trùng chiếm khoảng 75% - Sỏi san hô quan chiếm 15% - Sỏi san hô chuyển hóa chiếm 15% trường hợp Như nói sỏi san hô nhiễm trùng thường gặp đặt nhiều vấn đề phức tạp nhiễm trùng nguồn gốc sỏi Sự diện loại sỏi giúp nhiễm trùng tồn tại, từ lại khiến cho sỏi tiếp tục lớn lên thành H2N * O C NH2 + H2O Cơ chế hoạt động ureas proteinase Khi chủng vi khuẩn có men xâm nhập vào thận (thường loại P mirabilis) chúng tiết hai loại men(14): 2NH3 H2O Bệnh viện 115 NH4 + OH + CO2 H2O H+ + CO3H- Urease Proteus Proteinase Bieán chất tổ chức + phóng thích protein Sơ đồ 1: Cơ chế tác dụng Urease proteinase Urease Thủy phân urea thành ammoniac carbone dioxyde làm kiềm hóa mạnh nước tiểu (pH>7,2) Sự 55 Tổng quan kiềm hóa gây siêu bão hòa struvite nguồn gốc sỏi struvite, carbonate apatite có lẽ sinh từ CO2 phóng thích vào nước tiểu tác động urease Yếu tố độc hại proteus dường urease Brand gây nhiễm bể thận-thận với chủng Proteus bò biến chủng giữ urease Protease Protease công vào đường xuất tiết niệu (đài, bể thận) gây nên thoái hóa mô bong tróc khiến proteine đổ tràn vào lòng đường xuất tiết Vai trò proteine sinh sỏi mơ hồ, chúng đóng vai trò chất cho kết dính tinh thể Tác động men tóm tắt sơ đồ Sự thành lập sỏi Sự sinh sỏi bắt đầu hệ thống đài bể thận chủ mô thận Chủ mô thận nguyên vẹn, bất thường chuyển hóa, tổ thương ống thận Sự tăng nồng độ ammoniac tác động thủy phân urea urease việc làm kiềm hóa nước tiểu làm tổn thương lớp glycosamin niệu mạc giúp vi khuẩn dễ bám dính xâm nhập vào mô Vi khuẩn tiết chất glycocalix vừa tạo khả bám dính vừa bảo vệ vi khuẩn lại vừa kết hợp tinh thể struvite apatite hình thành kết gia tăng pH nước tiểu Các phức hợp hữu gia tăng thêm viêm nhiễm tổ chức tác động proteinase Từ đó, chất đạm niệu bò thâm nhập lắng đọng tinh thể vi khuẩn tiếp tục tăng bội sỏi dạng xu xoa (gelatin) hình thành Với thời gian, chất hỗn hợp non trẻ tỷ trọng thấp khoáng hóa thông qua trình thủy phân urea vi khuẩn chất Struvite carbonate apatite sau thay chất chuyển dần thành sỏi đặc cản quang(3,6) Thời gian thành lập sỏi thay đổi từ nhiều tháng tới nhiều năm, tùy theo cường độ tiến trình tạo sỏi Nếu sỏi khối toàn vẹn thành hình từ hốc đài thận bế tắc; ngược lại phát triển sỏi bể thận, đẩy nhánh phát triển phía cuống đài thận cách ly tâm, gây dãn nở nhanh chóng đài thận sớm phá hủy thận(3) 63 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Số * 2002 Sự lắng đọng chất khoáng lên bề mặt sỏi tùy thuộc vào dòng nước tiểu lớp niệu mạc sỏi, vận tốc lắng đọng giảm theo suy giảm chức thận giảm khả cô đặc nước tiểu(3) PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ Phòng ngừa nhiễm trùng điều trò tích cực, tận gốc nhiễm trùng niệu biện pháp quan trọng nhất(7) Kháng sinh Do Proteus thường gặp 90% trường hợp nhạy cảm với Penicilline, nên kháng sinh thuộc nhóm thường lựa chọn trước tiên Tétracycline lựa chọn trường hợp Pseudomonas Ureaplasma urealyticum Ngoài chọn nhóm Fluoroquinolones Chất ức chế urease Chất giúp làm giảm ammonia, pH nước tiểu gia tăng tác dụng kháng sinh Các acid hydroxamic chất ức chế urease mạnh chuyên biệt giúp giảm pH ammonia, liều dùng 250mg x lần /ngày, có khoảng 20% bệnh nhân bò phản ứng phụ viêm tắc tónh mạch, nhức đầu, thiếu máu tán huyết Ngoài ra, chúng có nguy gây quái thai bò hạn chế sử dụng bệnh nhân có creatinin máu 2,5mg%(1,11) Giảm chất tạo sỏi nước tiểu - Shorr Carter(16) dùng chế độ ăn giảm phosphore, giảm calcium kết hợp với uống Aluminium hydroxyde dễ gắn kết với phosphore thức ăn: ghi nhận 23% trường hợp sỏi tan phần hay hoàn toàn, 10% sỏi gia tăng kính thước - Lotz cộng sự(8) lại ghi nhận nhiều bất thường liên quan đến sử dụng Aluminium hydroxyde tăng calci niệu, tăng tái hấp thu phosphore calcium từ cơ, tăng tái hấp thu calcium từ ruột gây hậu như: yếu cơ, chán ăn, bứt rứt đau xương - Pearl(13), Coe(1): lợi tiểu nhóm Thiazide, Allopurinol, citrate giúp phòng ngừa tái phát sỏi Trong 14 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát thấy điều trò nội khoa sỏi calci làm giảm xuất độ tái phát Trong nhóm lợi tiểu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Số * 2002 Tổng quan Thiazide tỏ hiệu làm giảm đáng kể tái phát sỏi Acid hóa nước tiểu - White Murphy Zeiman(9) dùng acid ascorbic với liều 2g/ngày - Ammonium chloride sử dụng để giảm pH nước tiểu Tuy nhiên, sau ngày điều trò ammonia nước tiểu tăng lên trở lại thuốc hết tác dụng Điều trò ngoại khoa Điều trò ngoại khoa lấy sỏi tạo hình dò dạng đường tiểu biện pháp điều trò triệt để “Stone cancer”(10) dùng để mô tả tiến trình phát triển sỏi không điều trò điều trò không triệt để Các sỏi sót sau điều trò ngoại khoa tiếp tục làm tan cách tưới rửa chỗ với dung dòch Suby’s G Hemacidin 10%, dung dòch có pH = 4,0(1,4,10,13) TÀI LIỆU THAM KHẢO COE FL, HENRY W, PARKS JH, (2001), “ Propertional reduction of urine supersaturation during nephrolithiasis treatment”, J Urol, 166: 1247-1251 FAURE G, SARRAMON JP (1982), Naissance et croissance du coralliforme “d’infection”, J Urol, 88: 425-429 FAURE G., SARRAMON JP (1982), Histoire naturelle du coralliforme, J Urol 88: 423-424 HESSE A, HEIMBACH D (1999), Cause of phosphate stone formation and the importance of metaphylasis by uninary acidification: a review”, World J Urol, 17(5): 308-315 10 11 12 13 14 15 16 HUGOSSON J, GRENABO L, HEDELIN H, PETTERSON S, SEEBERG S (1990), Bacteriology of upper urinary tract stones, J Urol, 143: 965-968 LERNER SP, GLEESON MJ, GRIFFITH DP (1989), Infection stones J Urol, 141: 753-756 LINGERMAN JE (1995), “Editional: Stone” J Urol, 153: 1408 LOTZ M, ZISMAN E, BARTTER FC (1990), Evidence for phosphorus depletion syndrome in man, New Engl J Med, 278: 409 MURPHY FJ, ZEIMAN S (1992), Ascorbic acid as a urinary acidifying agent Comparison with the ketogenic effect of fasting, J Urol, 94: 2997 NONY P P, (1993), Donneùes actuelles et perspectives d’avenir dans le traitement de la lithiase coralliforme de l’aldulte A propose de 113 calculs opérés, Thèse pour le Doctorat d’Etat en Meùdecine NORBERTO O, BERNADO MD, ARTHUR D, SMITH MD (2000): “Chemolysis of urinary calculi” Urol Clin North Am, 27(2): 355-356 OTTKAWA M, TOKUNAGA S, NAKASHIMA T, YAMAGUCHI R, ORITO M, HISAZUMI H (1992), Composition of urinary calculi related to urinary tract infection, J Urol, 148: 995-997 PEARLE MS, ROEHRBORN CG, PAK CY (1999), “Metaanalysis of randomized trials for medical prevention of calcium oxalate nephrolithiasis”, J Endo Urol, 13(9): 679-685 SARRAMON JP (1994), “Traitement de la lithiase coralliforme”, Viatique de neùphrologie et d’Urologie, FournieùFonsegrives, Toulouse: 467-477 SEGURA JW (1997), “Staghorn calculi”, Urol Clin North Am, 24(1): 71-80 SHORR E, CARTER AC (1987), Aluminium gels in the management of renal phosphatic calculi, JAMA, 144: 1549 64 ... trò proteine sinh sỏi mơ hồ, chúng đóng vai trò chất cho kết dính tinh thể Tác động men tóm tắt sơ đồ Sự thành lập sỏi Sự sinh sỏi bắt đầu hệ thống đài bể thận chủ mô thận Chủ mô thận nguyên vẹn,... trùng điều trò tích cực, tận gốc nhiễm trùng niệu biện pháp quan trọng nhất(7) Kháng sinh Do Proteus thường gặp 90% trường hợp nhạy cảm với Penicilline, nên kháng sinh thuộc nhóm thường lựa chọn... 20% bệnh nhân bò phản ứng phụ viêm tắc tónh mạch, nhức đầu, thiếu máu tán huyết Ngoài ra, chúng có nguy gây quái thai bò hạn chế sử dụng bệnh nhân có creatinin máu 2,5mg%(1,11) Giảm chất tạo sỏi