Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ và các nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 6 năm 2005 đến tháng 5 năm 2006, hỏi bệnh sử về đông máu đồng thời thực hiên các xét nghiệm thời gian máu chảy, thời gian hoạt hóa cephalin, thời gian prothrombin, fibrinogen và đếm tiểu cầu trên 2122 bệnh nhân tiền phẫu.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT Lưu Thị Tuyết Hồng*, Phan Thị Thu Hồng*, Lê Quang Nghĩa* Tổng quan : Nếu không hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng cẩn thận, xét nghiệm tầm sốt rối loạn đơng máu thực cách rộng rãi hầu hết bệnh nhân tiền phẫu thực vơ ích gây lãng phí Hơn nữa, ngồi ngun nhân hệ thống đơng máu hay bệnh lý mắc phải mà bệnh nhân có từ trước, rối loạn đông máu chảy máu hậu phẫu hậu can thiệp ngoại khoa Mục tiêu: Xác định tỷ lệ nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp bệnh nhân phẫu thuật Phương pháp: Từ tháng năm 2005 đến tháng năm 2006, hỏi bệnh sử đông máu đồng thời thực hiên xét nghiệm thời gian máu chảy, thời gian hoạt hóa cephalin, thời gian prothrombin, fibrinogen đếm tiểu cầu 2122 bệnh nhân tiền phẫu Chúng tiến hành thu thập số liệu bệnh nhân có biến chứng chảy máu mổ sau mổ năm 2004 Kết kết luận: Qua khảo sát 2122 bệnh nhân tiền phẫu Bệnh viện Bình Dân, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ rối loạn đông máu thể qua xét nghiệm Bleeding Time (BT), activated Partial Thromboplastine Time (aPTT), Prothrombine Time (PT) thấp (0,42%) bệnh nhân khơng có bệnh sử chảy máu bất thường Tỷ lệ nhóm bệnh nhân gan mật 9,68% cao hẳn so với nhóm bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu (3,04%) bệnh lý tổng quát (1,40%) Nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp bệnh lý giảm tiểu cầu (0,66%), bệnh lý gan (0,57%) Đề nghị áp dụng phân loại bệnh nhân tiền phẫu theo Rapaport để có định xét nghiệm sàng lọc đơng máu thích hợp Đồng thời qua hồi cứu 75 bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu sau mổ, cho thấy nguyên nhân gây chảy máu sau mổ thường gặp cầm máu chỗ không tốt (90,66%) Trong nguyên nhân gây rối loạn đông máu thứ phát, truyền máu khối lượng lớn đứng đầu (9,34%), biến chứng nguyên nhân khó điều trị tử vong cao ABSTRACT COMMON COAGULATION DISORDERS ON OPERATIVE PATIENTS Luu Thi Tuyet Hong, Phan Thi Thu Hong, Le Quang Nghia * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 190 - 202 Background: Coagulation screening tests which are widely used on most of preoperative patients without carefully history investigation and clinical examination are useless and wasteful Besides abnormal coagulation system or another acquired disease, surgery proceduce is also responsible for postoperative coagulation disorders and bleeding Purpose: In this study, we determined the percentage and the common causes of coagulation disorders on operative patients Method: From June 2005 to May 2006, tests Bleeding Time (BT), activated Partial Thromboplastine Time (aPTT), Prothrombine Time (PT), Fibrinogen and platelet count and history questionaire were simultaneously coducted on 2122 preoperative patients that were classified into three groups (nephrourological, hepatological and other group) We also collected information of 75 postoperative patients having bleeding complication in 2004 * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Results and Conclusion: The percentage of coagulation disorders is very low (0.42%) on patients without having abnormal bleeding history This percentage of hepatological group (9.68%) is higher than other including nephro-urological group (3.04%) and other disease group (1.40%) The common causes of coagulation disorders are Thropocytopenia (0.66%), liver disease (0.57%) Evalution for surgery also depends on the indication for surgery and the operation to be performed and Rapaport proposed four distinct levels in screening coagulation tests In 75 patients having excessive bleeding during or shortly after surgical proceduce due to the following factors: inadequate mechanical hemostasis (90.66%) rather than a defect in the biologic process Massive transfusion is the most important secondary bleeding cause (9.34%) It was hard to treat this complication so it also caused high fatal incidence máu rối loạn đông máu ĐẶT VẤN ĐỀ thường gặp Trong ngoại khoa, cầm máu tốt đóng vai trò quan trọng cho thành cơng phẫu thuật hồi phục vết thương Từ lâu, người ta biết sử dụng phương pháp khảo sát đông máu bệnh nhân phẫu thuật nhằm mục đích: Hơn nữa, rối loạn đơng máu chảy máu hậu phẫu nguyên nhân hệ thống đông cầm máu hay bệnh lý mắc phải có từ trước nêu hậu can thiệp đặc biệt ngoại khoa(19) - Loại bỏ rối loạn đông máu trước can thiệp phẫu thuật thủ thuật để phòng ngừa chảy máu Theo báo cáo bệnh viện Bình Dân năm 2003 có 77 năm 2004 có 84 trường hợp biến chứng chảy máu hậu phẫu Vậy trường hợp chảy máu sau mổ thường nguyên nhân nào? - Chẩn đoán điều trị biến chứng chảy máu sau phẫu thuật(21) Vào đầu thập niên 80, có nhiều nghiên cứu đặt lại vấn đề có nên tiến hành xét nghiệm thường quy tầm sốt rối loạn đơng máu tất bệnh nhân phẫu thuật Các nhà khoa học chứng minh xét nghiệm đông máu thực cách thường quy khơng có lợi mà gây tốn cho bệnh nhân(10) Mục đích đề tài tìm hiểu tỷ lệ nguyên nhân thường gặp rối loạn đông cầm máu bệnh nhân tiền phẫu chảy máu sau mổ, góp phần việc định xét ngiệm đơng máu tiền phẫu chẩn đốn điều trị biến chứng chảy máu hậu phẫu Tuy nhiên, nghiên cứu thống phải tiến hành xét nghiệm bệnh nhân tiền phẫu có bệnh sử cá nhân hay gia đình có rối loạn đơng máu bẩm sinh hay mắc phải bệnh nhân có bệnh lý ghi nhận có tổn thương đến hệ thống đơng cầm máu(1,9) Xác định tỷ lệ nguyên nhân rối loạn đông cầm máu thường gặp bệnh nhân phẫu thuật Tại bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân nhập viện chủ yếu bệnh lý tiết niệu, gan mật số bệnh lý khác hay gọi bệnh lý tổng quát Tất bệnh nhân phẫu thuật thực xét nghiệm đông máu cách thường quy đìều cần thiết lãng phí Để giải đáp vấn đề này, cần biết tỷ lệ bệnh nhân tiền phẫu có rối loạn đơng Chun Đề HN KH KT BV Bình Dân Mục tiêu tổng quát Mục tiêu cụ thể Xác định tỷ lệ rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu chung bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý gan mật, bệnh lý tiết niệu bệnh lý tổng quát Xác định tỷ lệ nguyên nhân chảy máu thường gặp bệnh nhân hậu phẫu: - Cầm máu không tốt (CMKT) - Khiếm khuyết cầm máu (KKCM) có từ trước phẫu thuật - Truyền máu khối lượng lớn (TMKLL) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 - Đông máu nội mạch (ĐMNM) Chọn lựa dự kiến phác đồ tầm sốt rối loạn đơng máu bệnh nhân phẫu thuật TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Nghiên cứu giới Altschuler G cộng với nghiên cứu “Tiểu cầu hội chứng ure huyết cao” vào năm 1960 Remuzzi G, Minetti L “Biến chứng huyết học bệnh nhân suy thận” vào năm 1998 cho thấy có rối loạn chức tiểu cầu bệnh nhân suy thận(11) Một nghiên cứu Israeli năm 1978 cho thấy 944 ca nhập viện có trường hợp ĐMNM(22) Theo báo cáo nghiên cứu Nhật năm 1983, tần suất bệnh 1/126 hay 105 ca nhập viện có ca bệnh ĐMNM(22) Nghiên cứu Suchman cộng thực vào thập niên 1980 cho thấy bệnh nhân có nguy thấp (dựa theo bệnh sử thăm khám lâm sàng) xét nghiệm aPTT (activated Partial Thromboplastine Time) không dự báo nguy chảy máu phẫu thuật Tương tự xét nghiệm Bleeding Time (BT) giá trị tiên đốn nguy chảy máu mổ(10) Kaplan cộng sự, nghiên cứu hồi cứu 2000 bệnh nhân phẫu thuật chứng minh có 0, 22% bệnh nhân có kết xét nghiệm tiền phẫu bất thường Trong nghiên cứu khác Turnbull nhận thấy số 2570 bệnh nhân phẫu thuật có 104 số 5003 xét nghiệm có bất thường có bệnh nhân hưởng lợi từ xét nghiệm sàng lọc này(10) Theo Kelly Tudenham, 75% trường hợp bệnh gan có biến chứng đông cầm máu(20) Năm 1989 Janvier G cộng nghiên cứu “Sự tầm soát rối loạn đông máu tiền phẫu” việc hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, BT, đếm số lượng tiểu cầu, aPTT, Prothrombine Time (PT), định lượng fibrinogen thực hệ thống Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học 4141 bệnh nhân phát trường hợp PT 19 aPTT kéo dài (0,48%), có bệnh nhân có nguy bị chảy máu có trường hợp thiếu yếu tố XI, trường hợp có kháng thể chống yếu tố VII, bệnh nhân với bệnh lý Von Willerbrand Ngồi người ta nhận thấy có bệnh nhân có bệnh sử bất thường đông cầm máu số bệnh nhân cho thấy giá trị tầm sốt rối loạn đơng máu có hệ thống nói chung có giá trị thấp (5/4141 hay 0,12%) Các xét nghiệm sàng lọc cầm máu thơng thường nói chung khơng thể phát tình trạng huyết khối(16) Trong nghiên cứu bệnh viện Chiba Nhật Bản năm 2000, 955 xét nghiệm BT thực 834 bệnh nhân tiền phẫu có lọc máu ngồi thận, người ta nhận thấy có 23 trường hợp BT kéo dài (2,4%) Trong số bệnh nhân chảy máu hậu phẫu, có trường hợp có xét nghiệm BT kéo dài Chảy máu hậu phẫu Trong nghiên cứu Leslie Toy 39 bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn cho thấy tất có PT, aPTT kéo dài chứng 1,5 lần, có 12 bệnh nhân nhận 12 đơn vị hồng cầu lắng(9) Nghiên cứu Murray cộng cho thấy PT, aPTT kéo dài bệnh nhân TMKLL trước bệnh nhân thay máu hồn tồn tất khơng có chảy máu bất thường Trong nghiên cứu khác Murray 32 bệnh nhân cho thấy có 30 trường hợp bất thường PT, aPTT, xét nghiệm mẫu chứng 1,5 lần có biểu chảy máu bất thường mổ sau mổ Trong số 32 trường hợp nêu trên, chảy máu sau mổ bất thường xảy 17 trường hợp Nghiên cứu nước Tại bệnh viện Trung ương Huế từ tháng năm 2002 đến tháng năm 2003 có 49 trường hợp chẩn đốn xơ gan bù khoa huyết học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 truyền máu Trong có 79,59% bệnh nhân có giảm tiểu cầu ngoại vi; 81% có tỷ lệ prothrombin < 70%; 65% có INR > 1,4; 55% bệnh nhân có fibrinogen < 2g/l(12) Nghiên cứu khoa tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai cho thấy ĐMNM gặp 40% bệnh nhân xơ gan xuất huyết(7) Nghiên cứu Y học Bệnh nhân tiền phẫu Biến số kết biến số không liên tục Thiết kế số mẫu nghiên cứu gồm: mô tả _ mẫu Z21-α/2 P (1-P) n= d2 Nghiên cứu hồi cứu 16.200 bệnh nhân tiền phẫu “Tình hình xét nghiệm đông máu bệnh viện Việt Đức từ năm 2001 – 2004” nhận thấy rối loạn thường gặp giảm tiểu cầu, giảm tỷ lệ prothrombin, kéo dài aPTT giảm fibrinogen, ĐMNM thường gặp ngoại khoa Nguyên nhân thường gặp đa chấn thương (65%); sốc nhiễm khuẩn chiếm 14%; ca mổ lớn 14%(3) Công thức lựa chọn dựa ước lượng tỷ lệ dân số: Trong nghiên cứu khác thực bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2003 đến tháng 4/2004 qua khảo sát 142 trường hợp đa chấn thương cho thấy 1/3 trường hợp có rối loạn đơng máu cấp; có 70,4 % có giảm tiểu cầu, 83,3% bệnh nhân có giảm PT, có 21,1% có giảm nặng < 30%; 30,5% có aPTT kéo dài; 31,3% có giảm fibrinogen(3) Bệnh nhân hậu phẫu PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Z: trị số phân phối chuẩn (Z 0,975 = 1,96) - α: xác suất sai lầm loại I Mức thống kê có ý nghĩa chọn 5% - P: trị số mong muốn tỷ lệ Theo hồi cứu Y văn P = 0,014 - d: độ xác hay sai số cho phép = 0,005 - n = 2122 bệnh nhân Do thời gian nghiên cứu ngắn nên chúng tơi chọn tồn bệnh nhân có biến chứng chảy máu mổ sau mổ năm 2004 Kỹ thuật chọn mẫu Tiền phẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng Theo báo cáo phòng Kế Hoạch Tổng Thiết kế ngiên cứu Hợp Bệnh viện Bình Dân, tổng số 16.437 Phương pháp mô tả cắt ngang tiền cứu hồi cứu bệnh nhân có bệnh lý gan mật (14,62%), 7214 Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Dân số mục tiêu dân số nghiên cứu Bệnh nhân tiền phẫu đến khám điều trị phẫu thuật Bệnh viện Bình Dân từ tháng 06 năm 2005 đến tháng năm 2006 Bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu bệnh viện Bình Dân từ tháng đến 31 tháng 12 năm 2004 Ước lượng cỡ mẫu bệnh nhân nhập viện năm 2004 có 2403 bệnh nhân bệnh lý tiết niệu (44,9%), 6199 bệnh nhân có bệnh lý tổng quát (40,5%) Với tỷ lệ nêu theo cách chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng nên số 2122 bệnh nhân chọn tham gia nghiên cứu bao gồm: - 310 bệnh nhân có bệnh lý gan mật - 953 bệnh nhân có bệnh đường tiết niệu - 859 bệnh nhân có bệnh lý tổng quát Hậu phẫu Chọn 75 bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu năm từ ngày tháng đến 31 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 tháng 12 năm 2004 Thu thập kiện Định nghĩa biến số Rối loạn đông máu Khi bệnh nhân có số điều kiện sau đây: - Thời gian máu chảy > phút - Giảm số lượng tiểu cầu < 100 x 109 / l - PT > PT chứng giây INR > 1,2 - aPTT > aPTT chứng 10 giây - Định lượng fibrinogen < g/L(20) Thiếu vitamin K Nghiên cứu Y học - Không kèm theo chảy máu vị trí khác - Các xét nghiệm đơng máu bình thường(17,19) Đơng máu nội mạch Khi theo phác đồ CHO ĐIỂM Hiệp Hội Quốc Tế Huyết Khối Cầm Máu Bảng 1: Phác đồ CHO ĐIỂM Điểm Xét nghiệm Tiểu cầu x 10 / l > 100 < 100 < 50 Fibrinogen Bình thường Tăng nhẹ Tăng mạnh Degradation Products (FDP) PT giây 6 Fibrinogen g/l >1 PT chứng giây INR > 1,2 Truyền máu khối lượng lớn - aPTT bình thường > aPTT chứng 10 giây Khi máu truyền từ 50% đến 100% thể - Số lượng tiểu cầu bình thường tích máu người nhận 24 Cụ thể - Fibrinogen bình thường thể tích máu truyền > 2500 ml 24 giờ(20) - Yếu tố V bình thường KKCM có từ trước phẫu thuật - Trong bệnh sử không sử dụng thuốc kháng Khi bệnh nhân xác định có rối loạn đơng chống vitamin K hay heparin đông máu trước mổ bệnh sử, thăm khám lâm Bệnh lý gan mật sàng hay qua xét nghiệm tầm sốt đơng máu Khi bệnh nhân có rối loạn đơng máu kèm theo có bất thường xét nghiệm chức gan Rối loạn chức thận Phương pháp thu thập kiện Dựa theo phiếu điều tra soạn trước để thu thập thông tin cần thiết bệnh nhân Khi bệnh nhân có kết sau: bệnh sử cá nhân, gia đình, bệnh cảnh - creatinin máu > 1,5mg% hay > 133 µmol/L biến số lâm sàng cận lâm sàng - BUN > 20mg/dl hay Ure máu > 15,2 Tiến hành kỹ thuật cận lâm sàng để thu mmol/L(16) thập đầy đủ biến số Các bệnh lý tổng quát Lâm sàng Khi bệnh nhân khơng có bệnh lý gan mật Ghi nhận số liệu lâm sàng, bệnh sử cá hay tiết niệu nhân gia đình Cầm máu chỗ không hiệu Cận lâm sàng Khi bệnh nhân có đủ điều kiện sau - Chảy máu nhiều từ vị trí phẫu thuật Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Bệnh nhân tiền phẫu Được thực xét nghiệm sau Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 - Xét nghiệm chức gan, chức thận, Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ xét nghiệm miễn dịch tùy theo bệnh lý Kết khảo sát nhóm BN tiền phẫu chẩn đốn Tỷ lệ rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu chung Bảng 2: Kết khảo sát thông số xét nghiệm chức đông máu - Xét nghiệm BT, đếm tiểu cầu, aPTT, PT, fibrinogen định lượng yếu tố đông máu khác cần - Những trường hợp có kết bất thường lấy mẫu thử lại lần thứ Bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu Ghi nhận số liệu cận lâm sàng: - Xét nghiệm chức gan, chức thận trước sau mổ - Xét nghiệm BT, đếm tiểu cầu, aPTT, PT, fibrinogen trước sau mổ Công cụ thu thập kiện Phương tiện - Xét nghiệm BT thực theo phương pháp Duke - Xét nghiệm aPTT, PT, yếu tố V định lượng fibrinogen thực máy đông máu tự động STA – COMPACT thuốc thử công ty Stago - Xét nghiệm FDP thực phương pháp kết chụm hạt latex với thuốc thử công ty Stago - Xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu máy huyết học tự động CELL-DYN 3200 thuốc thử công ty ABBOTT - Xét nghiệm sinh hóa: creatinin, ure, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT) Albumin, phosphatase alkalin máy 900-S PLUS thuốc thử công ty HUMAN - Xét nghiệm miễn dịch máy ASXYM thuốc thử công ty ABBOTT Xử lý kiện Sử dụng máy tính với chương trình SPSS 7.5 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Trung bình (TB) ± Độ lệch chuẩn Nhỏ (ĐLC) BT (phút) 3,5 ± 0,1 3,0 aPTT (giây) 29,3 ± 2,9 21,8 PT (giây) 12,0 ± 0,9 10,1 Fibrinogen (g/L) 3,4 ± 0,8 0,4 Tiểu cầu (x 10 / L) 249,5 ± 77,3 30,0 Lớn Xét ngiệm 5,0 59,1 34,7 6,7 740,0 Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, khơng có trường hợp BT kéo dài 13 trường hợp tiểu cầu > 500 x 109/L Bảng Kết khảo sát loại rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu Các loại rối loạn đông máu BT kéo dài aPTT kéo dài PT kéo dài Giảm Fibrinogen Giảm số lượng tiểu cầu n 19 23 20 Tỷ lệ % 0,4 0,9 1,1 0,9 Nhân xét: Tỷ lệ giảm fibrinogen chiếm đa số, kế giảm tiểu cầu, khơng có bệnh nhân có BT bất thường Trong số 2122 bệnh nhân nghiên cứu có 13 trường hợp tiểu cầu > 500 x 109/L, có trường hợp < 600 x 109/L, trường hợp < 700 x 109/L trường hợp =740 Với số lượng tiểu cầu đếm máy đếm tự động < 800 x 109/L không xếp trường hợp vào nhóm bệnh lý tăng tiểu cầu phản ứng(20) Bảng Kết khảo sát tỷ lệ nguyên nhân gây rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu Nguyên nhân gây rối loạn đông máu Suy Chức gan (CNG) Thiếu vitamin K ĐMNM Suy thận Bệnh lý giảm tiểu cầu n 12 10 14 Tỷ lệ % 0,6 0,5 0,1 0,7 Nhận xét: Giảm tiểu cầu chiếm tỷ lệ cao Trong số có trường hợp tiểu cầu 30 x 109/L Trong 20 trường hợp giảm tiểu cầu có: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 - trường hợp bệnh gan - trường hợp ĐMNM - 14 trường hợp bệnh lý giảm tiểu cầu Những bệnh nhân khơng có triệu chứng xuất huyết lâm sàng Tỷ lệ rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý tiết niệu Bảng Kết khảo sát loại rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý tiết niệu Các loại rối loạn đông máu BT kéo dài aPTT kéo dài PT kéo dài Giảm Fibrinogen Giảm số lượng tiểu cầu n 12 10 Tỷ lệ % 0,1 0,6 1,3 1.0 Nhận xét: Tỷ lệ giảm fibrinogen cao nhất, giảm fibrinogen mức độ nhẹ, có trường hợp 1,41g/L, trường hợp > 1,7 g/L Khơng có trường hợp giảm tiểu cầu < 50 x 109/L Tỷ lệ rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý gan mật Bảng Kết khảo sát loại rối loạn đơng máu bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý gan mật Các loại rối loạn đông máu BT kéo dài aPTT kéo dài PT kéo dài Giảm Fibrinogen Giảm số lượng tiểu cầu n 12 Tỷ lệ % 2,3 3,9 1,6 1,9 Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có PT kéo dài cao nhất, kế giảm tiểu cầu Tỷ lệ rối loạn đơng máu bệnh nhân tiền phẫu có bệnh tổng quát Bảng Kết khảo sát loại rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý tổng qt Các loại rối loạn đơng máu BT kéo dài aPTT kéo dài PT kéo dài Giảm Fibrinogen Giảm số lượng tiểu cầu n 1 Tỷ lệ % 0,1 0,1 0,7 0,5 Nhận xét: trường hợp aPTT kéo dài nhẹ 42,7 giây, xét nghiệm chức đông máu khác chưa phát bất thường khơng có bệnh sử chảy máu bất thường Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học trường hợp bệnh thoát vị bẹn, xét nghiệm chức gan thận bình thường, có PT kéo dài 16 giây kèm theo fibrinogen giảm 147mg/dL (1,47g/dL), tiểu cầu giảm 49 x 109/L, aPTT= 38,6 giây, FDP âm tính, theo dõi ĐMNM Kết khảo sát nhóm bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu Nguyên nhân chảy máu nhóm bệnh nhân hậu phẫu Bảng Kết khảo sát nguyên nhân chảy máu hậu phẫu Nguyên nhân n Tỷ lệ % CMKT KKCM TMKLL TMKLL + ĐMNM ĐMNM 68 90,7 5,3 1,3 2,7 Nhận xét: Cầm máu không tốt nguyên nhân chủ yếu chảy máu hậu phẫu, nhiên tất trường hợp tử vong rối loạn đông máu thứ phát BÀN LUẬN Về rối loạn đông máu bn tiền phẫu Về tỷ lệ loại rối loạn đông máu - Khơng có trường hợp BT kéo dài Trong nhóm nghiên cứu bao gồm: - Tất trường hợp có số lượng tiểu cầu ≥ 30 x 109/L - Chỉ có 6% bệnh nhân có rối loạn chức thận Các lý giải thích cho kết bình thường xét nghiệm BT Điều phù hợp với y văn Theo nghiên cứu bệnh viện Chiba Soci al Insurance, xét nghiệm BT thực 834 bệnh nhân rối loạn chức thận, 20 trường hợp có thời gian chảy máu kéo dài với tỷ lệ 2,4%(7) Tương tự nghiên cứu Suchman, bệnh nhân tiền phẫu bệnh sử chảy máu bất thường tỷ lệ BT kéo dài thấp (< 0,1%) Tuy nhiên BT bình thường khơng loại khả biến chứng chảy máu hậu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học phẫu(10,16) Xét nghiệm aPTT bất thường Vì nhà nghiên cứu đề nghị xét nghiệm nên thực cách chọn lọc hay nói cách khác khơng nên xếp BT xét nghiệm tiền phẫu thường quy Có trường hợp aPTT rút ngắn 21, giây bệnh nhân sỏi niệu quản Vì bệnh nhân có xét nghiệm chức thận chức đơng máu bình thường nên không hướng tới bệnh lý tăng đông Qua kết nghiên cứu, nhận thấy xét nghiệm BT có giá trị thực đại trà tất bệnh nhân tiền phẫu Giảm số lượng tiểu cầu Có trường hợp giảm tiểu cầu bệnh gan bệnh lý ĐMNM 14 bệnh nhân (0,66%) bệnh lý giảm tiểu cầu không kèm theo bệnh sử chảy máu bất thường, không rối loạn chức gan, chức thận xét nghiệm đơng máu khác Trong số có trường hợp giảm tiểu cầu thấp 30 x 109/L Theo y văn tiểu cầu từ 20 x 109/L đến 50 x109/L, bệnh nhân có biểu chảy máu nhẹ lâm sàng xuất huyết da niêm chảy máu sau mổ Tuy nhiên khơng có liên hệ chặt chẽ số lượng tiểu cầu tượng chảy máu lâm sàng Có bệnh nhân số lượng tiểu cầu < 10 x 109/L mà khơng có triệu chứng chảy máu, trái lại có số bênh nhân có số lượng tiểu cầu cao chí > 50 x109/L bị chảy máu Do tượng chảy máu bệnh nhân giảm tiểu cầu biến chứng khó lường Nguyên nhân tượng chưa rõ, khó xác định số lượng thực tiểu cầu thể, vấn đề chất lượng tiểu cầu hữu tình trạng tế bào thành mạch có kèm theo rối loạn hay khơng(11,20) Tuy tỷ lệ giảm tiểu cầu bệnh nhân tiền phẫu chung thấp với lý nêu trên, đếm số lượng tiểu cầu xét nghiệm có tương quan tốt với chảy máu lúc mổ hậu phẫu đánh giá xét nghiệm có ích đánh giá đông máu tiền phẫu Hơn 14 trường hợp trải qua mổ lớn bệnh nhân cần có số lượng tiểu cầu > 100 x 109/L, nên trường hợp xét nghiệm đếm tiểu cầu cần thiết Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Trong trường hợp aPTT kéo dài (0,42%) có: - trường hợp thiếu vitamin K sử dụng kháng sinh đường uống kéo dài - trường hợp thiếu vitamin K bệnh tắc mật - trường hợp bệnh gan ĐMNM - Chỉ có bệnh nhân với bệnh sử không liên quan đến rối loạn đơng máu (0,09%) Như aPTT có giá trị phát rối loạn đông máu bệnh nhân khơng có bệnh sử chảy máu bất thường - Thời gian PT kéo dài Trong số 19 trường hợp PT kéo dài (0,90%) có 13 trường hợp (0,57%) có bệnh sử rõ ràng liên quan đến rối loạn đơng máu bao gồm: - bệnh nhân có bệnh lý tắc mật - bệnh nhân bệnh lý gan - chẩn đoán lâm sàng theo dõi ĐMNM - bệnh nhân có tiền uống kháng sinh kéo dài Vậy tỷ lệ PT kéo dài bệnh nhân khơng có bệnh sử chảy máu bất thường 0,28% (6 trường hợp) Kết cho thấy tầm sốt rối loạn đơng máu xét nghiệm PT bệnh nhân tiền phẫu có nguy chảy máu thấp Giảm fibrinogen Giảm fibrinogen có 23 trường hợp (1,08%), có trường hợp có bệnh sử liên quan đến bất thường đơng máu: - trường hợp giảm 34 mg/dL 116 mg/dL bệnh lý ĐMNM - Các trường hợp lại giảm nhẹ từ 147 đến 198 mg/dL có bệnh nhân gan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Điều cho thấy xét nghiệm fibrinogen bệnh nhân có bệnh sử bất thường đơng máu có ích, tầm sốt rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu chung lại có giá tri thấp (0,75%) Về tỷ lệ nguyên nhân gây rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu Qua bệnh sử kết thăm dò phiếu điều tra, chúng tơi có số ghi nhận sau đây: - Khơng có trường hợp sử dụng thuốc kháng đơng - Khơng có trường hợp sử dụng, aspirin, thuốc kháng viêm không chứa corticoid kéo dài tuần trước làm xét nghiệm đông máu - Có bệnh nhân sử dụng kháng sinh đường uống kéo dài Kết hợp với kết xét nghiệm chức gan, thận chức đông máu, nhận thấy tỷ lệ nguyên nhân thường gặp gây rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu 1,79% (38 bệnh nhân) Trong số gồm có: - 23 trường hợp (1,13%) có bệnh sử liên quan đến nguy chảy máu phẫu thuật bệnh lý gan, mật - trường hợp thiếu vitamin K dùng kháng sinh đường uống kéo dài - 14 trường hợp bệnh lý giảm tiểu cầu (0,66%) phát qua xét nghiệm đếm tiểu cầu tiền phẫu Bệnh gan Bệnh gan gây rối loạn đơng máu có 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,57% nhóm nghiên cứu ; 3,87% nhóm gan mật 44% nhóm bệnh gan Nhóm bệnh lý gây rối loạn đơng máu cao nhất, nhiên so với nghiên cứu Kelly Tudenham, bệnh gan có rối loạn đơng máu 75%(20), tỷ lệ chúng tơi thấp số mẫu (27 bệnh nhân) bệnh nhân gan đề tài bệnh lý gan liên quan đến ngoại khoa nên số bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính ảnh hưởng nhiều đến chức gan xơ gan, viêm gan… gặp Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Thiếu vitamin K Bao gồm: - bệnh nhân có bệnh lý tắc mật sỏi - sử dụng kháng sinh đường uống kéo dài Như dựa vào bệnh sử sớm phát tình trạng bệnh lý đơng máu điều trị này(16) Mặc dù bệnh nhân chưa có biểu lâm sàng số trường hợp có thay đổi nhẹ xét nghiệm tầm sốt đơng máu (chỉ có PT kéo dài)(6,15) Suy thận Rối loạn đơng máu bệnh nhân có rối loạn chức thận suy thận, theo y văn thường thể chất lượng tiểu cầu gây BT kéo dài(4,13,17) Tuy nhiên tỷ lệ bất thường thấp (2,4% bệnh nhân suy thận)(7), bệnh nhân nhóm bệnh lý tiết niệu đề tài với 93,6% có chức thận bình thường nên chưa phát BT kéo dài Như xét nghiệm BT nên thực bệnh nhân thực có rối loạn chức thận So sánh kết rối loạn đơng máu nhóm bệnh lý Bảng So sánh kết rối loạn đơng máu nhóm bệnh lý RLĐM BỆNH Tiết niệu (%) Gan mật (%) Tổng quát (%) aPTT PT 0,10 2,26 0,12 0,62 3,87 0,12 Fibrinogen Tiểu Tỷ lệ % cầu chung 1,25 1,61 0,7 1,04 1,94 0,46 3,04 9,68 1,40 Tỷ lệ bất thường rối loạn đông máu cụ thể số trường hợp có aPTT, PT kéo dài nhóm gan mật cao so với nhóm bệnh lý khác có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Điều phù hợp với y văn, bệnh lý gan mật nguyên nhân thường gặp rối loạn đông máu thứ phát Tuy nhiên, rối loạn đơng máu nhóm bệnh lý tiết niệu tổng qt khác khơng có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh lý tiết niệu có 93,6% bệnh nhân có chức bình thường So sánh kết với nghiên cứu khác Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 So sánh với nghiên cứu Janvier Bảng 10 So sánh kết BT, aPTT,PT fibrinogen với đề tài Janvier Xét nghiệm BT aPTT PT Fibrinogen Chung Đề tài N Tỷ lệ % 0 0,42 19 0,90 23 1,1 51/2122 2,42 NC Janvier n Tỷ lệ % 0 19 0,5 0,02 0 20/4141 0,52 Tỷ lệ rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu đề tài chúng tơi cao nghiên cứu Janvier có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Sự khác nhóm nghiên cứu chúng tơi có 310 bệnh nhân gan mật (14,6%) trường hợp có tỷ lệ rối loạn đơng máu cao bệnh lý khác Chỉ riêng nhóm bệnh lý có đến 24 trường hợp bất thường xét nghiệm aPTT, PT fibrinogen làm tăng tỷ lệ bất thường xét nghiệm nhóm nghiên cứu chung lên đến 1,13% Trong nhóm bệnh lý tổng quát tỷ lệ 0,42%, tương đương với nghiên cứu Janvier có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 So sánh với nghiên cứu bệnh viện Việt Đức(3) Bảng 11 So sánh tỷ lệ đông máu nội mạch đề tài nghiên cứu bệnh viện Việt Đức Đề tài n 2/2122 Tỷ lệ % 0,09 NC BV Việt Đức n Tỷ lệ % 99/7279 1,36 Mặc dù nghiên cứu thực bệnh viện ngoại khoa, tỷ lệ ĐMNM bệnh viện Việt Đức cao đề tài chúng tơi có ý nghĩa thống kê vói P< 0,05 50% bệnh nhân nghiên cứu Việt Đức bị đa chấn thương, 14% sốc nhiễm khuẩn, 7% viêm phúc mạc bệnh lý có nguy gây đơng máu nội mạch cao Bàn luận nguyên nhân chảy máu thường gặp bệnh nhân hậu phẫu Bàn luận nguyên nhân chảy máu sau mổ Về cầm máu chỗ không tốt Nguyên nhân chiếm đa số trường hợp chảy máu hậu phẫu với tỷ lệ 90,66% Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 10 Nghiên cứu Y học Nguyên nhân cầm máu chỗ khơng tốt có tỷ lệ cao hồn tồn phù hợp với y văn Mặc dù trường hợp thường chảy máu nhẹ buộc bệnh nhân phải mổ lại lần kéo dài thời gian nằm viện giảm chất lượng điều trị Dựa vào bệnh sử, tính chất chảy máu vị trí, số lượng thời gian bắt đầu chảy máu, nhà lâm sàng chẩn đốn nguyên nhân này, để chẩn đoán xác định phân biệt với rối loạn đơng máu khác cần xét nghiệm đánh giá chức đông máu(2,4,10,17) Về truyền máu khối lượng lớn Trong trường hợp TMKLL, trường hợp truyền nhiều 19 thấp 12 đơn vị máu toàn phần (01 đơn vị máu) Giảm tiểu cầu pha loãng Với trường hợp giảm tiểu cầu pha loãng máu có tỷ lệ 75% trường hợp TMKLL Kết đề tài tương đương với kết nghiên cứu Leslie 39 trường hợp TMKLL có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy P < 0,05(9) Giảm yếu tố đông máu Trong trường hợp chảy máu TMKLL có: - trường hợp aPTT, PT kéo dài, giảm fibrinogen - trường hợp PT kéo dài Kết cho thấy thay đổi, cụ thể giảm yếu tố đông máu đơn vị máu ngân hàng máu Trong số có trường hợp PT, aPTT > 1,5 lần so với mẫu chứng (cụ thể PT > 21 giây aPTT> 60 giây), trường hợp lại có fibrin giảm < 0,75 g/L Kết nghiên cứu phù hợp với y văn, theo giảm yếu tố đơng máu huyết tương pha lỗng TMKLL gây chảy máu fibrinogen > 0,75 g/dL Mặc dù xét nghiệm PT, aPTT bất thường, biểu rối loạn đơng máu xảy thể tích máu truyền vào nhiều Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học thể tích máu bệnh nhân PT aPTT vượt giá trị chứng 1,5-1,8 lần(18) Bàn luận trường hợp tử vong chảy máu sau mổ So với nghiên cứu Leslie Toy 39 bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn cho thấy PT, aPTT kéo dài chứng 1,5 lần tất 12 bệnh nhân nhận 12 đơn vị hồng cầu lắng 36% bệnh nhân nhận 12 đơn vị, nghiên cứu Murray cộng cho kết tương tự Kết tương đương với nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Trong trường hợp tử vong, bệnh nhân bệnh ung thư, bệnh nhân lại có chức gan, chức thận, đơng máu trước mổ hồn tồn bình thường trường hợp có giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen, aPTTvà PT kéo dài nặng sau diễn tiến đến ĐMNM rõ ràng Trường hợp cho bệnh cảnh ĐMNM hậu biến chứng TMKLL kết hợp với bệnh lý ung thư thận bệnh nhân tử vong có trường hợp sau TMKLL, trường hợp sốc nhiễm khuẩn bệnh nhân tử vong ĐMNM sau TMKLL Như biến chứng TMKLL nguyên nhân thường gặp chảy máu hậu phẫu rối loạn đông máu thứ phát, đồng thời biến chứng gây khó khăn điều trị thường gây tử vong cao KẾT LUẬN Các kết hoàn toàn phù hợp với y văn, nguyên nhân hàng đầu rối loạn đông máu TMKLL giảm tiểu cầu pha lỗng, kế giảm yếu tố đông máu ĐMNM(5) Qua kết nghiên cứu, chúng tơi có kết luận sau: Về đông máu nội mạch - Tỷ lệ rối loạn đơng máu bệnh tiền phẫu có bệnh lý gan mật 9,68%, cao hẳn so với nhóm bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu (3,04%) bệnh lý tổng quát (1,40%).Các nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp bệnh nhân tiền phẫu bệnh gan (0,57%), bệnh lý giảm tiểu cầu (0,66%), ĐMNM (0,09%) thiếu vitamin K (0,47%) Trường hợp đông máu nội mạch nhóm bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu sau mổ xảy bệnh nhân viêm mủ túi mật sỏi, có rối loạn chức gan tiền phẫu Đây trường hợp đánh giá có nguy chảy máu cao phẫu thuật xét nghiệm đông máu tiền phẫu bình thường Điều lần cho thấy chảy máu ĐMNM bênh nhân bệnh gan xảy khơng có ngun nhân khác làm nặng thêm q trình ví dụ sốc, nhiễm khuẩn hay ung thư Ở bệnh nhân này, ly giải fibrinogen hay ly giải fibrin cấp yếu tố bệnh sinh đặc biệt nghiêm trọng khơng thể đốn trước q trình tiến triển xét nghiệm sàng lọc chức đông máu tiền phẫu hồn tồn bình thường(8,15) - Tỷ lệ rối loạn đông máu BT, PT, aPTT thấp (0,42%) bệnh nhân khơng có bệnh sử chảy máu bất thường - Nguyên nhân gây chảy máu sau mổ thường gặp cầm máu chỗ không hiệu (90,66%), tỷ lệ rối loạn đông máu thứ phát gây chảy máu hậu phẫu không cao (9,34%) khó điều trị ngun nhân gây tử vong nhóm - TMKLL gây giảm tiểu cầu, giảm yếu tố đông máu huyết tương pha lỗng Trong giảm tiểu cầu đóng vai trò quan trọng chảy máu Đề nghị Đối với bệnh nhân tiền phẫu - Để thuận tiện cho nhà lâm sàng việc đánh giá bệnh sử chảy máu bất thường Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 bệnh nhân tiền phẫu cách đầy đủ rõ ràng, chúng tơi đề nghị nên có phiếu câu hỏi tiền phẫu soạn sẵn - Đề nghị áp dụng phân loại bệnh nhân tiền phẫu theo Rapaport để định xét nghiệm sàng lọc đơng máu tiền phẫu thích hợp Cụ thể sau: Bảng 12 Phân loại bệnh nhân tiền phẫu theo Rapaport(14,19) Đánh giá bệnh Loại phẫu Các xét nghiệm nên thuật làm sử rối loạn đông máu Âm tính Tiểu phẫu Khơng Âm tính Đại phẫu Đếm tiểu cầu, PT, aPTT Âm tính Phẫu thuật hệ BT, Đếm tiểu cầu, PT, thần kinh, tim aPTT phổi, cắt tiền liệt tuyến Dương tính Tiểu phẫu hay BT, Đếm tiểu cầu, PT, đại phẫu aPTT, F XIII xét nghiệm sàng lọc khác tùy theo bệnh Đối với bn hậu phẫu có biến chứng chảy máu Đề nghị xét nghiệm PT, aPTT, đếm tiểu cầu thực đầy đủ để có chẩn đốn xác định giúp việc điều trị tốt Bệnh nhân tiền phẫu hậu phẫu Trong chưa có tiêu chuẩn thống chẩn đốn đơng máu nội mạch, đề nghị áp dụng phác đồ CHO ĐIỂM Hiệp Hội Quốc tế Huyết khối Cầm máu (International Society on Thrombosis and Hemostasis) chẩn đoán theo dõi hội chứng đông máu nội mạch 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO 21 22 Aledort LM., Green D, Teitel JM (2001) Unexpected bleeding disorder Hematology 2001 American Society of Hematology Education Book Blackall DP (2001) Approach to Acute Bleeding and Massive Trasfusion Handbook of Trasfusion Medicin Academy Press, USA, pp 189- 196 Đỗ Quang Minh (2004), “Tình hình xét nghiệm đơng cầm máu bệnh viện Việt Đức năm 2001-2004” Tạp chí y học thực hành, Bộ Y Tế(497) tr 79-81 Fakhry SM., Rutherford EJ., Sheldon GF (2001) Hematologic Principles in Surgery Sabiston Textbook of Surgery Sauders Elservier, Inc., 17th, USA, pp 82- 87 Gottschall JL, Menitove JE (2002) Trasfusion: Blood and Blood Components Manual of Clinical Hematology Lippincott Williams and Wilkins, Inc 3th Philadelphia, pp 384-385 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 12 Nghiên cứu Y học Grosset AB.M (2001) Acquired coagulation disorders Wintrobe,s Clinical Hematology Lippincott Williams and Wilkins, Inc 10th, pp 1733-1759 Hiroshi I, Shigehiko M (2000) The bleeding time as a perioperative screening test: experience from Chiba Soci al Insurance Hospital Chiba Soci al Insurance Hospital Kumar P, Clark M (2005) Hematology Diseases Clinical Medicine Saunders, Inc., 6th, pp 466- 468 Leslie SD, Toy PTCY (1991) Laboratory hemostasis abnormalities in massively trasfused patients given red blood cells and crystalloid Clinical Pathology, pp 770-773 Michetti CP (2004) Hematology and hemostasis Louis C Argenta Basis Science for Surgeons Saunders Elservier, Inc., Philadelphia, pp 480-493 Murphy S, Rao A.K (2002) Platelet Disorders Hereditary and Acquired Manual of Clinical Hematology Lippincott Williams and Wilkins, Inc 3th Philadelphia pp 182-183 Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2004), “Tình trạng rối loạn cầm máu – đơng máu bệnh nhân xơ gan bù” Tạp chí y học thực hành, Bộ Y Tế (497) tr 49-52 Noris M, Remuzzi G (1999) Uremic Bleeding: Closing the Circle After 30 Year of Controversies Blood, Vol 94 (No 8), pp 2569-2574 Rapaport S.I (1983) Preoperative Hemostasis Evaluation: Which test, if any? Blood, Vol 61, pp 229-231 Robert I, Handin (2001) Disorder of coagulation Harrison,s Principles of Internal Medicine Mc Graw- Hill, Inc.15th, USA, pp 1476-1481 Samama M (2000) Assessement of the Coagulation in the Perioperative Setting European Society of Anaesthesiologists Seymour I, Schwartz (1999) Hemostasis, Surgical Bleeding, and Transfusion Principle of Surgery Mc GrawHill, Inc.,7 th, USA, pp 85-99 Singbarti K, Innerhofer P eds (2003) Hemostasis and Hemodilution: A Quantitative Mathematical Guide for Clinical Practice Anesthesia and Analgesia International Anesthesia Research Society Vol 96, pp 929- 935 Streiff MB (2004) Abnormal operative and post operative bleeding John L Cameron Current Surgical Therapy Mosby, Inc.8th Philadelphia, pp 1122- 1127 Trần văn Bé (1998), Lâm sàng huyết học Nhà xuất Y Học, tr 250-266 Trần văn Bình (1998), Đơng cầm máu – Lâm sàng huyết học Trường ĐHYD TP.HCM Uri S (1995) Disseminated Intravascular Coagulation.Blood Principle and practice of Hematology Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 14 Nghiên cứu Y học ... lệ rối loạn đông máu bệnh nhân tiền phẫu chung bệnh nhân tiền phẫu có bệnh lý gan mật, bệnh lý tiết niệu bệnh lý tổng quát Xác định tỷ lệ nguyên nhân ch y máu thường gặp bệnh nhân hậu phẫu: -. .. chức đông máu tiền phẫu hồn tồn bình thường( 8,15) - Tỷ lệ rối loạn đông máu BT, PT, aPTT thấp (0,42%) bệnh nhân khơng có bệnh sử ch y máu bất thường - Nguyên nhân g y ch y máu sau mổ thường gặp. .. Cầm máu không tốt nguyên nhân chủ y u ch y máu hậu phẫu, nhiên tất trường hợp tử vong rối loạn đông máu thứ phát BÀN LUẬN Về rối loạn đông máu bn tiền phẫu Về tỷ lệ loại rối loạn đông máu - Khơng