Nội dung bài viết trình bày hình ảnh tổn thương đường mật do ung thư đầu tụy nói chung là rõ nhất và đặt nòng giải áp mật rất hiệu quả ở những BN ung thư đầu tụy không thể phẫu thuật triệt căn được. Chất lượng sống của BN sau đặt nòng không những tốt hơn mà còn tránh được các biến chứng do cuộc mổ gây ra. Trong ung thư đầu tụy hầu hết chỉ mổ tạm để dẫn lưu mật, thì đặt nòng qua NSMTND có thể thay thế cho phẫu thuật được.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 UNG THƯ ĐẦU TỤY VÀ NỘI SOI NGƯC DÒNG Lê Quang Quốc Ánh* TÓM TẮT Cho đến nay, nội soi mật-tụy ngược dòng (NSMTND) đóng vai trò quan trọng chẩn đoán điều trò bệnh ung thư mật-tụy Về mặt chẩn đoán có lẽ phương tiện cho hình ảnh gián tiếp tốt Ngoại khoa gặp nhiều khó khăn mổ giải áp đặt nòng qua nội soi thực tiến để giải tắc nghẽn đường mật ác tính ung thư đầu tụy Số liệu phương pháp: Hồi cứu 31 tháng năm 2004, NSMTND: * BVBD từ 1993: 297 BN * Trung tâm Medic từ 1997: 315 BN * BVHM từ 2000: 170 BN Tổng cộng: 782 BN bò ung thư mật-tụy Kết quả: Trong 782 bệnh nhân thực kỹ thuật NSMTND có 287 ca ung thư đầu tụy với kết sau: * Ung thư đầu tụy xâm lấn đường mật với 0% cho bàn chải tế bào dương tính * Xét nghiệm CEA, CA 19-9 dương tính >90% * Công việc NSMTND chẩn đoán, tỉ lệ đặt catête thành công vào đường mật 89% * Tỉ lệ đặt nòng giải áp vàng da thành công 80% Hiệu dẫn lưu cao với 15 nòng kim loại (thành công 100%) * Biến chứng sau đặt nòng 6% bao gồm chảỳ máu sau cắt vòng Oddi 1%, Nhiễm trùng đường mật 4%, Viêm tụy cấp 1% * Tắc nòng tháng đầu đến 30% đặt nòng nhựa Kết luận: NSMTND cho hình ảnh tổn thương đường mật ung thư đầu tụy nói chung rõ đặt nòng giải áp mật hiệu BN ung thư đầu tụy phẫu thuật triệt Chất lượng sống BN sau đặt nòng tốt mà tránh biến chứng mổ gây Trong ung thư đầu tụy hầu hết mổ tạm để dẫn lưu mật, đặt nòng qua NSMTND thay cho phẫu thuật Hy vọng tương lai gần kỹ thuật NSMTND nước ta ứng dụng nhiều để giải áp đường mật Chính giúp giải khó khăn phẫu thuật tạm tránh thời gian hậu phẫu nặng nề, thời gian nằm viện ngắn hiệu dẫn lưu không khác phẫu thuật SUMMARY MALIGNANT TUMOR OF THE HEAD OF PANCREAS WITH A VIETNAMESE EXPERIENCE OF ERCP Le Quang Quoc Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 147 - 154 Background: Up to present Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) plays an important role in diagnosis and treatment in carcinomas of the head of pancreas It seems to be better than other imaging facilities in diagnosis of some kinds of malignant tumors While the surgeon has so many difficulties in *Bệnh viện Bình Dân Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 147 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học this disease, with Stents, it is really a major advance in treatment of malignant billiary tract obstruction Materials and methods: A retrospective study up to 31st May 2004 was done for 782 patients with carcinomas of biliary-pancreas performed at: + Binh Dan Hospital from 1993: 297 cases + Medic Center from 1997: 315 cases + Hoan My Hospital from 2000: 170 cases Results: Of all 782 these cases there were: * Cholangiocarcinomas: 243 cases of suspected malignant billiary tract tumors (There were 19 cases cancer of gallbladder with jaundice) * For ambullary tumors, 252 cases with 100% were proved malignant by direct biopsy of the lesion For the imaging facilities, RECP making it is the best tool for definitive diagnosis of this disease * The tumors of the head of the pancreas were diagnosis by CT scan and ultrasound are 287 cases We have no FNA (Fine Needle Aspiration) for finding the pathology, there for ERCP only confirmed that the typical features (double lumen sign) on x-ray films only Tumors makers (CA 19-9, CEA) were performed with 90% showed abnormally high So, it could help in difficult cases especially when there was disagreement between ERCP and other imaging methods In terms of treatment, we were successful in stenting: + 80% for cancer of the head of the pancreas + Complication of stenting is 6% due to bleeding(1%), inflammation of billiary tract(4%),pancreatitis (!%) + Obstruction of stent (30%) in first three months In Viet Nam, while the success rate of surgery is still low for carcinomas of the head of pancreas, billiary stenting shows its strong points for palliation of billiary obstruction Conclusions:ERCP is still the main tool in diagnosis and palliative treatment for malignant pancreatic tumors It has replaced the palliative operation completely We hope that with the great advances in endoscopic equipment and skillful hands of endoscopic, ERCP will develop in Viet Nam and help to solve many kinds of malignant tumor of the head of pancreas usually out of the surgeon’s range Tụy khả phẫu thuật triệt lại ĐẶT VẤN ĐỀ không 10%, tỉ lệ sống năm khoảng 1-2% (thấp Hẹp đường mật bệnh lý ác tính thách tổn thương khác tiên lượng từ 10 đến 20 thức ngành ngoại khoa bệnh lý ung thư lần) Chính tỉ lệ phẫu thuật triệt để bệnh ung mật-tụy Vì ống Tụy ống Mật thường đổ chung vào thư đầu tụy thấp, 70% mổ tạm mà vấn đề bóng Vater tá tràng nên nghiên cứu ung thư giải áp mật làm giảm vàng da trò Tụy tác giả thường nhắc đến ung thư đường mật nội khoa phối hợp với đặt nòng giải áp mật ngày quanh nhú Vater Tóm lại nói đến ung thư quanh đặt lên vò trí hàng đầu điều trò triệu chứng bầu tá tràng, phải liên tưởng đến bốn loại bệnh ung thư đầu tụy(6) tổn thương sau đây: Kỹ thuật đặt nòng đường mật Soehendra (1) Ung thư đầu tụy Reynders-Frederix mô tả (1980) Từ đặt (2) ung thư bóng Vater nòng phương pháp chấp nhận áp dụng để điều trò vàng da tắc mật ung thư (3) ung thư đoạn cuối ống mật chủ đầu tụy (4) ung thư phần xuống tá tràng Đặt nòng đường mật có chức BN Ung thư đầu tụy chiếm tỉ lệ đến 90% vò trí vàng da tắc mật: 148 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 (1) Dẫn lưu để giảm vàng da trước mổ sang thương cắt (2) Điều trò “vónh viễn” BN có u không cắt Đặt nòng qua nội soi tránh biến chứng thủ thuật chọc xuyên gan qua da (PTC) chảy máu, chảy mật vấn đề dòch mật dẫn lưu SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Cho đến 31 tháng năm 2004 áp dụng kỹ thuật NSMTND tại: * Bệnh Viện Bình Dân từ 1993: 297 BN * Trung tâm y khoa Medic từ 1997: 315 BN * Bệnh Viện Hoàn Mỹ từ 2000: 170 BN Tổng cộng: 782 BN bò ung thư mật-tụy Trong 782 BN bò ung thư Mật-Tụy gồm 243 ung thư đường mật, 252 ca ung thư nhú Vater 287 ca ung thư đầu tụy Trong báo cáo này, phân tích 287 BN ung thư đầu tụy thực NSMTND nội dung: Chẩn đoán * Xét nghiệm lấy tế bào học đường mật bàn chải qua nội soi, đường mật bò chèn ép từ bên nên bàn chải không tiếp xúc bướu để lấy tế bào Chúng có TH nghi bướu đoạn cuối OMC kết tế bào học bàn chải âm tính * Sau chẩn đoán siêu âm hay CT scan, cho làm XN CEA CA 19-9 hình ảnh đặc trưng ung thư đầu tụy NSMTND đấu hiệu dãn ống (double lumen) có 90% TH * Nhiệm vụ người nội soi-lâm sàng tập họp tất thông tin bệnh án trước đến kết luận chuyên biệt Nếu vấn đề ác tính nêu chẩn đoán không rõ hay mập mờ đề nghò xét nghiệm xâm nhập mở bụng thám sát siêu âm hửu ích an toàn Kết tùy thuộc vào người thao tác có kinh nghiệm giải phẫu bệnh xác đònh gần 70% trường hợp bệnh nhân giúp tránh phẫu thuật không cần thiết Tỉ lệ biến chứng sinh thiết qua da thấp tỉ lệ tử vong không Kỹ thuật nên khuyến khích sử dụng Chúng TH sinh thiết kim FNA, * Xét nghiệm xác đònh thời dùng để xếp giai đoạn ung thư mật tụy chắn siêu âm qua nội soi TP.HCM chưa phổ biến phương tiện * Hình chụp cản quang (uống Baryte) cần thiết đánh giá bệnh nhân nghi ngờ ung thư tụy Baryte đường tiêu hóa lâu che khuất xét nghiệm khác Hình chụp loạt đường tiêu hóa hửu ích nghi ngờ có hẹp môn vò, qua nội soi khẳng đònh hẹp môn vò không cần cho bệnh nhân uống Baryte Hơn ngày nội soi đường tiêu hóa thuận lợi xác cho đònh chụp dày cản quang chụp để xác đònh dãn khung tá tràng bướu đầu tụy * Bằng chứng mô học tổn thương ác tính tụy lấy qua mổ bụng di Hầu hết phẫu thuật viên không sinh thiết trực tiếp vào khối u tụy, kết dương tính mở bụng 25% Kết tăng lên khoảng 80% có hạch di Kết giải thích nội soi ổ bụng hiệu mở bụng thám sát Nếu nội soi ổ bụng âm tính có di căn, nên thử sinh thiết kim FNA qua da trước mở bụng thám sát Tiên lượng ung thư tụy xấu, 90% bệnh nhân hưởng lợi từ kỹ thuật giải áp qua nội soi hay qua da không cần can thiệp phẫu thuật nối tắc * Sinh thiết qua da hướng dẫn CT hay Cuối hình chụp ống tụy giúp xác đònh giải phẫu khối nang tụy nghi ngờ Một khối nang chứa dòch dòch keo cystadenocarcinoma Hút chất dòch xét nghiệm tế bào đïc đề nghò trước phẫu thuật Thương tổn Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 149 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 phát triển chậm thường mổ cắt bỏ hoàn hoàn Bệnh tiên lượng tốt nhiều so với adenocarcinoma Chúng có TH phát qua NSMTND kinh nghiệm để đònh phẫu thuật(2) Các xét nghiệm khác kết hợp ung thư tụy bao gồm siêu âm, CT hay nội soi: chèn ép thành sau dày, thâm nhiễm cứng hang vò, hẹp môn vò, thâm nhiễm cứng DI DII tá tràng, tá tràng không dãn hoàn toàn, loét xâm lấn niêm mạc tá tràng với phù nề niêm dấu hiệu giống u Điều trò Nếu có biểu tắc mật, phẫu thuật đïc đề nghò tắc mật giải áp phương tiện không phẫu thuật khác Hơn 90% bệnh nhân biểu ung thư tụy điều trò không phẫu thuật Hàng năm tiết kiệm cho hệ thống chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ khoảng 519.376 ngày nằm viện điều trò không phẫu thuật, đặc biệt nội soi dùng đánh giá điều trò ung thư tụy(6) Ý nghóa nòng điều trò vàng da ung thư đầu tụy Nghiên cứu Neff cs, miêu tả giảm bilirubin máu sống bệnh nhân sau dẫn lưu qua da Bệnh nhân chia làm nhóm: * Nhóm 1: Bilirubin máu trở lại gần bình thường sau dẫn lưu qua da với tỉ lệ tử vong sau 30 ngày khoảng 10% tỉ lệ sống sót trung bình 198 ngày * Nhóm 2: Đáp ứng vừa phải với dẫn lưu qua da Bilirubin máu giảm khoảng 50% không giảm so với trước dẫn lưu, BN có tỉ lệ tử vong sau 30 ngày 33% tỉ lệ sống sót trung bình 72 ngày * Nhóm 3: Đáp ứng dẫn lưu qua da Xét nghiệm chức gan bilirubin không giảm sau đặt dẫn lưu qua da, tỉ lệ tử vong 30 ngày sau phẫu thuật bắt cầu 88% tỉ lệ sống sót trung bình 12 ngày Nghiên cứu quan trọng việc đònh can thiệp cho bệnh nhân bò ung thư đầu 150 Nghiên cứu Y học tụy cắt Nói chung bệnh nhân nhóm tốt hơn, tính trạng dinh dưỡng tốt mong đợi có sống lâu dài Những BN phẫu thuật cắt bướu hay bắt cầu giải áp nội soi đặt nòng dù có lợi đòi hỏi phải thay nòng nhập viện nhiều lần Trong 287 BN bò ung thư đầu tụy, NSMTND: Chụp đường mật để xác đònh tắc nghẽn 89% TH Đặt nòng thành công 80% (nòng nhựa), với 15 nòng kim loại đặt thành công 100% Biến chứng 6% gồm: NTĐM=4%, Chảy máu=1%, Viêm tụy=1% Nòng nhựa tắc tháng đến 30% Một nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy so sánh phẫu thuật với dẫn lưu qua da: + Khởi đầu phương pháp dẫn lưu qua da có thuận lợi thời gian làm thủ thuật nhanh so với mổ tạm thời gian nằm viện giảm đáng kể so với mổ Không có ngạc nhiên tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong giảm rõ rệt nhóm bệnh nhân dẫn lưu qua da + Ngược lại thời gian bò bệnh nhân sống sót từ tháng hay lâu nhóm không phẫu thuật đòi hỏi tái nhập viện để thay đổi nòng bò tắc nghẽn, mổ tạm miệng nối bò tắc làm giảm chi phí đáng kể so với lần thay nòng Các nghiên cứu khác chứng minh đến hiệu phương pháp điều trò tạm nội soi có ý nghóa so sánh với kỹ thuật dẫn lưu qua da Nội soi chứng minh an toàn hơn, tốn phương pháp dẫn lưu qua da lẫn phẫu thuật tạm Nó cho thấy hiệu chẳn khác so với phẫu thuật Đặc biệt bệnh nhân có nguy cao Chắc chắn chất lượng sống bệnh nhân có nguy cao cải thiện với điều trò tạm thời nội soi Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 BÀN LUẬN Về mặt chẩn đoán * Bác só Harry Snady đánh giá xếp giai đoạn bệnh nhân ung thư tụy cung cấp hình ảnh để minh họa cho độ nhạy cảm phương thức Siêu âm qua nội soi cung cấp cho bác só ban đầu công cụ xếp giai đoạn xác xâm nhập, sử dụng phương tiện cung cấp thông tin giúp ích trước phẫu thuật(8) * Hiện dùng phương pháp đánh giá xác, xếp giai đoạn mô học mà không cần để bệnh nhân phải chòu phẫu thuật mở bụng “thám sát” Sẽ không cần phải đề nghò thực phẫu thuật thám sát để chứng minh ác tính đường mật hay tụy, hay để có mẫu mô để nghiên cứu có tay nội soi ổ bụng, siêu âm qua nội soi sinh thiết qua nội soi qua da * Quyết đònh để đánh giá điều trò BN u đầu tụy xếp giai đoạn thương tổn xem có khả cắt hay không Theo kinh nghiệm số tác giả khác chụp hình mạch máu CT không đủ tin cậy để xếp giai đoạn bệnh với tổn thương tụy Tuy nhiên xét nghiệm hữu dụng Hai phương pháp nội soi ổ bụng EUS (siêu âm qua nội soi) nhạy xác đònh hơn, lại sử dụng thiếu phương tiện Trong nội soi ổ bụng, nốt di gan, phúc mạc hay mạc treo nhận biết sinh thết chọn lọc, giúp phân tích mô học Nội soi ổ bụng xếp giai đoạn bệnh xâm nhập mở bụng thám sát Nội soi ổ bụng bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, thường trở lại hoạt động bình thường vòng 24 Nếu phát di không cần phẫu thuật cắt bỏ đường mật đặt nòng giải áp không cần điều trò thêm Bệnh nhân nhà sớm tốt để tận hưởng phút q báu với gia đình(8) đến loại trừ sinh thiết hay phẫu thuật Trong hầu hết trường hợp ống tụy bò teo hẹp nặng dãn ống tụy gần thường phát chất cản quang bơm qua chổ hẹp Thông thường khó phân biệt ung thư viêm tụy mạn hình ảnh tụy giống Bơm đầy nhánh bên lúc chụp hình tụy xem điểm phân biệt; tức nhánh bên thường dãn viêm tụy mạn Tuy nhiên ung thư nhánh bên hay rõ, bò tiêu hủy ung thư Dó nhiên qui luật luôn áp dụng hình ảnh ống tụy dãn phần gần so với chổ hẹp ác tính giống với dấu hiệu viêm tụy mạn Dấu hiệu tiêu hủy nhánh bên tin cậy với độ cao catête đưa sâu vào ống bơm lượng lớn chất cản quang để loại trừ kết luận dương tính giả cản quang bơm không đủ Dấu hiệu quan trọng khác hình ảnh gián đoạn ống tụy trào chất cản quang, đặc biệt vùng mà nhánh bên * Các dấu hiệu NSMTND luôn chẩn đoán rõ ràng, cần thêm khảo sát bổ sung phẫu thuật để xác đònh Vấn đề chẩn đoán cho thấy teo hẹp gây dãn ống mật gần Chụp tụy cho thấy ống tụy không trào chất cản quang vào nhu mô, không thấy hình ảnh nhánh thứ phát tụy Mặc dù dấu hiệu phù hợp với ung thư, chẩn đoán không hoàn toàn ủng hộ SÂNS Dấu hiệu có ý nghóa quan trọng tónh mạch cửa không bò xâm lấn SÂNS có giá trò xếp giai đoạn tổn thương tụy quanh bóng Vater, cung cấp thông tin mà có đựơc với kỹ thuật khác Hy vọng kinh nghiệm tích lũy với kỹ thuật này, SÂNS dự đoán nhạy cảm cho khả cắt bỏ * Những thay đổi hình thái thấy phim chụp tụy gợi ý hay tương ứng với ung thư? Đầu tiên hình ảnh teo hẹp hay cắt cụt gợi ý ung thư cho * Trong tình tiến thoái lưỡng nan đối mặt với bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh dinh dưỡng tốt (Nhóm Neff) tiên lượng có sống dài năm Các nhà nội soi phấn đấu kéo dài hiệu nòng nhờ đặt lâu hơn, đòi hỏi phải nhiều lần thay đổi nòng sống họ Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 151 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nếu không đặt nòng kim loại nên phẫu thuật giải áp bắt cầu cho bệnh nhân điều trò nội soi họ phải nhập viện nhiều lần để thay đổi nòng, bù lại lúc khởi đầu nội soi hiệu mặt kinh tế * Việc khảo sát đánh giá bệnh nhân biểu tắc mật vàng da cần khẩn trương xác Vàng da tắc mật cách phải xác đònh nguyên nhân sớm biết xơ gan TIM tính thời gian năm xơ gan MẬT lại tính thời gian tháng tắc mật phải tính ngày hy vọng giải áp mật sớm giúp cho bệnh nhân không bò xơ gan không bò rối loạn chức đông máu nặng ảnh hưởng đến phương pháp có gây chảy máu * NSMTND thấy dấu hiệu hẹp đầu xa ống mật chủ ống tụy (double duct sign), có nhiều phần ung thư đầu tụy Tuy chẩn đoán phân biệt chít hẹp đường mật nguyên nhân ác tính với nguyên nhân lành tính viêm tụy xơ hóa mạn tính khó khăn Đôi khối u phát triển gần nhú Vater gây biến dạng OMC ống tụy, khiến cho kỹ thuật đặt nòng qua nội soi mật-tụy ngược dòng trở nên khó khăn(1) Về mặt điều trò * Một số bác só phẫu thuật viên điều trò bệnh nhân ung thư tụy công bố tiên lượng bệnh xấu điều trò chẳng thay đổi tiên lượng sống còn, họ cho tốt không làm “chẳng chết ngứa” Mặc dù điều đúng, hầu hết điều trò bệnh nhân tin làm giảm triệu chứng nhân cần thực nhằm giúp bệnh nhân trở lại sống gần bình thường để tận hưởng giây phút q báu thoải mái cuối với gia đình bạn bè chuẩn bò cho lúc lâm chung tránh khỏi Những người hay hoài nghi hay người theo thuyết hư vô không đồng ý với điều tiếp cận đánh giá xử trí bệnh nhân chữa khỏi cần phải thực phẫu thuật làm giảm triệu chứng(7) 152 Nghiên cứu Y học * Siegel J.H đặt nòng 1000 bệnh nhân có vàng da tắc mật, phần lớn bệnh nhân bò ung thư đầu tụy sau: Tác giả H.Snady tổng kết so sánh kết dẫn lưu qua nội soi, phẫu thuật tạm kỹ thuật dẫn lưu qua da (PTBD) Với 200 đăng báo từ phương pháp đợt tổng kết * Tỉ lệ tử vong sống sót 30 ngày thực ngang cho phương pháp này: 20 đến 21% từ đến tháng Tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh liên quan đến thủ thuật thấp phương pháp nội soi Phương pháp có ưu điểm BN phẫu thuật cắt triệt để * Ở bệnh nhân nhóm nhóm theo phân loại Neff xuất phát từ nhiều lợi ích kỹ thuật giải áp mật không phẫu thuật Kết luận dựa thực tế bệnh nhân có nguy cao thường sống đến tháng không cần phải thay đổi nòng Tuy nhiên kỹ thuật không phẫu thuật đặc biệt nội soi, có thuận lợi kinh tế tỉ lệ mắc bệnh liên quan đến cách điều trò nội soi thấp phương pháp khác bệnh nhân không cần thời gian nhập viện kéo dài nhiều lần * Rất thú vò có nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu Anh gián tiếp khẳng đònh dự đoán tiết kiệm chi phí điều trò, ủng hộ cho kết luận(8) giải áp nội soi cho thấy lợi ích kinh tế kỹ thuật giải áp qua da, mà hai kỹ thuật tỏ tốt phẫu thuật giải áp, đặc biệt kết tất phương pháp so sánh bệnh nhân có tiên lượng xấu thời gian sống ngắn * Từ năm 1991 sau tổng kết khả phẫu thuật triệt để ung thư tụy thấp, hầu hết mổ nối tắt nội soi đặt nòng thay cho mổ tạm nên ung thư tụy không xem bệnh ngoại khoa Chỉ sau can thiệp không phẫu thuật (như NSMTND) không thành công hay không sẳn có phương tiện nội soi bệnh nhân có kết hợp với hẹp môn vò đề nghò phẫu thuật làm giảm triệu chứng Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thống kê khoa Gan-Mật Bệnh Viện Bình Dân năm 2002 cho thấy: * Ở Mỹ tỉ lệ ung thư tụy bò chết đứng hàng thư tư tất loại ung thư tiên lượng sống năm 2%(6) Nguyên nhân gây ung thư tụy đứng hàng đầu thuốc lá, tỉ lệ tăng gấp đôi người hút thuốc ngày gói tiểu đường không gây tăng tỉ lệ ung thư quan khác thể gây tăng ung thư tụy gấp đôi * Ở Anh Quốc (1979) nghiên cứu 5881 bệnh nhân bò ung thư tụy (có 126 BN ung thư nhú Vater) cho thấy số BN có tuổi 70 Đến 64 % không mổ, 34% (1400 bệnh nhân) mổ nối giải áp (8%=470 BN có thêm nối vi tràng hẹp môn vò) Chỉ có 200 bệnh nhân cắt bướu (3,4%) 3% sống năm (8) Vấn đề khó khăn ung thư tụy đặt là: - Chọn cách sinh thiết, cần chẩn đoán mô học trước mổ hay không? - Chọn cách mổ nào: Cắt tụy toàn phần, phẫu thuật Whipple, mổ dẫn lưu mật? - Có cần điều trò hổ trợ hóa hay xạ? - Điều trò sau cắt tụy? Với 2000 ca sinh thiết kim nhỏ (FNA), chẩn đoán sai trung bình 15% (4-50%), tỉ lệ biến chứng 5% (0-20%) gồm xuất huyết, viêm tụy chết sinh thiết kim lớn(7) Mổ tạm nối mật-ruột có lợi, thời gian theo dõi trung bình 5-6 tháng, 13% phải mổ lại nối vò tràng hẹp môn vò(8) Dần dần nội soi đặt nòng ứng dụng rộng rải Siegel Snady đặt nòng qua nội soi 277 bệnh nhân tỉ lệ thành công 89%, 18% BN chết sau tháng Biến chứng đặt nòng 4%, nòng bò nghẹt 30% sau tháng, bệnh nhân nằm viện trung bình 3,5 ngày có đến 92% bilirubine máu trở lại bình thường * Ung thư Mật-Tụy: 90 bệnh nhân (5 ung thư nhú Vater) * Mổ cắt Tá-Tụy: (tỉ lệ 5,5%) TH K Vater - (2 cắt U) * Mổ tạm nối Mật-Ruột: 57 trường hợp (63,3%) Vì vậy, bệnh viện ngoại khoa bệnh viện có trang bò phương tiện NSMTND với nhà phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật ung thư mật-tụy họ nắm bắt đònh cụ thể đặt nòng giải áp mật qua nội soi kỹ thuật thay cho phẫu thuật dẫn lưu * Về mặt chẩn đoán, trước giới trung tâm chuyên khoa gan-mật bỏ sót thương tổn ung thư quanh nhú đến 10% số BN Như biết, ung thư quanh nhú Vater gồm loại thương tổn ung thư tụy chiến đến 90% vấn đề tiên lượng lại xấu loại gấp 10 đến 20 lần * BVTW Huế(4) U đầu tụy cắt tá-tụy 4/42 ngược lại tỉ lệ cắt tá-tụy 7/16 cao U bóng Vater hầu hết mổ nối mật-ruột (81,7%) giống BVBD(3) Chọn cách sinh thiết có cần thiết chẩn đoán mô học trước mổ hay không? * Chọn cách nào: cắt tụy toàn phần, phẫu thuật Whipple, mổ dẫn lưu mật? Có cần điều trò hổ trợ hoá hay xạ? Điều trò sau cắt tụy? Theo Văn Tần(5) tổng kết qua 21 năm BVBD, số ung thư đầu tụy nhiều mổ cắt tá-tụy 31 ca số ung thư quanh bóng Vater phẫu thuật cắt tá-tụy lại đến 74 ca Số liệu Với 2000 ca sinh thiết (FNA), chẩn đoán sai trung bình 15% (4-50%), tỉ lệ biến chứng 5% (0-20%) gồm xuất huyết, viêm tụy chết sinh thiết kim lớn (6) Mổ tạm nối mật-ruột có lợi, thời gian theo dõi trung bình 5-6 tháng, 13% phải mổ lại nối vò tràng hẹp môn vò (6) Siegel Snady đặt stent qua nội soi 277 BN, tỉ lệ thành công 89%, 18% BN chết sau tháng Biến chứng đặt nòng 4%, stent nghẹt 30% sau tháng, BN nằm viện trung bình 3,5 ngày có đến 92% bilirubine máu trở bình thường Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 153 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Theo Văn Tần (5) qua 21 năm BVBD, số ung thư đầu tụy nhiều mổ cắt tá-tụy 31 ca số ung thư quanh bóng Vater phẫu thuật cắt tá-tụy lại đến 74 ca Số liệu thống kê khoa Gan-Mật Bệnh Viện Bình Dân năm 2002 cho thấy: Nghiên cứu Y học * Ung thư Mật-Tụy: 90 (5 ung thư nhú Vater) mật thành công 80% ung thư đầu tụy Hy vọng tương lai việc ứng dụng kỹ thật NSMTND nước ta biết hiều để ứng dụng đặt nòng giải áp đường mật cách hiệu Chính giúp ích cho ngoại khoa để bổ sung khiếm khuyết khó khăn phẫu thuật điều trò bệnh lý ung thư Mật-Tụy * Mổ cắt Tá-Tụy: (5,5%) - (2 cắt U) TÀI LIỆU THAM KHẢO * Mổ tạm nối Mật-Ruột: 57 trường hợp (63,3%) Theo PB Cotton (1992) (8) so sánh đặt nòng với mổ tạm tắc mật ác tính cho thấy: (%) * Thành công * Biến chứng * Tử vong 30 ngày * Vàng da tái phát * Thời gian nằm viện SỐ BỆNH NHÂN Nội soi 94 10 18 (tắt nòng) 101 Mổ tạm 91 28 17 13 103 KẾT LUẬN Bệnh ung thư đầu tụy gây vàng da thường gặp, cần phân biệt với ung thư nhú Vater có tiên lượng tốt Ung thư đầu tụy có tiên lượng xấu, tỉ lệ mổ triệt để cắt bướu thấp hầu hết mổ tạm giải áp mật Khi NSMTND đời, bệnh lý NSMTND cho hình ảnh chẩn đoán tổn thương hẹp đường mật lẫn đường tụy đặt nòng điều trò giải áp mật có hiệu Chất lượng sống bệnh nhân sau đặt nòng tốt mà tránh biến chứng mổ gây Biến chứng chung đặt nòng 6% chảy máu, nhiễm trùng đường mật, nghẹt nòng Khả đặt nòng giải áp 154 Lê Quang Quốc nh Vai trò nội soi ngược dòng bệnh lý mật-tụy Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học hội nghò ngoại khoa Việt Nam Tạp chí ngoại khoa Huế 2002, 61-70 Lê Quang Quốc nh Ung thư mậ-tụy kinh nghiệm qua NSMTND Nội soi Mật-Tụy Nhà xuất Y học 2003, 158-177 Dương Văn Hải, Đỗ Minh Hùng, Văn Tần Sơ kết năm điều trò ngoại khoa ung thư đường mật Sinh hoạt Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Bình Dân Số 8, 1996, 32 - 47 Lê Lộc, Nguyễn Kim Tuệ, Phạm Như Hiệp Tình hình ung thư đầu tụy BVTW Huế, số vấn đề chẩn đoán, đònh điều trò Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học hội nghò ngoại khoa Việt Nam Tạp chí ngoại khoa Huế 2002, 56 - 60 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Lê Văn Nghóa, Hồ Nam Kết phẫu thuật Whipple cải tiến Y học thành phố Hồ Chí Minh Số đặc biệt hội nghò KHKT Bệnh Viện Bình Dân lần thứ 11 Số - 2002, 184 - 194 Avram M Cooperman Pancreatic and Periampullary Carcinoma Maingot’s Abdominal Operations Appleton & Lange 1989, 1633 - 1669 David L Carr-Locke Management of Strictures and Use of Self-Expanding Biliary Stents: Techniques and Applications Advanced Therapeutic Endoscopy, 2nd Raven Press, Ltd New York 1994, 265 - 275 Kenneth F Binmoeller, Nib Soehendra Diagnostic and Therapeutic Endoscopic Advances in Pancreatic and Ampullary Neoplasms Pancreatic and Periampullary Neoplasms 1994, 528 - 538 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy ... bò ung thư mật -tụy Trong 782 BN bò ung thư Mật -Tụy gồm 243 ung thư đường mật, 252 ca ung thư nhú Vater 287 ca ung thư đầu tụy Trong báo cáo này, phân tích 287 BN ung thư đầu tụy thực NSMTND nội. .. để điều trò vàng da tắc mật ung thư (3) ung thư đoạn cuối ống mật chủ đầu tụy (4) ung thư phần xuống tá tràng Đặt nòng đường mật có chức BN Ung thư đầu tụy chiếm tỉ lệ đến 90% vò trí vàng da tắc... bệnh lý ung thư lần) Chính tỉ lệ phẫu thuật triệt để bệnh ung mật -tụy Vì ống Tụy ống Mật thư ng đổ chung vào thư đầu tụy thấp, 70% mổ tạm mà vấn đề bóng Vater tá tràng nên nghiên cứu ung thư giải