Nghiệm pháp synacthen 250µg đánh giá dự trữ hạ đồi - tuyến yên - thượng thận ở bệnh nhân dùng corticoid dài hạn

Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá nghiệm pháp synacthen ngắn 250µg dùng trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát trên bệnh nhân đang dùng glucocorticoid dài hạn, so sánh với nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin.

NGHIỆM PHÁP SYNACTHEN 250µg ĐÁNH GIÁ DỰ TRỮ HẠ ĐỒI- TUYẾN YÊN-THƯỢNG THẬN Ở BỆNH NHÂN DÙNG CORTICOID DÀI HẠN

Trần Quang Nam*, Nguyễn Thy Khuê*

TÓM TẮT

Mở đầu: Ức chế hạ đồi-tuyến yên-thượng thận là một biến chứng thường gặp do dùng glucocorticoid dài

hạn Nghiệm pháp Synacthen (ACTH tổng hợp) có thể dùng đánh giá trục hạ đồi tuyến yên thượng thận ở những người có suy thượng thận thứ phát dài hạn

Mục tiêu: Đánh giá nghiệm pháp synacthen ngắn 250µg dùng trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát

trên bệnh nhân đang dùng glucocorticoid dài hạn, so sánh với nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế cắt ngang, thực hiện tại khoa Nội tiết, bệnh viện Nhân

dân 115 từ 2/2009 tới 4/2011 Chọn bệnh nhân từ 16 tới 70 tuổi, đang dùng glucocorticoid dài hạn đang trong giai đoạn liều thấp duy trì, có chỉ định đánh giá chức năng vỏ thượng thận Bệnh nhân được làm nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250µg (đo cortisol huyết tương 0 phút trước, 30 phút và 60 phút sau tiêm Synacthen), sau đó ít nhất 3 ngày thực hiện nghiệm pháp hạ dường huyết bằng insulin Chẩn đoán suy thượng thận dựa vào cortisol huyết tương tối đa <= 18mcg/dL trong nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin

Kết quả: Có 70 bệnh nhân, tuổi trung bình 36 ± 12 năm, 64% (45/70) là nữ Tỉ lệ bệnh nhân suy thượng

thận là 68,6% (48/70 bệnh nhân) Trong nghiệm pháp synacthen, cortisol huyết tương trung bình lúc 0 phút là 8,0±4,4µg/dL, lúc 30 phút là 18,2±7,9µg/dL, lúc 60 phút là 20,4±9,0µg/dL Cortisol huyết tương tối đa sau tiêm Synacthen là 20,6±8,9µg/dL cao hơn có ý nghĩa so với cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp hạ đường huyết là 15,3±6,5µg/dL (p=0,0001) Sự tương quan giữa nồng độ cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen và nồng độ cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp hạ đường huyết có ý nghĩa với r=0,78 (95% KTC 0,66–0,85), p < 0,001) Diện tích dưới đường cong ROC (receiver operating characteristic) của cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen là 0,89 (95% KTC: 0,79-0,95; p=0,0001) Chúng tôi chọn ngưỡng cortisol 23,9µg/dL để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát với độ nhạy 89,6% và độ đặc hiệu 72,7%

Kết luận: Nghiệm pháp Synacthen ngắn 250µg với ngưỡng cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp

23,9µg/dL có giá trị để đánh giá chức năng của hạ đồi–tuyến yên–thượng thận ở những người dùng glucocorticoid dài hạn trước khi ngưng thuốc

Từ khóa: Cortisol huyết tương, suy thượng thận, nghiệm pháp synacthen ngắn , nghiệm pháp hạ đường

huyết bằng insulin.

ABSTRACT

SHORT SYNACTHEN TEST 250µg FOR EVALUATION OF HYPOTHALAMIC PITUITARY ADRENAL

AXIS IN LONG-TERM GLUCOCORTICOID USERS

Tran Quang Nam, Nguyen Thy Khue

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 369 - 375

Background: Long-term glucocorticoid therapy can result in suppression of hypothalamic-pituitary-adrenal

(HPA) axis Before glucocorticoid is stopped, secondary adrenal insufficiency should be assessed by provocative



Bộ Môn Nội Tiết - Đại Học Y Dược TP HCM

Tác giả liên lạc ThS.BS Trần Quang Nam ĐT: 0908386382 Email: tranqnam@yahoo.com

test

Objective: To assess the usefulness of short synacthen (STT) 250µg in diagnosis of secondary adrenal

insufficiency in long-term glucocorticoid users before withdrawal of glucocorticoid, compared with insulin hypoglycemia test (IHT) as reference test

Method: Cross sectional study was performed at People Hospital 115, Ho Chi Minh City from 2/2009 to

4/2011 Long-term glucocorticoid users on low dose of glucocorticoid had STT 250µg and IHT performed on 2 separate days Hypothalamic pituitary adrenal axis suppression was defined as maximal plasma cortisol in IHT equal or less than 18µg/dL The IHT was used as the 'gold standard' in assessing the HPA axis

Results: 70 patients (64% female) had mean age of 36±12 years Adrenal insufficiency was confirmed in

68.6% (48/70 patients) During STT, mean plasma cortisol at 0 min, 30 min and 60 min was 8.0±4.4µg/dL, 18.2±7.9µg/dL, 20.4±9.0µg/dL, respectively Maximal plasma cortisol was significantly higher in STT than in IHT (20.6±8.9µg/dL vs 15.3±6.5µg/dL, p=0.0001) There was significant correlation between maximal plasma cortisols in STT and in IHT r=0.78 (95% CI 0.66–0.85), p<0.001) Synacthen test was used for diagnosis of HPA supression with area under ROC curve of 0.89 (95% CI: 0.79-0.95; p=0.0001) For diagnosis of secondary adrenal insufficiency, maximal plasma cortisol cut off at 23.9µg/dL had sensitivity of 89.6% and specificity of 72.7%

Conclusion: Maximal plasma cortisol value of 23.9µg/dL as cut-off in short synacthen test (250µg) is valid

test for assessing HPA axis function in long-term glucocorticoid users

Keywords: Basal plasma cortisol, adrenal insufficiency, short synacthen test, insulin hypoglycemia test

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ức chế hạ đồi-tuyến yên-thượng thận

(HĐ-TY-TT) là một biến chứng thường gặp do dùng

glucocorticoid dài hạn Đây là tình trạng suy

thượng thận chức năng thứ phát, tần suất có thể

thay đổi tùy theo nghiên cứu từ 56%-77%(1,5,7)

Trước khi muốn ngưng thuốc cần đánh giá sự

hoạt động của vỏ thượng thận, tránh ngưng đột

ngột có thể nguy cơ suy thượng thận cấp

Mặc dù nghiệm pháp hạ đường huyết được

xem là tiêu chuẩn vàng để khảo sát dự trữ trục

HĐ-TY-TT, nhưng thực hiện phải mất nhiều

thời gian, công sức và có chống chỉ định trong

bệnh tim thiếu máu cục bộ, tiền căn động kinh

Do đó thường bệnh nhân được dùng các xét

nghiệm thay thế Xét nghiệm cortisol huyết

tương nền buổi sáng ít có giá trị trong tiên đoán

khả năng đáp ứng của thượng thận với kích

thích Nghiệm pháp kích thích bằng Synacthen

(ACTH) được nhiều nghiên cứu cho thấy có thể

gián tiếp đánh giá trục HĐ-TY-TT ở những

người có suy thượng thận thứ phát dài hạn

Nghiệm pháp này dựa trên cơ sở cho rằng giảm

ACTH (adrenocorticotropic hormone) kéo dài

dẫn tới teo thượng thận, do đó sẽ không đáp ứng với ACTH ngoại sinh Về lý thuyết, nghiệm pháp ACTH 250µg liều cao có thể gây âm tính giả, bỏ sót những trường hợp suy thượng thận thứ phát nhẹ, trong khi đó dùng liều thấp ACTH 1µg sẽ nhạy hơn trong xác định bệnh nhân bị ức chế nhẹ trục HĐ-TY-TT Tuy nhiên, chưa rõ nghiệm pháp ACTH liều thấp hay liều cao ưu điểm hơn(6,8) Ngưỡng cortisol đáp ứng bình thường với ACTH trong nghiệm pháp synacthen cũng thay đổi tùy nghiên cứu từ 500 tới 600nmol/L (từ 18,1–21,7µg/dL) Nghiệm pháp synacthen đánh giá chức năng HĐ-TY-TT

ở bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn nên dùng ngưỡng cortisol huyết tương đáp ứng với ACTH như nào là hợp lý vẫn còn chưa rõ Ở Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này được công bố

Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá nghiệm pháp synacthen ngắn 250µg dùng trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát trên bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn, trong đó dùng nghiệm pháp hạ

đường huyết bằng insulin làm tiêu chẩn vàng

để so sánh

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, được tiến hành tại

khoa nội tiết Bệnh Viện Nhân Dân 115 từ tháng

2 năm 2009 tới tháng 4 năm 2011

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân tuổi từ 16 tới 70, đang dùng

glucocorticoid dài hạn hoặc có tiền căn dùng

glucocorticoid

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Dùng glucocorticoid kéo dài (>=2 tuần)

Đang dùng liều glucocorticoid duy trì chuẩn

bị ngưng thuốc

Tiền căn dùng thuốc nguồn gốc không rõ

loại (khả năng chứa glucocorticoid) có biểu hiện

Cushing (da mỏng, dễ bầm máu, vẻ mặt

Cushing tròn đỏ ) và cortisol huyết thanh buổi

sáng thấp

Tiêu chuẩn loại trừ

Dùng glucocorticoid dưới 2 tuần

Đang dùng liều glucocorticoid tấn công

kiểm soát bệnh lý theo chỉ định

Có chống chỉ định của nghiệm pháp hạ

đường huyết bằng insulin (bệnh tim thiếu máu

cục bộ, tiền căn động kinh)

Dùng thuốc chứa estrogen

Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Phương pháp thu thập số liệu

Các bệnh nhân được thu thập các đặc tính về

lâm sàng và cận lâm sàng

Tuổi, giới tính

Bệnh lý chính có chỉ định glucocorticoid

Mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao,

vòng eo

Biểu hình cushing: mặt tròn đỏ, da mỏng, dễ

bầm máu, mập vùng trung tâm, rạn da,

teo cơ

Đường huyết đói

Đánh giá chức năng thượng thận

Đối với các bệnh nhân đang dùng liều thấp glucocorticoid điều trị các bệnh lý như viêm khớp dạng thấp, hội chứng thận hư nguyên phát, lupus ban đỏ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,… được bác sĩ điều trị chỉ định có thể chuẩn

bị ngưng glucocorticoid Những bệnh nhân này đang dùng liều prednisone dưới 10mg (hoặc các chế phẩm glucocorticoid khác với liều tương đương về hoạt tính glucocorticoid) Trước khi đánh giá chức năng thượng thận, prednisone sẽ được ngưng 48 giờ

Mỗi bệnh nhân được làm nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250µg, sau đó ít nhất 3 ngày bệnh nhân được làm nghiệm pháp hạ đường huyết Sau mỗi nghiệm pháp, bệnh nhân

sẽ được dùng lại liều glucocorticoid như trước làm nghiệm pháp Cả hai nghiệm pháp đều bắt đầu làm vào buổi sáng trong khoảng từ 8 giờ tới

10 giờ sau khi nhịn đói qua đêm

Nghiệm pháp Synacthen (ACTH tổng hợp) tác dụng ngắn 250µg

Được thực hiện như sau: tiêm mạch 1 ống Synacthen 250µg tác dụng ngắn Đo cortisol huyết tương nền vào trước khi tiêm thuốc (0 phút), sau khi tiêm 30 phút và 60 phút Căn cứ vào đáp ứng cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen để đánh giá khả năng đáp ứng của vỏ thượng thận suy chức năng hay không

Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin

Bắt đầu tiến hành vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm Bệnh nhân nằm trong thời gian nghiệm pháp, được bác sĩ và điều dưỡng theo dõi sát Kim luồn được đặt vào tĩnh mạch ở

hố phía trước khuỷu tay, sau đó được tiêm mạch insulin người tác dụng nhanh Actrapid 0,1 IU/kg Các biểu hiện lâm sàng của hạ đường huyết được theo dõi sát và đo đường huyết mao mạch bằng máy đo tại giường Mẫu máu được lấy đo cortisol vào các thời điểm 0, 30, 60, 90, 120 phút sau khi tiêm insulin Nghiệm pháp được

xem là đạt khi ghi nhận mức hạ đường huyết

dưới 45mg/dL(2) Khi bệnh nhân có triệu chứng

hạ đường huyết sẽ để kéo dài 5-10 phút và sau

đó tiêm mạch glucose 30% 40ml để bệnh nhân

hết triệu chứng Đánh giá đáp ứng bình thường

với hạ đường huyết nếu cortisol huyết tương tối

đa > 18µg/dL, có suy thượng thận nếu cortisol

huyết tương tối đa <=18µg/dL

Phương pháp đo cortisol huyết tương

Nồng độ cortisol huyết tương được bằng

phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang

(Chemiluminescent microparticle immunoassay)

với hệ thống máy Architect, công ty Abbott, của

Mỹ Chỉ số biến động (coefficient of variation) ở

từng mức đo cortisol là 4% (ở mức cortisol là

2,9µg/dL), 2,5% (ở mức cortisol là 39,8µg/dL), và

là 3,3% (ở mức cortisol là 53,3µg/dL Hệ số

chuyển đổi từ đơn vịµg/dL x 27,59 = nmol/L

Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm MedCalc

10.2 Cortisol huyết tương được trình bày dưới

dạng trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (ĐLC) So

sánh giữa 2 trung bình của 2 nhóm bằng phép

kiểm t Hệ số tương quan Pearson dùng đánh

giá sự tương quan giữa 2 biến số liên tục Xác

định đường cong Roc (the receiver operaring

characteristic) cho giá trị cortisol huyết tương tối

đa trong nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn

250µg trong đánh giá chức năng thượng thận,

dùng nghiệm pháp hạ đường huyết bằng

insulin làm tham chiếu Phân tích được xem là

có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm nền của dân số nghiên cứu

Chúng tôi thu thập được 70 bệnh nhân đủ

tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình

36 ± 12 năm Nữ chiếm đa số 64% (45/70) Đặc

điểm cơ bản của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

được trình bày trong bảng 1 Đa số bệnh nhân

đang dùng glucocorticoid do có chỉ định điều trị

bệnh lý hội chứng thận hư nguyên phát (49%),

lupus đỏ (21%) và viêm khớp dạng thấp (13%)

Có một số bệnh nhân có tiền căn sử dụng thuốc

không rõ loại (13%) và xuất hiện các biểu hiện lâm sàng gợi ý suy thượng thận do glucocorticoid ngoại sinh, do đó được chỉ định đánh giá chức năng vỏ thượng thận tiết cortisol Còn lại là 3% bị hen phế quản/bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và 1% là giảm tiểu cầu vô căn Trong nghiên cứu này, biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing ngoại sinh thường gặp là biểu hình Cushing 17% (12/70 bệnh nhân), da dễ bầm 23% (16/70 bệnh nhân), yếu gốc chi 20% (14/70 bệnh nhân), rạn da 6% (4/70 bệnh nhân) Căn cứ vào nghiệm pháp hạ đường huyết thì tỉ

lệ suy thượng thận do glucocorticoid trong nghiên cứu này là 68,6% (48/70 bệnh nhân)

Bảng 1: Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi (năm, TB+/- ĐLC) 36 ± 12

Giới: Nam

Nữ

25 (36%)

45 (64%) BMI (kg/m2) 21,3 ± 3,1 Vòng eo (cm) 73,8 ± 8,6 Huyết áp tâm thu (mmHg) 118,7 ± 12,6 Huyết áp tâm trương (mmHg) 73,9 ± 8,3 Đường huyết đói (mg/dL) 80,0 ± 11,4 Bệnh lý có chỉ định glucocorticoid

Hội chứng thận hư Lupus đỏ Viêm khớp dạng thấp Dùng thuốc không rõ loại COPD/Hen phế quản Giảm tiểu cầu vô căn

34 (49%)

15 (21%)

9 (13%)

9 (13%)

2 (3%)

1 (1%) COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn; BMI: chỉ số khối cơ thể

=cân nặng (kg)/chiều cao (m)2; TB: trung bình; ĐLC: độ

lệch chuẩn

Kết quả nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250µg

Cortisol huyết tương trung bình lúc 0 phút

là 8,0±4,4µg/dL, lúc 30 phút là 18,2±7,9µg/dL, lúc 60 phút là 20,4±9,0µg/dL Thời điểm đạt cortisol huyết tương tối đa tại 30 phút trên 18,6% (13/70) bệnh nhân và tại 60 phút trên 81,4% (57/70) bệnh nhân Cortisol huyết tương tối đa đáp ứng sau khi tiêm Synacthen là 20,6±8,9µg/dL cao hơn so với cortisol huyết tương tối đa đáp ứng sau nghiệm pháp hạ đường huyết là 15,3 ± 6,5µg/dL (p=0,0001)

Hình 1: Tương quan giữa cortisol tối đa trong

nghiệm pháp Synacthen và nghiệm pháp hạ đường

huyết, r = 0,78 (95% KTC 0,66 – 0,85), p < 0,001)

Sự tương quan giữa nồng độ cortisol huyết

tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen và

nồng độ cortisol huyết tương tối đa trong

nghiệm pháp hạ đường huyết có ý nghĩa với

r=0,78 (95% KTC 0,66–0,85), p < 0,001) (hình 1)

Không ghi nhận tác dụng phụ của Synacthen

trong các người bệnh tham gia nghiên cứu

Phân tích đường cong Roc của cortisol tối đa

trong nghiệm pháp Synacthen

Hình 2.Giá trị chẩn đoán suy thượng thận thứ phát

của nghiệm pháp Synacthen 250µg (AUC: diện tích

dưới đường cong, ĐN: độ nhạy, ĐĐH: độ đặc hiệu)

Dùng nghiệm pháp Synacthen ngắn 250µg

với nồng độ cortisol tối đa để chẩn đoán suy

thượng thận thứ phát có diện tích dưới đường

cong là 0,89 (95% KTC: 0,79-0,95; p = 0,0001)

(Hình 2) Từ kết quả phân tích đường cong Roc

cho thấy điểm cắt của cortisol huyết tương là

18,5µg cho độ nhạy là 62,5% và độ đặc hiệu là 95,5%, tỉ số khả dĩ dương (LR +) là 13,7 và tỉ số khả dĩ âm (LR -) là 0,39 Ở ngưỡng cortisol là 23,9µg/dL sẽ cho độ nhạy là 89,6% và độ đặc hiệu là 72,7%, tỉ số khả dĩ dương (LR +) là 3,3 và

tỉ số khả dĩ âm (LR -) là 0,14 (bảng 3)

Bảng 3: Kết quả của phân tích đường cong ROC của

cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp synacthen ngắn 250µg

Cortisol huyết tương tối đa sau Synacthen (µg/dL)

Độ nhạy (%)

Độ đặc

(+)

LR (-)

18,5 62,5 95,4 13,7 0,39 19,1 68,7 95,4 15,1 0,33 20,4 72,9 90,9 8,0 0,30 21,5 75,0 81,8 4,1 0,31 23,9 89,6 72,7 3,3 0,14 26,5 91,7 50,0 1,8 0,17 28,1 95,8 45,4 1,8 0,09 33,0 100 27,2 1,4 GTTĐ: giá trị tiên đoán, LR: tỉ số khả dĩ

BÀN LUẬN

Dùng glucocorticoid dài hạn gây ra ức chế chức năng hạ đồi–tuyến yên–thượng thận Trước khi muốn ngưng điều trị, bệnh nhân cần được đánh giá chức năng của trục hạ đồi–tuyến yên–vỏ thượng thận để tránh ngưng đột ngột gây ra nguy cơ suy thượng thận cấp(8) Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy đo cortisol huyết tương nền buổi sáng không đủ tin cậy để đánh giá chức năng của thượng thận trong nhiều trường hợp(2) Do đó cần phải làm các nghiệm pháp động kích thích để xác định chẩn đoán bệnh nhân có suy thượng thận thứ phát do dùng glucocorticoid ngoại sinh hay không Những bệnh nhân dùng glucocorticoid dài hạn đường uống thường có mức độ ức chế mạnh hạ đồi–tuyến yên-thượng thận, do đó chúng tôi chọn nghiệm pháp Synacthen 250µg để đánh giá Nghiệm pháp này được khuyến cáo có thể dùng thay thế nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin để đánh giá trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận ở bệnh nhân có bệnh lý tuyến yên(8)

Kết quả của chúng tôi cho thấy có mối

tương quan có ý nghĩa giữa cortisol huyết tương

tối đa trong nghiệm pháp synacthen và trong

nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin, với

với r = 0,78 (95% KTC 0,66 – 0,85), p < 0,001)

Điều này phù hợp với nghiên cứu của Kane và

cộng sự cho kết quả mối tương quan chặt chẽ

giữa nồng độ cortisol tối đa trong 2 nghiệm

pháp(5)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân tích

đường biểu diễn ROC dựa trên tính độ nhạy và

độ đặc hiệu của từng ngưỡng cortisol huyết

tương tối đa sau tiêm Synacthen 250µg cho thấy

diện tích dưới đường cong ROC là 0,89 (95%

KTC: 0,79-0,95; p = 0,0001), do đó xét nghiệm

này có giá trị dùng đánh giá dự trữ trục

HĐ-TY-TTT Cũng tương tự các nghiên cứu trước đây

cho thấy nghiệm pháp kích thích bằng ACTH

liều cao trong chẩn đoán suy thượng thận thứ

phát có diện tích dưới đường cong ROC từ 0,79–

0,9(6,8)

Theo nghiên cứu phân tích tổng hợp

nhiều nghiên cứu của Dorin và cộng sự đánh

giá về giá trị của nghiệm pháp kích thích bằng

cosyntropin, đề nghị ngưỡng cortisol huyết

tương đáp ứng với cosyntropin từ

18,1-21,7µg/dL (500–600nmol/L) dùng để đánh giá

chẩn đoán suy thượng thận thứ phát, cho độ

đặc hiệu 95% và độ nhạy là 57% Nếu dùng

ngưỡng cortisol 21,7µg/dL sẽ tăng độ nhạy và

kết quả dương tính giả (bình thường nhưng bị

chẩn đoán là suy thượng thận) cũng tăng, do

đó có một số người chức năng thượng thận

bình thường phải uống glucocorticoid kéo

dài Ở giá trị ngưỡng cortisol 18,1µg/dL sẽ

tăng độ đặc hiệu và tăng kết quả âm tính giả

Do đó, có một số bệnh nhân sẽ bị bỏ sót chẩn

đoán suy thượng thận và có nguy cơ suy

thượng thận cấp nếu có bị stress cấp tính(8)

Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá trên

những bệnh nhân dùng glucocorticoid dài

hạn, khả năng cao bị ức chế trục hạ đồi–tuyến

yên–thượng thận, do đó có thể chấp nhận

dùng ngưỡng cortisol cao và chẩn đoán

dương tính giả để không bỏ sót và ngưng quá

sớm glucocorticoid ở bệnh nhân chưa phục hồi chức năng thượng thận Nếu bệnh nhân bị chẩn đoán là suy thượng thận thứ phát nhưng thực sự đã phục hồi bình thường (dương tính giả) có thể tiếp tục giảm liều glucocorticoid và bệnh nhân sẽ được đánh giá lại thượng thận sau đó

Nếu sử dụng ngưỡng đáp ứng cortisol tối đa sau Synacthen từ 18,5 tới 21,5µg/dL giống nghiên cứu của Dorin, kết quả tương ứng của chúng tôi cho độ nhạy hơi thấp 62,5% và 75%,

độ đặc hiệu là 95,4% và 81,8% Với mục tiêu lâm sàng để phát hiện hầu hết trường hợp suy thượng thận, chúng tôi chọn ngưỡng cortisol 23,9µg/dL để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát với độ nhạy 89,6% và độ đặc hiệu 72,7% Tăng ngưỡng cortisol trên 23,9µg/dL thì độ nhạy không tăng nhiều mà độ đặc hiệu giảm nhanh dưới 50% (bảng 3)

Nói chung, cho đến nay các nghiên cứu trước và nghiên cứu của chúng tôi thấy ngưỡng cortisol đáp ứng với kích thích ACTH trong đánh giá chức năng hạ đồi-tuyến yên – thượng thận còn rất thay đổi tùy theo từng nghiên cứu Nghiệm pháp synacthen vẫn còn có một hạn chế trong lâm sàng Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin vẫn được xem là xét nghiệm chuẩn để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát(4)

KẾT LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nghiệm pháp synacthen tác dụng ngắn 250µg có thể dùng để đánh giá chức năng của hạ đồi–tuyến yên–thượng thận ở những người dùng glucocorticoid dài hạn trước khi ngưng thuốc Ngưỡng cortisol 23,9µg/dL sau tiêm synacthen chẩn đoán suy thượng thận thứ phát với độ nhạy 89,6% và độ đặc hiệu 72,7%

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Desrame J, Sabate JM, Agher R, Bremont C, Gaudric M, Couturier D, et al (2002), "Assessment of hypothalamic-pituitary-adrenal axis function after corticosteroid therapy in

inflammatory bowel disease" Am J Gastroenterol, 97(7), pp

1785-1791

2 Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM (2003), "Diagnosis of adrenal

insufficiency" Ann Intern Med, 139(3), pp 194-204

3 Erturk E, Jaffe CA, Barkan AL (1998), "Evaluation of the

integrity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis by insulin

hypoglycemia test" J Clin Endocrinol Metab, 83(7), pp 2350-2354

4 Giordano R, Picu A, Bonelli L, Balbo M (2008), "Hypothalamus–

pituitary–adrenal axis evaluation in patients with hypothalamo–

pituitary disorders: comparison of different provocative tests"

Clinical Endocrinology, 68, pp 935–941

5 Kane KF, Emery P, Sheppard MC, Stewart PM (1995),

"Assessing the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in patients on

long-term glucocorticoid therapy: the short synacthen versus the

insulin tolerance test" QJM, 88(4), pp 263-267

6 Kazlauskaite R, Evans AT, Villabona CV, Abdu TAM, Ambrosi

B, Atkinson AB, et al (2008), "Corticotropin Tests for

Hypothalamic-Pituitary- Adrenal Insufficiency: A Metaanalysis"

Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 93(11), pp

4245-4253

7 Schlaghecke R, Kornely E, Santen RT, Ridderskamp P(1992),

"The effect of long-term glucocorticoid therapy on pituitary-adrenal responses to exogenous corticotropin-releasing

hormone" N Engl J Med, 326(4), pp 226-230

8 Stewart PM, Krone NP (2011) Adrenal Cortex In S Melmed

(Ed.), Shlomo Melmed: Williams Textbook of Endocrinology (12nd

ed., pp 479-544) Saunders Elsevier