Đề tài nghiên cứu này được thực hiện nhằm những mục tiêu nghiên cứu sau: 1) đánh giá tỷ lệ sống thêm 3 năm toàn bộ sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tế bào gan; 2) phân tích đơn yếu tố và đa yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm 3 năm.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 NGHIÊN CỨU YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Nguyễn Đại Bình*, Bùi Diệu* TĨM TẮT Mục tiêu: (1) Đánh giá tỷ lệ sống thêm năm toàn sau phẫu thuật triệt ung thư biểu mơ tế bào gan (2) Phân tích đơn yếu tố ña yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm năm Đối tượng, phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp khơng đối chứng 110 UTBMTBG xơ gan Child-Pugh A,B, xếp loại T1-2-3N0M0 ñược phẫu thuật triệt căn, theo dõi, đánh giá thời gian sống thêm tồn năm, phân tích đơn đa yếu tố tiên lượng Kết quả: Tỷ lệ sống thêm năm toàn sau phẫu thuật triệt 110 bệnh nhân UTBMTBG 47% Phân tích đơn yếu tố: Yếu tố kích thước u ≤ cm sống thêm năm toàn 63,6%, u > cm sống thêm năm 22,3%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 Phân tích đa yếu tố: Yếu tố kích thước u có giá trị tiên lượng ñộc lập, yếu tố vị trí u, số lượng khối u, AFP, mức độ xơ gan, HBsAg khơng có giá trị tiên lượng ñộc lập Kết luận: Tỷ lệ sống thêm năm toàn sau phẫu thuật triệt 110 bệnh nhân UTBMTBG 47% Phân tích đơn yếu tố ña yếu tố cho thấy yếu tố kích thước u có giá trị tiên lượng thời gian sống thêm năm có ý nghĩa thống kê có giá trị tiên lượng độc lập Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan, thời gian sống thêm, tiên lượng, phẫu thuật triệt ABSTRACT STUDY ON THE SURVIVAL PROGNOSTIC FACTORS AFTER THE RADICAL HEPATECTOMY OF HEPATOCELLULAR CARCINOMAS Nguyen Dai Binh, Bui Dieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 276 - 283 Aim: To evaluate the year survival rate after the radical hepatectomies of hepatocellular carcinomas, monofactorial and multifactorial analysis of prognosis Methods: A prospective interventive study on 110 cases of hepatocellular carconmas (HCC) with liver cirrhosis Child-Pugh A and B who underwent a radical hepatectomies in Surgical Department of National Cancer Hospital from january 2004 to september 2009 Folow up during years all of the patients after the treatment, evaluations of the year survival rates (Kaplan – Meier) and monofactorial, multifactorial analysis of prognosis Results: The global year survival rate of all patients was 47% The year survival rate in patients with HCC size ≤ cm was 63.6% meanwile patients with HCC size > cm was 40.5%, respectively (p < 0.05) The HCC size was independent prognostic factor Conclusion: The global year survival rate of all patients was 47%) The HCC size was prognostic factor respectively and independently Key words: Hepatocellular carcinoma, prognosis, radical hepatectomy, survival ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) bệnh ung thư hay gặp nước Đông Nam Á Nước ta, tỷ lệ mắc UTBMTBG nam giới chiếm hàng thứ Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 22,6/100.000 Nguyên nhân chủ yếu UTBMTBG nhiễm mạn tính vi rút viêm gan B (2,6,8,9,15,16) Chẩn ñoán bệnh dựa vào triệu chứng lâm sàng, chẩn ñoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính), xét nghiệm Alpha Foeto Protein (AFP), xét nghiệm HBsAg, sinh thiết kim hướng dẫn siêu âm(8) Điều trị UTBMTBG nước ta phân tán, phụ thuộc tùy theo khả kỹ thuật bệnh viện Các biện pháp phẫu thuật cắt gan, tiêm Ethanol qua da, hóa dầu tắc mạch gan, đốt nhiệt cao tần, xạ trị ñược thực số bệnh viện lớn có Bệnh viện K Phương pháp điều trị triệt phẫu thuật tiêm Ethanol ñối với ung thư có kích thước ≤ cm Phẫu thuật cắt gan tương đối khó thực hiện, cần có phẫu thuật viên gây mê hồi sức giàu kinh nghiệm Nghiên cứu phân bố mạch máu chủ yếu gan, năm 1939, Mayer - May Tôn Thất Tùng ñã phát * Bệnh viện K – Hà Nội Địa liên lạc: PGS.TS Nguyễn Đại Bình Email: khthbvk@gmail.com Chuyên ñề Ung Bướu 276 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 sơ đồ hóa phân chia nhánh tĩnh mạch cửa Năm 1957, Couinaud (Pháp) ñã nghiên cứu giải phẫu học mạch máu gan, sơ đồ hóa phân chia hạ phân thùy gan Hai cơng trình nghiên cứu quan trọng, làm sở cho phương pháp phẫu thuật gan Năm 1952, Lortat-Jacob Robert (Pháp) mô tả phương pháp cắt gan phải cách phẫu tích cuống mạch rốn gan cắt gan Năm 1962, Tôn Thất Tùng mô tả phương pháp cắt gan cách ga rơ cuống gan dùng ngón tay bóp nhu mơ gan để tìm cắt mạch máu gan, phương pháp gọi cắt gan qua nhu mô Dựa vào mốc giải phẫu mặt gan gan mà cắt nhu mô gan, bộc lộ cuống mạch gan ñể thắt cắt bỏ phần gan tổn thương Ưu điểm phương pháp cắt gan Tơn Thất Tùng dễ thực hiện, cắt bỏ nhu mô gan tổn thương theo yêu cầu, dễ dàng phát mạch máu bất thường có, thời gian phẫu thuật ngắn Phương pháp Tôn Thất Tùng dễ phổ biến, dễ áp dụng, kể mổ phiên mổ cấp cứu nên ñược nhiều nơi giới ứng dụng Ở nước ta, phẫu thuật cắt gan ñiều trị UTBMTBG hầu hết theo phương pháp Tơn Thất Tùng Gần đây, chúng tơi có cải biên khơng ga rơ cuống gan nhằm hạn chế tối ña khả suy chức gan sau mổ (2,4,7,8,11,15,16) Tại Bệnh viện K, phẫu thuật cắt gan ñiều trị UTBMTBG ñược ý nghiên cứu Các báo cáo gần cho thấy phẫu thuật có giá trị ñiều trị triệt cần lựa chọn ñối tượng hạn chế tối ña biến chứng suy chức gan sau mổ(10,11) Theo dõi thời gian sống thêm sau ñiều trị ñược thực qua khám ñịnh kỳ qua điện thoại Các biện pháp theo dõi cho phép ñánh giá thời gian sống thêm qua năm Qua 110 BN UTBMTBG ñược theo dõi tương ñối ñầy ñủ sau phẫu thuật, tiến hành ñánh giá kết sống thêm thêm toàn năm sau mổ, phân tích đơn yếu tố đa yếu tố tiên lượng Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tỷ lệ sống thêm năm toàn sau phẫu thuật triệt ung thư biểu mô tế bào gan Phân tích đơn yếu tố đa yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm năm ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Chọn BN ung thư biểu mô tế bào gan ñiều trị lần ñầu tiên Tiêu chuẩn chọn Chẩn đốn giải phẫu bệnh UTBMTBG Xếp loại T1,2,3N0M0 Mức ñộ xơ gan loại Child-Pugh A, B Tiêu chuẩn loại trừ Chẩn đốn mơ bệnh học chưa rõ ràng Xơ gan loại Child-Pugh C Huyết khối tĩnh mạch cửa Vàng da Xếp loại có T4, N1, M1 Di căn, sacôm, ung thư nguyên bào gan, ung thư tế bào ñường mật Bệnh nội khoa nặng: Suy tim, suy thận, di chứng mạch máu não Phương pháp Nghiên cứu tiền cứu can thiệp khơng đối chứng Nội dung nghiên cứu Mơ tả đặc điểm BN, xét nghiệm AFP, HBsAg, xơ gan, vị trí, kích thước u Phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng không ga rô cuống gan Rạch da theo ñường rốn ñối với UTBMTBG thùy gan trái Rạch da theo ñường cánh tay quay bên phải ñối với UTBMTBG gan phải Tùy mức độ xếp loại T cắt u, cắt hạ phân thùy, cắt hai hạ phân thùy Diện cắt ung thư nhìn mắt thường kiểm tra diện cắt sinh thiết tức Cầm máu mặt cắt tỉ mĩ Khâu khép mặt cắt gan Dẫn lưu khâu đóng bụng theo lớp giải phẫu Theo dõi biến chứng sau mổ, xét nghiệm lại AFP chức gan ngày lần Theo dõi năm: Khám lại ñịnh kỳ, gọi ñiện hỏi thăm Chuyên ñề Ung Bướu 277 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Thống kê, xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 16.0 Tính thời gian sống thêm tích lũy theo phương pháp Kaplan-Meier KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm BN ung thư biểu mơ tế bào gan 110 BN UTBMTBG ñược ñiều trị khoa Ngoại - Bệnh viện K sở Tam Hiệp từ 6/2004 ñến 7/2010 NHÓM TUỔI BN UTBMTBG 20 16 17 15 18 19 11 10 2025 3135 1 4145 5155 6165 7175 8184 Biểu ñồ Tuổi BN UTBMTBG Nhận xét: Tuổi BN từ 20-84, trung bình 49 tuổi Nam 90 BN chiếm 81,8%, nữ 20 BN chiếm 18,2% Tỷ lệ nam/nữ tương ñương 4,5/1 Bảng Vị trí, số lượng, kích thước, AFP, HBsAg, Child-Pugh Phân bố Vị trí u Số lượng u Kích thước u AFP HBsAg Mức độ xơ gan Số BN Tỷ lệ % Gan phải 74 67,3 Gan trái 36 32,7 Tổng 110 100 khối 105 95,5 khối 4,5 Tổng 110 100 ≤ cm (1,9 – cm) 57 51,8 > cm (6,1-15 cm) 53 48,2 Tổng 110 100 AFP > 200 ng/ml 64 58,2 AFP ≤ 200 ng/ml 46 41,8 Tổng 110 100 Dương tính 69 62,7 Âm tính 41 37,3 Tổng 110 100 Child A 74 67,3 Child B 36 32,7 Tổng 110 100 Bảng Phương pháp phẫu thuật Chuyên ñề Ung Bướu 278 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Phương pháp phẫu thuật Cắt gan nhỏ 91 BN BN Tỷ lệ % Cắt thùy gan trái 30 27,3 Cắt u 28 25,5 Cắt hạ phân thùy gan phải 33 30 19 17,3 110 100 Cắt gan lớn (19 BN) Cắt 2-3 hạ phân thùy gan phải Tổng Biểu ñồ Sống thêm năm toàn Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm năm tồn 47,0% Bảng Kết phân tích đơn yếu tố Số BN Sống thêm năm % Gan phải 74 48,7 Gan trái 36 41,1 Tổng 110 p > 0,05 khối 105 46,1 khối 60.0 Tổng 110 p > 0,05 ≤ cm (1,9 – cm) 57 63,6 > cm (6,1-15 cm) 53 22,3 Tổng 110 p < 0,05 AFP > 200 ng/ml 64 52,4 AFP ≤ 200 ng/ml 46 36,3 Tổng 110 p > 0,05 Dương tính 69 40,3 Phân bố Vị trí u Số lượng u Kích thước u AFP HBsAg Chuyên ñề Ung Bướu 279 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Mức ñộ xơ gan Âm tính 41 65,5 Tổng 110 p > 0,05 Child-Pugh A 74 57,1 Child-Pugh B 36 35,6 Tổng 110 p > 0,05 Biểu đồ Sống thêm năm tồn theo u gan phải hay trái Nhận xét: BN có UT gan phải sống thêm 48,7%, UT gan trái sống thêm 41,1%, khác biệt không ý nghĩa thống kê với p>0,05 Biểu đồ Sống thêm năm tồn theo số lượng u Nhận xét: BN có UT gan khối sống thêm 46,1%, UT gan khối sống thêm 60,0%, khác biệt không ý nghĩa thống kê với p>0,05 Chuyên ñề Ung Bướu 280 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Biểu ñồ Sống thêm năm toàn theo u ≤ cm u > cm Nhận xét: BN có u ≤ cm sống thêm năm 63,6%, BN có u > cm sống thêm năm 22,3%, có ý nghĩa thống kê (p 200 ng/ml sống thêm năm 36,3%, khác biệt khơng ý nghĩa thống kê với p>0,05 Chun đề Ung Bướu 281 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Biểu ñồ Sống thêm năm tồn theo mức độ xơ gan Nhận xét: Xơ gan Child – Pugh A sống thêm năm 57,1%, Child – Pugh B sống thêm 35,6%, khác biệt không ý nghĩa thống kê với p>0,05 Biểu ñồ Sống thêm năm toàn theo viêm gan B mạn tính Nhận xét: BN có HBsAg(+) sống thêm năm 40,3%, HBsAg(-) sống thêm năm 65,5%, khác biệt không ý nghĩa thống kê với p>0,05 Bảng Kết phân tích đa yếu tố Tương quan Giá trị p Tiên lượng độc lập CHILD-PUGH 0,673 0,578 khơng HBsAg 0,627 0,249 khơng VỊ TRÍ U 1,327 0,769 khơng SỐ LƯỢNG U 1,045 0,192 khơng NHĨM AFP 1,418 0,969 khơng KÍCH THƯỚC U 6,482 0,017 Có (p 10 cm nhận thấy tỷ lệ sống thêm năm 35,1% 18,2%(3) Phân tích đơn yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm Yếu tố có ý nghĩa: Kích thước u Biểu ñồ 3.5 cho thấy thời gian sống thêm tồn theo kích thước u ≤ cm so với u > cm BN có u ≤ cm sống thêm năm 63,6% BN có u > cm sống thêm năm lại 22,3%, khác có ý nghĩa thống kê với p0,05 Yếu tố AFP, biểu ñồ cho thấy AFP ≤ 200 ng/ml sống thêm năm 52,4%; AFP > 200 ng/ml sống thêm năm 36,3% Sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p = 0,88 Yếu tố mức ñộ xơ gan, biểu ñồ cho thấy BN xơ gan loại Child – Pugh A sống thêm năm 44,2%, loại Child – Pugh B sống thêm 52% Sự khác biệt không ý nghĩa sống thêm với p= 0,89 Yếu tố HBsAg, biểu ñồ cho thấy BN có HBsAg(+) sống thêm năm 40,3%, HBsAg(-) sống thêm năm 65,5%, khác biệt không ý nghĩa thống kê với p>0,05 Phân tích đa yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm Bảng cho thấy phân tích đa yếu tố theo phép Hồi quy COX, với khoảng tin cậy 95% Các ña yếu tố tham gia phận tích gồm: Yếu tố vị trí khối u, yếu tố số lượng khối u, yếu tố AFP, yếu tố mức ñộ xơ gan, yếu tố HBsAg, yếu tố kích thước u Về mối tương quan yếu tố, cho thấy yếu tố vị trí khối u = 1,045, yếu tố số lượng khối u = 1,327, yếu tố AFP = 1,418, yếu tố mức ñộ xơ gan = 0,673, yếu tố HBsAg = 0,627, yếu tố kích thước u = 6,482 Rõ ràng yếu tố kích thước u có tỷ trọng nặng Về giá trị p, yếu tố không ý nghĩa thống kê với p>0,05 yếu tố vị trí khối u, yếu tố số lượng khối u, yếu tố AFP, yếu tố mức ñộ xơ gan, yếu tố HBsAg; riêng yếu tố kích thước u có ý nghĩa thống kê với p cm sống thêm năm 22,3%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 Phân tích đa yếu tố yếu tố nêu cho thấy yếu tố kích thước u có giá trị tiên lượng độc lập, yếu tố vị trí u, số lượng khối u, AFP, mức ñộ xơ gan, HBsAg khơng có giá trị tiên lượng độc lập.g TÀI LIỆU THAM KHẢO Chen XP, Qiu FZ, Wu ZD et al (1999): Hepatectomy for huge hepatocellular carcinoma in 634cases Swiss Surgery, 3/1999 (số 15) Đặng Vạn Phước, Vỗ Hội Trung Trực, Hồ Tấn Phát CS (2001): Theo dõi phương pháp tắc hóa dầu qua động mạch bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát YHTPHCM Số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học Phụ số Tập 2001: 222-27 Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường, Phó Đức Mẫn (2003): Phẫu trị ung thư gan nguyên phát bv ung bướu HCM 1995-2003 YHTPHCM Chuyên ñề ung bướu học Hội thảo UT TPHCM Phụ tập Số 2003:220-226 Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dâng CS (2001): Ứng dụng PP gây nghẽn mạch kết hợp tiêm thuốc hóa trị(transcatheter Oily ChemoEmbolisation) điều trị ung thư gan nguyên phát YHTPHCM Số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học Phụ số Tập 2001: 209-215 Lê Lộc (2003): Kết bước ñầu ñiều trị gan phương pháp nhiệt cao tần YHTPHCM Chuyên ñề ung bướu học Hội thảo UT TPHCM Phụ tập Số 2003:226-231 Lê lộc (2005): Cắt ung thư gan có hỗ tr/ợ đốt nhiệt cao tần số ñường cắt YHTPHCM Chuyên ñề ung bướu học Hội thảo ung thư TP.HCM Tập Phụ số 4.2005: 297-302 Lê Văn Thành, Nguyễn Cường Thịnh (2010): Kết 103 trường hợp cắt gan ñiều trị ung thư biểu mơ tế bào gan Tạp chí ung thư học Việt Nam Số 1-2010:392-96 Nguyễn Đại Bình (2006) Sinh thiết kim Hepafix chẩn đốn ung thư gan Bệnh viện K Y học TP Hồ Chí Minh Số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học Tập 10, phụ số năm 2006.Tr 209-214 Chuyên ñề Ung Bướu 284 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nguyễn Đại Bình, Hồng Tuấn Anh, Phạm Duy Hiển (2009): Đánh giá kết tiêm Ethanol cắt gan điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan Bệnh viện K Tạp chí gan mật Việt Nam- Hội thảo khoa học gan mật toàn quốc lần thứ IV Số ñặc biệt 8-2008 tr.92- 96 Nguyễn Đại Bình, Phạm Duy Hiển (2008): Phẫu thuật tiêm Ethanol tuyệt ñối ñiều trị ung thư tế bào gan Tạp chí gan mật Việt Nam- Số đặc biệt 8-2008 tr.96-102 Nguyễn Đại Bình, Phạm Duy Hiển (2009) Nghiên cứu cải tiến phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan kết sống thêm năm Bệnh viện K Tạp chí gan mật Việt nam Số 8-2009 Tr.39-46 Nguyễn Cao Cương, Văn Tần (2001): Kết sớm phẫu thuật ung thư gan trừ YHTPHCM Số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học Phụ số Tập 2001: 216-221 Nguyễn Cao Cương, Văn Tần (2003): Cắt gan lại ñiều trị ung thư gan nguyên phát YHTPHCM Chuyên ñề ung bướu học Hội thảo UT TPHCM Phụ tập Số 2003: 216-220 Nguyễn Ngọc Kha, Trần Hà Hiếu, Hoàng Văn Kỳ CS (2001): Chẩn đốn tế bào mơ bệnh học ung thư gan qua sinh thiết chọc hút kim nhỏ siêu âm YHTPHCM Phụ số Tập 2001: 4345 Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2005): Phẫu thuật ung thư gan; Thực tế BV Bình dân Tạp chí khoa học- Đại học Cần Thơ Số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học Hội thảo khoa học ung bướu lần IV Cần Thơ 10/2005:17-41 Võ văn Khiên, Mai Hồng Bàng (2002): Ung thư biểu mô tế bào gan, yếu tố nguy thời gian sống thêm sau phương pháp ñiều trị TCYHTH, Hội thảo phòng chống UT quốc gia, 10/2002:12527 Yamamoto J, Okada S, Shimada K et al (2001): Treatment strategy for small hepatocellular carcinoma: comparison of long-term results after percutaneous ethanol injection therapy and surgical resection Hepatology 2001 Oct:707-13 Chuyên ñề Ung Bướu 285 ... phẫu thuật triệt ung thư biểu mơ tế bào gan Phân tích đơn yếu tố ña yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm năm ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Chọn BN ung thư biểu mơ tế bào gan điều... ña yếu tố tham gia phận tích gồm: Yếu tố vị trí khối u, yếu tố số lượng khối u, yếu tố AFP, yếu tố mức ñộ xơ gan, yếu tố HBsAg, yếu tố kích thư c u Về mối tương quan yếu tố, cho thấy yếu tố vị... ñủ sau phẫu thuật, chúng tơi tiến hành đánh giá kết sống thêm thêm tồn năm sau mổ, phân tích ñơn yếu tố ña yếu tố tiên lượng Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tỷ lệ sống thêm năm toàn sau phẫu thuật