Xác định mức độ tồn dư dãn cơ rocuronium sau phẫu thuật bằng máy đo độ dãn cơ TOF watch

Đề tài này được tiến hành nhằm xác định mức độ tồn dư dãn cơ rocuronium sau phẫu thuật bằng máy đo độ dãn cơ TOF watch. Nghiên cứu trên 80 bệnh nhân (BN) được gây mê toàn thể có sử dụng thuốc dãn cơ rocuronium tại 2 thời điểm T1: Rút ống NKQ (nội khí quản) và T2: 30 phút sau đó. Tỉ lệ BN có tỉ số TOF < 0,9 lần lượt là 37,5% và 26,3%.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ TỒN DƯ DÃN CƠ ROCURONIUM SAU PHẪU THUẬT BẰNG MÁY ĐO ĐỘ DÃN CƠ TOF WATCH Nguyễn Tất Nghiêm*, Nguyễn Phục Nguyên**, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Sử dụng máy TOF (train of four) watch để đánh giá mức độ tồn dư dãn thực nhiều nơi giới Tiêu chuẩn vàng để đánh giá hồi phục dãn hoàn toàn tỉ số TOF > 0,9 Nghiên cứu 80 bệnh nhân (BN) gây mê tồn thể có sử dụng thuốc dãn rocuronium thời điểm T1: Rút ống NKQ (nội khí quản) T2: 30 phút sau Tỉ lệ BN có tỉ số TOF < 0,9 37,5% 26,3% Mục tiêu: Xác định mức độ tồn dư dãn Rocuronium sau phẫu thuật máy đo độ dãn TOF watch Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu (NC) tiền cứu, mô tả Đối tượng bệnh nhân (BN) gây mê tồn thể có sử dụng rocuronium BV Đại Học Y Dược, TP HCM từ 01/11/ 2008 đến 01/12/2008 Kết quả: Nghiên cứu có 80 BN gồm 30 nam 50 nữ, tuổi trung bình 44,6 ± 13,7 (22 - 68) Phân loại ASA I (28,8%), ASA II (71,2 %) Tất BN gây mê cân với propofol, fentanyl, rocuronium isoflurane sevoflurane Tỉ số TOF trung bình thời điểm T1, T2 0,88 ± 0,17 0,95 ± 0,07 theo thứ tự Tại thời điểm T1, T2 tỉ lệ % BN có TOF < 0,7 12,5 2,5 theo thứ tự Tỉ lệ % BN có TOF < 0,9 37,5 26,3 theo thứ tự Kết luận: Sử dụng máy TOF watch để đánh giá mức độ tồn dư dãn sau phẫu thuật cho phép xác định tỉ lệ tồn dư thuốc dãn Với tiêu chuẩn tồn dư dãn tỉ số TOF < 0,9 tỉ lệ tồn dư dãn thời điểm sau rút ống NKQ 30 phút sau 37,5% 26,3% Từ khóa: Tồn dư dãn cơ, rocuronium, tof- watch ABSTRACT DETERMINE THE RESIDUAL OF MUSCLE RELAXANT ROCURONIUM AFTER SURGERY BY TOF WATCH MACHINE Nguyen Tat Nghiem, Nguyen Phuc Nguyen, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 293 - 297 Using TOF (train of four) watch machine to measure the residual of muscle relaxant is done around the world Gold standard for evaluating muscle relaxants recovered completely is TOF ratio > 0.9 Study on 80 patients were general anesthesia used muscle relaxants rocuronium at time points T1 at the time for withdraw endotracheal tube and T2: 30 minutes later Proportion of patients with TOF ratio < 0.9 were 37.5% and 26.3% respectively Objectives: Determine the degree of residual muscle relaxants after surgery by TOF watch machine Subjects and methods: Prospective descriptive study of patients having general anesthesia with Rocuronium at the University Medical Centre, Ho Chi Minh City from November 2008 to December 2010 Results: Patients comprised 30 men and 50 women, aged 44.6 ± 13.7 yr (range 22–68) Patients had the following ∗ Bệnh viện đại học y dược TP HCM **Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: Ths Nguyễn Tất Nghiêm, ĐT: 0918878887, Email: tatnghiem@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 293 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Clinical characteristics: ASA I (28.8%), ASA II (71.2%) All patients received balanced anesthesia with propofol, fentanyl, rocuronium and isoflurane or sevoflurane Average TOF ratio at T1, T2 was 0.88 ± 0.17 and 0.95 ± 0.07 respectively At the time of T1, T2 the percentage of the patients had TOF ratio < 0.7 was 12.5 and 2.5 respectively And TOF ratio < 0.9 was 37.5 and 26.3 respectively Conclusion: Using TOF watch machine to measure the residual of muscle relaxant after surgery for residual scaling muscle relaxants At the time for withdraw endotracheal tube (T1) and 30 minutes later (T2) Proportion of patients with TOF ratio < 0.9 were 37.5% and 26.3% respectively Keywords: residual of muscular relaxant, rocuronium, tof-watch thích chuổi bốn bao gồm kích thích mức ĐẶT VẤN ĐỀ tối đa sử dụng 0,5 giây với tần số 2Hz Sử dụng thuốc dãn công việc thường Khi sử dụng kích thích chuổi bốn gây co xuyên người làm công tác gây mê hồi sức liên tiếp xảy tượng tắt dần (fade) làm (GMHS) Đánh giá mức độ dãn BN sở để đánh giá mức độ dãn Người ta tính thường dựa vào dấu hiệu lâm sàng tỉ số TOF cách chia độ lớn T4 cho T1 thơng khí nhẹ nhàng, mở miệng BN dễ đặt Khi chưa sử dụng thuốc dãn độ lớn NKQ, BN khơng đáp ứng đặt NKQ kích thích tỉ số TOF Hiện không cử động phẫu thuật, khơng có tượng tắt dần xảy sử dụng thuốc dãn dấu hiệu thở lại lâm sàng hay biểu bất không khử cực hay phase II sau sử thường biểu đồ ETCO2 Bụng BN mềm, áp dụng succinylcholine lực đường thở không tăng dấu hiệu Trước tỉ số TOF > 0,7 xem dãn gián tiếp để đánh giá mức độ dãn phẫu hồi phục đầy đủ(1,2) Những nghiên cứu gần thuật Ở giai đoạn hồi tỉnh dấu hiệu thở lại cho thấy mức hồi phục dãn đầy đủ số BN cho thấy có hồi phục dãn yếu tố BN TOF > 0,9(8) Trong nghiên cứu 526 BN thở tốt lâm sàng thường dùng để đánh giá nhận liều thuốc dãn có thời gian tác chuyển BN phòng hồi tỉnh Giai đoạn rút dụng trung bình khơng có hóa giải dãn ống NKQ thường dựa vào dấu hiệu hồi tỉnh tỉ số TOF > 0,9 chiếm 55% BN đến phòng BN đáp ứng theo số yêu cầu mở hồi tỉnh(3) Trong nghiên cứu 34 BN sử mắt gọi, há miệng, xác nhận tên bị dụng dãn rocuronium có hóa giải dãn tỉ kích thích ống NKQ Tất dấu hiệu số TOF < 0,7 5,9% tỉ số TOF < 0,9 29%(9) thường mang tính chủ quan người Tại Việt Nam việc sử dụng thuốc hóa giải đánh giá mức độ tồn dư dãn khó dãn chưa sử dụng thường qui xác định xác số bệnh viện việc rút ống NKQ thường Máy đo độ dãn (MĐĐDC) Ali thực phòng hồi tỉnh Việc sử dụng cộng (cs) giới thiệu vào đầu thập kỷ 70 máy TOF watch chưa phổ biến Nguyên lý máy dựa sở dùng kích Vì chúng tơi thực đề tài: “Xác định thích điện vào nhóm đo mức độ đáp mức độ tồn dư dãn Rocuronium sau phẫu ứng chúng thuật máy đo độ dãn TOF watch” Máy đo độ dãn TOF Watch dựa sở ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU định luật II Newton: F = m x a, F lực, m khối lượng a gia tốc Đối với Đối tượng nhóm định khối lượng khơng thay Tiêu chuẩn chọn bệnh đổi lực đáp ứng tỉ lệ thuận với gia tốc Những BN có sử dụng rocuronium Thơng qua phận cảm biến tín hiệu gia tốc gây mê tồn thể BV Đại Học Y Dược chuyển thành tín hiệu điện máy TPHCM ASA I II phân tích cho tỉ số TOF TOF gọi kích 294 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tiêu chuẩn loại trừ - Trọng lượng > 130% trọng lượng lý tưởng - Có biểu bệnh lý thần kinh - Sử dụng thuốc tương tác với thuốc dãn thuốc chống động kinh, magiesium - Suy gan hay suy thận - Dị ứng với rocuronium - Đặt NKQ khó - Phẫu thuật sọ não, thoát vị đĩa đệm cổ Thiết kế nghiên cứu Dụng cụ trang thiết bị theo dõi - Máy đo huyết áp, SpO2 - Điện cực, băng keo dính - Máy TOF watch Các bước tiến hành: - BN đến phòng hồi tỉnh phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh - BN đánh giá thời điểm T1 lúc BN rút NKQ T2 thời điểm sau T1: 30 phút Phương pháp nghiên cứu Phương pháp Tiền cứu mô tả Cở mẫu Được tính theo cơng thức ước lượng tỉ lệ dân số: n = Z2 1-/2 P (1- P)/d2 Theo kết nghiên cứu thử tỉ số TOF < 0,7 BN sử dụng Rocuronium có sử dụng thuốc hóa giải dãn Neostigmine thời điểm sau rút ống nội khí quản 5,5%, với Z0,975 = 1,96; d = 0,05; P= 0,055 cở mẫu tính là: n = 79, 86 BN Do chúng tơi chọn 80 BN đưa vào nghiên cứu Địa điểm thời gian nghiên cứu - Thu thập số liệu phòng hồi tỉnh, BV Đại Học Y Dược TPHCM - Thời gian thực từ: 01/11/ 2008 đến 01/12/2008 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Thu thập số liệu Các số đánh giá bao gồm: nhìn rõ, há miệng, lè lưỡi, trả lời rõ tên, nhấc chân lên khỏi mặt giường giây, nhấc đầu lên khỏi mặt giường giây, nắm chặt tay, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tỉ số TOF, buồn nôn, nôn, co thắt khí phế quản Sau đánh giá xong thời điểm, người đánh giá tiếp cận hồ sơ ghi nhận thông số trước, phẫu thuật Sử lý số liệu - Chúng xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0 - Các biến số liên tục tính số trung bình cộng độ lệch chuẩn: TB ± ĐLC - Các biến định tính tính tỉ lệ phần trăm - Xác định khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Kết nghiên cứu Đặc điểm BN giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, loại phẫu thuật mô tả bảng Các thuốc sử dụng mổ, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê trình bày bảng Tỉ số TOF trung bình thời điểm T1 0,88 ± 0,17 thời điểm T2 0,95 ± 0,07 khác biệt có ý nghĩa Tại thời điểm T1 tỉ lệ % BN có tỉ số TOF < 0,7 TOF < 0,9 12,5% 37,5% Tại thời điểm T2 tỉ lệ % BN có tỉ số TOF < 0,7 TOF < 0,9 2,5% 26,3% (Bảng 3) Kết đánh giá dấu hiệu lâm sàng trình bày bảng BN thường khơng nhìn rõ thời điểm T1 thời điểm T2 có 42,5% BN triệu chứng nhìn mờ Ngồi triệu chứng thị giác 70% - 85% BN thực yêu cầu thời điểm T1 93% 100% BN thực yêu cầu thời điểm T2 phương diện tỉ số TOF > 0,9 62,5% 73,7% 295 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Thơng số Giới tính (Nam / Nữ) Tuổi Số BN 30 / 50 73 Tỉ lệ % TB ± ĐLC 37,5 / 62,5 Chiều cao 78 158,8 ± 6,7 Cân nặng 80 Phân loại ASA (I / II) Loại phẫu thuật Tổng quát Tiết niệu Chỉnh hình Thần kinh Lồng ngực Phụ khoa Tai mũi họng 23 / 57 55,1 ± 8,3 28,8 / 71,2 37 7 19 46,2 8,8 2,5 8,8 3,8 6,2 23,8 44,6 ± 13,7 Bảng 2: Đặc điểm mổ Thơng số Số BN Trung bình ± độ lệch chuẩn Thuốc sử dụng Liều Rocuronium dẩn đầu (mg) 80 33,2 ± 7,6 Tổng liều Rocuronium lặp lại (mg) 39 10,8 ± 10,6 Fentanyl (mcg) 73 203,6 ± 64,4 Thời gian phẫu thuật (phút) 80 69,2 ± 52,0 Thời gian gây mê (phút) 80 83,1 ± 53,1 Bảng 3: Đặc điểm sau mổ Thông số T1 T2 Tỉ số TOF thời điểm 0,88 ± 0,17 0,95 ± 0,07 Tỉ số TOF < 0,70 thời 12,5% 2,5% điểm Tỉ số TOF < 0,90 thời 37,5 % 26,3% điểm Buồn nơn 1,2% 8,8% Nơn 1,2% 3,8% Co thắt khí phế quản 2,5% 0% P < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Bảng 4: Mức độ đáp ứng BN phòng hồi tỉnh Thơng số Nhìn rõ (%) Há miệng (%) Lè lưỡi (%) Trả lời rõ tên (%) Nhấc chân lên giây (%) Nhấc đầu lên giây (%) Nắm chặt tay (%) T1 26,2 85 83,8 71,2 78,8 73,8 76,2 T2 57,5 100 98,8 93,8 98,8 95 97,5 P 0,0005 < 0,05 0,002 < 0,05 0,0005 < 0,05 0,053 > 0,05 0,001 < 0,05 0,01 < 0,05 phẫu thuật cần thiết kết thúc phẫu thuật Làm để rút NKQ sớm phòng mổ thay chờ đợi để rút ống NKQ phòng hồi tỉnh? Sử dụng thuốc hóa giải dãn chưa sử dụng thường qui liều dùng neostigmine chưa tuân thủ Các dấu hiệu hồi tỉnh lâm sàng yếu tố để định rút ống NKQ Trong nghiên cứu gần người tình nguyện: tắc nghẽn đường thở ghi nhận 4/ 12 đối tượng khơng thể nuốt cách bình thường 7/12 đối tượng tỉ số TOF 0,83(4) Murphy ghi nhận mối liên quan thiếu oxy TOF < 0,9.Vì ngưỡng TOF < 0,9 cho là: “Tiêu chuẩn vàng mới” (new gold standard) cho hồi phục dãn cơ(9) Những dấu hiệu lâm sàng BN nhấc đầu, nhấc chân lên giây, nắm chặt tay tỉ số TOF < 0,5(5,9,10) Murphy cs thực đánh giá 120 BN sử dụng rocuronium hóa giải dãn Neostigmine, thời điểm sau rút ống NKQ tỉ số TOF < 0,7 8% tỉ số TOF < 0,9 32%.Tồn dư dãn thời điểm rút NKQ phổ biến [8].Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi tất BN thở oxy 100% từ - lít/phút nên khơng ghi nhận trường hợp có SpO2 < 90% Tỉ lệ nơn buồn nơn sau rút ống NKQ 30 phút 8,8% 3,8% KẾT LUẬN Sử dụng máy TOF watch để đánh giá mức độ tồn dư dãn sau phẫu thuật cho phép xác định tỉ lệ tồn dư thuốc dãn Với tiêu chuẩn tồn dư dãn tỉ số TOF < 0,9 tỉ lệ tồn dư dãn thời điểm sau rút ống NKQ 30 phút sau 37,5% 26,3% Những dấu hiệu lâm sàng thường không đánh giá đầy đủ mức hồi phục dãn TÀI LIỆU THAM KHẢO BÀN LUẬN Sử dụng thuốc dãn gây mê tồn thể cơng việc ngày người làm công tác GMHS Mối quan tâm đầu làm để lượng giá mức độ dãn đủ cho việc 296 Ali HH, Savarese JJ, Lebowitz PW, Ramsey FM (1981) “Twitch, tetanus, and train-of-four as indices of recovery from nondepolarizing neuromuscular blockade” Anesthesiology; 54: 294–297 Ali HH, Wilson RS, Savarese JJ, Kitz RJ (1975) “The effect of dtubocurarine on indirectly elicited train-of-four muscle response and respiratory measurements in humans” Br J Anaesth; 47: 570–574 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Debaene B, Plaud B, Dilly MP, et al (2003) “Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action” Anesthesiology; 98: 1042–1048 Eikermann M, Groeben H, Husing J, Peters J (2003) “Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade” Anesthesiology; 98: 1333–1337 Fruergaard K, Mogensen J, Berg H, Mahdy AM (1998) “Tactile evaluation of the response to double burst stimulation decreases, but does not eliminate, the problem of postoperative residual paralysis” Acta Anaesthesiol Scand; 42: 1168–1174 Kopman AF, Klewicka MM, Neuman GG (2002) “The relationship between acceleromyographic train-of-four fade and single twitch depression” Anesthesiology; 96: 583–587 Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 Nghiên cứu Y học Mortensen CR, Berg H, Mahdy A, Mogensen J (1995) “Perioperative monitoring of neuromuscular transmission using acceleromyography prevents residual neuromuscular block following pancuronium” Acta Anaesthesiol Scand; 39: 797–801 Murphy GS (2005) “Residual Paralysis at the Time of Tracheal Extubation” Anesth Analg; 100: 1840–1845 Murphy GS (2004) “Postanesthesia Care Unit Recovery Times and Neuromuscular Blocking Drugs: A Prospective Study of Orthopedic Surgical Patients Randomized to Receive Pancuronium or Rocuronium” Anesth Analg; 98: 193–200 Pedersen T, Mogensen J, Bang U, et al (1990) “Does perioperative tactile evaluation of the train-of-four response influence the frequency of postoperative residual neuromuscular blockade?” Anesthesiology; 73: 835–839 297 ... máy TOF watch chưa phổ biến Nguyên lý máy dựa sở dùng kích Vì chúng tơi thực đề tài: Xác định thích điện vào nhóm đo mức độ đáp mức độ tồn dư dãn Rocuronium sau phẫu ứng chúng thuật máy đo độ. .. nôn sau rút ống NKQ 30 phút 8,8% 3,8% KẾT LUẬN Sử dụng máy TOF watch để đánh giá mức độ tồn dư dãn sau phẫu thuật cho phép xác định tỉ lệ tồn dư thuốc dãn Với tiêu chuẩn tồn dư dãn tỉ số TOF. .. Nam việc sử dụng thuốc hóa giải đánh giá mức độ tồn dư dãn khó dãn chưa sử dụng thường qui xác định xác số bệnh viện việc rút ống NKQ thường Máy đo độ dãn (MĐĐDC) Ali thực phòng hồi tỉnh Việc sử