Bài giảng Bài 7: Ung thư xoang miệng đại cương - Bs Huỳnh Anh Lan, ThS Nguyễn Thị Hồng

Liệt kê những đặc điểm chung của ung thư xoang miệng về dịch tễ học, giải phẫu bệnh, lâm sàng; mô tả các dạng lâm sàng của ung thư miệng; phát hiện và chẩn đoán được trên lâm sàng các tổn thương ung thư xoang miệng;... là mục tiêu mà Bài giảng Bài 7: Ung thư xoang miệng đại cương hướng đến trình bày.

Bài UNG THƯ XOANG MIỆNG ĐẠI CƯƠNG Bs Huỳnh Anh Lan ThS Nguyễn Thị Hồng Mục tiêu : Liệt kê đặc điểm chung ung thư xoang miệng dịch tễ học, giải phẫu bệnh, lâm sàng Mô tả dạng lâm sàng ung thư miệng Phát chẩn đoán lâm sàng tổn thương ung thư xoang miệng Nêu phương tiện cận lâm sàng giúp chẩn đoán ung thư xoang miệng Xếp hạng lâm sàng ung thư xoang miệng theo TNM (UICC) Kể nguyên tắc cách thức điều trị ung thư xoang miệng 1- DỊCH TỄ HỌC 1.1- Xuất độ: Ung thư xoang miệng chiếm tỉ lệ tương đối cao so với tất loại ung thư người Tần suất ung thư miệng thay đổi tùy theo quốc gia chiếm tỉ lệ 5-50% ung thư loại (Ấn Độ 50%, Thái Lan 21%, Indonesia 17%, Mỹ - 5%, Đức 3%.V.V ) Ung thư miệng ung thư phổ biến đứng hàng thứ giới Ung thư miệng thường gặp vị trí thứ ung thư nam, thứ ung thư nữ Tỉ lệ thay đổi nhiều từ vùng địa lý sang vùng địa lý khác Ơ số nước phát triển, ung thư miệng vấn đề lớn, xếp thức ba loại ung thư - Ở Việt Nam: Bệnh viện Bình Dân (1956 – 1970) : Ung thư xoang miệng & hầu chiếm 16,7% loại ung thư ung thư xoang miệng 14,21% xếp hàng thứ ba sau ung thư vòm hầu, ung thư phổi nam, ung thư cổ tử cung, ung thư vú nữ Trung tâm ung Bướu (1990 – 1994 ) : ung thư xoang miệng chiếm 6,07% ung thư loại, xuất độ chuẩn theo tuổi 5/100.000 người dân phái nam 3,8/100.000 người dân phái nữ 1.2- Tuổi: Tỷ lệ ung thư miệng tăng dần theo tuổi Tỷ lệ tăng lên cách rõ rệt sau tuổi 40, với khoảng tuổi gặp nhiều 60-70 Ít tìm thấy người trẻ 1.3- Giới tính: Ung thư xoang miệng giống loại ung thư đường hơ hấp tiêu hóa trên: xảy phái nam nhiều nữ, tùy theo vị trí miệng mà tỷ lệ khác đi, xuất độ nam gấp 2-6 lần so với nữ Thói quen có ảnh hưởng nhiều đến sinh ung Tuy nhiên, ngày khác biệt tỷ lệ nam nữ có khuynh hướng ngày giảm ngày có nhiều phụ nữ hút thuốc uống rượu nam giới -Theo FDI (1990 ): Nam > Nữ : nước công nghiệp phát triển ảnh hưởng nặng thói quen hút thuốc uống rượu, tiếp xúc ánh nắng (cho ung thư môi) Nam = Nữ (Singapore, Hawai, Đan Mạch v.V ) Nam < Nữ (Ấn Độ v.V ) * Ở Việt Nam : xét giới tính, ung thư xoang miệng có nhiều nét dịch tể học gần với nước khác khu vực Ấn Độ, Mã Lai, Thái Lan v.V dịch tễhơn nước phương Tây : phái nữ trội nam giới Sự khác biệt phái tính cịn thay đổi tùy vị trí ung thư miệng : Ung thư môi, má, nướu : Nữ > Nam Nhưng ung thư lưỡi, sàn miệng v.V : Nam > Nữ 1.4- Vị trí ung thư miệng Xoang miệng Khẩu hầu Mơi : 28% Amidan : 11% Lưỡi : 30% KC mềm : 2% Thành sau hầu : 2% (2/3 Trước lưỡi & đáy lưỡi) Sàn miệng : 14% Niêm mạc má : 4% Nướu : 5% KC cứng : - Ở nước phương Tây, ung thư miệng ung thư mơi phổ biến nhất, liên quan đến cơng việc làm ngồi trời - Các vị trí nguy ung thư cao miệng có liên quan đến hút thuốc uống rượu : Bờ lưỡi Sàn miệng Phức hợp mềm – hậu hàm – trụ Amidan Các vùng xoang miệng tiếp xúc với tác nhân sinh ung, số nơi đặc biệt có xuất độ ung thư cao hơn, lắng đọng tác nhân sinh ung vị trí trũng thấp xoang gây kích thích liên tục kéo dài khởi đầu cho sinh ung hóa học 1.5- Ung thư nhiều ổ đường hơ hấp, tiêu hóa : Do niêm mạc đường hơ hấp-tiêu hóa tiếp xúc với tác nhân sinh ung nên có khả xuất nhiều ổ ung thư lúc hay Vì vậy, khám, chẩn đốn, điều trị theo dõi điều trị, cần lưu ý tìm ổ ung thư thứ hai đường hơ hấp-tiêu hóa 1.6- Bệnh : Ngày nay, nguyên nhân ung thư chưa rõ Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan ung thư xoang miệng với nhiều yếu tố thuận lợi : 1.6.1- Yếu tố thuận lợi: Hút thuốc uống rượu Theo Masberg (ACJC, 1989) qua nhiều nghiên cứu 20 năm ghi nhận mối liên quan với ung thư : - Hút thuốc khơng uống rượu nguy cao gấp 2-4 lần so với người kiêng thứ - Nếu hút thuốc uống rượu nguy cao gấp 6-15 lần người kiêng thứ - Nếu hút thuốc uống rượu nhiều gấp đơi nguy ung thư cao gấp lần hút thuốc nhiều gấp đôi uống rượu Theo Blot c.S (1988) : có lẽ hậu sâu sắc người nghiện rượu thuốc nặng nguy phát triển ung thư miệng tăng - gấp 38 lần nam 107 lần nữ Việc dùng thuốc rượu yếu tố nguy quan trọng, chiếm 75% tất ung thư miệng Mỹ Nguy ung thư miệng tăng theo số điếu hút ngày số năm hút thuốc Các dạng thuốc lá, dù hút xì-gà hay ống tẩu, làm tăng nguy ung thư miệng Vị trí tiếp xúc với thành phần chất gây ung thư thuốc ảnh hưởng đến vị trí ung thư miệng Ví dụ cách dùng thuốc khơng khói thường liên quan với ung thư niêm mạc má nướu Ơ vùng Đơng Nam Á, nơi mà thói quen nhai thuốc nhai trầu phổ biến, ung thư miệng gấp nhiều Ơ Ấn độ, ung thư liên quan với thói quen hút thuốc ngược Với thói quen uống rượu, tỉ lệ ung thư miệng tăng theo lượng rượu Ví dụ Nhật, nam có thói quen uống rượu chiếm khoảng 60%, nhiều phái nữ, có tỉ lệ tử vong ung thư miệng cao đáng kể Ăn trầu, xỉa thuốc: Là yếu tố nguy ung thư miệng quan trọng nước phát triển có thói quen phổ biến Tại Ấn Độ, thói quen nhai trầu nhai thuốc phát triển khiến tỉ lệ ung thư miệng cao, chiếm khoảng 50% ung thư loại, ung thư gặp nhiều nam hàng thứ năm ung thư nữ Tia cực tím mặt trời : liên quan ung thư da, ung thư mơi Kích thích vật lý : chấn thương răng, hàm giả, vệ sinh miệng v.V Virus : Epstein – Barr Virus (EBV): lymphơm Burkitt, ung thư vịm Human Papillomavirus (HPV): ung thư tế bào gai xoang miệng HIV : sarcôm Kaposi/AIDS 1.6.2- Tổn thương tiền ung thư: * Định nghĩa: bệnh trạng chưa có đặc điểm ung thư xâm lấn q trình tiến triển có nguy ung thư cao mơ bình thường * Nguy ung thư thấp:  Bạch sản : tổn thương tiền ung thư phổ biến tỉ lệ hóa ung thư thấp: 0.13 –6% Theo định nghĩa TCSKTG, bạch sản mảng trắng niêm mạc xếp vào bệnh trạng khác phương diện lâm sàng giải phẫu bệnh Có dạng lâm sàng chính: dạng đồng thường gặp, dạng khơng đồng lấm hịn, nốt, kết hợp bạch sản chiếm tỉ lệ 15-32%  Liken phẳng : tổn thương viêm khơng rõ ngun nhân biểu ngồi da miệng dạng đường mảnh màu trắng ( sọc Wickham) đan thành hình mạng lưới, hình nhẫn, có tăng sinh dày lên, loét gây đau rát lúc có nguy hóa ác cao  Viêm mơi hóa chun tia nắng mặt trời : môi giới hạn niêm mạc da, có mảng trắng dày sừng, vết loét đóng vẩy  Xơ hóa niêm mạc miệng : liên quan thói quen ăn trầu, tỉ lệ hóa ác khoảng 7% Lâm sàng thấy niêm mạc miệng trắng tái, sơ hóa gây khít hàm dần, lưỡi teo nhỏ gai, cử động giảm, sờ niêm mạc má thấy dãy sợi đứng dọc co kéo  Tổn thương viêm mạn tính kích thích: chấn thương răng, hàm giả  Hội chứng Plummer – Vinson : thiếu máu thiếu sắt * Nguy ung thư cao: Hồng sản : Theo định nghĩa TCSKTG, hồng sản mảng đỏ tươi nhung xếp vào bệnh trạng khác phương diện lâm sàng giải phẫu bệnh Đây tổn thương tiền ung thư quan trọng bậc 50% hồng sản ung thư Bệnh đa u nhú vùng miệng : gặp 2- GIẢI PHẪU BỆNH : 2.1- Đại thể : Đặc trưng ung thư miệng tiến triển : - Cứng Dính Giới hạn khơng rõ Không đau (đau giai đoạn trễ hay xâm lấn thần kinh) Không lành, tiến triển nhanh Hạch cổ, di xa Carcinơm tế bào gai: thường có dạng chính: 1- Dạng loét : - Thường gặp lưỡi, sàn miệng - Bờ không đều, gồ cứng, nhô cao - Đáy lấm hạt, dễ hoại tử, xuất huyết - Nền cứng dính 2- Dạng chồi (sùi) : thường gặp niêm mạc môi, má, cái, nướu -Chồi sùi cải, bở, lở loét, hoại tử, dễ chảy máu -Nền dính cứng * Carcinơm dạng mụn cơm : thường niêm mạc má, nướu -Lấm hạt hay gồ chùm nụ nhỏ trắng mụn cơm -Phát triển chậm hơn, phát triển nông & rộng xâm lấn sâu, xâm lấn & hủy chỗ mà không cho di -Vi thể : Carcinơm tế bào gai biệt hóa cao, với nhú rộng đâm sâu vào mô liên kết mà màng đáy không bị vỡ Tập trung nhiều Limphô bào mô liên kết kế cận bên -Dễ lầm với bướu gai 3- Dạng ăn cứng : bề mặt không loét hay loét không rõ, chủ yếu xâm nhiễm sâu tạo tổn thương dính cứng * Dạng kết hợp : chồi loét, loét ăn cứng v.V Carcinơm tuyến : Dạng hịn, cứng, dính (là ung thư tuyến nội tiết, ngoại tiết lớp lót mặt số phận ruột gà, dày, tụy tạng, tuyến giáp, tuyến nước bọt phần lớn carcinôm tuyến) 2.2- Vi thể : 2.2.1- Carcinôm tế bào gai hay cịn gọi carcinơm tế bào vẩy, chiếm 90-95% với nhiều mức độ biệt hóa khác nhau: - Cao - Vừa Kém Khơng biệt hóa Độ biệt hóa nói lên độ ác tính (grade mơ học : grade I, II, III, IV) Độ biệt hóa giảm dần (độ ác tính tăng dần) từ trước sau: môi  má  nướu  lưỡi  sàn miệng Các biến thể carcinơm tế bào gai : Carcinômtế bào thoi Carcinôm tuyến – gai bào Carcinôm dạng mụn cơm 2.2.2- Carcinôm tuyến nước bọt phụ, tuyến nhầy : chiếm 5%, ổ mơi, má, lưỡi, sàn miệng , vị trí thường gặp (bướu trụ hay gọi carcinôm tuyến dạng nang, carcinôm tuyến, bướu hỗn hợp ác ) 2.2.3- Carcinơm khơng biệt hóa, melanơm ác, sarcơm, limphơm : gặp & thường người trẻ tuổi 3- DIỄN TIẾN CỦA UNG THƯ Carcinôm tế bào gai xoang miệng diễn tiến chủ yếu lan rộng chỗ vùng, cho di xa 3.1- Sự ăn lan chỗ 3.2- Di hạch: 3.2.1- Vị trí hạch : Tế bào ung thư trôi theo đường hạch bạch huyết đến hạch gần & lan dần tới hạch xa Mô hạch thay dần mô bướu theo chế nghẽn mạch Vị trí hạch di tùy thuộc vị trí ung thư nguyên phát Ung thư miệng thường cho di đến hạch hàm hạch nhị thân Lan theo đường bạch huyết thường theo trình tự : hạch cổ nhóm cao   thấp Ít đến hạch cảnh Thường hạch bên thương tổn Hạch bên, hạch đối bên tổn thương đường hay vượt đường 3.2.2- Xuất độ hạch : tùy thuộc Vị trí bướu nguyên phát : Vùng bạch huyết nhiều hay Độ di động vị trí ung thư nguyên phát Theo Silverman, khảo sát 3000 ca ung thư xoang miệng : 2/3 Trước lưỡi 50% lưỡi Đáy lưỡi 80% sàn miệng Amiđan 70% nướu HD Màng hầu nm má  60%  Sàn miệng 60% nướu HT Khối mặt 30% KC cứng Mơi  75% 50% 25% Kích thước bướu Độ biệt hóa Thời gian tiến triển bướu Cơng việc điều trị trước 3.2.3- Lâm sàng : hạch cứng, nhỏ, di động, không đau, phát triển to nhanh làm vỡ vỏ bao hạch xâm lấn gây dính, đau 3.2.4- Vi thể : Cùng loại mơ học với bướu ngun phát nên giúp chẩn đốn Độ biệt hóa hạch di khác với bướu nguyên phát 3.3- Di xa: Thường giai đoạn trễ Vị trí thường gặp di xa phổi, gan, xương, não 4- CHẨN ĐOÁN 4.1- Tình lâm sàng : Ung thư xoang miệng ung thư hầu -Khối u hay vết loét -Lâu lành -Hạch cổ -Đau nhức -Chảy máu bất thường -Khít hàm -Tăng tiết nước bọt -khó nuốt -khó thở 4.2- Phương tiện chẩn đoán Lâm sàng Cận lâm sàng : Khảo sát hình thái Chụp tia X cổ điển : đánh giá giai đoạn bệnh (xâm lấn xương; di phổi, xương v.V ) Chụp cắt lớp điện toán (C.T) Chụp ảnh cộng hưởng từ (MRI) Siêu âm cắt lớp Khảo sát tế bào Sinh thiết : chẩn đoán xác định ung thư Xét nghiệm tế bào học : tế bong (Exfoliative cytology) chọc hút kim nhỏ (FNA) Xét nghiệm tầm soát ung thư : Nhuộm xanh Toludine Phết tế bào bong kỹ thuật súc miệng 4.3- Xếp hạng theo hệ thống TNM UICC (1987) : Đối với ung thư tế bào gai xoang miệng: T : bướu nguyên phát Tx : bướu nguyên phát đánh giá To : không tìm thấy bướu ngun phát Tis : Carcinơm chỗ T1 :  2cm T2 : 2-4cm T3 : > 4cm T4 : cấu trúc khác (cơ, xương, da ) N : Hạch Limphô vùng Nx : hạch vùng không đánh giá No : không thấy di hạch vùng N1 : hạch bên  3cm N2a : hạch bên 3-6cm B : nhiều hạch bên  6cm C : bên, đối bên  6cm N3 : hạch > 6cm M : di xa Mx : di xa không đánh giá Mo : không thấy di xa M1 : có di xa (kể hạch ngồi vùng) Ghi thêm vị trí : phổi = pul, Xương=oss, gan=hep, não=bra, hạch limphô=lim, v.V 5- ĐIỀU TRỊ 5.1- Nguyên tắc chung : Mục tiêu điều trị : khỏi bệnh ung thư đảm bảo chức thẩm mỹ chấp nhận Phải có giải phẫu bệnh trước điều trị Điều trị đa diện, liên quan nhiều chuyên khoa Điều trị đủ & từ đầu Một hay nhiều phương thức điều trị : Phẫu & xạ : kết tốt Hóa trị & liệu pháp miễn dịch : điều trị tạm bợ, hỗ trợ Theo dõi định kỳ 5.2- Các phương pháp điều trị ung thư miệng : 5.2.1- Phẫu thuật : Nguyên tắc : Thành công phẫu thuật tùy thuộc việc bứng nguyên khối u, đủ rộng đủ sâu, tức lưỡi dao mổ phải ln ln mơ bình thường Nếu đại thể mổ chưa đủ rộng xét vi thể rìa diện cắt cịn tế bào ung thư, nên xạ trị bổ túc sớm tốt chờ tái phát lâm sàng Phải hình, phục hình sau mổ Thuận lợi : Qua giải phẫu bệnh, biết xác mức độ ăn lan ung thư Có lấy phần mơ hoại tử lõi bướu (là phần đáp ứng với xạ trị) Ít ảnh hưởng mô xung quanh BN dung nạp xạ trị Khó khăn : - (T) : Phẫu / Xạ trị - (N) : Nạo hạch cổ tận gốc (NHCTG) hạch sờ lâm sàng nghi di NHCTG lấy khối mô tế bào-mỡ-hạch vùng cổ từ bờ xương hàm đến xương đòn, từ cổ đến bờ trước thang, bám da cổ, ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến hàm, phần tuyến mang tai dây XI - N2  NHCTG bên đồng thời hay - No  NHCTG phịng ngừa (ung thư lưỡi di động) Phẫu thuật kết hợp : Phẫu thuật cắt rộng bướu nguyên hát & NHCTG thành khối tổn thương hương lớn & cho di hạch phẫu thuật Commando 5.2.2- Xạ trị : - Xạ trị ( Curie liệu pháp) : bắt nguồn đồng vị phóng xạ (Ra226 , Co60, Au198, Ir192 , v.V ) cắm / đặt vào bướu vùng miệng (xạ trị mô) - Xạ trị ngồi : bướu lớn, nhiều vùng, khít hàm, điều trị tạm bợ, điều trị trước sau mổ Xoang miệng ưu xa trị trong, phía sau vai trị xạ ngồi Phối hợp phẫu để tăng thành công & giảm biến chứng * Xạ trước phẫu : giảm kích thước trước & mổ an toàn * Xạ sau phẫu : tiêu diệt tế bào ung thư cịn sót (N) : thường định xạ : Ung thư hạch nguyên phát Carcinơm khơng biệt hóa N3 Bổ túc NHCTG Xạ trị ngồi bướu ngun phát 5.2.3- Hóa trị : Vai trị hạn chế nhằm điều trị tạm bợ hổ trợ phẫu, xạ Hóa trị theo đường tĩnh mạch đường động mạch chỗ Đơn đa hóa trị : MTX (Methotrexate), Bleomycin, Cisplatin, 5FU (5 FluoroUracil) 6- TIÊN LƯỢNG Tiên lượng sống sau năm tùy thuộc : Giai đoạn bệnh : TNM Vị trí bướu nguyên phát : phía sau tiên lượng xấu (môi, má, nướu, lưỡi, sàn miệng, cứng, hầu) Điều trị đủ lúc đầu Cơ địa người bệnh Mô học ung thư Sự xuất ổ ung thư thứ Mặc dù có tiến kỹ thuật điều trị ung thư, nay, tiên lượng ung thư không thay đổi Hiện nay, 50% số bệnh nhân ung thư xoang miệng chết vòng năm mà nguyên bệnh phát giai đoạn trễ Nguyên nhân tử vong : nhiễm trùng, suy kiệt, xuất huyết v.V 10 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Hiện VN có chương trình phịng chống ung thư miệng hiệu (Đ – S) An trầu, hút thuốc nguyên nhân gây ung thư miệng người VN (Đ – S) Hình ảnh mơ học ung thư miệng hầu hết carcinome tế bào gai (Đ – S) Tổn thương tiền ung thư giai đoạn đầu ung thư (Đ – S) Độ biệt hóa mơ học phản ánh độ ác tính ung thư (Đ – S) Bạch sản tổn thương tiền ung thư phổ biến tỉ lệ hóa ung thư thấp (Đ – S) Sinh thiết xét nghiệm để tầm soát ung thư (Đ – S) Khả di hạch tùy thuộc vào dạng lâm sàng ung thư (Đ – S) Hạch di có loại mô học với bướu nguyên phát (Đ – S) 10 Một tổn thương ung thư xuất phát từ tổn thương kích thích kéo dài (Đ – S) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Hồng: Ung thư nướu răng, nhận định lâm sàng qua 80 trường hợp điều trị TT Ung bướu TP HCM 1988 – 1989, luận văn tốt nghiệp CKI hệ nội trú khóa 1986 – 1989 Nguyễn chấn Hùng: Ung thư hốc miệng hầu Ung thư học lâm sàng tập 2, 1986, 89 –108 Trần Đặng Ngọc Linh: Khảo sát dịch tễ học, bệnh học, lâm sàng, điều trị ung thư hốc miệng Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú khóa 1995 – 1998 Sciubba J.J : Oral precancer and cancer : Etiology, Clinical presentation, Diagnostic and Management Compendium of Continuing Education in Dentistry : 21 ( 10A) : 892 –905, 2000 11 ... phát 3. 3- Di xa: Thư? ??ng giai đoạn trễ Vị trí thư? ??ng gặp di xa phổi, gan, xương, não 4- CHẨN ĐỐN 4. 1- Tình lâm sàng : Ung thư xoang miệng ung thư hầu -Khối u hay vết loét -Lâu lành -Hạch cổ -? ?au... phẫu bệnh Đây tổn thư? ?ng tiền ung thư quan trọng bậc 50% hồng sản ung thư Bệnh đa u nhú vùng miệng : gặp 2- GIẢI PHẪU BỆNH : 2. 1- Đại thể : Đặc trưng ung thư miệng tiến triển : - Cứng Dính Giới... phái tính cịn thay đổi tùy vị trí ung thư miệng : Ung thư môi, má, nướu : Nữ > Nam Nhưng ung thư lưỡi, sàn miệng v.V : Nam > Nữ 1. 4- Vị trí ung thư miệng Xoang miệng Khẩu hầu Môi : 28% Amidan :