Nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau: (1) xác định tỷ lệ sống và tỷ lệ tử vong, nguyên nhân tử vong và các yếu tố tiên lượng độc lập ở bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản; (2) kiểm định độ chính xác của các yếu tố tiên lượng độc lập tìm được.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KIỂM ĐỊNH CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP CĨ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN Vũ Anh Nhị*, Trần Thanh Hùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hồi sinh cao cấp bao gồm đặt nội khí quản (NKQ) thường tiến hành bệnh nhân đột quỵ cấp có biến chứng thần kinh nặng Xác định bệnh nhân có dự hậu xấu giúp thầy thuốc gia đình định xem có nên tiến hành biện pháp điều trị tích cực hay không Mục tiêu nghiên cứu: 1.Xác định tỷ lệ sống tỷ lệ tử vong, nguyên nhân tử vong yếu tố tiên lượng độc lập bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt NKQ 2.Kiểm định độ xác yếu tố tiên lượng độc lập tìm Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Phương pháp chọn mẫu: bệnh nhân đột quỵ cấp điều trị khoa nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, nhập viện từ tháng 10/2004 đến tháng 2/2005 Sau tìm yếu tố tiên lượng độc lập, tiến hành nghiên cứu cắt ngang để kiểm chứng kết tìm Số liệu thu thập tiến hành từ tháng 7/2011 đến tháng 8/2011 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang Kết quả: Trong 91 bệnh nhân nghiên cứu có 63,7% trường hợp tử vong, thần kinh chiếm 91,4% Hai yếu tố tiên lượng độc lập kết điều trị bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản điểm mê Glasgow phản xạ mắt búp bê dọc trước đặt NKQ Hai yếu tố có độ xác cao tiên lượng Tỷ lệ tiên lượng sai 4,3% Kết luận: cần theo dõi sát bệnh nhân để đặt NKQ thời điểm Đối với trường hợp nặng cần thảo luận với gia đình bệnh nhân trước tiến hành đặt NKQ Từ khóa: đột quỵ cấp, đặt NKQ, yếu tố tiên lượng ABSTRACT VERIFICATION OF PROGNOSTIC FACTORS IN ACUTE STROKE PATIENTS WITH INTUBATION Vu Anh Nhi, Tran Thanh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 327 - 331 Background: The advance resuscitation including an intubation is often conducted in the acute stroke patients with severe neurological complications Identification of the patients with bad outcome can help doctors and families decide whether to carry out the more invasive treatments or not Study objectives: Determination of survival and mortality rate, causes of mortality and independent prognostic factors in acute stroke patients with intubation Testing the accuracy of these prognostic factors Subjects and Methods: Sampling: The acute stroke patients who were treated in neurology department at Cho Ray hospital from October 2004 to February 2005 and intubated during hospitalization After finding the independent prognostic factors, we conducted a cross-sectional study to verify these findings Data collection was conducted from July 2011 to August 2011 Study design: cross-sectional study * Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc BS Trần Thanh Hùng, ĐT: 01238427942, Email: tranthanhhungmd@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa I 327 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Results: In 91 patients, 63.7% died, in which, 91.4% due to a severe brain damage Two independent prognostic factors of treatment outcome are Glasgow coma score and vertical eye doll reflex at the moment before intubation These two factors are highly accurate in prognosis The rate of false prognosis is 4.3% Conclusion: It must closely monitor the patients to intubate at the right time For severe cases, it is necessary to discuss with the patient's family before intubation Keywords: acute stroke, intubation, prognostic factor ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đột quỵ bệnh thường gặp thực hành thần kinh Hồi sinh bao gồm đặt nội khí quản thường tiến hành bệnh nhân đột quỵ cấp có biến chứng thần kinh nặng Một nghiên cứu(4) cho thấy đặt nội khí quản thơng khí học thực 58% bệnh nhân đột quỵ cấp Việc đặt nội khí quản hồi sinh tim phổi trường hợp đột quỵ nặng khơng cần thiết làm trì hỗn chết gây đau đớn kéo dài cho bệnh nhân gia đình Ngược lại, trì hỗn đặt nội khí quản có định hay chí định ngưng hồi sức tim phổi làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân(9) Trong nghiên cứu trước đây, tỷ lệ tử vong bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản thơng khí học dao động từ 51-93%(2,3,5,6) Xác định bệnh nhân có dự hậu xấu giúp thầy thuốc gia đình định xem có nên tiến hành biện pháp điều trị tích cực hay khơng Dân số chọn mẫu Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ sống tỷ lệ tử vong, nguyên nhân tử vong bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản Xác định mối liên quan kết điều trị (sống, tử vong) với yếu tố lâm sàng cận lâm sàng thời điểm nhập viện trước đặt nội khí quản Xác định yếu tố tiên lượng độc lập bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản Kiểm định độ xác yếu tố tiên lượng độc lập tìm 328 Tất bệnh nhân đột quỵ cấp điều trị khoa nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp chọn mẫu Nghiên cứu khảo sát tất bệnh nhân đột quỵ cấp điều trị khoa nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy nhập viện từ tháng 10/2004 đến tháng 2/2005 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ Cỡ mẫu 91 bệnh nhân Sau tìm yếu tố tiên lượng độc lập, tiến hành nghiên cứu cắt ngang khác để kiểm chứng kết tìm Số liệu thu thập tiến hành từ tháng 7/2011 đến tháng 8/2011 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh chẩn đoán đột quỵ cấp, q trình theo dõi điều trị có đặt nội khí quản Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân đặt nội khí quản tuyến trước Những bệnh nhân mê sâu có GCS điểm, dãn đồng tử, toàn phản xạ thân não Bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch nội sọ Những bệnh nhân nghi ngờ u não, chấn thương sọ não, rối loạn đông máu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Xử lý phân tích liệu(10) Các liệu thu thập xử lí phân tích phần mềm thống kê SPSS for Windows phiên 11.5 Phân tích đơn biến: liệu xử lí phép kiểm X2 liệu định tính hay định lượng có phân nhóm Nếu có > 10% số bảng x có tần số mong đợi < dùng kiểm định xác Fisher Các biến định lượng kiểm định phép kiểm student độc lập Các test chiều, mức ý nghĩa p = 0,05 Các biến có liên quan có ý nghĩa thống kê với kết điều trị phân tích đơn biến đưa vào mơ hình hồi quy đa biến logistic nhằm tìm biến có giá trị tiên lượng độc lập KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc tính dân số nghiên cứu Nghiên cứu khảo sát 91 bệnh nhân, nam có 61 trường hợp, chiếm 65,9% nữ có 30 trường hợp, chiếm 34,1% Tỷ lệ tử vong bệnh nhân nam nữ tương đương nhau, với tỷ lệ tương ứng 60% 71% Tuổi trung bình 61,56 13,443 tuổi Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến nhập viện trung bình là: 19,25 17,545 Kết điều trị Tỷ lệ tử vong Trong 91 bệnh nhân nghiên cứu có 33 trường hợp sống (36,3%) 58 trường hợp tử vong (63,7%) So sánh với tác giả khác, nhận thấy kết tương tự Tỷ lệ tử vong nghiên cứu trước thay đổi từ 51-93%(2,3,5,6,8,11,12,16,17) Nguyên nhân tử vong Đa số thần kinh, chiếm 91,4% Tử vong hô hấp chiếm 8,6% Các nghiên cứu trước nhận thấy tử vong đa phần thần kinh(3,8,13).Tỷ lệ tử vong thần kinh thay đổi từ 80%-90% Điều phản ánh mức độ tổn thương thần kinh nặng bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học Thời gian sống Được tính từ lúc khởi phát bệnh đến lúc tử vong Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian sống trung bình nhóm tử vong 5,14 ± 5,414 ngày Các nghiên cứu trước cho kết tương tự với thời gian sống trung bình thay đổi từ 4,5 ngày đến 6,4 ngày(3,7) Nhóm tử vong thần kinh có thời gian sống trung bình 4,13 ± 4,123 ngày, nhóm tử vong khơng thần kinh có thời gian sống trung bình 15,8 ± 6,419 ngày Các yếu tố tiên lượng Mạch: khơng có khác mạch nhóm kết điều trị, p = 0,673 Huyết áp: nhóm bệnh nhân có huyết áp cao trước đặt nội khí quản tử vong nhiều nhóm bệnh nhân khơng có huyết áp cao Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,035 Tuy nhiên tiến hành phân tích đa biến, huyết áp khơng phải yếu tố tiên lượng độc lập Thân nhiệt: khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong hai nhóm có thân nhiệt cao thân nhiệt bình thường, p = 0,383 Kích thước đồng tử: Có liên quan có ý nghĩa thống kê đồng tử kết điều trị với p < 0,0005, OR = 10,64, CI 95% = 3,56 – 31,799 Tuy nhiên, tiến hành phân tích hồi quy đa biến logistic để tìm yếu tố tiên lượng độc lập bất thường đồng tử yếu tố tiên lượng độc lập Phản xạ mắt búp bê dọc: Phản xạ mắt búp bê dọc biểu rối loạn chức trung não cao, tổn thương trực tiếp hay chèn ép thoát vị Trong nghiên cứu chúng tôi, phản xạ mắt búp bê dọc có tỷ lệ tử vong cao so với phản xạ mắt búp bê dọc Trên khảo sát đơn biến, phản xạ mắt búp bê dọc có tỷ lệ tử vong 86,5% so với 33,3% nhóm phản xạ mắt búp bê dọc, p < 0,0005, OR = 12,857, CI 95% = 4,554–36,3 Khi thực phân tích hồi quy đa biến logistic, phản xạ mắt búp bê dọc có giá trị tiên đốn độc lập với hệ số hồi quy = 1,366, p = 0,036, 329 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 OR = 3,92, CI 95% = 1,092– 14,073 Gujjar cộng sự(8) nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân đột quỵ nhồi máu xuất huyết não có thơng khí học nhận thấy phản xạ mắt búp bê yếu tố tiên lượng tử vong độc lập cho đột quỵ xuất huyết não Phản xạ mắt búp bê ngang: nhóm bệnh nhân phản xạ mắt búp bê ngang có tỷ lệ tử vong cao đáng kể so với nhóm khơng phản xạ mắt búp bê ngang Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,004, OR = 3,864, CI 95% = 1,488–9,941 nhóm sống trung bình 3,41, p < 0,0005 Khi phân tích hồi quy đa biến logistic điểm mê Glasgow thấp có giá trị tiên đoán tử vong bệnh nhân, p = 0,002, OR = 0,617, CI 95% = 0,453 – 0,842 Như vậy, điểm hôn mê Glasgow yếu tố tiên đoán âm cho kết điều trị Giá trị thấp tỷ lệ tử vong cao Nghiên cứu chúng tôi, tác giả khác, nhận thấy rối loạn ý thức yếu tố có giá trị tiên đốn tử vong mạnh bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản Tuy nhiên, yếu tố tiên lượng tử vong độc lập bệnh nhân phân tích hồi quy đa biến logistic Natri máu, đường huyết, bạch cầu máu nhập viện: khơng có giá trị tiên lượng Phản xạ da lòng bàn chân: nghiên cứu chúng tôi, tương tự nghiên cứu tác giả khác, cho thấy phản xạ da lòng bàn chân khơng có giá trị tiên lượng tử vong độc lập Qua nghiên cứu này, chúng tơi tìm hai yếu tố tiên lượng độc lập kết điều trị bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản điểm hôn mê Glasgow phản xạ mắt búp bê dọc trước đặt nội khí quản Phân loại đột quỵ: Trong loại đột quỵ xuất huyết não có tỷ lệ tử vong cao nhất, đặc biệt xuất huyết não lớn, tỷ lệ tử vong 84,8% Thời điểm đặt nội khí quản: nhóm sống có thời điểm đặt nội khí quản trung bình vào ngày thứ 4,48, nhóm tử vong có thời điểm đặt nội khí quản trung bình vào ngày thứ 2,64 Khi phân tích hồi quy đa biến logistic thời điểm đặt nội khí quản khơng có giá trị tiên đốn tử vong độc lập Lí đặt nội khí quản: Đa phần định đặt nội khí quản thần kinh, chiếm 76,9% So sánh với tác giả khác chúng tơi tìm thấy kết tương tự với tỷ lệ đặt nội khí quản thần kinh khoảng 81% đến 84%(3,12) Thang điểm hôn mê Glasgow: nghiên cứu cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê điểm mê Glasgow trước đặt nội khí quản nhóm sống tử vong Trong nghiên cứu này, điểm hôn mê Glasgow trước đặt nội khí quản nhóm sống tử vong với khoảng tin cậy 95% tương ứng 8,64 ± 2,523 5,22 ± 2,044 Nhóm tử vong có điểm mê Glasgow thấp 330 Kiểm định kết nghiên cứu tìm Khi tiến hành nghiên cứu cắt ngang để kiểm chứng kết tìm được, chúng tơi nhận thấy hai yếu tố có độ xác cao tiên lượng Chỉ có bệnh nhân (trong tổng số 23 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu) sống sau tuần điều trị Tỷ lệ tiên lượng sai 4,3% Bệnh nhân sống nghiên cứu chuyển địa phương tình trạng trạng thái thực vật Wijdicks(15) cộng sự, khảo sát yếu tố tiên lượng bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt NKQ, đề xuất yếu tố tiên lượng vô vọng việc điều trị cho loại đột quỵ cụ thể xuất huyết nhện, xuất huyết não, nhồi máu não Các yếu tố phản ánh mức độ trầm trọng tổn thương thần kinh biểu qua hôn mê sâu phản xạ thân não KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu này, chúng tơi có đề xuất sau đây: Trong thực hành lâm sàng, để làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân đột quỵ cấp cần có chế độ Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 theo dõi sát bệnh nhân, phát sớm thay đổi mức độ hôn mê rối loạn chức thân não để đặt nội khí quản thời điểm Đối với trường hợp nặng xuất huyết não lớn, bệnh nhân hôn mê sâu rối loạn chức thân não, cần thảo luận với gia đình bệnh nhân để đưa định có tiến hành đặt nội khí quản hay khơng, có xét đến khía cạnh khơng phải y khoa y đức, y luật, kinh tế, nguyện vọng bệnh nhân gia đình TÀI LIỆU THAM KHẢO: Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ et al (2007) “Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke” Stroke; 38, pp 1655-1711 Burtin P., Bollaert P.E., Feldmann L., Nace L., Lelarge P., Bauer P., Larcan A (1994) “Prognosis of stroke patients undergoing mechanical ventilation” Intensive Care Med; 20, pp 32–36 Bushnell C.D., Phillips-Bute B.G., Laskowitz D.T., Lynch J.R., Chilukuri V., Borel C.O (1999) “Survival and outcome after endotracheal intubation for stroke” Neurology; 52, pp 1374– 1381 Crozier S., Santolib F., Outinc H., Aegerterd P., Ducrocqe X., Bollaertf P.É (2011) “AVC graves : pronostic, critères d’admission en réanimation et décisions de limitations et arrêt de traitements” Revue Neurologique; 167, pp 468-473 Cruz-Flores S., Thompson D.W., Burch C.M., Eicholz K.M (1997) “Outcome of patients with ischemic stroke requiring mechanical ventilation” Neurology, pp 48 Chuyên Đề Nội Khoa I 10 11 12 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học El-Ad B., Bornstein N.M., Fuchs P., Korczyn A.D (1996) “Mechanical ventilation in stroke patients: is it worthwhile?” Neurology; 47, pp 657–659 Grotta J., Pasteur W., Khwaja G., Hamel T., Fisher M., Ramirez A (1995) “Elective intubation for neurologic deterioration after stroke” Neurology; 45, pp 640–644 Gujjar A.R., Deibert E., Manno E.M., Duff S., Diringer M.N (1998) “Mechanical ventilation for ischemic stroke and intracerebral hemorrhage: indications, timing, and outcome” Neurology; 51, pp 447–451 Hemphill III J.C., Newman J., Zhao S et al (2004) “Hospital usage of early Do-Not-Resuscitate orders and outcome after intracerebral hemorrhage” Stroke; 35, pp 1130-1134 Hoàng Trọng (2002) Xử lý liệu nghiên cứu với SPSS for Windows Nhà xuất thống kê Ludwigs U.G., Baehrendtz S., Wanecek M., Matell G (1991) “Mechanical ventilation in medical and neurological diseases: 11 years of experience” J Intern Med; 229, pp 117–124 Mayer S.A., Sacco R.L., Shi T., Mohr J.P (1994) “Neurologic deterioration in noncomatose patients with supratentorial intracerebral hemorrhage” Neurology; 44, pp 1379–1384 Steiner T., Mendoza G., De Georgia M., Schellinger P., Holle R., Hacke W (1997) “Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurological critical care unit” Stroke; 28, pp 711–715 Vũ Anh Nhị (2003) Thần kinh học: Lâm sàng điều trị TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học, tr 44-133 Wijdicks EF, Rabinstein A.A (2004) “Absolutely no hope? Some ambiguity of futility of care in devastating acute stroke” Crit Care Med; 32, pp 2332-2342 Wijdicks E.F., Scott J.P (1997) “Causes and outcome of mechanical ventilation in patients with hemispheric ischemic stroke” Mayo Clin Proc; 72, pp 210–213 Wijdicks E.F.M., Scott J.P (1996) “Outcome in patients with acute basilar artery occlusion requiring mechanical ventilation” Stroke; 27, pp 1301–1303 331 ... Xác định yếu tố tiên lượng độc lập bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản Kiểm định độ xác yếu tố tiên lượng độc lập tìm 328 Tất bệnh nhân đột quỵ cấp điều trị khoa nội thần kinh bệnh viện... tìm hai yếu tố tiên lượng độc lập kết điều trị bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản điểm hôn mê Glasgow phản xạ mắt búp bê dọc trước đặt nội khí quản Phân loại đột quỵ: Trong loại đột quỵ xuất... khác, nhận thấy rối loạn ý thức yếu tố có giá trị tiên đoán tử vong mạnh bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản Tuy nhiên, yếu tố tiên lượng tử vong độc lập bệnh nhân phân tích hồi quy đa biến