Bài viết báo cáo 2 trường hợp về hoại tử cơ cấp tính do nhiễm khuẩn chi tiết về bệnh sử của hai trường hợp này đều có tổn thương da trước đó như vết trầy xước, cắt lễ. Lâm sàng cả hai đều có biểu hiện đau nhức cơ dữ dội, vùng tổn thương phù cứng lan rộng, da ngã màu đồng, rĩ dịch màu nâu, hôi. Bệnh diễn tiến nặng khá nhanh với các biểu hiện nhiễm độc toàn thân, toan chuyển hóa nặng, tụt huyết áp, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và tử vong...
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học HOẠI TỬ CƠ CẤP TÍNH DO NHIỄM KHUẨN: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Phạm Thị Ngọc Thảo* TÓM TẮT Hoại tử nhiễm khuẩn cấp tính ghi nhận tỷ lệ không nhiều tiên lượng nặng, tử vong cao: điển hình hai trường hợp hoại tử ñã ñược chẩn ñoán lâm sàng giải phẫu bệnh lý Khoa ICU, Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh sử hai trường hợp có tổn thương da trước vết trầy xướt, cắt lễ Lâm sàng hai có biểu đau nhức dội, vùng tổn thương phù cứng lan rộng, da ngã màu đồng, rĩ dịch màu nâu, Bệnh diễn tiến nặng nhanh với biểu nhiễm độc tồn thân, toan chuyển hóa nặng, tụt huyết áp, sốc nhiễm khuẩn, suy ña tạng tử vong Kết cấy máu dịch vết thương xác ñịnh vi khuẩn gây bệnh Aeromonas hydrophyla Alcaligen sp, giải phẫu bệnh lý ghi nhận hình ảnh Hoại tử cấp tính với tế bào thối hóa, vân cơ, chảy máu phù mô kẽ cơ, xâm nhập bạch cầu Cả hai trường hợp ñã ñược ñiều trị theo phác đồ: hồi sức chống chống, kháng sinh thích hợp, phẫu thuật giải ổ nhiễm, biện pháp khác… Tuy nhiên, hai trường hợp diễn tiến cấp tính nặng tử vong sau 34 36 ñiều trị Từ khóa: Nhiễm khuẩn, Hoại tử cấp tính SUMMARY ACUTE MYONECROSIS: REPORT OF TWO CASES Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 353 - 357 Myonecrosis is uncommonly encountered in ICUs but is often severe and potentially lifethreatening We reported two cases of myonecrosis which had been managed in ICU of Cho ray hospital Both two patients had skin injured prior to admission Clinical manifestations were severe pain, edema and gangrenous skin changes rapidly extended beyond the border of the original infection and oozed with dishwater pus in infected legs Patients rapidly developed toxic shock, metabolic acidosis, refractory hypotension, multiple organ failure and death Blood and pus cultured positive with Aeromonas hydrophyla and Alcaligen sp Pathologic reports were acute myonecrosis with generation and loss of muscular tissues, bleeding and edema in interstitial space, and infiltration of leucocytes Patients were died 34 – 36 hours after admission despite of intensively shock resuscitated and appropriated broad-spectrum antibiotics, surgical debridement and supportive therapies Keywords: Infection, acute myonecrosis ĐẶT VẤN ĐỀ Trong hồi sức cấp cứu, nhiễm khuẩn huyết nặng, chống nhiễm khuẩn, suy đa tạng nguyên nhân tử vong hàng ñầu Trong nghiên cứu gần ñây, cho thấy ñường vào vi khuẩn gây bệnh theo thứ tự từ cao ñến thấp ñược ghi nhận đường hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu… đường vào khác có trường hợp nặng, tỷ lệ tử vong cao Theo thống kê từ ñơn vị ICU phối hợp ngoại chấn thương chỉnh hình BVCR, vòng năm 2003- 2008, số trường hợp hoại tử nhiễm khuẩn mô mềm (necrotizing infection of the soft tissue), ñặc biệt hoại tử cân (necrotizing fasciitis) cấp tính Do vậy, nhân hai trường hợp hoại tử nhiễm khuẩn cấp tính có diễn tiến nặng tử vong, chúng tơi xin dược bàn ñến nguyên nhân, diễn tiến cấp cứu trường hợp nhằm mục tiêu chẩn đốn sớm, xử trí kịp thời: chiến lược kháng sinh phù hợp, phẫu thuật, ñiều trị hỗ trợ…giúp cứu sống bệnh nhân * Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy Liên hệ tác giả: BSCKII Phạm Thị Ngọc Thảo, Email: thaocrh10@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 353 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Bệnh án Bệnh án thứ Hành Bệnh nhân Mai Xuân H, nam, 33tuổi, SNV: 49651, nhập viện với lý ñau cẳng chân trái Bệnh sử Cách nhập viện ngày, bệnh nhân chăn vịt ngồi đồng vấp cành bị trầy nhẹ đầu ngón chân bên trái Cách nhập viện 12 giờ, bệnh nhân thấy ñau nhức dội sưng nhiều cẳng chân trái, nhập bệnh viện Sài Gòn điều trị ngày khơng giảm, bệnh nhân tự đến bệnh viện Chợ Rẫy Tình trạng lúc vào viện Bệnh nhân tỉnh, không sốt, tự thở 20 lần/ phút, M:100l/p HA: 90/60mmHg Chân T: ngón chân tím nhẹ, cẳng chân T sưng căng ñau, cử ñộng thụ ñộng cẳng chân ñau tăng lên Mạch mu chân mạch chày sau (-) Chẩn đốn Khó, thay ñổi theo diễn tiến chuyên khoa theo dõi Ngoại Lồng ngực mạch máu: Viêm tắc tĩnh mạch chân T Ngoại chỉnh hình: Chèn ép khoang chân T 15 Nhiễm, Bệnh nhiệt ñới: nhiễm khuẩn huyết tụ cầu Khoa nội khớp: bệnh lý chưa rõ nguyên nhân, chưa loại trừ bệnh hệ thống Khoa Hồi sức cấp cứu: t/d hoại tử nhiễm khuẩn cấp tính vùng đùi cẳng chân hai bên Chống nhiễm khuẩn nhiễm ñộc Diễn tiến ñiều trị Bệnh nhân ñược ñịnh phẫu thuật rạch giải áp: Cẳng chân T căng cứng mạch, tím lạnh có dấu xuất huyết da Rạch giải áp khoang nhiều máu, xuất huyết da cơ, co giật yếu bị kích thích, kiểm tra thấy máu chảy tốt Sau mổ bệnh nhân rơi vào sốc, tụt huyết áp, toan chuyển hóa nặng, đùi P căng đau nhiều, mạch mu chân (+), xử trí: hồi sức chống choáng bù dịch, nâng HA, thuốc vận mạch (Dopamin), kháng sinh thích hợp, corticoid, truyền máu, điều chỉnh toan máu… Diễn tiến nặng nhanh vòng vài tổn thương chỗ lẫn rối loạn chức ña quan Tại vết mổ: chuyển máu tím thịt nấu chín, vết thương chảy nhiều dịch nước rửa chén, hết phản xạ bị kích thích Được sinh thiết Xét nghiệm BC: 18,9G/L; N: 86,8% HC: 2,12T/L; Hb: 56g/L; Hct: 17,3% pH: 7,287; PCO2: 25,7mmHg; PO2: 114,3mmHg; HCO3: 12,0mEq/l Na: 134,8mEq/l; K: 5,38mEq/l; Ca: 5,3mEq/l; Cl: 86mEq/l BUN: 27mg%; Creatinin: 2,4mg% SGOT: 297U/l; SGPT: 54 U/l TQ: 47,6%; TCK: 33,7s; TC: P Chân T rỉ dịch máu, khoang căng cứng Mạch mu chân chày sau Các quan khác không phát bất thường Xét Nghiệm BC: 14,3K/uL; N: 71,8%; L:13,7% HC: 2,57M/uL; Hgb: 7,6g/dL; Hct: 22,7% pH: 6,95; PCO2: 20,0; PO2: 157,8 HCO3: 5,5 Na: 132mEq/L; K: 7.0; Ca: 4,0; Cl: 95 BUN: 50mg%; Creatinin: 4,5mg% SGOT: 5950U/L; SGPT: 2660U/L CPK: 20165; LDH: 9545; CK-MB: 448 TQ: 24%; TCK: 50s; TC: 40G/L Fibrinogen: 0,75g/L; Vonkaulla: (+); Ethanol: (-) Cấy máu: vi khuẩn mọc Alcaligen sp nhạy với Ciprofloxacin, Gentamycin Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 355 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Myoglobin niệu: âm tính; Hemoglobin niệu: dương tính Siêu âm mạch máu: Động mạch chày trước chày sau T, đoạn 1/3 khơng bắt ñược tín hiệu mạch siêu âm: theo dõi viêm tắc; giảm lưu lượng máu tồn động mạch hai chi Diễn tiến q trình điều trị Bệnh nhân ñược ñịnh mổ rạch giải áp khoang sau chân T, đỏ phù nề nhiều, kích thích co kém, có nhiều máu tụ Tình trạng bệnh nhân chống nặng, rối loạn tri giác, toan chuyển hóa, tăng kali máu, thiếu máu nặng rối loạn đơng máu, hồi sức tích cực: truyền bù dịch, máu, plasma, kháng sinh, ñiều chỉnh rối lọan nước ñiện giải, thăng kiềm toan, can thiệp phẫu thuật lần thêm ñể cầm máu vết mổ rạch giải áp chèn ép khoang, không cải thiện bệnh nhân tử vong sau 42 ñiều trị Giải phẫu bệnh Mẫu mơ cố định formalin 10% thực kỹ thuật thường quy nhuộm Hematoxylin & Eosin, PAS Tiêu bệnh quan sát kính hiển vi quang học BX 50, độ phóng đại × 200 Kết quả: Hoại tử xuất huyết không thuộc viêm đặc hiệu Hình 2: Hoại tử cấp tính Hematoxylin & Eosin x 200 Tế bào thối hóa, vân chảy máu, phù mơ kẽ, xâm nhập bạch cầu BÀN LUẬN Trên ñây hai bệnh án thu thập ñược với chứng mặt lâm sàng hội chứng hoại tử Hoại tử vi khuẩn clostridia khơng clostridia Cả hai lọai có sinh bệnh học, biểu lâm sàng cách xử trí nhau(1) Ở người, hội chứng hoại tử Clostrium perfringens chiếm khoảng 80-95% trường hợp Clostridium novyi Clostridium septicum chiếm khoảng 5-20% trường hợp, vi khuẩn khác gặp hơn(2,6) Hai bệnh án thuộc nhóm hoại tử vi khuẩn khơng clostridia Nhóm theo y văn(3,4), nhiễm nhóm streptococcus thường nhiễm phối hợp nhiều lọai vi khuẩn (E coli, Klebsiella species, Enterobacter species, Proteus species, S aureus…) vi khuẩn khí (Bacteroides species, Peptostreptococcus species, Peptococcus species) Aeromonas hydrophyla ñược xem tác nhân gây bệnh hoại tử trầm trọng sau bị tổn thương Về mặt lâm sàng hai bệnh nhân có ngõ vào gần vùng da liên quan (trầy sướt, cắt lể) chân Bệnh diễn cấp tính với biểu hiện, ñau dội, phù chỗ, hồng ban sau phù căng cứng, hoại tử rỉ dịch nước rửa chén, có dấu lép bép Tình trạng bệnh lý lúc ban đầu dễ gây chẩn đốn nhầm lẫn với tình trạng tắc mạch chi làm chậm trễ q trình điều trị Diễn tiến bệnh nặng, nhanh chóng rơi vào tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, tiến triển đến chống, suy đa quan (suy thận, tán huyết nội mạch, toan chuyển hóa, rối lọan tri giác….) Trong hai trường hợp ghi nhận ñều cho thấy diễn tiến nặng với dấu hiệu suy thận, nước tiểu ít, BUN, Creatinin tăng (2,4 4,5mg%), dấu chứng cận lâm sàng thể hủy trầm trọng (myoglobin niệu dương tính, LDH, CPK tăng gấp nhiều lần), tán huyết (Hemoglobin niệu dương tính) rối loạn ñông máu mức ñộ nặng (TQ, TCK dài, TC giảm) Về ngun lý xử trí, chẩn đốn sớm quan trọng cần thiết Kháng sinh, phẫu thuật giải ổ nhiễm biện pháp hồi sức hỗ trợ ñịnh kết ñiều trị Kháng sinh ñược khuyến cáo trường hợp Penicillin G liều cao 20-24 triệu ñơn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 356 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học vị/ngày 4-6lần (chỉnh liều suy thận)+ Clindamycin 1,2-2,4g/d 3-4 lần Chloramphenicol 12g/d chia làm lần Metronidazole 1-2g/ngày chia thành 2-4 lần bệnh nhân dị ứng với Penicillin Nếu kết nhuộm gram có nhiều loại vi khuẩn mọc kháng sinh cần thêm nhóm Aminoglycoside (Amikacin) 15mg/kg/ngày + Clindamycin 1,2-2,4g/ngày 3-4 lần Nếu nhuộm gram vi khuẩn mọc Clostridia nên tiếp tục trì Penicillin vài trường hợp có tình trạng ñề kháng với Clidamycin Cephalosporin hệ thứ dùng thay Aminoglycoside trường hợp bệnh nhân suy thận Ceftazidim, Cefotaxim Imipenem tốt dùng ñơn trị liệu ñối với hoại tử không Clostridia.(2) Điều trị oxy cao áp nhiều bàn cãi(6,7) Phẫu thuật giải áp để chẩn đốn bắt buộc phẫu thuật nghi ngờ hoại tử không clostridia Phẫu thuật cắt cụt liên quan hay ñoạn chi (nếu cần thiết) cắt cân giải áp phẫu thuật ñược xem ñiều trị xác ñịnh chẩn ñoán cuối Điều trị hỗ trợ truyền dung dịch tinh thể ñể trì huyết áp, trì cung cấp đủ oxy, ñiều chỉnh toan máu nặng cân ñiện giải Truyền máu nên ñịnh cách cân nhắc giai đoạn cấp Hỗ trợ dinh dưỡng cần thiết bệnh nhân nặng này, ñặc biệt thời kỳ hậu phẫu KẾT LUẬN Hai bệnh án có chẩn đốn Chống nhiễm khuẩn từ hoại tử khơng vi khuẩn nhóm clostridium (tác nhân gây bệnh thuộc nhóm khác, Aeromonas hydrophyla, Alcaligen sp) tác nhân tương đối gặp Bệnh lý cần chẩn đốn sớm, can thiệp kịp thời độc tính cao dẫn đến chống, suy đa quan tử vong thời gian ngắn Trong trình chẩn đốn thường bệnh cảnh lâm sàng cấp tính, đe dọa tính mạng dễ gây nhầm lẫn can thiệp chuyên khoa TÀI LIỆUTHAM KHẢO Black M (1998) Infection of the skin, muscle and soft tissues In: Black M Intensive Care Medicine 3rd ed, pp 950- 984 Little, Brown and Company, Boston Kokko P (1996) Infectious diseases In: J Claude Bennett, Fred Plum Cecil textbook of medicine 20th ed, pp 525- 551 W B Saunders company Lawrence J and Kirmani (2007) Treatment of infectious diseases In: Cooper.H, Krainik.J The Washington manual of medical therapeutics 32nd ed, pp 367- 368 Lippincott Williams & Wilkins Marino L (2007) Necrotizing fasciitis In: Paul L Marino The ICU book, 3rd ed, pp 595- 610 Lippincott Williams & Wilkins Mcllwaine K, Corwin L (2005) Infections of the skin, muscle and soft tissues In: Mitchell P Fink, Edward Abraham Textbook of critical care, 5th ed, pp 63- 65 Elsevier Saunders Stevens L (2008) Infections of the Skin, Muscle, and Soft tissues- Necrotizing fasciitis- myositis/myonecrosis In: Dennis L Kasper, Anthony S Fauci Harrison’s Principles of Internal Medicine Vol 1, 17th ed, pp 798– 803 McGraw-Hill, Inc., International edition, New York Topf, Rankin Steve (2005) In: Jesse B Hall, Gregory A Schmidt Necrotizing fasciitis Principles of critical care 3rd ed, pp 1161- 1200 McGraw-Hill, New York Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 357 ... HC: 2, 12T/L; Hb: 56g/L; Hct: 17,3% pH: 7 ,28 7; PCO2: 25 ,7mmHg; PO2: 114,3mmHg; HCO3: 12, 0mEq/l Na: 134,8mEq/l; K: 5,38mEq/l; Ca: 5,3mEq/l; Cl: 86mEq/l BUN: 27 mg%; Creatinin: 2, 4mg% SGOT: 29 7U/l;... L:13,7% HC: 2, 57M/uL; Hgb: 7,6g/dL; Hct: 22 ,7% pH: 6,95; PCO2: 20 ,0; PO2: 157,8 HCO3: 5,5 Na: 132mEq/L; K: 7.0; Ca: 4,0; Cl: 95 BUN: 50mg%; Creatinin: 4,5mg% SGOT: 5950U/L; SGPT: 26 60U/L CPK: 20 165;... kính hiển vi quang học BX 50, độ phóng đại × 20 0 Kết quả: Hoại tử xuất huyết khơng thuộc viêm đặc hiệu Hình 2: Hoại tử cấp tính Hematoxylin & Eosin x 20 0 Tế bào thối hóa, vân chảy máu, phù mô kẽ,