Nội dung bài viết trình bày tổng quan về các kỹ thuật cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài viết.
Trang 1TỔNG QUAN VỀ CÁC KỸ THUẬT CẮT TIỀN LIỆT TUYẾN
QUA NGÃ NIỆU ĐẠO
Đào Quang Oánh 1 , Nguyễn Hòang Đức 2
Cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo
(Transurethro resection of the Prostate: TURP) vẫn
còn là một biện pháp điều trị hàng đầu để giải quyết
các triệu chứng của đường tiểu dưới gây nên do
bướu lành tiền liệt tuyến Bóc bướu tiền liệt tuyến
hở đã được thay thế hầu như hòan tòan bằng TUPR
Mặc dù vậy bóc bướu hở vẫn có ưu điểm là lấy được
gần như tòan bộ mô bướu Đặc biệt trong trường hợp
bướu tiền liệt tuyến lớn, ưu điểm này càng nổi bật
hơn so với TURP Tuy nhiên các nhà Niệu khoa cho
rằng bóc bướu hở là phẫu thuật xâm lấn, nên ưa
chuộng dùng TURP để diều trị các trường hợp bướu
lành tiền liệt tuyến Bóc bướu tiền liệt tuyến hở chỉ
còn được chỉ định ở những bệnh nhân có tiền liệt
tuyến lớn hơn 80- 100g hoặc ở những bệnh nhân có
các bệnh lý niệu khoa đi kèm cần giải quyết bằng
phẫu thuật cùng lúc với cắt bướu tiền liệt tuyến(1)
LỊCH SỬ
TURP được triển khai tại Hoa Kỳ vào những
năm 1920 và 1930 Nesbit ghi nhận một số yếu tố
đặc biệt quan trọng quyết định sự phát triển của
TURP: (1) sự phát minh ra bóng đèn của Edison
năm 1879; (2) Sự chế tạo máy soi bàng quang của
Nitze và Lieter năm 1887 và (3) sự phát minh ra
ống nòng Hugh Hamton-Young để tách hai thùy của
tiền liệt tuyến trước khi đưa máy soi vào bàng
quang
Năm 1910 Edwin Beer là người đầu tiên ứng
dụng dòng điện cao tầng trong Niệu khoa khi ông
đốt bướu bàng quang qua ống soi bàng quang Nitze
Năm 1924 GH Liebel và WT Bovie phát minh ra
máy đốt “spark gap” Năm 1926 Maximiliant Sterns
phát minh ra quai đốt làm bằng Tungsteng dùng để
cắt tiền liệt tuyến nội soi Đến năm 1932, Joseph
McCathy, kết hợp quai đốt này với thấu kính quang
học tạo nên bộ dụng cụ cắt đốt nội soi
Sterns-Năm 1943 Reed Nesbit và Roger Barnes lần đầu tiên công bố một bài viết chi tiết về cách cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo Từ đó trở đi, nhiều cải tiến đã được thêm vào các dụng cụ cắt đốt bởi Reed Nesbit, Iglesias, Baumrucker, Bumpus và Wappler để tạo nên bộ máy cắt đốt hòan chỉnh như ngày nay
NHẬN ĐỊNH TỔNG QUÁT
Bước đầu tiên trong TURP là đưa dụng cụ vào bàng quang, quan sát bàng quang và làm quen với các mốc giải phẫu Các mốc này sẽ định hướng cho phẫu thuật viên trong suốt quá trình cắt Định vị rõ ràng lồi tinh, cơ thắt ngòai, cổ bàng quang, miệng niệu quản sẽ giúp giảm thiểu khả năng gây tổn hại các cơ quan này Điểm bắt đầu của quá trình cắt tiền liệt tuyến phụ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên, thuận tay phải hoặc thuận tay trái, lọai bướu lớn hay nhỏ (3) Không một kỹ thuật nào phù hợp cho mọi bướu và cho mọi phẫu thuật viên.Các phẫu thuật viên sau một thời gian dài rút tỉa kinh nghiệm sẽ phát triển một kỹ thuật riêng phù hợp với mình
Các kỹ thuật cắt tiền liệt tuyến đều có nguyên tắc chung: phải tiến hành một cách hệ thống theo từng bước Đặc điểm chung là: (1) Vị trí mô bướu tại
6 giờ dễ cắt hơn tại thành bên và tại 12 giờ; (2) sau khi cắt thường có chảy máu và thị trường sẽ ít nhiều
bị ảnh hưởng, hình ảnh sẽ kém rõ hơn Do đó đa số tác giả đề nghị khởi sự cắt tại vị trí khó (12giờ) trước, khi thị trường còn rõ nhằm 2 mục đích: mô bướu còn lại sẽ rơi xuống vị trí 6 giờ dễ cắt hơn và cầm máu trước nên việc cắt phần bướu còn lại sẽ bớt chảy máu
KỸ THUẬT CẮT THEO NESBIT (2)
Bước 1:
Bắt đầu cắt tại cổ bàng quang (vị trí 12 giơ)ø
Trang 2Bước 2
Đặt máy cắt tại lồi tinh, bắt đầu cắt ở 12 giờ
để hai thùy bên rơi vào hốc tiền liệt tuyến
Cắt sâu đến vỏ tiền liệt tuyến Khi hai thuỳ
bên đã rơi vào hốc tiền liệt tuyến thì tiến
hành cắt từng thùy, thùy phải bắt đầu ở vị trí
3 giờ, thùy trái bắt đầu ở vị trí 9 giờ
Cắt thùy giữa của tiền liệt tuyến
Bước 3
Lúc này chỉ còn lại phần mô bướu ở đỉnh tiền liệt tuyến
Cắt mô bướu ở bên trong hệ thống cơ thắt ngoài và để lại ụ núi
Shah (1979) nhận xét thấy 10- 20% khối lượng bướu tiền liệt tuyến nhô ra bên ngòai ụ núi, vì vậy khi cắt phải để lại một viền nhỏ của bướu để tránh tổn thương cơ thắt
Turner Warwick (1983) đã chia hệ thống cơ thắt làm 3 vùng: (1) ngay kế cận lồi tinh; (2) từ lồi tinh đến vỏ tiền liệt tuyến; (3) bên ngoài vỏ tiền liệt tuyến Tổn thương vùng thứ
2 hoặc vùng thứ 3 của hệ thống cơ thắt sẽ gây tiểu không kiểm soát nặng Vì vậy khi cắt phần đỉnh của tiền liệt tuyến nên bắt đầu cắt từ bên cạnh lồi tinh vòng ngược lên vị trí
12 giờ hơn là cắt theo chiều ngược lại
Sau khi hoàn tất quá trình cắt, kéo máy ra ngoài lồi tinh và quan sát xem có mô bướu còn sót hay không Nếu có mô bướu còn sót, phần này thường dính quanh hệ thống cơ thắt, phải đẻo gọt một cách cẩn thận, không nên cắt quá sâu
Trang 3KỸ THUẬT CẮT THEO WILLIAMS R
FAIR(3)
Cắt thuỳ giữa tiền liệt tuyến
Cắt thuỳ giữa của tiền liệt tuyến trước để tạo
thuận lợi giúp dịch tưới rửa ra vô dễ dàng và
nhìn thấy rõ hơn trong lúc cắt
Bắt đầu cắt ở vị trí 6 giờ, đến khi thấy được
sợi cơ của cổ bàng quang thì ngưng và tiếp
tục cắt sang bên cạnh đến khi cắt được hết
thuỳ giữa tiền liệt tuyến
Cắt thuỳ bên tiền liệt tuyến
Quay máy cắt ngược lên vị trí 12 giơ,ø bắt đầu
cắt hơi lệch qua đường giữa tại vị trí 1 giờ
Cắt từ cổ bàng quang cho đến niệu đạo màng
và cố gắng cắt sao cho bề mặt càng nhẵn
càng tốt
Sau đó bắt đầu cắt từ vị trí 12 giờ ngược qua
vị trí 11 giờ đến khi trần của hốc tiền liệt tuyến không còn mô bướu nữa Lúc này, các bước tiếp theo của TURP sẽ khác nhau giữa bướu lớn và bướu nhỏ
* Kỹ thuật cắt theo chiều ngang cho những bướu nhỏ: nếu ước lượng chiều ngang của thuỳ bên không rộng hơn 2-3 lần chiều ngang của quai cắt thì có thể cắt thuỳ bên theo chiều ngang lần lượt từ đường giữa ra đến vỏ tiền liệt tuyến và ngược trở lại Mỗi nhát cắt bắt đầu từ cổ bàng quang, kéo dài và chấm dứt tại gần đỉnh tiền liệt tuyến, chung quanh niệu đạo màng
Trang 4* Kỹ thuật cắt bao quanh cho những bướu
lớn: Bắt đầu cắt tại chỗ nối giữa trần của
hốc tiền liệt tuyến với thuỳ bên và tiếp tục
cắt xuống phía dưới để tạo thành một rãnh
giữa vỏ của tiền liệt tuyến với phần còn lại
của mô bướu thuỳ bên Cách cắt này giúp
phân lập khối bướu ra khỏi vỏ của tiền liệt
tuyến, cắt đứt hệ thống mạch máu cung
cấp cho bướu, nên cắt khối bướu thuỳ bên
sẽ nhanh hơn Khi áp dụng kỹ thuật này,
lúc bắt đầu tạo rãnh máu sẽ chảy nhiều vì
tiếp cận trực tiếp với các nhánh mạch máu
chính của tiền liệt tuyến Nhưng sau khi
đốt, kiểm soát được các mạch máu thì việc
cắt khối bướu còn lại hầu như không chảy
máu Mô bướu còn lại đã tách biệt khỏi
thành bên của tiền liệt tuyến và chỉ còn
nối với hốc tiền liệt tuyến ở sàn tiền liệt
tuyến mà thôi Lúc này có thể dễ dàng
nhanh chóng lấy đi hết khối bướu
Gọt tỉa lại bướu
Sau khi cắt thuỳ bên và thuỳ giữa, mô bướu
chỉ còn lại chung quanh vùng đỉnh của tiền
liệt tuyến ở hai bên lồi tinh Lúc này sẽ cắt
từng nhát nhỏ để tránh gây tổn thương hệ
thống cơ thắt
Quan sát lại hốc tiền liệt tuyến và cắt các mô
bướu còn sót lại Nên ngưng bớt dòng chảy
của dịch tưới rửa để dễ dàng phát hiện những
tia máu động mạch nhỏ còn đang chảy Cần
lưu ý các vị trí 2 giờ, 5 giờ, 7 giờ, 10 giờ là
những vị trí có các động mạch lớn
Giới hạn cắt là từ cổ bàng quang đến lồi tinh
Tiến hành cắt tại cổ bàng quang để lộ ra lớp
cơ vòng của cổ bàng quang và cắt tiếp đến lồi tinh thì ngưng, sao cho trên cùng một quang trường phải quan sát thấy cả lồi tinh và cổ bàng quang
Cầm máu các mạch máu Badenoch ở 5 giờ, và 7 giờ
Cắt mô bướu
Phương pháp thứ 1: Xoay máy cắt đến vị trí
12 giờ và bắt đầu cắt từ vị trí 1 giờ Cắt cho đến khi lộ ra lớp vỏ của tiền liệt tuyến Mục đích là để tách rời thuỳ bên ra khỏi vỏ tiền liệt tuyến Lưu ý cầm máu động mạch Flock
ở vị trí 2 giờ Bước kế tiếp là cắt toàn bộ các phần còn lại của thuỳ bên Giai đoạn cắt này hầu như không chảy máu vì các mạch máu lớn ở vị trí 2 giờ và 5 giờ đã được khống chế từ trước Sau đó tiếp tục làm tương tự đối với thuỳ còn lại
Trang 5 Phương pháp thứ 2: Cắt thuỳ bên theo thứ tự
vòng tròn Bắt đầu cắt thuỳ bên từ sàn tiền
liệt tuyến đi ngược lên vùng trần qua vị trí 12
giờ thì tiếp tục cắt thuỳ còn lại theo chiều từ
trên xuống dưới
Gọt tỉa bướu: bướu còn lại ở vùng đỉnh tiền liệt tuyến sẽ được cắt cẩn thận từng miếng nhỏ để tránh tổn thương hệ thống cơ thắt Sau đó rút máy ra ngoài lồi tinh quan sát xem phần mô nào còn sót thì cắt tiếp cho gọn
XỬ TRÍ CÁC TÌNH HUỐNG XẢY RA TRONG LÚC MỔ
Cầm máu
Lượng máu mất tuỳ thuộc vào kích thước tiền liệt tuyến, thời gian mổ và tay nghề của phẫu thuật viên
Cầm máu động mạch bằng cách đốt Nên cầm máu kỹ sau từng giai đoạn cắt tiền liệt tuyến Sau khi hoàn tất và đặt ống dẫn lưu niệu đạo thì dịch tưới rửa phải có màu hồng nhạt Nếu dịch tưới rửa còn đỏ, coi chừng có một động mạch vẫn còn đang chảy Khi đó không nên ngần ngại, phải đặt máy lại
Trang 6Thủng vỏ tiền liệt tuyến
Xảy ra trong 2% các trường hợp
Triệu chứng: khó chịu, nôn, buồn nôn, đau bụng
dưới hoặc đau lưng mặc dù đang còn ảnh hưởng của
tê tuỷ sống
Nếu nghi ngờ có thủng, phải cố gắng chấm dứt
cuộc mổ càng sớm càng tốt nhưng phải cầm máu
thật kỹ Nếu không cầm máu tốt, việc xử trí sau mổ
thước lớn lưu trong niệu đạo, 90% các trường hợp có thể qua khỏi mà không cần phải mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 CHATELAIN C et al, Benign Prostatic Hyperplasia,
International Consultant on BPH 2000 Paris: 402-405
2 WALSH P C et al, Transurethral Surgery, Campbell’s Urology,
7 th edition 1998, WB Saunders Company: 1511-1520
3 GLENN JF, Transurethral Prostatic Electroresection, Urologic
surgery, 4 th edition 1991, JB Lippincott Company: 538-572
4 BLANDY JP, TUR Technique for benign prostatic enlargement,
Transurethral Resection, 4 th edition 1998, ISIS Medical Media Ltd, UK: 75-103