Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chi ung thư xương (UTX) bằng phương pháp đục bỏ u xương và trám lấp ổ khuyết bằng xi măng xương. Bài viết nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu theo dõi dọc 34 trường hợp sarcom xương tại xương tứ chi được điều trị bảo tồn chi bằng phương pháp đục bỏ u, trám lấp ổ khuyết bằng xi măng xương kết hợp hóa trị liệu tại Bệnh viện K (cơ sở Tam Hiệp) từ 2008 - 2013.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI SARCOM XƢƠNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐỤC BỎ U XƢƠNG, TRÁM LẤP Ổ KHUYẾT BẰNG XIMĂNG XƢƠNG Trịnh Văn Thơng*; Trần Đình Chiến* Nguyễn Đại Bình**; Phan Quốc Khánh*** TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết điều trị bảo tồn chi ung thư xương (UTX) phương pháp đục bỏ u xương trám lấp ổ khuyết xi măng xương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu tiến cứu theo dõi dọc 34 trường hợp sarcom xương xương tứ chi điều trị bảo tồn chi phương pháp đục bỏ u, trám lấp ổ khuyết xi măng xương kết hợp hóa trị liệu Bệnh viện K (cơ sở Tam Hiệp) từ 2008 - 2013 Thời gian theo dõi từ - 72 tháng, trung bình 28,5 tháng Kết quả: - Kết ung thư học: tái phát chỗ 35,3%, di 5,9%, tử vong 11,7% - Kết chức chi sau phẫu thuật: 10,5% tốt, 68,4% khá, 15,8% trung bình 5,3% xấu Kết luận: phương pháp cắt u kèm trám lấp ổ khuyết xương xi măng xương có hiệu điều trị bảo tồn chi sacom xương * Từ khóa: Sarcom xương; Đục bỏ u xương; Xi măng xương Results of Conservative Treatment of Limb Osteosarcoma by Currettage Tumor Method and Filling Vulnerabilities with Bone Cement Summary Aims: To assess results of conservative treatment of limb osteosarcoma by curettage tumor method and filling vulnerabilities with bone cement Objects and methods: A descriptive, restrospective and prospective and longitudinal followup study was conducted on 34 patients with osteosarcoma in bone extremities These patients were obtained conservational treatment by curettage tumor and filling with bone cement combined chemotherapy at Hospital K2 (Tam Hiep) from 2008 to 2013 Results: Local relapse 35.3%, metastasis 5.9%, death 11.7% Limb function: excellent: 10.5%, good: 68.4%, fair: 15.8% and bad 5.3% Conclusion: Curettage tumor method and filling up with bone cement is effective for conservative treatment of limb osteosarcoma * Key words: Osteosarcoma; Curettage tumor; Bone cement * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện K *** Bệnh viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thông (thongmedical@gmail.com) Ngày nhận bài: 17/10/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/11/2014 Ngày báo đăng: 01/12/2014 162 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị UTX nguyên phát vấn đề khó khăn thách thức phẫu thuật viên chỉnh hình nhà ung thư học Trước năm 1970, cắt cụt chi lựa chọn hàng đầu điều trị, nhiên tiên lượng bệnh xấu với 90% BN tử vong vòng năm sarcom tạo xương Từ năm 1970 đến nay, phát triển phương pháp hóa trị làm tăng thêm thời gian sống cho BN Điều góp phần nâng cao chất lượng sống giảm tỷ lệ tàn phế cho BN Cùng với phát triển hóa trị, tiến chẩn đốn hình ảnh y học đại, kỹ thuật giải phẫu bệnh, gây mê hồi sức , đặc biệt đóng góp quan trọng Enneking [4] bảng phân giai đoạn bờ phẫu thuật cho phép phẫu thuật viên đánh giá xác mức độ xâm lấn u mạnh dạn tiến hành phẫu thuật bảo tồn tự thân vi phẫu kéo dài can xương đòi hỏi phẫu thuật viên có trình độ chun mơn cao thời gian mang khung cố định kéo dài đòi hỏi bệnh nhân phải có nỗ lực để tránh biến chứng muộn Phương pháp trám lấp khuyết hổng xương sau cắt u xi măng xương số phẫu thuật viên sử dụng có phản ứng đào thải, khả chịu lực ép cao làm giảm tỷ lệ tái phát u khả tiêu diệt tế bào u sót lại cắt u (nhiệt độ cao đông cứng), xi măng xương giúp phục hồi tương đối vững ổ khuyết hổng tức cho phép vận động sớm Mặt khác, xi măng xương vật liệu nhân tạo giá rẻ, phù hợp với điều kiện kinh tế BN UTX Nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết điều trị bảo tồn chi UTX nguyên phát phương pháp nhồi xi măng xương trám lấp ổ khuyết hổng sau phẫu thuật đục bỏ UTX tứ chi chi thay cắt cụt chi Từ đó, phẫu thuật bảo ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN tồn chi dần thay cắt cụt chi lựa CỨU chọn điều trị sarcom chi với mục tiêu cắt hết u tái tạo cấu trúc chi với kết chấp nhận mặt ung thư học, chức thẩm mỹ Nhiều phương pháp tái tạo cấu trúc xương dùng như: ghép xương (tự thân, đồng loại), khớp nhân tạo, kéo dài can xương, xi măng xương Phương pháp thay Đối tƣợng nghiên cứu 34 BN UTX nguyên phát tứ chi điều trị phẫu thuật đục bỏ khối u kèm trám lấp khuyết hổng xi măng xương + hoá trị liệu Bệnh viện K Hà Nội (Cơ sở Tam Hiệp) từ - 2008 đến - 2013 Phƣơng pháp nghiên cứu khớp nhân tạo đạt kết sớm mặt - Nghiên cứu mô tả theo mẫu bệnh án vận động chức năng, đòi hỏi trình thống nhất, lập hồ sơ nghiên cứu BN độ phẫu thuật viên cao trang thiết bị y tế lâm sàng, hình ảnh y học, chẩn đốn, chun dụng, đặc biệt gia đình BN phải có điều trị theo dõi điều kiện kinh tế giá thành khớp nhân tạo cao, chưa phù hợp với điều kiện kinh tế nước ta Phương pháp ghép xương 163 - Xác định chẩn đoán kết giải phẫu bệnh TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 - Phương pháp điều trị: hóa chất - phẫu thuật, hóa chất phẫu thuật -hóa chất - Phương pháp phẫu thuật: * Các phác đồ điều trị hóa chất sử dụng: - Phác đồ EOI (European Osteosarcoma + Thì đục bỏ u: tiến hành garo không dồn Intergroup): gồm chu kỳ (3 chu kỳ trước máu tổn thương (nếu vị trí cho phẫu thuật chu kỳ sau phẫu thuật), phép), rạch da theo trục chi cắt bỏ chu kỳ tuần với loại thuốc có liều ln đường mổ sinh thiết cắt phần mềm sau: bao quanh tới xương, đục bỏ u xương giữ lại phần vỏ xương Sau đục bỏ u, tiến hành xét nghiệm sinh thiết tức nhiều vị trí (ít - vị trí) để khảo sát đảm bảo bờ phẫu thuật “sạch” tế bào u + Doxorubicin 25 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, + Cisplatin 100 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày + Phác đồ IE (Viện Menrorial Sloan Kettering, Mỹ): ifosfamide 3000 mg/m2 da + Thì trám lấp ổ khuyết hổng xi etoposide 75 mg/m2 da truyền tĩnh mạch từ măng xương: sau có kết sinh ngày - 4, chu kỳ - tuần Phẫu thuật vào thiết tức đảm bảo bờ phẫu thuật khơng tuần thứ 10 hoăc 11 mơ u, thay găng tiến hành nhồi xi măng vào ổ khuyết xương, khối lượng xi măng tùy thuộc vào kích thước ổ khuyết hổng, thường từ - gói, khối lượng xi măng phải đảm bảo lấp đầy ổ khuyết xương khơng gián đoạn q trình nhồi xi măng để đảm bảo độ kết dính thành khối Chờ xi măng đông cứng, xả garo, cầm máu kỹ, đặt dẫn lưu, tạo vạt che phủ, đóng vết mổ đặt nẹp tăng cường - Điều trị sau mổ: rút dẫn lưu sau - + Phác đồ INCTR (nhóm hợp tác nghiên cứu sarcom xương): gồm thuốc với liều lượng sau: Cisplatin 60 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, vào tuần 0, 6, 14, 22 Doxorubicin 35mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, vào tuần 0, 6, 14, 22 Ifosfamid 2000 mg/m2da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày đến ngày vào tuần 3, 9, 19, 25 ngày, tập vận động chủ động khớp sau Phẫu thuật vào khoảng tuần thứ 12 tuần, tập chịu sức nặng chi ngày * Đánh giá kết điều trị: đầu sau mổ với chịu sức nặng phần, tăng dần chịu sức nặng hoàn toàn sau 12 tuần - Sau vết mổ ổn định, BN tiếp tục điều trị hóa chất theo phác đồ trước phẫu thuật, BN đáp ứng với điều trị (độ hoại tử tế bào sau hóa trị trước phẫu thuật ≥ 90%), chuyển phác đồ khác không đáp ứng với hóa trị trước phẫu thuật (độ hoại tử tế bào < 90%) 164 - Kết ung thư học: kết sống thêm, tỷ lệ tái phát, tỷ lệ di - Kết chức chi: dựa theo tiêu chuẩn hệ thống đánh giá kết chức phẫu thuật tái tạo sau cắt u hệ xương - khớp Enneking (năm 1987) * Xử lý số liệu: phần mềm Microsoft office excel 2010 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU < tháng: 11 BN (91,7%); ≥ tháng: BN (8,3%) Đặc điểm lâm sàng - Tuổi giới: tuổi trung bình 18,94 (8 - 39 tuổi), nam 23 BN (67,6%) nữ 11 BN (32,4%) - Vị trí tổn thương (n = 34): Xương đùi: 11 BN (32,4%); xương chày: 11 BN (32,4%); xương mác: BN (11,8%); Đa số BN tái phát sớm sau điều trị, đó, BN tái phát sau viện tháng Thời điểm tái phát trung bình 3,9 tháng (1 12 tháng) + Di căn: BN di (5,9%) + Tử vong: BN (11,7%) xương cánh tay: BN (8,8%); xương cẳng - Kết chức chi: 12 BN tái phát tay: BN (5,8%); xương khác chi: BN phẫu thuật cắt cụt chi 19 BN (8,8%) sống không mang bệnh Chúng đánh giá Xương đùi xương chày vị trí thường gặp UTX nguyên phát Kích thƣớc u (n = 34) < cm: BN (20,6%); - 10 cm: 19 BN (55,6%); > 10 cm: BN (23,8%) Kích thước u trung bình 8,39 ± 3,63 cm Phần lớn kích thước u > cm (79,4%), BN có kích thước u > 10 cm Do đó, việc phục hồi lại hình thể xương sau phẫu thuật gặp nhiều khó khăn Gãy xƣơng bệnh lý kết chức chi sau * Kết chức chi sau phẫu thuật (n = 19): Tốt: BN (10,5%); khá: 13 BN (68,4%); trung bình: BN (15,8%); xấu: BN (5,3%) 13 BN (78,9%) đạt kết tốt - Biến chứng + Nhiễm trùng: BN nhiễm trùng vết mổ, chữa lành kháng sinh đường tĩnh mạch chăm sóc vết thương + Gãy xương sau trám lấp xi măng: BN (1 BN phẫu thuật lấy bỏ xi măng kết hợp BN (8,8%) xương nẹp vít, BN lại cố Phƣơng pháp điều trị (n = 34) định lại thép) Hóa chất - phẫu thuật - hóa chất: 28 BN (82,4%); phẫu thuật - hóa chất: BN (17,6%) BN chủ yếu điều trị hóa chất trước sau phẫu thuật (82,4%) Kết điều trị - Về ung thư học: + Tái phát: thời gian theo dõi trung bình 28,5 tháng (6 - 72 tháng), 12 BN tái phát chỗ (35,3%) + Thời điểm tái phát (n = 12): 165 BÀN LUẬN Về kết ung thư học: có nhiều tiến y học, việc điều trị UTX thách thức lớn cho nhà ung thư học Điều quan trọng cần hạn chế tối đa tỷ lệ tái phát, di tử vong cho BN Song song với vấn đề giảm tỷ lệ tử vong cho người bệnh, việc nâng cao chất lượng sống tái hòa nhập cộng đồng cho người bệnh sau kết thúc điều trị nhà phẫu thuật chỉnh hình quan tâm sâu sắc TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Trong vài thập kỷ gần đây, việc điều trị Với phương pháp cắt u kèm tái tạo bảo tồn chi cho BN UTX ngày tăng, khuyết hổng xương xi măng xương, trước đây, nhiều BN phải cắt đoạn chi kết chúng tơi cho thấy: 12 BN tái phẫu thuật bảo tồn phát (35,3%) phẫu thuật cắt cụt chi, chi Đạt kết nhờ phát BN di (5,9%) trường hợp tử vong triển hóa trị, nỗ lực phẫu (11,8%), xem thất bại phương thuật viên với phương pháp chẩn pháp Tất 19 BN (78,9%) lại có kết đốn hình ảnh đại chức chi tốt Để có nhận Springfield [8] CS nghiên cứu 53 định khách quan kết điều trị, chúng BN sarcom xương giai đoạn IIB thấy không so sánh kết thu với tác giả có khác biệt tỷ lệ sống thêm BN khác thực phẫu thuật bảo tồn chi cắt cụt chi BN phẫu thuật bảo tồn chi UTX phương pháp điều trị khác Theo E Wright [7], khả sống thêm BN không giảm phẫu thuật bảo tồn chi Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát chỗ cao Bảng 1: Đối chiếu kết phương pháp (14/72 BN) Theo tác giả, tái phát chỗ không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống thêm BN với điều kiện tái phát chỗ điều trị đầy đủ Phẫu thuật bảo tồn chi nhằm giữ lại chức Bacci G [3]: 540 BN tối đa chi thể, đồng thời kiểm soát (cắt u - ghép xương) tình trạng chỗ bệnh Trong Kapukaya [2]: 17 BN đó, cắt cụt chi làm cho BN chức (kéo dài can xương) tàn tật suốt đời Ngồi ra, gặp biến chứng gai xương mỏm cụt, chi ma, u thần kinh Phẫu thuật cắt cụt chi hay bảo tồn chi có bờ phẫu thuật Bờ phẫu thuật cắt cụt đòi hỏi phải cắt khối u - cm cắt triệt để phẫu thuật bảo tồn chi Cắt cụt chi “rộng” có tỷ lệ tái phát phẫu thuật bảo tồn chi cắt rộng Chất lượng sống kết tâm lý BN cắt cụt chi bị ảnh hưởng nặng nề, thiếu tự tin so với người bình thường, đặc biệt ảnh hưởng đến nghề nghiệp BN [9] Do đó, cắt bỏ khối u bảo tồn chi thể lựa chọn điều trị tốt cho BN 166 Lê Văn Thọ [2]: 42 BN 7,3% 43,6% 11,76% 5,9% 11,9% 7,1% 35,3% 5,9% (kéo dài can xương) Chúng tôi: 34 BN Nguyên nhân gây tái phát thống cắt u không đủ rộng đáp ứng mô học với điều trị hóa chất Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tái phát cao việc cắt u không đủ rộng, mà nguyên nhân sâu xa phương pháp tái tạo khuyết hổng xương phương pháp nhồi xi măng xương, đó, cần giữ lại phần vỏ xương để đảm bảo độ vững xương sau phẫu thuật TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 KẾT LUẬN Tỷ lệ di Bacci cao, BN Điều ông thực năm 1980, thuốc hóa trị chưa phát triển thời gian theo dõi dài (10,5 năm) Như vậy, hóa trị đóng vai trò quan trọng định việc ngăn ngừa biến chứng di xa Trong nghiên cứu chúng tôi, 12 BN tái phát cắt cụt chi, 11 BN khỏe mạnh không mang bệnh trường hợp di xa (3 BN di không biểu tái phát, BN di sau xuất tái phát cắt cụt chi) tử vong Kết coi chấp nhận điều trị bảo tồn chi với xi măng xương Về kết chức chi: đánh giá thời điểm kết thúc nghiên cứu, với cách tính điểm dựa vào tiêu chuẩn đánh giá Qua nghiên cứu, phân tích kết điều trị 34 BN sarcom xương chi thể phẫu thuật đục bỏ u trám ổ khuyết xương, rút số xi măng kết luận: Phương pháp cắt u kèm trám lấp ổ khuyết xương xi măng xương sử dụng điều trị sarcom xương chi thể, với tỷ lệ thành cơng 64,7% Ngồi ra, xi măng xương vật liệu có sẵn, giá rẻ, dễ sử dụng, gây biến chứng, không gây tổn thương lấy xương ghép tránh nguy lây bệnh ghép xương đồng loại Kết chức chi: 10,5% tốt, 68,4% khá, 15,8% trung bình 5,3% xấu Phương pháp đạt mục tiêu bảo tồn chi cho BN sarcom xương chi thể, qua đó, nâng cao chất lượng sống cho BN chức phẫu thuật tái tạo sau cắt u TÀI LIỆU THAM KHẢO hệ xương khớp Enneking (1987) Với 19 BN sống khơng tái phát, 10,5% kết Lê Chí Dũng Kết biến chứng tốt, 68,4% khá, 15,8% trung bình phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương Tạp chí 5,3% xấu So sánh với số tác giả khác Ung Thư Học Việt Nam Hội thảo Quốc gia điều trị bảo tồn chi cho BN sarcom tạo phòng chống ung thư lần thứ XV 2009, tr.690- xương như: Lê Chí Dũng [1] 72 BN (76,6%) 695 có kết tốt, Lê Văn Thọ [2]: 29 BN (85,3%) có kết tốt, Niu XH [5]: 56 BN (62,2%) có kết tốt, ZahltenHinguranage [6] 77% Đối chiếu kết cho thấy phẫu thuật bảo tồn chi cho BN UTX chi thể cho kết khả quan, tỷ lệ Lê Văn Thọ Nghiên cứu bảo tồn chi phương pháp tạo xương kéo dãn theo nguyên lý Ilizarov điều trị UTX vùng gối Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2011 Bacci G, Ferrari S, Mercuri M, Bertoni F, Picci P, Manfrini M, Gasbarrini A, Forni C, Cesari tốt đạt 60% Riêng kết chúng tôi, M, Campanacci M Predictive factors for local tỷ lệ tốt đạt 10,5% 68,4% Sở dĩ tỷ recurrence in osteosarcoma: 540 patients with lệ thấp thực bảo tồn extremity tumors followed for minimum 2.5 years chi phương pháp đơn giản tốn after neoadjuvant chemotherapy Acta Orthop cho BN Scand 1998 Jun, 69 (3), pp.230-236 167 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Enneking W.K Surgical margins, surgical staging system In clinical musculoskeletal pathology Univ of Florida A-1, A8 1998 Niu XH, Cai YB, Zhang Q, Hao L, Ding Y Long-term results of combined therapy for primary osteosarcoma in extremities of 189 cases Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2005 Dec 15, 43 (24), pp.1576-1579 Zahlten-Hinguranage A, Bernd L, Sabo D Amputation or limb salvage? Assessing quality of life after tumor operations of the lower extremity Orthopade 2003 Nov, 32 (11), pp.1020-1027 E.H.C Wright, S Gwilym, C.L.M.H Gibbons, P Critchley, H.P Giele Functional 168 and oncological outcomes after limb-salvage surgery for primary sarcomas of the upper limb Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2008, 61, pp.382-387 Springfield DS, Schmidt R Surgical treatment for osteosarcoma J Bone Joint Surg 1988, 70-A, pp.1124-1130 Giulia Ottaviani, Rhonda S Robert, Winston W Huh, and Norman Jaffe Functional, psychosocial and professional outcomes in longterm survivors of lower-extremity osteosarcoma: ampulation versus limb salvage In Pediatric and Adolescent Osteosarcoma Cancer Treatment and Research 2010, Vol 152 pp.421-433 ... giá Qua nghiên c u, phân tích kết đi u trị 34 BN sarcom xương chi thể ph u thuật đục bỏ u trám ổ khuyết xương, rút số xi măng kết luận: Phương pháp cắt u kèm trám lấp ổ khuyết xương xi măng xương. .. BN UTX Nghiên c u nhằm: Đánh giá kết đi u trị bảo tồn chi UTX nguyên phát phương pháp nhồi xi măng xương trám lấp ổ khuyết hổng sau ph u thuật đục bỏ UTX tứ chi chi thay cắt cụt chi Từ đó, ph u. .. chi đi u trị ph u thuật đục bỏ khối u kèm trám lấp khuyết hổng xi măng xương + hoá trị li u Bệnh viện K Hà Nội (Cơ sở Tam Hiệp) từ - 2008 đến - 2013 Phƣơng pháp nghiên c u khớp nhân tạo đạt kết