Tổng quan về các kỹ thuật cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo

Nội dung bài viết trình bày tổng quan về các kỹ thuật cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài viết.

TỔNG QUAN VỀ CÁC KỸ THUẬT CẮT TIỀN LIỆT TUYẾN

QUA NGÃ NIỆU ĐẠO

Đào Quang Oánh 1 , Nguyễn Hòang Đức 2

Cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo

(Transurethro resection of the Prostate: TURP) vẫn

còn là một biện pháp điều trị hàng đầu để giải quyết

các triệu chứng của đường tiểu dưới gây nên do

bướu lành tiền liệt tuyến Bóc bướu tiền liệt tuyến

hở đã được thay thế hầu như hòan tòan bằng TUPR

Mặc dù vậy bóc bướu hở vẫn có ưu điểm là lấy được

gần như tòan bộ mô bướu Đặc biệt trong trường hợp

bướu tiền liệt tuyến lớn, ưu điểm này càng nổi bật

hơn so với TURP Tuy nhiên các nhà Niệu khoa cho

rằng bóc bướu hở là phẫu thuật xâm lấn, nên ưa

chuộng dùng TURP để diều trị các trường hợp bướu

lành tiền liệt tuyến Bóc bướu tiền liệt tuyến hở chỉ

còn được chỉ định ở những bệnh nhân có tiền liệt

tuyến lớn hơn 80- 100g hoặc ở những bệnh nhân có

các bệnh lý niệu khoa đi kèm cần giải quyết bằng

phẫu thuật cùng lúc với cắt bướu tiền liệt tuyến(1)

LỊCH SỬ

TURP được triển khai tại Hoa Kỳ vào những

năm 1920 và 1930 Nesbit ghi nhận một số yếu tố

đặc biệt quan trọng quyết định sự phát triển của

TURP: (1) sự phát minh ra bóng đèn của Edison

năm 1879; (2) Sự chế tạo máy soi bàng quang của

Nitze và Lieter năm 1887 và (3) sự phát minh ra

ống nòng Hugh Hamton-Young để tách hai thùy của

tiền liệt tuyến trước khi đưa máy soi vào bàng

quang

Năm 1910 Edwin Beer là người đầu tiên ứng

dụng dòng điện cao tầng trong Niệu khoa khi ông

đốt bướu bàng quang qua ống soi bàng quang Nitze

Năm 1924 GH Liebel và WT Bovie phát minh ra

máy đốt “spark gap” Năm 1926 Maximiliant Sterns

phát minh ra quai đốt làm bằng Tungsteng dùng để

cắt tiền liệt tuyến nội soi Đến năm 1932, Joseph

McCathy, kết hợp quai đốt này với thấu kính quang

học tạo nên bộ dụng cụ cắt đốt nội soi

Sterns-Năm 1943 Reed Nesbit và Roger Barnes lần đầu tiên công bố một bài viết chi tiết về cách cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo Từ đó trở đi, nhiều cải tiến đã được thêm vào các dụng cụ cắt đốt bởi Reed Nesbit, Iglesias, Baumrucker, Bumpus và Wappler để tạo nên bộ máy cắt đốt hòan chỉnh như ngày nay

NHẬN ĐỊNH TỔNG QUÁT

Bước đầu tiên trong TURP là đưa dụng cụ vào bàng quang, quan sát bàng quang và làm quen với các mốc giải phẫu Các mốc này sẽ định hướng cho phẫu thuật viên trong suốt quá trình cắt Định vị rõ ràng lồi tinh, cơ thắt ngòai, cổ bàng quang, miệng niệu quản sẽ giúp giảm thiểu khả năng gây tổn hại các cơ quan này Điểm bắt đầu của quá trình cắt tiền liệt tuyến phụ thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên, thuận tay phải hoặc thuận tay trái, lọai bướu lớn hay nhỏ (3) Không một kỹ thuật nào phù hợp cho mọi bướu và cho mọi phẫu thuật viên.Các phẫu thuật viên sau một thời gian dài rút tỉa kinh nghiệm sẽ phát triển một kỹ thuật riêng phù hợp với mình

Các kỹ thuật cắt tiền liệt tuyến đều có nguyên tắc chung: phải tiến hành một cách hệ thống theo từng bước Đặc điểm chung là: (1) Vị trí mô bướu tại

6 giờ dễ cắt hơn tại thành bên và tại 12 giờ; (2) sau khi cắt thường có chảy máu và thị trường sẽ ít nhiều

bị ảnh hưởng, hình ảnh sẽ kém rõ hơn Do đó đa số tác giả đề nghị khởi sự cắt tại vị trí khó (12giờ) trước, khi thị trường còn rõ nhằm 2 mục đích: mô bướu còn lại sẽ rơi xuống vị trí 6 giờ dễ cắt hơn và cầm máu trước nên việc cắt phần bướu còn lại sẽ bớt chảy máu

KỸ THUẬT CẮT THEO NESBIT (2)

Bước 1:

 Bắt đầu cắt tại cổ bàng quang (vị trí 12 giơ)ø

Bước 2

 Đặt máy cắt tại lồi tinh, bắt đầu cắt ở 12 giờ

để hai thùy bên rơi vào hốc tiền liệt tuyến

Cắt sâu đến vỏ tiền liệt tuyến Khi hai thuỳ

bên đã rơi vào hốc tiền liệt tuyến thì tiến

hành cắt từng thùy, thùy phải bắt đầu ở vị trí

3 giờ, thùy trái bắt đầu ở vị trí 9 giờ

 Cắt thùy giữa của tiền liệt tuyến

Bước 3

Lúc này chỉ còn lại phần mô bướu ở đỉnh tiền liệt tuyến

 Cắt mô bướu ở bên trong hệ thống cơ thắt ngoài và để lại ụ núi

 Shah (1979) nhận xét thấy 10- 20% khối lượng bướu tiền liệt tuyến nhô ra bên ngòai ụ núi, vì vậy khi cắt phải để lại một viền nhỏ của bướu để tránh tổn thương cơ thắt

 Turner Warwick (1983) đã chia hệ thống cơ thắt làm 3 vùng: (1) ngay kế cận lồi tinh; (2) từ lồi tinh đến vỏ tiền liệt tuyến; (3) bên ngoài vỏ tiền liệt tuyến Tổn thương vùng thứ

2 hoặc vùng thứ 3 của hệ thống cơ thắt sẽ gây tiểu không kiểm soát nặng Vì vậy khi cắt phần đỉnh của tiền liệt tuyến nên bắt đầu cắt từ bên cạnh lồi tinh vòng ngược lên vị trí

12 giờ hơn là cắt theo chiều ngược lại

 Sau khi hoàn tất quá trình cắt, kéo máy ra ngoài lồi tinh và quan sát xem có mô bướu còn sót hay không Nếu có mô bướu còn sót, phần này thường dính quanh hệ thống cơ thắt, phải đẻo gọt một cách cẩn thận, không nên cắt quá sâu

KỸ THUẬT CẮT THEO WILLIAMS R

FAIR(3)

Cắt thuỳ giữa tiền liệt tuyến

 Cắt thuỳ giữa của tiền liệt tuyến trước để tạo

thuận lợi giúp dịch tưới rửa ra vô dễ dàng và

nhìn thấy rõ hơn trong lúc cắt

 Bắt đầu cắt ở vị trí 6 giờ, đến khi thấy được

sợi cơ của cổ bàng quang thì ngưng và tiếp

tục cắt sang bên cạnh đến khi cắt được hết

thuỳ giữa tiền liệt tuyến

Cắt thuỳ bên tiền liệt tuyến

 Quay máy cắt ngược lên vị trí 12 giơ,ø bắt đầu

cắt hơi lệch qua đường giữa tại vị trí 1 giờ

Cắt từ cổ bàng quang cho đến niệu đạo màng

và cố gắng cắt sao cho bề mặt càng nhẵn

càng tốt

 Sau đó bắt đầu cắt từ vị trí 12 giờ ngược qua

vị trí 11 giờ đến khi trần của hốc tiền liệt tuyến không còn mô bướu nữa Lúc này, các bước tiếp theo của TURP sẽ khác nhau giữa bướu lớn và bướu nhỏ

* Kỹ thuật cắt theo chiều ngang cho những bướu nhỏ: nếu ước lượng chiều ngang của thuỳ bên không rộng hơn 2-3 lần chiều ngang của quai cắt thì có thể cắt thuỳ bên theo chiều ngang lần lượt từ đường giữa ra đến vỏ tiền liệt tuyến và ngược trở lại Mỗi nhát cắt bắt đầu từ cổ bàng quang, kéo dài và chấm dứt tại gần đỉnh tiền liệt tuyến, chung quanh niệu đạo màng

* Kỹ thuật cắt bao quanh cho những bướu

lớn: Bắt đầu cắt tại chỗ nối giữa trần của

hốc tiền liệt tuyến với thuỳ bên và tiếp tục

cắt xuống phía dưới để tạo thành một rãnh

giữa vỏ của tiền liệt tuyến với phần còn lại

của mô bướu thuỳ bên Cách cắt này giúp

phân lập khối bướu ra khỏi vỏ của tiền liệt

tuyến, cắt đứt hệ thống mạch máu cung

cấp cho bướu, nên cắt khối bướu thuỳ bên

sẽ nhanh hơn Khi áp dụng kỹ thuật này,

lúc bắt đầu tạo rãnh máu sẽ chảy nhiều vì

tiếp cận trực tiếp với các nhánh mạch máu

chính của tiền liệt tuyến Nhưng sau khi

đốt, kiểm soát được các mạch máu thì việc

cắt khối bướu còn lại hầu như không chảy

máu Mô bướu còn lại đã tách biệt khỏi

thành bên của tiền liệt tuyến và chỉ còn

nối với hốc tiền liệt tuyến ở sàn tiền liệt

tuyến mà thôi Lúc này có thể dễ dàng

nhanh chóng lấy đi hết khối bướu

Gọt tỉa lại bướu

 Sau khi cắt thuỳ bên và thuỳ giữa, mô bướu

chỉ còn lại chung quanh vùng đỉnh của tiền

liệt tuyến ở hai bên lồi tinh Lúc này sẽ cắt

từng nhát nhỏ để tránh gây tổn thương hệ

thống cơ thắt

 Quan sát lại hốc tiền liệt tuyến và cắt các mô

bướu còn sót lại Nên ngưng bớt dòng chảy

của dịch tưới rửa để dễ dàng phát hiện những

tia máu động mạch nhỏ còn đang chảy Cần

lưu ý các vị trí 2 giờ, 5 giờ, 7 giờ, 10 giờ là

những vị trí có các động mạch lớn

 Giới hạn cắt là từ cổ bàng quang đến lồi tinh

 Tiến hành cắt tại cổ bàng quang để lộ ra lớp

cơ vòng của cổ bàng quang và cắt tiếp đến lồi tinh thì ngưng, sao cho trên cùng một quang trường phải quan sát thấy cả lồi tinh và cổ bàng quang

Cầm máu các mạch máu Badenoch ở 5 giờ, và 7 giờ

Cắt mô bướu

 Phương pháp thứ 1: Xoay máy cắt đến vị trí

12 giờ và bắt đầu cắt từ vị trí 1 giờ Cắt cho đến khi lộ ra lớp vỏ của tiền liệt tuyến Mục đích là để tách rời thuỳ bên ra khỏi vỏ tiền liệt tuyến Lưu ý cầm máu động mạch Flock

ở vị trí 2 giờ Bước kế tiếp là cắt toàn bộ các phần còn lại của thuỳ bên Giai đoạn cắt này hầu như không chảy máu vì các mạch máu lớn ở vị trí 2 giờ và 5 giờ đã được khống chế từ trước Sau đó tiếp tục làm tương tự đối với thuỳ còn lại

 Phương pháp thứ 2: Cắt thuỳ bên theo thứ tự

vòng tròn Bắt đầu cắt thuỳ bên từ sàn tiền

liệt tuyến đi ngược lên vùng trần qua vị trí 12

giờ thì tiếp tục cắt thuỳ còn lại theo chiều từ

trên xuống dưới

 Gọt tỉa bướu: bướu còn lại ở vùng đỉnh tiền liệt tuyến sẽ được cắt cẩn thận từng miếng nhỏ để tránh tổn thương hệ thống cơ thắt Sau đó rút máy ra ngoài lồi tinh quan sát xem phần mô nào còn sót thì cắt tiếp cho gọn

XỬ TRÍ CÁC TÌNH HUỐNG XẢY RA TRONG LÚC MỔ

Cầm máu

Lượng máu mất tuỳ thuộc vào kích thước tiền liệt tuyến, thời gian mổ và tay nghề của phẫu thuật viên

Cầm máu động mạch bằng cách đốt Nên cầm máu kỹ sau từng giai đoạn cắt tiền liệt tuyến Sau khi hoàn tất và đặt ống dẫn lưu niệu đạo thì dịch tưới rửa phải có màu hồng nhạt Nếu dịch tưới rửa còn đỏ, coi chừng có một động mạch vẫn còn đang chảy Khi đó không nên ngần ngại, phải đặt máy lại

Thủng vỏ tiền liệt tuyến

Xảy ra trong 2% các trường hợp

Triệu chứng: khó chịu, nôn, buồn nôn, đau bụng

dưới hoặc đau lưng mặc dù đang còn ảnh hưởng của

tê tuỷ sống

Nếu nghi ngờ có thủng, phải cố gắng chấm dứt

cuộc mổ càng sớm càng tốt nhưng phải cầm máu

thật kỹ Nếu không cầm máu tốt, việc xử trí sau mổ

thước lớn lưu trong niệu đạo, 90% các trường hợp có thể qua khỏi mà không cần phải mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 CHATELAIN C et al, Benign Prostatic Hyperplasia,

International Consultant on BPH 2000 Paris: 402-405

2 WALSH P C et al, Transurethral Surgery, Campbell’s Urology,

7 th edition 1998, WB Saunders Company: 1511-1520

3 GLENN JF, Transurethral Prostatic Electroresection, Urologic

surgery, 4 th edition 1991, JB Lippincott Company: 538-572

4 BLANDY JP, TUR Technique for benign prostatic enlargement,

Transurethral Resection, 4 th edition 1998, ISIS Medical Media Ltd, UK: 75-103