Điều trị phẫu thuật u di căn não

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật của u di căn não. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1/2010 đến tháng 06/2012 có 84 trường hợp u di căn não được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U DI CĂN NÃO Trần Thiện Khiêm*, Nguyễn Phong* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị phẫu thuật u di não Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca Từ tháng 1/2010 đến tháng 06/2012 có 84 trường hợp u di não phẫu thuật khoa Ngoại Thần kinh-BV Chợ Rẫy Tác giả mô tả dấu hiệu lâm sàng u di não, tất bệnh nhân đánh giá hình ảnh dựa vào MRI não Tình trạng trước mổ đánh giá thang điểm Glasgow Karnofsky Kết phẫu thuật đánh giá lúc viện điểm GOS, lấy hết u biến chứng sau mổ Kết quả: Tuổi trung bình 54 nam (64%) 30 nữ (36%) 53,2 ± 9,9 tuổi (19 -74) 88% bệnh nhân tiền sử ung thư trước Triệu chứng lâm sàng gồm: đau đầu (95%), yếu nửa người (43%), dấu tiểu não (18%) động kinh 7% U di lều chiếm 74%, thường gặp thùy trán (40,6%), thường có u chiếm 70,2 Đường kính u trung bình 39,6 ± 13,7mm Ung thư nguyên phát chủ yếu từ phổi (40,5%), tuyến giáp (19%) không rõ nguồn gốc 24% Kết lấy tồn u 93%, khơng có trường hợp tử vong mổ trường hợp liệt nặng nửa người trước mổ (2,4%), khơng có biến chứng xuất huyết hay mổ lại, nhiễm trùng dò dịch não tủy sau mổ 97,6 % có kết tốt sau mổ: hồi phuc 63,1% tàn phế vừa 34,5% Kết luận: Phẫu thuật u di não số trường hợp chọn lọc mang lại hiệu tính an tồn cao, cải thiện chất lượng sống tạm thời cho bệnh nhân ung thư Từ khóa: U di não, phẫu thuật, xạ toàn não ABSTRACT THE SURGICAL TREATMENT OF BRAIN METASTASES Tran Thien Khiem, Nguyễn Phong* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 59 - 64 Objective: To evaluate the clinical feature, radiology and results of surgical treatment of brain metastases Methods: Prospective and descriptive study, 84 patients with brain metastases who underwent surgery at the Neurosurgery department of ChoRay Hospital from 1/2010 to 06/2012 We descriptived clinical features of brain metastases, diagnosis were made by MRI of the brain All patients wered assessed by the GCS and Karnofsky scale in the preoperative The post-operative results were evaluated by GOS, total tumoral remove and complication on the discharge time Results: Mean age of the 54 male (64%) and 30 female (36%) patient was 53.2 ± 9.9 years (ranging 19-74 years) 88% had no known history of malignancy prior to neurosurgical admission Clinical features consisted of: headache (95%), hemiparesis (43%), cerebellar signs (18%) and seizures (7%) The mean diameter of tumors was 39± 14.2mm 70.2% were solitary metastases, supratentorial tumors (74%), the highest incidence of parenchymal mets was frotal lobe (40.6%) Primary malignancies were mainly lung (40.5%), thyroid gland (19%) and undetermined (35%) 93% totally removed No one died in this study Complications in surgical group include two of hemiplegia (2.4%) There were not any hemorrhages, preoperative, infections, or CFS leakage 97.6% patients had post-operative good outcome (good recovery: 63.1% and moderate disability 34.5%) Conclusion: The selective surgical treament of brain metastases was safe and effective treatment The quality *Khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Thiện Khiêm ĐT: 0989299759 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Email:ttkhiemntk@yahoo.com.vn 59 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 of life was improved Key words: Brain metastases, surgical treatment, whole brain radiotherapy ĐẶT VẤN ĐỀ U di não u não thường gặp người lớn, khoảng 20%- 40% bệnh nhân ung thư diễn tiến đến di não trở thành nguyên nhân quan trọng gây tử vong thương tật cho bênh nhân ung thư Theo thống kê Mỹ năm có khoảng 170.000 trường hợp u di não mắc (2) Sở dĩ u di não có chiều hướng gia tăng có gia tăng thời gian sống bệnh nhân ung thư nhờ tiến điều trị ung thư nguyên phát, hai nhờ phát triển ngành chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ phát di nhỏ Mặt khác tác nhân hóa trị ung thư tồn thân có tính xun thấu qua hàng rào máu não ngược lại đơi làm yếu hàng rào máu não làm cho ung thư di theo đường máu tới não Trước điều trị u di não chủ yếu xạ toàn não dùng corticoid kéo dài để làm giảm triệu chứng kéo dài thời gian sống trung bình từ đến tháng Ngày với tiến kỹ thuật phẫu thuật thần kinh kết hợp với xạ trị làm kéo dài thời gian sống thêm, làm cho xu hướng điều trị phẫu thuật u di não ngày lựa chọn Hơn phẫu thuật điều trị cho kết mô học trường hợp không rõ u nguyên phát, phẫu thuật làm giảm triệu chứng hiệu kiểm soát u chỗ tốt hơn, làm giảm tác dụng phụ sử dụng corticoid kéo dài Ở nước ta, phẫu thuật u di não thực số trung tâm lớn(1) Ở bệnh viện Chợ Rẫy, năm gần số lượng u di não điều trị ngày nhiều đồng thời kết hợp với sẵn có xạ trị tồn não xạ phẫu mơ hình điều trị lựa chọn Tuy nhiên chưa có cơng trình đánh giá đầy đủ vấn đề này, chúng tơi tiến hành đề tài “Điều trị phẫu thuật u di não”nhằm mục tiêu: 60 - Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học u di não - Bước đầu đánh giá kết phẫu thuật u di não ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 84 trường hợp u di não mổ có kết giải phẫu bệnh u di não từ tháng 01/2010- 06/2012 Tiêu chuẩn loại trừ U sàn sọ xâm lấn não Các trường hợp u di màng não, xương sọ, da đầu Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả hàng loạt ca Cách thức tiến hành Thu thập liệu lâm sàng cận lâm sàng, kết phẫu thuật với mẫu bệnh án thiết kế sẵn cho tất bệnh nhân u não có kết giải phẫu bệnh u di não Xử lí số liệu phần mềm thống kê SPSS 13.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 2,5 năm, phẫu thuật 84 trường hợp u di não Tuổi trung bình 54 nam (64%) 30 nữ (36%) 53,2 ± 9,9 tuổi (19- 74), tập trung chủ yếu 40- 59 tuổi (70,3%), nam gấp 1,8 lần nữ Đặc điểm lâm sàng u di não trình bày bảng Bảng Đặc điểm lâm sàng u di não Đặc điểm Bệnh sử kéo dài ≤ tháng > tháng Tiền sử ung thư Chưa biết nguyên phát Đã biết Triệu chứng lâm Đau đầu sàng Ói Động kinh Yếu liệt nửa người Hội chứng tiểu não Số lượng (%) 68 (81%) 16 (19%) 74 (88%) 10 (12%) 80 (95%) 22 (26,2%) (7%) 36 (43%) 15 (18%) Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Đặc điểm Thay đội tâm thần Giảm thị lực Số lượng (%) (4,8%) (8,3%) Tình trạng trước mổ bệnh nhân đánh giá thang điểm Glasgow Karnofsky bảng 2: Bảng 2: Tình trạng trước mổ Tuyến giáp Đại tràng Dạ dày Tử cung Không biết Khác Tổng Nghiên cứu Y học 16 1 20 84 19 2,4 1,2 1.2 23,8 3,6 100.0 Tất bệnh nhân chẩn đốn MRI não Kích thước u đo MRI, đường kính lớn u trung bình 39,6 ± 13,7 mm (15- 90mm) U thường xuất bên bán cầu não (74%) có bán cầu não 26%, vị trí số lượng u trình bày bảng bảng Chúng đánh giá kết lấy hết u dựa vào CT não cản quang thực vòng 24- 48 đầu sau mổ, tình trạng phù não biến chứng máu tụ sau mổ đánh giá điều trị kịp thời 94% trường hợp mổ u, nhiên lấy u lần mổ cho bệnh nhân (6%) Có 6/84 trường hợp u liên quan tới vùng vận động chúng tơi có sử dụng Navigation hướng dẫn lúc mổ Kết sớm đánh giá lúc viện (7-15 ngày sau mổ) theo thang điểm GOS biến chứng sau mổ ít, có bệnh nhân (2,4%) liệt nặng nửa người sau mổ thể bảng bảng Bảng Vị trí u di não Bảng Kết phẫu thuật Tình trạng trước mổ 13-15 điểm Điểm Glasgow trước mổ 7-12 điểm 3 59 (70%) 14 (16,7%) (4,8%) (8,3%) Hầu hết trường hợp u di não có giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến, cụ thể bảng Bảng Các loại u nguyên phát Loại u nguyên phát Phổi Vú Buồng trứng Melanoma Kết lấy u Toàn Bán phần Sinh thiết hở Sinh thiết stereotaxy Tần suất 34 Tỷ lệ % 40,5 2.4 3.6 2.4 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Tuổi trung bình nghiên cứu 53,2 ± 9,9 tuổi, tập trung chủ yếu 40-59 tuổi (70,3%), tỉ lệ nam: nữ 1,8 : Điều phù hợp với nhiều nghiên cứu giới u thường gặp người lớn tuổi từ 50-70 tuổi khác biệt hai giới không lớn(2) Triệu chứng ln có đau đầu (95%), đau đầu triệu chứng nhiều bệnh, nhiên u di não đau đầu triệu chứng tăng áp lực nội sọ u lơ nghiên cứu chúng tơi có kích thước lớn, 61 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trung bình 39,6 ± 13,7mm, gây hiệu ứng choán chỗ nhiều Yếu liệt nửa người triệu chứng thực thể thường gặp (43%) u thường liên quan với thùy trán gần vùng vận động vùng thái dương đỉnh vị trí di não thường gặp Theo y văn u di não thường liên quan với vùng thái dương- đính - trán, vùng nhánh tận động mạch não giữa, dễ bị tắc lại làm bẫy cho di phát triển, vùng ranh giới chất trắng chất xám Kế đến dấu hiệu tiểu não (18%) Theo tác giả Greenberg khuyến cáo u tiểu não người lớn phải xem u di não chứng minh không phải(2) Dấu hiệu tiểu não triệu chứng có giá trị cho chẩn đốn di hố sau cần khám thường quy lâm sàng Tất bệnh nhân chẩn đoán MRI não, đặc điểm hình ảnh học u tác giả đánh giá cụ thể Đường kính lớn u trung bình 39,6 ± 13,7mm U lều chiếm 74 %, thường gặp thùy trán (40,6%) Chúng đánh giá mức độ lấy hết u dựa vào hình chụp CT não cản quang thực vòng 24-48 sau mổ Các biến chứng máu tụ sọ, phù não sau mổ đánh giá điều trị tích cực Tỉ lệ lấy tồn u cao (93%), chủ yếu mổ u (94%), u lớn, gây triệu chứng, đe dọa sống 6/84 trường hợp u nằm gần vùng chức (vận động, ngơn ngữ) có sử dụng Navigation hướng dẫn lúc mổ, giúp cho phẫu thuật an toàn hơn, tổn thương não hơn, kỹ thuật nhấn mạnh nhiều nghiên cứu(6,7) Có 29 trường hợp (34,5%) chẩn đốn trước mổ khơng phải u di (u bào, u màng não, áp xe não) kết sau mổ u di căn, tiếp tục tầm soát u nguyên phát Tất trường hợp u di não sau mổ hẹn xạ trị khoa ung bướu tiếp tục tầm soát điều trị u nguyên phát cách hệ thống Các triệu chứng lâm sàng u di não diễn tiến nhanh, 81 % bệnh sử tháng 62 88% trường hợp chưa biết tiền sử ung thư hệ thống trước đó, triệu chứng u não biểu bệnh ung thư giai đoạn có di xa Điều có trái ngược với nhiều nghiên cứu Mỹ Châu Âu, bệnh nhân hầu hết có tiền sử ung thư điều trị trước di não Như nhiều yếu tố: bệnh nhân quan tâm sức khỏe, dân trí thấp kỹ thuật, chiến lược chăm sóc sức khỏe định kỳ người lớn nước ta hạn chế Các bệnh nhân chúng tơi mổ hầu hết có thang điểm Glassgow 13-15 điểm (97,6%), tình trạng tổng qt tốt, 93% có điểm Karnofsky 70 điểm Điều phù hợp với định mổ u di nhiều nghiên cứu(2,3,4,7) Điểm Karnofsky glassgow cao thể tình trạng thần kinh ổn định tình trạng tòan thân tốt, ung thư hệ thống chưa lan rộng kiểm sốt tốt, yếu tố tiên lượng có giá trị cho kết điều trị phẫu thuật u di não Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có mối tương quan thuận điểm Karnofsky trước mổ với kết sớm sau mổ, điểm Karnofsky cao kết sau mổ tốt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 (F Anova =19,8) Khảo sát mối tương quan đường kính u với kết sau mổ cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (với p= 0,85 > 0,05) có nghĩa kích thước u lớn khơng có ảnh hưởng đến kết sau mổ xấu Bằng phương tiện chẩn đoán đại áp dụng bệnh viện Chợ Rẫy X quang phổi, CT ngực bụng, MRI sọ não, siêu âm bụng, xạ hình xương, dấu ấn ung thư… dùng thường qui chẩn đoán u di não kể PET-CT ứng dụng vài trường hợp Có trường hợp chưa tầm sốt thấy u nguyên phát, phẫu thuật lấy u dựa vào kết giải phẫu bệnh gợi ý u nguyên phát bệnh nhân tiếp tục tầm soát sau mổ Kết cho thấy u di não chủ yếu ung thư biểu mô tuyến từ phổi (40,5 %), tuyến giáp (19%) quan khác vú, buồng trứng, da gặp, có (2,4%) Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trường hợp melanoma ác di não ghi nhận Kết tương tự với nghiên cứu Greenberg MS, Stephen J, Sills AK tác giả Đồng Văn Hệ, cho tỉ lệ u di từ phổi vú chiếm 50% di não(1,2,6) Khoảng 24% trường hợp khơng rõ u ngun phát, tỉ lệ cao so với giới Mặc dù PET-CT có giá trị quan trọng việc tầm soát ung thư sớm nhiều lý bệnh nhân nghiên cứu chưa ứng dụng nhiều Mặt khác thời điểm u di não phương tiện đại có giới hạn việc tầm soát, theo y văn giới tỉ lệ dao động khoảng 10%(2) Vai trò phẫu thuật u di não chứng minh qua nhiều nghiên cứu Phẫu thuật điều trị mà cho kết mô học đặc biệt bệnh nhân khơng rõ u ngun phát, làm giảm triệu chứng nhanh, kiểm soát thương tổn chỗ tốt lâu dài so với xạ trị đơn Trong nghiên cứu phẫu thuật cho kết tốt, tỉ lệ lấy toàn u 93%, khơng có trường hợp tử vong phẫu thuật Hơn biến chứng sau mổ thấp, trường hợp (2,4%) liệt nặng sau mổ khơng có biến chứng tụ máu hố mổ, nhiễm trùng…Vì phần lớn u di não có ranh giới rõ, mạch nuôi tương đối dễ cầm máu đồng thời lựa chọn u có vị trí phẫu thuật dễ tiếp cận có tiến kỹ thuật mổ giúp cho phẫu thuật thành công cao Kết tương tự với nghiên cứu tác giả nước Kết sau mổ cho thấy tỉ lệ hồi phục tàn phế vừa 63,1% 34,5% Các bệnh xạ toàn não khoa ung bướu điều trị u nguyên phát, thời gian sống thêm theo dõi trình bày nghiên cứu khác Thực tế thời gian sống thêm sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, tình trạng trước mổ, lan rộng ung thư hệ thống U di não ổ nghiên cứu 70,2%, định lý tưởng cho phẫu thuật mổ u 79 trường hợp (94%) Nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học chứng loại I cho phẫu thuật tốt xạ toàn não Mintz cộng báo cáo nghiên cứu ngẫu nghiên phẫu thuật lấy bỏ u xạ trị bổ xung tốt so với xạ trị đơn Trong nghiên cứu khác bệnh nhân u di não ổ, Patchell cộng so sánh kết mổ lấy u xạ trị so với xạ trị đơn cho thấy thời gian sống sót trung bình lâu có ý nghĩa thống kê (40 tuần so với 15 tuần) độc lập chức trì lâu (4) Mặt khác mổ lấy thương tổn di cho bệnh nhân di não đa ổ Trước u di não xem chống định cho phẫu thuật chí lấy u dể dàng Theo báo cáo trung tâm Anderson (Texas) phẫu thuật u di đa ổ với thời gian sống tương tự với u ổ trung bình 14 tháng Các nghiên cứu khác Binda Iwadate cho kết tương tự Tuy nhiên số lượng thương tổn mổ thường mổ u lớn gây triệu chứng đe dọa sống vị trí lấy Tại bệnh viện Chợ Rẫy, số lượng bệnh nhân chẩn đoán u di não nhiều song số lượng mổ không nhiều, 2,5 năm mà mổ 84 trường hợp Điều bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng u di não rõ ràng, tổng trạng họ từ chối phẫu thuật định điều trị xạ phẫu xạ trị toàn não trung tâm ung bướu, mạnh sở có khả điều trị đa mô thức u di não bệnh viện Chợ Rẫy Ứng cử viên cho phẫu thuật u di não nghiên cứu bệnh nhân có tổng trạng tốt điểm Karnofsky 70, số u nghi di mà không rõ ổ nguyên phát cần phải mổ để có giải phẫu bệnh, thường khơng có tiền sử ung thư nguyên phát hay chưa có lan rộng ung thư hệ thống chủ yếu u di ổ u có kích thước lớn gây triệu chứng Một u định tốt cho phẫu thuật u di não, mổ lúc nhiều u nhiên thường mổ u 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KẾT LUẬN Phẫu thuật u di não số trường hợp chọn lọc mang lại hiệu tính an tồn cao, cải thiện chất lượng sống tạm thời cho bệnh nhân ung thư TÀI LIỆU THAM KHẢO 64 Đồng Văn Hệ (2010) Điều trị phẫu thuật u di não Y học thực hành 715, 5/2010 Greenberg MS (2010) Brain tumor In: Greenberg Mark: Handbook of neurosurgery, seventh edition, pp 702710.Thieme, New York Jaganathan J (2010) Clinical and pathological characteristics of brain metastasis resected after failed radiosurgery Neurosurgery 66: 208-217 Patchell RA (1990) The randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to brain New Eng, I Med, 322: 494-500 Ranasighe M, Sheehan J (2007) Surgical management of brain metastases Neurosurg Focus 22, 1: 1-7 Sills AK (2005) Current treatment approaches surgery for brain metastases Neurosurgery, 57: 28-32 Tze CT (2003) Image-guided craniotomy for cerebral metastases: Techniques and outcomes Neurosurgery 53, (1): pp 82-89 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh ... hợp Đi u bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng u di não rõ ràng, tổng trạng họ từ chối ph u thuật định đi u trị xạ ph u xạ trị toàn não trung tâm ung bư u, mạnh sở có khả đi u trị đa mô thức u di não. .. nước ta, ph u thuật u di não thực số trung tâm lớn(1) Ở bệnh viện Chợ Rẫy, năm gần số lượng u di não đi u trị ngày nhi u đồng thời kết hợp với sẵn có xạ trị tồn não xạ ph u mơ hình đi u trị lựa... nhân hóa trị ung thư tồn thân có tính xun th u qua hàng rào m u não ngược lại đơi làm y u hàng rào m u não làm cho ung thư di theo đường m u tới não Trước đi u trị u di não chủ y u xạ toàn não dùng