Nghiên cứu thực nghiệm cắt qua da ròng rọc A1 trên xác bằng kim 18G ứng dụng trong điều trị ngón tay bật

Nội dung của bài viết trình bày về việc đánh giá hiệu quả, tính an toàn và các biến chứng khi giải phóng ngón tay bật qua da bằng kim 18G. Kết quả nghiên cứu cho thấy, kỹ thuật cắt ròng rọc A1 qua da bằng kim 18G trên xác bước đầu cho thấy là một kỹ thuật hiệu quả và an toàn, tuy nhiên, phẫu thuật viên cần phải được luyện tập thành thạo trước khi áp dụng vào lâm sàng.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM CẮT QUA DA RỊNG RỌC A1   TRÊN XÁC BẰNG KIM 18G ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGĨN TAY BẬT  Đỗ Phước Hùng*, Nguyễn Trung Hiếu*, Trang Mạnh Khơi** TĨM TẮT  Mục đích: Đánh giá hiệu quả, tính an tồn và các biến chứng khi giải phóng ngón tay bật qua da bằng  kim 18G Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu cắt qua da ròng rọc A1 bằng kim 18G trên  25 ngón tay của 3 xác tươi và 5 ngón tay của bàn tay đứt lìa. Sau đó, chúng tơi phẫu tích bàn tay quan sát ròng  rọc A1, A2, các tổn thương gân gấp và bó mạch thần kinh gan ngón tay nếu có Kết quả: Trong số 30 ngón tay ngiên cứu, có 87% (26/30) cắt được hồn tồn ròng rọc A1, 13% (4/30) cắt  khơng hồn tồn. Tổn thương gân gấp ở các mức độ khác nhau: từ rách nơng trên bề mặt 87% (26/30), rách dọc  nơng 10% (3/30), rách dọc sâu 3% (1/30). Tuy nhiên, khơng có trường hợp nào bị đứt gân gấp nơng hay sâu. Có  1 (3%) trường hợp ở ngón tay 1 bị rách nơng bao khớp trước của khớp bàn ngón tay. Khơng có trường hợp nào  bị tổn thương ròng rọc A2 hay bó mạch thần kinh gan ngón tay.  Kết luận: Kỹ thuật cắt ròng rọc A1 qua da bằng kim 18G trên xác bước đầu cho thấy là một kỹ thuật hiệu  quả và an tồn. Tuy nhiên, phẫu thuật viên cần phải được luyện tập thành thạo trước khi áp dụng vào lâm sàng.  Từ khóa: ngón tay lò xo, viêm hẹp bao gân gấp, cắt ròng rọc qua da.  ABSTRACT  PERCUTANEOUS RELEASE OF THE A1 PULLEY WITH 18G NEEDLE: A CADAVER STUDY   FOR STENOSING TENOSYNOVITIS MANAGEMENT   Do Phuoc Hung, Nguyen Trung Hieu, Trang Manh Khoi   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 444 ‐ 448  Background: Stenosing tenosynovitis of the fingers is one of the most common problems treated by hand  surgeons. When conservative treatments fail surgical release of A1 pulley may be required. Recently, there have  been a number of reports on percutaneous release with a needle but the technique has been controversial.  Purposes: To evaluate the effectiveness, the safety and complications of the technique when performing  on cadaver Methods and materials: Case series report. The technique was applied  on  25  fingers  of  cadavers  and  5  fingers of one severed hand. Then all fingers were dissected to observe A1, A2 pulleys, tendons, MP joints and  digital neurovascular bundles.  Results: 87% (26/30) of fingers were  completely  cut  A1  pulley,  13%  (4/30)  being  incompletely  cut.  The  tendons were injuried with the various extents:scratching 87% (26/30),superficial tear 10% (3/30) and profound  tear 3%(1/30) and no case of rupture. One case of the thumbs was found superficial tear of MPJ capsule. Neither  A2 nor digital neurovascular bunbles were damaged.  Conclusion: Percutaneous  release  of  the  A1  pulley  is  initially  effective  and  safe.  However  the  technique  requires learning curve.  Keywords: trigger finger, stenosing tenosynovitis, percutaneous release * Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.  Tác giả liên lạc: PGS.TS. Đỗ Phước Hùng   ĐT: 0909274971  444 Email: dphungcr@yahoo.com  Chuyên Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  ĐẶT VẤN ĐỀ   Viêm  hẹp  bao  gân  gấp  (stenosing  tenosynovitis)  hay  ngón  tay  cò  súng  (trigger  finger) là một bệnh lí thường gặp ở bàn tay, đặc  biệt ở những người phải làm việc nhiều bằng tay  với những cử động lặp đi lặp lại hay gắng sức.  Giai đoạn đầu bệnh thường gây đau. Bệnh tiến  triển dần đến giới hạn vận động ngón tay vì vậy  ảnh hưởng khơng nhỏ đến sinh hoạt và lao động  của người bệnh. Việc điều trị tùy thuộc vào giai  đoạn bệnh mà lựa chọn điều trị bảo tồn (mang  nẹp ngón tay, uống NSAID, steroid, tiêm steroid  tại chổ…) hay phẫu thuật (mổ kín hay hở). Cắt  kín  ròng  rọc  A1  qua  da  bằng  kim  18G  giải  phóng  nơi  viêm  hẹp  bao  gân  gấp  được  cho  là  phương  pháp  ít  xâm  lấn  nhất  được  Lorthior  thực hiện lần đầu tiên vào năm 1958. Từ đó, kỹ  thuật này được áp dụng rộng rãi ở nhiều  nước  trên  thế  giới  trong  đó  có  Việt  Nam.  Tuy  nhiên  cho  đến  nay  vẫn  còn  khơng  ít  tranh  cãi  về  khả  năng cắt đứt hồn tồn ròng rọc A1 hay khơng,  cũng  như  biến  chứng  tổn  thương  gân,  mạch  máu,  thần  kinh  cùa  ngón  tay  do  còn  thiếu  những bằng chứng khách quan về mặt giài phẫu  đại thể. Chính vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên  cứu này góp phần làm sáng tỏ tính an tồn, hiệu  quả  của  phương  pháp  giải  phóng  ròng  rọc  A1  qua qua bằng kim 18G.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá hiệu quả, tính an tồn và các biến  chứng khi giải phóng ngón tay bật qua da bằng  kim 18G trên xác tươi.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên  cứu  mơ  tả  tiền  cứu.  Đối  tượng  nghiên cứu: 25 ngón tay của 3 xác tươi được bảo  quản tại Bộ mơn Giải Phẫu Học, Đại học Y Dược  Chấn Thương Chỉnh Hình  Nghiên cứu Y học Tp. HCM và 5 ngón tay của 1 bàn tay đứt lìa ở  Bệnh  viện  Nhân  Dân  Gia  Định.  Thời  gian  nghiên cứu: từ tháng 07/2012 đến 07/2013.   Tiêu chuẩn chọn mẫu Xác tươi người trưởng thành có bàn tay còn  ngun vẹn.   Tiêu chuẩn loại trừ Xác tươi có bàn tay biến dạng, sẹo cũ ở bàn ‐  ngón tay có liên quan tới vùng phẫu tích.  Số liệu được xử lý bằng tốn thống kê Stata  10.0, Microsoft Office Excel 2007  Nghiên  cứu  được  tiến  hành  qua  các  bước  sau:  Bước  một:  Xác  định  vị  trí  của  ròng  rọc  A1  các ngón trên bề mặt da gan tay.  Các ngón dài:  Khoảng  cách  từ  nếp  gấp  liên  đốt gần của ngón 2,3,4,5 đến nếp gấp bàn ngón  bằng khoảng cách từ nếp gấp bàn ngón đến bờ  trên của ròng rọc A1, xác định được vị trí bờ trên  của ròng rọc A1 trên bề mặt da gan tay của ngón  2 đến 5. Bờ dưới của ròng rọc A1 (ngón 2 đến 5)  trên  bề  mặt  da  gan  tay  cách  nếp  gấp  bàn  ngón  tay  lên  trên  khoảng  5mm,  xác  định  được  chiều  dài của ròng rọc A1 (ngón 2 đến 5) trên lòng bàn  tay(3).  Ngón cái: Bờ trên của ròng rọc A1 ngón cái ở  gan tay đối xứng với đỉnh cao nhất phía sau trên  của  chỏm  xương  bàn  1  ở  tư  thế  gấp  khớp  bàn  đốt  ngón  cái  45  độ.  Chiều  dài  của  ròng  rọc  A1  ngón cái là 5,3mm. (7).  Bước  hai: Dùng cạnh bên của đầu kim 18G  cắt kín qua da hồn tồn ròng rọc A1 các ngón 1  đến 5.  Bơm 1cc nước muối sinh lí vào mơ mềm mặt  trước ròng rọc để tạo khoảng trống lỏng lẻo cho  kim  hoạt  động  không  bị  cản  trở.  Dựa  vào  các  mốc  đã  đánh  dấu  trên  gan  tay  xác  định  vị  trí  đâm kim ngay phía trên của bờ trên ròng rọc A1,  hướng  kim  vng  góc  với  gan  tay.  Dùng  đầu  kim”rà”  trên  bề  mặt  ròng  rọc  A1  để  xác  định  ước lượng giới hạn.  Di  chuyển  kim  lên  xuống  hướng  theo  trục  445 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 dọc  gân,  dung  cạnh  bên  đầu  kim  cắt  ròng  rọc  A1, hướng cắt đi về phía xa và khơng vượt qua  nếp gấp bàn ngón tay.  Bước  ba:  Phẫu  tích  bộc  lộ  ròng  rọc  A1,  A2,  gân  gấp  nơng,  sâu  và  bó  mạch  thần  kinh  gan  ngón tay.  Rạch da hình zig zag từ nếp liên đốt gần đến  giữa lòng bàn tay theo chiều dọc của gân.  Bộc  lộ  ròng  rọc  A1  xem  có  cắt  hồn  tồn  khơng, nếu khơng hồn tồn thì phần còn lại là  bao nhiêu.  Bộc lộ ròng rọc A2 xem có bị cắt phạm tới  khơng.  Bộc  lộ  gân  gấp  nơng  và  gân  gấp  sâu  đánh  giá  mức  độ  tổn  thương  gân:  trầy  sướt  bề  mặt,  rách dọc gân hoàn toàn, đứt gân.  Kiểm  tra  sự  toàn  vẹn  của  bao  khớp  bàn  ngón tay.  Bộc lộ bó mạch thần kinh gan ngón bên trụ  và bên quay xem có bị tổn thương khơng.  Bước bốn: Tổng hợp và phân tích các số liệu  *  Hiệu  quả:  được  xác  định  thơng  qua  tỉ  lệ  ròng  rọc  A1  được  cắt  hồn  tồn(hiệu  quả,  hiệu  quả một phần (ròng rọc được cắt >75% chiều dài  nhưng  còn  1  phần  chưa  được  cắt),khơng  hiệu  quả(ròng rọc được cắt ≤75%).  * An tồn: được xác định thơng qua tỉ lệ tổn  thương  gân  gấp  và  mức  độ  tổn  thương  gân  gấp(xướt  bề  mặt,  rách  nông  75% ngón ngón ngón 6 ngón 6 ngón 5 Ròng Rọc A2 0 0 Gân gấp nông, sâu Rách bao Thần kinh Bề mặt Rách dọc Đứt gân khớp 0 0 0 0 0 0 Tỉ lệ cắt được hồn tồn ròng rọc A1 là: 26/30  = 87%; 13% (4/30) cắt hiệu quả một phần, khơng  có trường hợp nào cắt khơng hiệu quả.  Khơng  có  trường  hợp  nào  bị  cắt  phạm  đến  ròng rọc A2.  Tổn  thương  gân  gấp  ở  các  mức  độ  khác  nhau:  xước  nông  trên  bề  mặt  87%  (26/30),  rách  dọc  nông  10%  (3/30),  3%  rách  dọc  sâu  (1/30%).  Tuy nhiên, khơng có trường hợp nào bị đứt gân  gấp nơng hay sâu.  Có 1 (3,3%) trường hợp ở ngón tay 1 gân bị  rách dọc sâu và rách bề mặt bao khớp trước của  khớp bàn ngón tay (khơng thơng vào bao khớp).  Khơng có trường hợp nào bị tổn thương bó  mạch thần kinh gan ngón tay.  446 Mạch máu 0 0 BÀN LUẬN  Khả năng cắt ròng rọc A1 qua da với kim  Pope  và  Wolfe  (1995)  đã  tiến  hành  giải  phóng  qua  da  cho  13  trường  hợp  ngón  tay  bật  bằng kim 19G. Sau đó, tác giả tiến hành mổ hở  để  quan  sát  ròng  rọc  A1  cho  thấy:  có  8  trường  hợp (61,5%) cắt đứt hồn tồn ròng rọc A1, còn 5  trường hợp (38,5%) chỉ đứt bán phần. Cũng năm  1995, Bain báo cáo có 20% trường hợp khơng cắt  hồn tồn ròng rọc A1, 12% giải phóng ròng rọc  A1  thất  bại  khi  thực  hiện  nghiên  cứu  trên  xác.  Michael  J.  Dunn  (1999)(2)  cũng  ghi  nhận  chỉ  có  38%  (10/26)  trường  hợp  cắt  hồn  tồn  ròng  rọc  A1 bằng kim 19G. Một nghiên cứu khác của tác  giả Slesarenco (2006) (8) ghi nhận: chỉ có 59 ngón  Chun Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  (59%)  cắt  được  hồn  tồn  ròng  rọc  A1,  các  trường hợp còn lại đều cắt khơng hồn tồn đặc  biệt  ở  các  ngón  1,  2  và  5.  Trong  nghiên  cứu  chúng tơi, có 26 trường hợp (87%) cắt được hồn  tồn  ròng  rọc  A1,  4  trường  hợp  (13%)  cắt  hiệu  quả một phần. Như vậy, kỹ thuật cắt kín qua da  bằng kim có hiệu quả trong hầu hết các trường  hợp. Các trường hợp cắt khơng hồn tồn chiếm  tỉ  lệ  nhỏ,  phần  ròng  rọc  còn  lại  chiếm  dưới  ¼  chiều dài ròng rọc. Nếu áp dụng trên lâm sàng tỉ  lệ  hiệu  quả  rất  có  thể  sẽ  tăng  lên  do  có  thể  cắt  thêm  lần  nữa  nếu  vẫn  còn  có  dấu  hiệu  “kẹt”  (dấu bật ngón tay, cảm giác vướng khi gấp duỗi  ngón tay, dấu “khựt” khi đặt tay lên vị trí ròng  rọc trong lúc bệnh nhân gập duỗi các ngón…).  Vấn đề cắt “q” làm phạm ròng rọc A2  Slesarenco (2006)(8): cắt kín qua da 100 ngón  tay bằng kim 18G ghi nhận chỉ có 2 trường hợp  cắt phạm vào ròng rọc A2 1mm (10% chiều dài  ròng rọc). Còn trong nghiên cứu của  Michael  J.  Dunn  (1999)(2)  trên  26  ngón  tay  và  Ron  Hazani  (2008)(5)  trên  45  ngón  tay  thì  khơng  có  trường  hợp  nào  cắt  phạm  vào  ròng  rọc  A2.  Chúng  tơi  cũng có kết quả tương tự, trong số 30 ngón tay  giải  phóng  ròng  rọc  A1  qua  da  bằng  kim  18G  khơng có trường hợp nào cắt phạm vào ròng rọc  A2.  Như  vậy,  thực  hiện  kỹ  thuật  dưới  hướng  dẫn  của  các  mốc  giải  phẫu  bề  mặt  gan  tay  nói  trên giúp bảo tồn được ròng rọc A2.  Mức độ tổn thương gân gấp  Trong  nghiên  cứu  của  Michael  J.  Dunn  (1999)(2) ghi nhận: có 73% (19/26) trường hợp có  tổn thương gân gấp từ mức độ nhẹ  30%  bề  dầy  gân  (2  trường  hợp),  nhưng  khơng  có  trường  hợp  nào  bị  đứt  gân.  Tương  tự,  nghiên  cứu  của  Slesarenco  (2006)(8)  cũng  cho  thấy  có  46% trường hợp tổn thương gân với sướt bề mặt  (70%) hay rách sâu (30%)  chứ  khơng  có  trường  hợp nào đứt gân. Các nghiên cứu khác trên xác  hay  lâm  sàng  qua  đánh  giá  và  theo  dõi  bệnh  nhân cũng cho kết quả tương tự  như: Lorithior  (1958), Eastwood (1992), Oguz Cebesoy (2007)(1),  Han  Koo  Ryu  (2009)(5)…  Trong  nghiên  cứu  của  Chấn Thương Chỉnh Hình  Nghiên cứu Y học chúng  tơi,  tất  cả  30  trường  hợp  đều  có  tổn  thương gân, trong đó 87% trầy sướt bề mặt, 10%  rách  dọc  nơng,  3%  rách  dọc  sâu  và  khơng  có  trường hợp nào đút gân. Như vậy, với kỹ thuật  cắt  ròng  rọc  A1  qua  da  bằng  kim  18G  thì  tổn  thương  gân  gấp  là  khơng  thể  tránh  khỏi.  Tuy  nhiên, mức độ tổn thương gân đa số là nhẹ và ít  gây hậu quả nghiêm trọng.   Tổn thương khớp bàn ngón tay  Chúng  tơi  có  1  (3,3%)  trường  hợp  cắt  kim  quá  sâu,  để  phạm  vào  bao  khớp  bàn  ngón  tay  của ngón 1. Trường hợp này được thực hiện trên  bàn tay đứt lìa và là lần đầu thực hiện kỹ thuật  nên  chưa  có  cảm  giác  về  độ  sâu  của  kim,  cũng  như  sự  hoàn  thiện  về  mặt  kỹ  thuật.  Ngồi  ra,  việc  thực  hiện  cắt  kín  trên  bàn  tay  đứt  lìa,  các  gân gấp bị mất cố định ở phần ngun ủy cũng  có  thể  là  ngun  nhân  làm  giảm  cảm  giác  qua  gân  khi  cắt.  Biến  chứng  này  không  được  ghi  nhận  qua  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  khác  khi  thực hiện trên xác tươi.  Tổn  tương  mạch  máu,  thần  kinh  gan  ngón tay  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tơi,  khơng  có  trường  hợp  nào  bị  tổn  thương  bó  mạch  thần  kinh  gan  ngón  tay.  Kết  quả  này  cũng  tương  tự  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  khác  như:  Pope  và  Wolfe  (1995),  Michael  J.  Dunn  (1999)(2),  Slesarenco  (2006)(8)  và  Ron  Hazani  (2008)(6)…  Như  vậy  kỹ  thuật  cắt  kín  qua  da  ròng  rọc  A1  bằng kim 18G, nếu được thực hiện dựa trên gân  gấp  và  hướng  dẫn  vị  trí  cắt  nhờ  các  mốc  giải  phẫu trên mặt da gan tay thì có thể tránh được  tổn thương bó mạch thần kinh gan ngón tay.  Mặt hạn chế của đề tài  Do kỹ thuật tiến hành trên xác nên thiếu các  đối  chiếu  lâm  sàng  của  bệnh  nhân  trong  khi  thực  hiện  kỹ  thuật  như:  dấu  hiệu  cò  súng  còn  hay hết.  Nốt  gân  trong  ngón  tay  cò  súng  có  thể  sờ  thấy  trên  lâm  sàng  cũng  là  1  chỉ  điểm  để  xác  định vị trí của ròng rọc A1. Do nghiên cứu trên  xác khơng có chỉ điểm này nên có thể làm giảm  447 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 tính hiệu quả của phương pháp.    KẾT LUẬN  Mặc  dù  có  những  hạn  chế  về  cở  mẫu  cũng  như các đối chiếu về lâm sàng, nghiên cứu thực  nghiệm bước đầu cũng cho thấy tỉ lệ giải phóng  được  hồn  tồn  ròng  rọc  A1  khá  cao  (87%)  mà  khơng có 1 biến chứng nghiêm trọng nào về mặt  giải phẫu. Do đó, kỹ thuật cắt ròng rọc A1 qua  da bằng kim 18G trên xác bước đầu cho thấy là  một  kỹ  thuật  hiệu  quả  và  an  toàn.  Tuy  nhiên,  phẫu thuật viên cần phải được luyện tập thành  thạo trước khi áp dụng vào lâm sàng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO   Cebesoy O, Kose KC, Baltaci ET, Isik M (2007), “Percutaneous  release of the trigger thumb: is it safe, cheap and effective?”,  International Orthopaedics (SICOT), Vol.31(3), pp.345‐349.  Dunn  MJ,  Pess  GM  (1999),“Percutaneous  Trigger  Finger  Release:A Comparison of a New Push Knife and a 19‐Gauge  Needle  in  a  Cadaveric  Model”,  The  Journal  of  Hand  Surgery,  Vol 24A(4), pp. 860‐865.  Fiorini  HJ,  Santos  JB,  Hirakawa  CK,  Sato  ES,  Faloppa  F,  Albertoni  WM  (2011),  “Anatomical  Study  of  the  A1  Pulley:  Length and Location by Means of Cutaneous Landmarks on  the Palmar Surface”, JHS, Vol. 36A pp. 464‐468.  Habbu  R,  Putnam  MD  (2012),  “Percutaneous  release  of  the  A1 pulley: a cadaver study”, J Hand Surg Am, Vol. 37(11), pp.  2273‐2277.  Han  KR  (2009),  “Clinical  experience  of  the  percutaneous  release  for  trigger  fingers”,  Korean  J  Anesthesiol,  Vol.  56(1),  pp.60‐65.  Hazani R, et al (2008), “Assessment of the Distal Extent of the  A1  Pulley  Release:  A  New  Technique”,  Journal  of  plastic  surgery, Vol. 8, pp.423‐427.  Jongjirasiri Y (2009), “Length and Landmark of A1 Pulley in  Hand:  An  Anatomical  Study”,  J  Med  Assoc  Thai,  Vol.  92(1),pp.41‐46.  Slesarenko  Y  A  (2006),  “Percutaneous  release  of  A1  pulley”,  Techniques  in  Hand  and  Upper  Extremity  Surgery,  Vol. 10(1), pp.54‐56.    Ngày nhận bài báo:       24/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   24/10/2013  Ngày bài báo được đăng:   05/01/2014      448 Chuyên Đề Ngoại Khoa  ... pháp  giải  phóng  ròng rọc A1 qua qua bằng kim 18G.   Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả, tính an tồn và các biến  chứng khi giải phóng ngón tay bật qua da bằng kim 18G trên xác tươi.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... đốt gần của ngón 2,3,4,5 đến nếp gấp bàn ngón bằng khoảng cách từ nếp gấp bàn ngón đến bờ  trên của ròng rọc A1, xác định được vị trí bờ trên của ròng rọc A1 trên bề mặt da gan tay của ngón 2 đến 5. Bờ dưới của ròng rọc A1 (ngón 2 đến 5) ... 2 đến 5. Bờ dưới của ròng rọc A1 (ngón 2 đến 5)  trên bề  mặt  da gan  tay cách  nếp  gấp  bàn  ngón tay lên  trên khoảng  5mm,  xác định  được  chiều  dài của ròng rọc A1 (ngón 2 đến 5) trên lòng bàn  tay( 3).