Nội dung của bài viết trình bày về việc đánh giá hiệu quả, tính an toàn và các biến chứng khi giải phóng ngón tay bật qua da bằng kim 18G. Kết quả nghiên cứu cho thấy, kỹ thuật cắt ròng rọc A1 qua da bằng kim 18G trên xác bước đầu cho thấy là một kỹ thuật hiệu quả và an toàn, tuy nhiên, phẫu thuật viên cần phải được luyện tập thành thạo trước khi áp dụng vào lâm sàng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM CẮT QUA DA RỊNG RỌC A1 TRÊN XÁC BẰNG KIM 18G ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGĨN TAY BẬT Đỗ Phước Hùng*, Nguyễn Trung Hiếu*, Trang Mạnh Khơi** TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu quả, tính an tồn và các biến chứng khi giải phóng ngón tay bật qua da bằng kim 18G Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu cắt qua da ròng rọc A1 bằng kim 18G trên 25 ngón tay của 3 xác tươi và 5 ngón tay của bàn tay đứt lìa. Sau đó, chúng tơi phẫu tích bàn tay quan sát ròng rọc A1, A2, các tổn thương gân gấp và bó mạch thần kinh gan ngón tay nếu có Kết quả: Trong số 30 ngón tay ngiên cứu, có 87% (26/30) cắt được hồn tồn ròng rọc A1, 13% (4/30) cắt khơng hồn tồn. Tổn thương gân gấp ở các mức độ khác nhau: từ rách nơng trên bề mặt 87% (26/30), rách dọc nơng 10% (3/30), rách dọc sâu 3% (1/30). Tuy nhiên, khơng có trường hợp nào bị đứt gân gấp nơng hay sâu. Có 1 (3%) trường hợp ở ngón tay 1 bị rách nơng bao khớp trước của khớp bàn ngón tay. Khơng có trường hợp nào bị tổn thương ròng rọc A2 hay bó mạch thần kinh gan ngón tay. Kết luận: Kỹ thuật cắt ròng rọc A1 qua da bằng kim 18G trên xác bước đầu cho thấy là một kỹ thuật hiệu quả và an tồn. Tuy nhiên, phẫu thuật viên cần phải được luyện tập thành thạo trước khi áp dụng vào lâm sàng. Từ khóa: ngón tay lò xo, viêm hẹp bao gân gấp, cắt ròng rọc qua da. ABSTRACT PERCUTANEOUS RELEASE OF THE A1 PULLEY WITH 18G NEEDLE: A CADAVER STUDY FOR STENOSING TENOSYNOVITIS MANAGEMENT Do Phuoc Hung, Nguyen Trung Hieu, Trang Manh Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 444 ‐ 448 Background: Stenosing tenosynovitis of the fingers is one of the most common problems treated by hand surgeons. When conservative treatments fail surgical release of A1 pulley may be required. Recently, there have been a number of reports on percutaneous release with a needle but the technique has been controversial. Purposes: To evaluate the effectiveness, the safety and complications of the technique when performing on cadaver Methods and materials: Case series report. The technique was applied on 25 fingers of cadavers and 5 fingers of one severed hand. Then all fingers were dissected to observe A1, A2 pulleys, tendons, MP joints and digital neurovascular bundles. Results: 87% (26/30) of fingers were completely cut A1 pulley, 13% (4/30) being incompletely cut. The tendons were injuried with the various extents:scratching 87% (26/30),superficial tear 10% (3/30) and profound tear 3%(1/30) and no case of rupture. One case of the thumbs was found superficial tear of MPJ capsule. Neither A2 nor digital neurovascular bunbles were damaged. Conclusion: Percutaneous release of the A1 pulley is initially effective and safe. However the technique requires learning curve. Keywords: trigger finger, stenosing tenosynovitis, percutaneous release * Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: PGS.TS. Đỗ Phước Hùng ĐT: 0909274971 444 Email: dphungcr@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm hẹp bao gân gấp (stenosing tenosynovitis) hay ngón tay cò súng (trigger finger) là một bệnh lí thường gặp ở bàn tay, đặc biệt ở những người phải làm việc nhiều bằng tay với những cử động lặp đi lặp lại hay gắng sức. Giai đoạn đầu bệnh thường gây đau. Bệnh tiến triển dần đến giới hạn vận động ngón tay vì vậy ảnh hưởng khơng nhỏ đến sinh hoạt và lao động của người bệnh. Việc điều trị tùy thuộc vào giai đoạn bệnh mà lựa chọn điều trị bảo tồn (mang nẹp ngón tay, uống NSAID, steroid, tiêm steroid tại chổ…) hay phẫu thuật (mổ kín hay hở). Cắt kín ròng rọc A1 qua da bằng kim 18G giải phóng nơi viêm hẹp bao gân gấp được cho là phương pháp ít xâm lấn nhất được Lorthior thực hiện lần đầu tiên vào năm 1958. Từ đó, kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam. Tuy nhiên cho đến nay vẫn còn khơng ít tranh cãi về khả năng cắt đứt hồn tồn ròng rọc A1 hay khơng, cũng như biến chứng tổn thương gân, mạch máu, thần kinh cùa ngón tay do còn thiếu những bằng chứng khách quan về mặt giài phẫu đại thể. Chính vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này góp phần làm sáng tỏ tính an tồn, hiệu quả của phương pháp giải phóng ròng rọc A1 qua qua bằng kim 18G. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả, tính an tồn và các biến chứng khi giải phóng ngón tay bật qua da bằng kim 18G trên xác tươi. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu: 25 ngón tay của 3 xác tươi được bảo quản tại Bộ mơn Giải Phẫu Học, Đại học Y Dược Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học Tp. HCM và 5 ngón tay của 1 bàn tay đứt lìa ở Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 07/2012 đến 07/2013. Tiêu chuẩn chọn mẫu Xác tươi người trưởng thành có bàn tay còn ngun vẹn. Tiêu chuẩn loại trừ Xác tươi có bàn tay biến dạng, sẹo cũ ở bàn ‐ ngón tay có liên quan tới vùng phẫu tích. Số liệu được xử lý bằng tốn thống kê Stata 10.0, Microsoft Office Excel 2007 Nghiên cứu được tiến hành qua các bước sau: Bước một: Xác định vị trí của ròng rọc A1 các ngón trên bề mặt da gan tay. Các ngón dài: Khoảng cách từ nếp gấp liên đốt gần của ngón 2,3,4,5 đến nếp gấp bàn ngón bằng khoảng cách từ nếp gấp bàn ngón đến bờ trên của ròng rọc A1, xác định được vị trí bờ trên của ròng rọc A1 trên bề mặt da gan tay của ngón 2 đến 5. Bờ dưới của ròng rọc A1 (ngón 2 đến 5) trên bề mặt da gan tay cách nếp gấp bàn ngón tay lên trên khoảng 5mm, xác định được chiều dài của ròng rọc A1 (ngón 2 đến 5) trên lòng bàn tay(3). Ngón cái: Bờ trên của ròng rọc A1 ngón cái ở gan tay đối xứng với đỉnh cao nhất phía sau trên của chỏm xương bàn 1 ở tư thế gấp khớp bàn đốt ngón cái 45 độ. Chiều dài của ròng rọc A1 ngón cái là 5,3mm. (7). Bước hai: Dùng cạnh bên của đầu kim 18G cắt kín qua da hồn tồn ròng rọc A1 các ngón 1 đến 5. Bơm 1cc nước muối sinh lí vào mơ mềm mặt trước ròng rọc để tạo khoảng trống lỏng lẻo cho kim hoạt động không bị cản trở. Dựa vào các mốc đã đánh dấu trên gan tay xác định vị trí đâm kim ngay phía trên của bờ trên ròng rọc A1, hướng kim vng góc với gan tay. Dùng đầu kim”rà” trên bề mặt ròng rọc A1 để xác định ước lượng giới hạn. Di chuyển kim lên xuống hướng theo trục 445 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 dọc gân, dung cạnh bên đầu kim cắt ròng rọc A1, hướng cắt đi về phía xa và khơng vượt qua nếp gấp bàn ngón tay. Bước ba: Phẫu tích bộc lộ ròng rọc A1, A2, gân gấp nơng, sâu và bó mạch thần kinh gan ngón tay. Rạch da hình zig zag từ nếp liên đốt gần đến giữa lòng bàn tay theo chiều dọc của gân. Bộc lộ ròng rọc A1 xem có cắt hồn tồn khơng, nếu khơng hồn tồn thì phần còn lại là bao nhiêu. Bộc lộ ròng rọc A2 xem có bị cắt phạm tới khơng. Bộc lộ gân gấp nơng và gân gấp sâu đánh giá mức độ tổn thương gân: trầy sướt bề mặt, rách dọc gân hoàn toàn, đứt gân. Kiểm tra sự toàn vẹn của bao khớp bàn ngón tay. Bộc lộ bó mạch thần kinh gan ngón bên trụ và bên quay xem có bị tổn thương khơng. Bước bốn: Tổng hợp và phân tích các số liệu * Hiệu quả: được xác định thơng qua tỉ lệ ròng rọc A1 được cắt hồn tồn(hiệu quả, hiệu quả một phần (ròng rọc được cắt >75% chiều dài nhưng còn 1 phần chưa được cắt),khơng hiệu quả(ròng rọc được cắt ≤75%). * An tồn: được xác định thơng qua tỉ lệ tổn thương gân gấp và mức độ tổn thương gân gấp(xướt bề mặt, rách nông 75% ngón ngón ngón 6 ngón 6 ngón 5 Ròng Rọc A2 0 0 Gân gấp nông, sâu Rách bao Thần kinh Bề mặt Rách dọc Đứt gân khớp 0 0 0 0 0 0 Tỉ lệ cắt được hồn tồn ròng rọc A1 là: 26/30 = 87%; 13% (4/30) cắt hiệu quả một phần, khơng có trường hợp nào cắt khơng hiệu quả. Khơng có trường hợp nào bị cắt phạm đến ròng rọc A2. Tổn thương gân gấp ở các mức độ khác nhau: xước nông trên bề mặt 87% (26/30), rách dọc nông 10% (3/30), 3% rách dọc sâu (1/30%). Tuy nhiên, khơng có trường hợp nào bị đứt gân gấp nơng hay sâu. Có 1 (3,3%) trường hợp ở ngón tay 1 gân bị rách dọc sâu và rách bề mặt bao khớp trước của khớp bàn ngón tay (khơng thơng vào bao khớp). Khơng có trường hợp nào bị tổn thương bó mạch thần kinh gan ngón tay. 446 Mạch máu 0 0 BÀN LUẬN Khả năng cắt ròng rọc A1 qua da với kim Pope và Wolfe (1995) đã tiến hành giải phóng qua da cho 13 trường hợp ngón tay bật bằng kim 19G. Sau đó, tác giả tiến hành mổ hở để quan sát ròng rọc A1 cho thấy: có 8 trường hợp (61,5%) cắt đứt hồn tồn ròng rọc A1, còn 5 trường hợp (38,5%) chỉ đứt bán phần. Cũng năm 1995, Bain báo cáo có 20% trường hợp khơng cắt hồn tồn ròng rọc A1, 12% giải phóng ròng rọc A1 thất bại khi thực hiện nghiên cứu trên xác. Michael J. Dunn (1999)(2) cũng ghi nhận chỉ có 38% (10/26) trường hợp cắt hồn tồn ròng rọc A1 bằng kim 19G. Một nghiên cứu khác của tác giả Slesarenco (2006) (8) ghi nhận: chỉ có 59 ngón Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 (59%) cắt được hồn tồn ròng rọc A1, các trường hợp còn lại đều cắt khơng hồn tồn đặc biệt ở các ngón 1, 2 và 5. Trong nghiên cứu chúng tơi, có 26 trường hợp (87%) cắt được hồn tồn ròng rọc A1, 4 trường hợp (13%) cắt hiệu quả một phần. Như vậy, kỹ thuật cắt kín qua da bằng kim có hiệu quả trong hầu hết các trường hợp. Các trường hợp cắt khơng hồn tồn chiếm tỉ lệ nhỏ, phần ròng rọc còn lại chiếm dưới ¼ chiều dài ròng rọc. Nếu áp dụng trên lâm sàng tỉ lệ hiệu quả rất có thể sẽ tăng lên do có thể cắt thêm lần nữa nếu vẫn còn có dấu hiệu “kẹt” (dấu bật ngón tay, cảm giác vướng khi gấp duỗi ngón tay, dấu “khựt” khi đặt tay lên vị trí ròng rọc trong lúc bệnh nhân gập duỗi các ngón…). Vấn đề cắt “q” làm phạm ròng rọc A2 Slesarenco (2006)(8): cắt kín qua da 100 ngón tay bằng kim 18G ghi nhận chỉ có 2 trường hợp cắt phạm vào ròng rọc A2 1mm (10% chiều dài ròng rọc). Còn trong nghiên cứu của Michael J. Dunn (1999)(2) trên 26 ngón tay và Ron Hazani (2008)(5) trên 45 ngón tay thì khơng có trường hợp nào cắt phạm vào ròng rọc A2. Chúng tơi cũng có kết quả tương tự, trong số 30 ngón tay giải phóng ròng rọc A1 qua da bằng kim 18G khơng có trường hợp nào cắt phạm vào ròng rọc A2. Như vậy, thực hiện kỹ thuật dưới hướng dẫn của các mốc giải phẫu bề mặt gan tay nói trên giúp bảo tồn được ròng rọc A2. Mức độ tổn thương gân gấp Trong nghiên cứu của Michael J. Dunn (1999)(2) ghi nhận: có 73% (19/26) trường hợp có tổn thương gân gấp từ mức độ nhẹ 30% bề dầy gân (2 trường hợp), nhưng khơng có trường hợp nào bị đứt gân. Tương tự, nghiên cứu của Slesarenco (2006)(8) cũng cho thấy có 46% trường hợp tổn thương gân với sướt bề mặt (70%) hay rách sâu (30%) chứ khơng có trường hợp nào đứt gân. Các nghiên cứu khác trên xác hay lâm sàng qua đánh giá và theo dõi bệnh nhân cũng cho kết quả tương tự như: Lorithior (1958), Eastwood (1992), Oguz Cebesoy (2007)(1), Han Koo Ryu (2009)(5)… Trong nghiên cứu của Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học chúng tơi, tất cả 30 trường hợp đều có tổn thương gân, trong đó 87% trầy sướt bề mặt, 10% rách dọc nơng, 3% rách dọc sâu và khơng có trường hợp nào đút gân. Như vậy, với kỹ thuật cắt ròng rọc A1 qua da bằng kim 18G thì tổn thương gân gấp là khơng thể tránh khỏi. Tuy nhiên, mức độ tổn thương gân đa số là nhẹ và ít gây hậu quả nghiêm trọng. Tổn thương khớp bàn ngón tay Chúng tơi có 1 (3,3%) trường hợp cắt kim quá sâu, để phạm vào bao khớp bàn ngón tay của ngón 1. Trường hợp này được thực hiện trên bàn tay đứt lìa và là lần đầu thực hiện kỹ thuật nên chưa có cảm giác về độ sâu của kim, cũng như sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật. Ngồi ra, việc thực hiện cắt kín trên bàn tay đứt lìa, các gân gấp bị mất cố định ở phần ngun ủy cũng có thể là ngun nhân làm giảm cảm giác qua gân khi cắt. Biến chứng này không được ghi nhận qua nghiên cứu của các tác giả khác khi thực hiện trên xác tươi. Tổn tương mạch máu, thần kinh gan ngón tay Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng có trường hợp nào bị tổn thương bó mạch thần kinh gan ngón tay. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của các tác giả khác như: Pope và Wolfe (1995), Michael J. Dunn (1999)(2), Slesarenco (2006)(8) và Ron Hazani (2008)(6)… Như vậy kỹ thuật cắt kín qua da ròng rọc A1 bằng kim 18G, nếu được thực hiện dựa trên gân gấp và hướng dẫn vị trí cắt nhờ các mốc giải phẫu trên mặt da gan tay thì có thể tránh được tổn thương bó mạch thần kinh gan ngón tay. Mặt hạn chế của đề tài Do kỹ thuật tiến hành trên xác nên thiếu các đối chiếu lâm sàng của bệnh nhân trong khi thực hiện kỹ thuật như: dấu hiệu cò súng còn hay hết. Nốt gân trong ngón tay cò súng có thể sờ thấy trên lâm sàng cũng là 1 chỉ điểm để xác định vị trí của ròng rọc A1. Do nghiên cứu trên xác khơng có chỉ điểm này nên có thể làm giảm 447 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 tính hiệu quả của phương pháp. KẾT LUẬN Mặc dù có những hạn chế về cở mẫu cũng như các đối chiếu về lâm sàng, nghiên cứu thực nghiệm bước đầu cũng cho thấy tỉ lệ giải phóng được hồn tồn ròng rọc A1 khá cao (87%) mà khơng có 1 biến chứng nghiêm trọng nào về mặt giải phẫu. Do đó, kỹ thuật cắt ròng rọc A1 qua da bằng kim 18G trên xác bước đầu cho thấy là một kỹ thuật hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên, phẫu thuật viên cần phải được luyện tập thành thạo trước khi áp dụng vào lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Cebesoy O, Kose KC, Baltaci ET, Isik M (2007), “Percutaneous release of the trigger thumb: is it safe, cheap and effective?”, International Orthopaedics (SICOT), Vol.31(3), pp.345‐349. Dunn MJ, Pess GM (1999),“Percutaneous Trigger Finger Release:A Comparison of a New Push Knife and a 19‐Gauge Needle in a Cadaveric Model”, The Journal of Hand Surgery, Vol 24A(4), pp. 860‐865. Fiorini HJ, Santos JB, Hirakawa CK, Sato ES, Faloppa F, Albertoni WM (2011), “Anatomical Study of the A1 Pulley: Length and Location by Means of Cutaneous Landmarks on the Palmar Surface”, JHS, Vol. 36A pp. 464‐468. Habbu R, Putnam MD (2012), “Percutaneous release of the A1 pulley: a cadaver study”, J Hand Surg Am, Vol. 37(11), pp. 2273‐2277. Han KR (2009), “Clinical experience of the percutaneous release for trigger fingers”, Korean J Anesthesiol, Vol. 56(1), pp.60‐65. Hazani R, et al (2008), “Assessment of the Distal Extent of the A1 Pulley Release: A New Technique”, Journal of plastic surgery, Vol. 8, pp.423‐427. Jongjirasiri Y (2009), “Length and Landmark of A1 Pulley in Hand: An Anatomical Study”, J Med Assoc Thai, Vol. 92(1),pp.41‐46. Slesarenko Y A (2006), “Percutaneous release of A1 pulley”, Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery, Vol. 10(1), pp.54‐56. Ngày nhận bài báo: 24/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/10/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 448 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... pháp giải phóng ròng rọc A1 qua qua bằng kim 18G. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả, tính an tồn và các biến chứng khi giải phóng ngón tay bật qua da bằng kim 18G trên xác tươi. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... đốt gần của ngón 2,3,4,5 đến nếp gấp bàn ngón bằng khoảng cách từ nếp gấp bàn ngón đến bờ trên của ròng rọc A1, xác định được vị trí bờ trên của ròng rọc A1 trên bề mặt da gan tay của ngón 2 đến 5. Bờ dưới của ròng rọc A1 (ngón 2 đến 5) ... 2 đến 5. Bờ dưới của ròng rọc A1 (ngón 2 đến 5) trên bề mặt da gan tay cách nếp gấp bàn ngón tay lên trên khoảng 5mm, xác định được chiều dài của ròng rọc A1 (ngón 2 đến 5) trên lòng bàn tay( 3).