Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, định lượng glycosaminoglycan toàn phần trong nước tiểu, hoạt độ enzym trong máu cho 6 bệnh nhi mucopolysaccharidosis VI (MPS VI) tại Bệnh viện Nhi Tư.
Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN MUCOPOLYSACCHARIDOSIS TÝP VI Lê Thị Thúy Hằng*; Vũ Chí Dũng**; Cấn Thị Bích Ngọc** Nguyễn Thị Yến***; Trịnh Thanh Hùng**** TĨM TẮT Mục tiêu: mơ tả đặc điểm lâm sàng, định lượng glycosaminoglycan toàn phần nước tiểu, hoạt độ enzym máu cho bệnh nhi mucopolysaccharidosis VI (MPS VI) Bệnh viện Nhi TƯ Đối tượng phương pháp: bệnh nhân (BN) MPS VI chẩn đốn dựa phân tích liệu lâm sàng hoạt độ enzym Kết quả: tuổi chẩn đốn trung bình 3,73 ± 3,48; 6/6 ca có mặt thô; cứng khớp, biến dạng xương, bụng to bè có vị rốn, hay bị viêm đường hơ hấp 4/6 ca; lùn, đục giác mạc, tổn thương tim bẩm sinh chèn ép tủy sống 3/6 ca; rậm lơng, nhiều mảng xanh tím lưng mơng, chậm phát triển tinh thần, nghe 2/6 ca; gan to, thoát vị bẹn 1/6 ca Kết luận: đo glycosaminoglycans nước tiểu, hoạt độ enzym máu giúp phát bệnh sớm, tiên lượng mức độ nặng bệnh, lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, cải thiện chất lượng sống cho BN * Từ khóa: Mucopolysaccharidosis (MPS); Glycosaminoglycans (GAGs); Bệnh nhi; Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Research on Clinical, Subclinical Characteristics of Patients Affected with Mucopolysaccharidosis Type VI Summary Objectives: To describe clinical characteristics and to identify GAGs in urine, enzyme activities on patients with MPS VI Subjects and methods: cases with MPS VI are classified based on the analysis of clinical data and enzyme activity at the National Hospital of Pediatrics Results: Mean age of diagnosis was 3.73 ± 3.48 years The clinical symptoms included: coarsened facial features 6/6 patients; joint stiffness, bone deformation, umbilical hernia, restrictive and obstructive airway disease 4/6 patients; growth retardation, cloudy cornea, valvular heart disease and spinal cord compression 3/6 patients; hirsutism, mental retardation, and hearing loss 2/6 patients; hepatomegaly and inguinal hernia 1/6; elevated GAGs levels in their urine, low ARSB activity in leukocytes Conclusions: clinical analysis, GAGs in urine and enzyme activity measurements can help classify types of MPS Based on this classification, proper treatment will be established * Key words: Mucopolysaccharidose; Glycosaminoglycans; Pediatric patients; Clinical, subclinical characteristics * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Nhi Trung ương *** Đại học Y Hà Nội **** Bộ Khoa học Công nghệ Người phản hồi (Corresponding): Lê Thị Thúy Hằng (hangv103@gmail.com) Ngày nhận bài: 08/08/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/09/2016 Ngày bỏo c ng: 26/09/2016 108 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 8-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Mucopolysaccharidosis VI (MPS VI) hội chứng Maroteaux - Lamy bệnh di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường, thiếu hụt enzym N acetylgalactosamine sulfatase (arylsulfatase B, ARSB) lysosome, yếu tố cần thiết để giáng hóa dermatan sulfate chondroietin sulfate Thiếu hụt enzym làm cho GAGs khơng thể chuyển hóa tích lũy dần tổ chức khác thể Tỷ lệ mắc dao động từ 0,05 - 0,43/100.000 trẻ sơ sinh [1, 2] Bệnh gây tổn thương đa quan: chậm phát triển thể chất (lùn), mặt thô dần (nổi bật trán dô, gờ xương hốc mắt rõ, mũi tẹt, sống mũi gãy, cánh mũi to, môi dày, lưỡi to), cong vẹo cột sống, xẹp đốt sống, chèn ép tủy sống, biến dạng lồng ngực, cứng khớp gây hạn chế vận động, đục giác mạc, thường có tổn thương van tim, nghe kém, da có nhiều mảng sắc tố, lơng tóc rậm, hay mắc bệnh đường hơ hấp, gan to, vị rốn hay bẹn, bất thường lợi, bị chậm phát triển tinh thần Ở mức độ nặng, bệnh thường khởi phát sớm trước tuổi, tổn thương nhiều quan, tiến triển nhanh Mức độ trung bình: khởi phát giai đoạn tuổi thiếu niên, tổn thương quan, tiến triển chậm Mức độ nhẹ: khởi phát sau 20 tuổi, tổn thương quan, tiến triển chậm, ảnh hưởng đến vận động Theo nghiên cứu, giá trị GAGs nước tiểu có liên quan đến mức độ nặng bệnh [1, 3] Tại Việt Nam, việc phát chẩn đoán bệnh muộn chưa sàng lọc trước sinh hay sơ sinh, việc điều trị bệnh vấn đề nan giải Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, định lượng glycosaminoglycans toàn phần nước tiểu, hoạt độ enzym máu bệnh nhi MPS VI ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN chẩn đoán MPS VI Khoa Nội tiết, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11 - 2011 đến - 2015 Lựa chọn BN dựa vào tiêu chuẩn Albano CS (2000) [4] gồm: - Tiêu chuẩn lâm sàng: chậm phát triển thể chất (đo cân nặng chiều cao), rối loạn phát triển hình thái (bộ mặt thô, rậm lông, mảng sắc tố da, biến dạng xương khớp, cứng khớp, vị rốn thoát vị bẹn), đục giác mạc (khám mắt), gan, lách to, giảm thính lực (khám chun khoa tai mũi họng), có bệnh lý van tim, suy tim (siêu âm tim), chậm phát triển tinh thần (đánh giá dựa vào đo IQ DQ) - Tiêu chuẩn xét nghiệm: GAG toàn phần nước tiểu tăng, hoạt độ enzym arylsulfatase B máu giảm Kết đối chiếu với giá trị tham chiếu labo Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, cỡ mẫu thuận tiện BN thăm khám lâm sàng, khai thác phả hệ gia đình, làm xét nghiệm đánh giá chức quan Bệnh viện Nhi Trung ương, định lượng GAGs nước tiểu hoạt độ enzym Labo Nghiên cứu bệnh lysosom khu vực châu Á, Bệnh viện Trường Đại học Quốc gia i Loan 109 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 8-2016 BN lấy 10 ml nước tiểu tươi, bảo quản gel lạnh phân tích GAGs vòng ngày Tiến hành định lượng GAGs nước tiểu theo phương pháp dimethyl-methylene blue (DMB) binding assay sử dụng BlyscanTM Sulfated Glycosaminoglycan Assay Kit từ Biocolor Ltd (www.biocolor.co.uk) Đo lượng DMB gắn với sulfated glycosaminoglycan quang phổ trắc quang bước sóng 656 nm Tính nồng độ GAGs theo đơn vị mg GAGs/g creatinin [5] Bảo quản bệnh phẩm 10 ml máu chống đông K3-EDTA gel lạnh, ly tâm tách bạch cầu, ủ với chất đặc hiệu theo quy trình đọc kết máy quang phổ kế huỳnh quang Shimadzu RF-1501 [6] Đề tài chấp thuận Hội đồng Y đức, Bệnh viện Nhi Trung ương (ngày chấp thuận 21 - - 2012), đồng ý cha mẹ BN, đảm bảo tính bí mật cho đối tượng nghiên cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu chúng tơi có BN MPS VI, MPS VI bệnh di truyền lặn liên kết nhiễm sắc thể thường nên tỷ lệ gặp nam nữ ngang Ở nghiên cứu này, tỷ lệ nam/nữ 1/1 Tuổi xuất triệu chứng trung bình ± 1, tuổi chẩn đốn trung bình 3,73 ± 3,48 Bảng 1: Tuổi xuất triệu chứng tuổi chẩn đoán BN Đặc điểm Tuổi xuất triệu chứng Tuổi chẩn đoán BN Số Số Số Số Số Số 18 tháng 16 tháng 24 tháng tháng 5,5 tháng Ngay sau sinh 70,5 tháng (5,87 tuổi) 86,5 tháng (7,2 tuổi) 45,5 tháng (3,8 tuổi) 43 tháng (3,58 tuổi) 5,5 tháng tháng 4/6 BN có thời gian từ xuất triệu chứng đến chẩn đốn bệnh dài, BN chẩn đoán muộn sau tuổi, BN sau tuổi, BN chẩn đoán sớm trước tháng, BN sàng lọc có chị gái bị bệnh Nghiên cứu Sung Yoon Cho CS, tuổi chẩn đốn trung bình tuổi tháng [2] Nghiên cứu Marion CS: tuổi chẩn đoán 12 BN 5,45 ± 4,75 [7] Theo Piranit Nik Kantaputra CS, tuổi chẩn đoán 17 BN 9,125 ± 8,625 [8] 110 * Triệu chứng BN MPS VI: Chậm nói: BN; mặt thô: BN; rậm lông: BN; cứng khớp: BN * Các triệu chứng lâm sàng: Bộ mặt thô: 6/6 BN; đục giác mạc: 3/6 BN; biến dạng xương: 4/6 BN; tổn thương van tim: 3/6 BN; cứng khớp: 4/6 BN; rậm lông: 2/6 BN; hay mắc bệnh hô hấp: 4/6 BN; mảng sắc tố da: 2/6 BN; bụng to bè: 4/6 BN; chậm phát triển tinh thần: 2/6 BN; thoát vị rốn: 4/6 BN; nghe kém: 2/6 BN; lùn: 3/6 BN; gan to: 1/6 BN; chèn ép tủy sống: 3/6 BN; thoát vị bẹn: 1/6 BN Tạp chí y - dợc học quân sè 8-2016 Hầu hết BN đẻ có hình dạng bình thường, nhiên BN đến sớm thấy có biểu mặt thơ, triệu chứng gặp 6/6 BN MPS lại để ý đến Các triệu chứng khác rõ nét dần từ đến tuổi Triệu chứng bộc lộ sớm để người nhà lo lắng thường cứng khớp Triệu chứng mặt thô (6/6 ca) tương tự kết Azevedo (2004) [8] Piranit Nik Kantaputra (2014) [8, 9] Triệu chứng biến dạng xương, cứng khớp (4/6 ca) thấp nghiên cứu tác giả (> 90%), BN chẩn đốn sớm chưa đến giai đoạn bộc lộ triệu chứng, triệu chứng gợi ý chẩn đoán sớm Triệu chứng bụng to bè có vị rốn gặp 4/6 ca, Azevedo 92,9%, Piranit 52,9% Triệu chứng hay mắc bệnh viêm đường hô hấp (4/6 ca) cao nhiều so với nghiên cứu (28,6 - 35,3%), bị ảnh hưởng yếu tố mơi trường Triệu chứng lùn, đục giác mạc có tổn thương van tim nghiên cứu chiếm tỷ lệ khả cao (> 80%), triệu chứng gợi ý chẩn đoán sớm Triệu chứng chèn ép tủy sống (3/6 ca) cao nghiên cứu Piranit (29,4%) [8], triệu chứng góp phần làm hạn chế vận động nhanh dẫn đến tàn phế Triệu chứng rậm lông, mảng sắc tố da, chậm phát triển tinh thần nghe 2/6 ca Azevedo Pirapic gặp > 90% BN có biểu rậm lơng, 40 - 50% BN có triệu chứng nghe kém, khoảng 6% có biểu chậm phát triển tinh thần Triệu chứng gan to thoát vị bẹn thấp so với kết nghiên cứu Azevendo Pirapic (khoảng 40%) [8, 9] Bảng 2: GAGs nước tiểu hoạt độ enzym Đặc điểm cận lâm sàng thể lâm sàng GAGs (mg GAGs/g creatinin) Arylsulfatase B (92,3 ± 49,6 nmol/mg Prot/hrs) Thể lâm sàng BN Số Số Số Số Số Số 622,85 652,99 748,5 730,06 1864,04 244,06 0 3,90 4,57 6,28 2,18 Nặng Nặng Nặng Nặng Nặng Nặng Trong nước tiểu, lượng GAGs BN khơng chuyển hố bị ứ đọng cao hoạt động enzym máu BN giảm nhiều Marion Piranit nhận xét BN có mức GAGs cao có tiên lượng bệnh xấu [7, 8] Hoạt độ enzym arylsulfatase bạch cầu hạt giảm nhiều Ở Việt Nam BN MPS VI, BN MPS khác thường phát muộn chẩn đốn muộn, điều trị hiệu quả, BN phải chịu nhiều di chứng nặng Nghiên cứu gợi ý cho bác sỹ dựa vào triệu chứng xuất sớm mặt thô, cứng khớp kèm với triệu chứng: biến dạng xương (thường cột sống hay lồng ngực), bụng to bè có vị rốn bẹn, lùn, đục giác mạc, tổn thương van tim, chậm phát triển tâm thần, nghe kém, gan to để phát bệnh Tiến hành xét nghiệm kiểm tra chức quan, xét nghiệm GAGs nước tiểu, đo hoạt độ enzym 111 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2016 mỏu, phỏt đột biến gen cho BN để phục vụ trình điều trị tư vấn di truyền cho gia đình BN KẾT LUẬN Nghiên cứu BN MPSVI, nhận thấy: tuổi phát bệnh thường muộn (sau tuổi) Cứng khớp triệu chứng thường gia đình phát để đưa khám 6/6 BN có mặt thơ Triệu chứng biến dạng xương 4/5 BN, cứng khớp, bụng to bè có vị rốn, hay mắc bệnh viêm đường hơ hấp 3/6 BN chậm phát triển chiều cao, đục giác mạc, tổn thương van tim, chèn ép đốt sống cổ Biểu rậm lông, nghe chậm phát triển tinh thần gặp 2/6 BN 1/6 BN có biểu gan to thoát vị bẹn GAGs nước tiểu tăng cao, hoạt độ enzym bạch cầu hạt giảm phù hợp thể bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Vassili Valayannopoulos, Helen Nicely et al Mucopolysaccharidosis VI Orphanet Journal of Rare diseases.2010, 5, p.5 Sung Yoon Cho, Young Bae Sohn et al An overview of Korean patients with Mucopolysaccharidosis and collaboratin through the Asia Pacifie MPS Network Intractable & Rare Diseases Research 2014, (3), pp.79-86 Wei-Dong Jin, Christine E Jackson et al Mucopolysaccharidosis type VI: Identification 112 of three mutations in the arylsulfatase B gene of patients with the severe and mild phenotypes provides molecular evidence for genetic heterogeneity Am J Hum Genet 1992, 50, pp.795-800 Albano LMJ, Sugayama SMMS, Bertola RD et al Clinical and laboratorial study of 19 cases of mucopolysaccharidoses Revista Hospital das Clinicas 2000, 55 (6), pp.213-218 De Jong JG, Wevers RA, Laarakkers C et al Dimethylmethylene blue-based spectrophotometry of glycosaminoglycans in untreated urine: a rapid screening procedure for mucopolysaccharidoses Clin Chem; Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2503262 PMID: 2503262 1989, 35, pp.1472-1477 Wenger DA, Williams C et al Screening for lysosomal disorders In: Hommes FA Techniques in diagnostic human biochemical genetics A laboratory manual Wiley-Liss, New York 1991, pp.58-617 Marion M Brands, Marlanne HoogeveenWesterveld et al Mucopolysaccharidosis type VI phenotypes-genotypes and antibody response to galsulfase Orphanet Journal of Rare Diseases 2013, 8, p.51 Piranit Nik Kantaputra, Hulya Kayserili et al Clinical manifestations of 17 patients affected with mucopolysaccharidosis type VI and eight novel ARSB mutations American Journal of Medical Genetics Part A DOI 10,1002/ajmg 36489 Azevedo AC, Schwartz IV et al Clinical and biochemical study of 28 patients with mucopolysaccharidosis type VI Clin Genet 2004, 66, pp.208-213 ... hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, định lượng glycosaminoglycans toàn phần nước tiểu, hoạt độ enzym máu bệnh nhi MPS VI ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu. .. chứng lâm sàng: Bộ mặt thô: 6/ 6 BN; đục giác mạc: 3 /6 BN; biến dạng xương: 4 /6 BN; tổn thương van tim: 3 /6 BN; cứng khớp: 4 /6 BN; rậm lông: 2 /6 BN; hay mắc bệnh hô hấp: 4 /6 BN; mảng sắc tố da: 2 /6. .. lâm sàng thể lâm sàng GAGs (mg GAGs/g creatinin) Arylsulfatase B (92,3 ± 49 ,6 nmol/mg Prot/hrs) Thể lâm sàng BN Số Số Số Số Số Số 62 2,85 65 2,99 748,5 730, 06 1 864 ,04 244, 06 0 3,90 4,57 6, 28 2,18