Nội dung bài giảng Bệnh học và điều trị đột quỵ của PGS.TS Cao Phi Phong trình bày về bệnh học đột quỵ thiếu máu, chẩn đoán, điều trị đột quỵ thiếu máu và chiến lược phòng ngừa đột quỵ thiếu máu tái phát.
Bệnh học điều trị đột quỵ (phần 1) PGS.TS Cao Phi Phong Cập nhật – 2015 YHCT Tham khảo trang web: thuchanhthankinh.com ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU Mục tiêu giảng Bệnh học đột quỵ thiếu máu Chẩn đoán, điều trị đột quỵ thiếu máu Chiến lược phòng ngừa đột quỵ thiếu máu tái phát “Não quan nhất, cần có ni dưỡng cao Não lệ thuộc cung cấp glucose oxygen để trì hoạt động Nó nhạy với trạng thái hệ thống, tổn thương nội khoa tác động nặng nề đến biến dưỡng não, cấp cứu nội khoa cấp cứu thần kinh” Lịch sử Trên 2400 năm trước, Hippocrates nhận biết đột quỵ gọi “apoplexy” (sự cảm giác hay vận động đột ngột tắc nghẽn hay vỡ động mạch não) Greek: “struck down by violence” Johann Jacob Wepfer Năm 1600, phát bn apoplexy chết chảy máu não Ông khám phá tắc nghẽn mạch máu não gây apoplexy Năm 1928 apoplexy phân loại dựa nguyên nhân mạch máu Thuật ngữ “stroke” hay “cerebral vascular accident(CVA)” Đột quỵ thường xem “brain attack”, ám cung cấp máu lên não, giống “heart attack” cung cấp máu tim “Cấp cứu nội khoa” Tại gọi “stroke”? “Stroke” dịch từ y văn từ thuật ngữ Greek “apoplexy” Giải thích người bị đánh ngã thương đế(struck down by God) Do nhiều người có triệu chứng thức dậy, cho xảy lúc đêm ”stroke of midnight” gọi stroke Định nghĩa Đột quỵ hay tai biến mạch máu não(TBMMN) xảy cung cấp máu lên phận não bị đột ngột ngưng trệ Sự phá vỡ dòng chảy mạch máu tắc nghẽn(thiếu máu) hay vỡ(xuất huyết) Rung nhĩ đột quỵ • Rung nhĩ thường xuyên hay bộc phát yếu tố nguy đột quỵ • Nguyên nhân loạn nhịp người lớn tuổi • Nghiên cứu lâm sàng chứng minh ưu warfarin so với placebo • Khơng nhịp đột xuất • Thỉnh thoảng có đáp ứng thất nhanh Rung nhĩ đột quỵ • Rung nhĩ thường xuyên hay bộc phát yếu tố nguy đột quỵ • Nguyên nhân loạn nhịp người lớn tuổi • Nghiên cứu lâm sàng chứng minh ưu warfarin so với placebo • Khơng nhịp đột xuất • Thỉnh thoảng có đáp ứng thất nhanh Khuyến cáo - Rung nhĩ Class/Level of Evidence Rung nhĩ nguy cao (đột quỵ hay TIA Class IIa; tháng, CHADS2 điểm hay 6, valve tim học LOE C hay bệnh valve tim hậu thấp) Khuyến cáo Tạm thời ngưng kháng đông uống, điều trị bắc cầu (bridging therapy) với heparin lượng phân tử thấp(LMWH ) tiêm da Khuyến cáo (2014) Bn đột quỵ cấp hay TIA khơng có ngun nhân rõ ràng, theo dõi nhịp rung nhĩ kéo dài 30 ngày (Class IIa; Level of Evidence C) Khuyến cáo For patients who have experienced an acute ischemic stroke or TIA with no other apparent cause, prolonged rhythm monitoring (≈30 days) for AF is reasonable within months of the index event Khuyến cáo (2014) Điều trị VKA (Class I; Level of Evidence A), apixaban (Class I; Level of Evidence A), dabigatran (Class I; Level of Evidence B) tất định cho phòng ngừa đột quỵ tái phát bn rung nhĩ không van tim kịch phát hay thường trực (Class IIa; Level of Evidence B) New recommendations regarding apixaban and dabigatran New text regarding choice of agent The selection of an antithrombotic agent should be individualized on the basis of risk factors, cost, tolerability, patient preference, potential for drug interactions, and other clinical characteristics, including renal function and time in INR therapeutic range if the patient has been taking VKA therapy Rivaroxaban is reasonable for the prevention of recurrent stroke in patients with nonvalvular AF Khuyến cáo (2014) Kết hợp kháng đông uống chống kết tập tiểu cầu không khuyến cáo cho tất sau đột quỵ, TIA, hơp lý bệnh mạch vành rõ, hội chứng vành cấp hay đặt stent (Class IIb; Level of Evidence C) khuyến cáo The combination of oral anticoagulation (ie, warfarin or one of the newer agents) with antiplatelet therapy is not recommended for all patients after ischemic stroke or TIA but is reasonable in patients with clinically apparent CAD, particularly an acute coronary syndrome or stent placement Khuyến cáo (2014) Bn không dùng kháng đông uống, khuyến cáo aspirin đơn (Class I; Level of Evidence A) Thêm clopidogrel với aspirin hợp lý so aspirin đơn thuần(Class IIb; Level of Evidence B) Reworded from the 2011 text Class changed from III to IIb For patients with ischemic stroke or TIA and AF who are unable to take oral anticoagulants, aspirin alone is recommended The addition of clopidogrel to aspirin therapy, compared with aspirin therapy alone, might be reasonable Khuyến cáo (2014) Hầu hết bn đột quỵ hay TIA có rung nhĩ, hợp lý khởi đầu dùng kháng đông uống 14 ngày sau khởi phát triệu chứng thần kinh (Class IIa; Level of Evidence B) khuyến cáo For most patients with a stroke or TIA in the setting of AF, it is reasonable to initiate oral anticoagulation within 14 days after the onset of neurological symptoms Khuyến cáo (2014) Ích lợi đóng tiểu nhĩ trái với thiết bị WATCHMAN bn đột quỵ, TIA, rung nhĩ chưa chắn (Class IIb; Level of Evidence B) khuyến cáo The usefulness of closure of the left atrial appendage with the WATCHMAN device in patients with ischemic stroke or TIA and AF is uncertain Khuyến cáo (2014) Sự diện nguy cao xuất huyết chuyển dạng, lý trì hỗn khởi đầu kháng đông uống trước 14 ngày (Class IIa; Level of Evidence B) khuyến cáo In the presence of high risk for hemorrhagic conversion (ie, large infarct, hemorrhagic transformation on initial imaging, uncontrolled hypertension, or hemorrhage tendency), it is reasonable to delay initiation of oral anticoagulation beyond 14 days Khuyến cáo điều trị chống huyết khối cho đột quỵ hay TIA không thuyên tắc từ tim Class/Level of Evidence khuyến cáo thuốc chống tiểu cầu tốt kháng đông uống Class I; LOE A Aspirin (50 mg/ngày đến 325 mg/ngày), kết hợp aspirin 25 mg dipyridamole phóng thích kéo dài 200 mg hai lần ngày clopidogrel 75mg chọn lựa điều trị Class I; LOE A Class I; LOE B Sự chọn lựa tuỳ thuộc yếu tố nguy cơ, giá cả, dung nạp đặc điểm lâm sàng khác Class IIa; LOE B Class/Lev el of Evidence Kết hợp aspirin clopidogrel xem xét khởi đầu 24 cho đột quỵ nhẹ hay TIA tiếp tục Class IIb; 90 ngày Level of Evidence (The combination of aspirin and clopidogrel might be B) considered for initiation within 24 hours of a minor ischemic stroke or TIA and for continuation for 90 days) Bệnh nhân dị ứng aspirin, clopidogrel hợp lý Class IIa; LOE C Class/Level of Evidence Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu uống aspirin: - khơng có chứng gia tăng liều aspirin ích lợi - thay thuốc chống tiểu cầu khác thường xem xét đến - khơng có thuốc đơn trị liệu hay kết hợp nghiên cứu bệnh nhân có cố điều trị aspirin Class IIb; LOE C CÂU HỎI ??? ...ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU Mục tiêu giảng Bệnh học đột quỵ thiếu máu Chẩn đoán, điều trị đột quỵ thiếu máu Chiến lược phòng ngừa đột quỵ thiếu máu tái phát “Não quan nhất,... tâm kiểm sốt bệnh tật phòng ngừa liệt kê loại đột quỵ chính: Đột quỵ thiếu máu(gây cục máu đông Đột quỵ xuất huyết(do vỡ mạch máu gây xuất huyết não Cơn thiếu máu thoáng qua (đột quỵ nhỏ “mini-stroke”... ranh (watershed infarct) Đột quỵ thiếu máu não Đột quỵ tắc mạch - Tắc cục máu đông cấp Tắc chồng lên hẹp mạn tính Đột quỵ lấp mạch - Nguồn từ đm-đm Nguồn từ tim Đột quỵ tắc mạch(thrombotic stroke)