Áp-xe tuyến yên

Đề tài nghiên cứu nhằm báo cáo một trường hợp áp xe tuyến yên, đây là bệnh lý hiếm gặp và khó chẩn đoán trước mổ. Bệnh nhân có triệu chứng đau đầu nhẹ và rối loạn thị giác diễn tiến chậm trong 2 năm. U tuyên yên được chẩn đoán trước mổ theo triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học. Đường mổ lấy u qua mũi xuyên xoang bướm được lựa chọn, và áp xe tuyến yên chỉ được chẩn đoán trong mổ khi thấy mủ vàng trào ra từ tổn thương.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ÁP-XE TUYẾN YÊN Bùi Xuân Bách*, Võ Văn Nho* TĨM TẮT Chúng tơi báo cáo trường hợp áp xe tuyến yên, bệnh lý gặp khó chẩn đốn trước mổ Bệnh nhân có triệu chứng đau đầu nhẹ rối loạn thị giác diễn tiến chậm năm U tuyên yên chẩn đoán trước mổ theo triệu chứng lâm sàng hình ảnh học Đường mổ lấy u qua mũi xuyên xoang bướm lựa chọn, áp xe tuyến yên chẩn đoán mổ thấy mủ vàng trào từ tổn thương Các xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh mủ cho kết âm tính, nhiên giải phẫu bệnh vỏ bao tổn thương khơng tìm thấy mô u, thấy mô viêm Kháng sinh sau mổ sử dụng vòng tuần bệnh nhân có lâm sàng ổn định sau mổ tháng theo dõi tiếp theo, khơng có triệu chứng nhiễm trùng Từ khóa: áp-xe tuyến yên ABSTRACT PITUITARY ABSCESS Bui Xuan Bach, Vo Van Nho* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 33 - 36 This case report is about pituitary abscess which is a rare disease and hard to diagnose preoperatively Accordingly, we report a case with mild symptoms of headache and visual problem that been slowly progressed in years The clinical examination and image indicated the diagnosis of pituitary adenoma The patient then was underwent trans-sphenoidal surgery when the pus in the pituitary fossa was found The pus examination didn’t show any organisms, but the pathology revealed an inflammatory tissue, however, no tumor Antibiotic was used for weeks and the patient did well after months, no signs of infection Keyword: pituitary adenoma abscess GIỚI THIỆU Áp-xe hố yên hay áp-xe tuyến yên gặp thường khó chẩn đốn trước phẫu thuật(23,24) Hầu hết ca chẩn đoán phẫu phẫu hay sau giải phẫu tử thi Bệnh có tỉ lệ tử vong cao theo y văn(2) Cách điều trị chủ yếu kết hợp phẫu thuật kháng sinh sau mổ(24) Trường hợp báo cáo báo ca gặp 30 năm kinh nghiệm phẫu thuật vùng tuyến yên CA BÁO CÁO Bệnh nhân nữ 46 tuổi nhập vào bệnh viện vào ngày tháng năm 2012, với triệu chứng đau đầu dai dẳng năm gần giảm thị lực Thăm khám lâm sàng thấy giảm thị lực mắt (8/10), khơng có rối loạn thị trường, khơng ghi nhận rối loạn chức thần kinh khác, không thấy dấu hiệu nhiễm trùng hay viêm màng não Tiền sử bệnh không ghi nhận suy giảm miễn dịch hay viêm xoang mạn tính Các xét nghiệm máu nội tiết không thay đổi đáng kể: Bạch cầu giới hạn cao 9.6 K/mm3, tăng nhẹ prolactin (30 ng/mL) Cộng hưởng từ sọ não thực sau cho thấy khối chốn chỗ vùng yên, có chèn ép giao thoa thị giác Trên hình T1WI tổn thương có tín hiệu hỗn hợp: đồng tăng tín hiệu, lại đồng tín hiệu hình T2WI Sau bơm thuốc tương phản từ, * Bệnh viện Ngoại thần kinh quốc tế Tác giả liên lạc: BS CK1 Bùi Xuân Bách, Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh ĐT: 0975 054 490 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tổn thương bắt thuốc cản quang viền (Hình 1) Khơng thấy bất thường xoang bướm Dựa lâm sàng MRI sọ não, bệnh nhân chẩn đoán u tuyến yên hay nang Rathke Do bệnh nhân phẫu thuật lấy u qua đường mũi xuyên xoang bướm Sau xẻ màng cứng vùng hố yên, chất dịch màu vàng giống mủ trào từ tổn thương Trong phẫu thuật thấy xoang bướm niêm mạc không dày, không ghi nhận dấu hiệu viêm hay nhiễm trùng Mủ hút sạch, khoảng ml, khơng thấy mơ giống u khoang áp-xe, sau hố yên tưới rửa kĩ với nước muối sinh lý Chúng lấy phần vỏ bao tổn thương để làm giải phẫu bệnh lý mà không bóc tồn vỏ bao để tránh biến chứng dò dịch não tủy sau mổ Mủ sau làm xét nghiệm tìm vi trùng nấm Xoang bướm không đặt mô mỡ dẫn lưu Kết nhuộm gram cho thấy có nhiều tế bào bạch cầu đa nhân đại thực bào, không tìm thấy vi trùng nhuộm gram kết cấy Giải phẫu bệnh khơng tìm thấy mơ u tuyến yên hay nang Rathke mà thấy mô viêm Sau phẫu thuật, khơng tìm thấy vi trùng bệnh nhân điều trị với kháng sinh liều cao tuần với ceftazidim (6g/ngày) vancomycin (2g/ngày) Tình trạng sau mổ bệnh nhân ổn định, khơng có biến chứng dò dịch não tủy hay viêm màng não, xuất viện sau Trong tháng theo dõi khơng có triệu chứng tái phát Tuy nhiên MRI sọ não sau mổ tuần cho thấy phần vỏ bao bắt thuốc tương phản từ vùng yên (Hình 2) suốt nghiệp Và trường hợp gặp 30 năm kinh nghiệm phẫu thuật vùng tuyến yên Trong y văn, báo cáo có số lượng ca lớn tác giả G.Edward(23) với 24 ca, Xiaoluo Zhang(24) với 29 ca, Liu Fuyi(11) với 33 ca Bệnh lý thường khó chẩn đoán trước mổ, hầu hết chẩn đoán mổ thấy mủ trào từ tổn thương(3,5,20,24) Trường hợp số Điều giải thích lâm sàng không đặc hiệu hầu hết có triệu chứng giống với tổn thương tuyến yên khác đau đầu, rối loạn thị giác suy tuyến yên(24) Trong 24 ca tác giả Edward(23), đa số ca khơng có dấu hiệu nhiễm trùng mà có triệu chứng âm thầm tổn thương vùng tuyến yên Trong y văn có nhiều báo cáo triệu chứng viêm màng não bệnh lý Việc chẩn đốn lầm khơng phẫu thuật kịp thời với trường hợp nguyên nhân đưa đến tỉ lệ tử vong cao Bệnh nhân chúng tơi có triệu chứng diễm tiến âm thầm vòng năm với đau đầu với giảm thị lực nhẹ không cho thấy dấu hiệu nhiễm trùng lâm sàng xét nghiệm: không sốt, không cứng gáy, không tăng bạch cầu máu v.v BÀN LUẬN Áp-xe tuyến yên tổn thương gặp, chiếm 1% bệnh lý vùng tuyến yên (10,23) Trong 2/3 áp-xe nguyên phát, xảy mô tuyến yên lành, 1/3 tổn thương thứ phát với u họ hầu, nang Rathke hay u tuyến yên(24) Simmonds người mô tả áp-xe tuyến yên vào năm 1914(24) Hầu hết phẫu thuật viên thần kinh không gặp bệnh lý 34 Hình 1: T1Wi có Gd trước mổ: tổn thương yên bắt thuốc dạng viền Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hình 2: T1WI có Gd sau mổ: phần nhỏ vỏ bao bắt thuốc vùng yên Ngày phát triển CT MRI sọ não giúp ích nhiều cho việc chẩn đốn tổn thương vùng tuyến yên(24) Hình ảnh tổn thương bắt thuốc dạng viền đặc trưng ápxe tuyến yên Tín hiệu bên tổn thương thay đổi đa dạng tùy thuộc nồng độ protein có hay khơng xuất huyết Tuy nhiên khó khăn để đánh giá bắt thuốc tương phản từ ca có mơ u kết hợp hay xảy sau phẫu thuật Trong ca này, MRI sọ não cho thấy tổn thương vùng yên có tín hiệu đồng hình T1 T2WI Tổn thương có bờ bắt thuốc dạng viền sau tiêm thuốc tương phản từ, có kích thước khoảng 18mm từ yên lan lên yên chèn ép nhẹ giao thoa thị Dù vậy, hình ảnh khơng đặc hiệu cho áp-xe tuyến n, có nhiều tổn thương khác cho hình ảnh tương tự u nang tuyên yên, nang Rathke, u sọ hầu Kết hợp lâm sàng hình ảnh học, bệnh nhân chẩn đoán trước mổ u tuyến yên nang Rathke Áp-xe tuyến yên bắt nguồn từ nhiễm trùng quan khác lan theo đường máu đến tuyến yên(13, 22,49) hay trực tiếp từ nhiễm trùng cấu trúc lân cận(7,12, 17,19) (chẳng hạn viêm mủ xoang bướm, viêm màng não hay viêm tắc xoang tĩnh mạch) Các nguy khác tình trạng suy giảm miễn dịch hay có tổn thương tuyến yên kèm theo(7,14,21,24) Áp-xe xảy sau phẫu thuật vùng tuyến yên Bệnh nhân chúng tơi khơng có yếu tố nguy kể Vì nguồn nhiễm trùng chưa biết rõ Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Cấy mủ kháng sinh đồ quan trọng chẩn đoán điều trị Gram-positive cocci tác nhân gây bệnh thường gặp nhất(1 8,16,18,23,24) Tuy nhiên, nhiều tác nhân khác báo cáo y văn(15) 45% to 55% ca khơng tìm thấy tác nhân gây bệnh(6) Báo cáo Edward(23) cho thấy việc khơng tìm thấy tác nhân gây bệnh giải thích kĩ thuật cấy khơng thích hợp hay điều trị kháng sinh trước Mặc dù nhuộm gram cấy cho kết âm tính, chúng tơi chẩn đốn ápxe tuyến n dựa vào việc thấy mủ màu vàng giải phẫu bệnh không thấy mô u mà thấy mô viêm nhiều bạch cầu đa nhân đại thực bào Điều trị chủ yếu phẫu thuật dẫn lưu kháng sinh sau mổ(24) Đường mổ xuyên xoang bướm nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng(24), giảm lây nhiễm vi trùng vào dịch não tủy, tạo đường dẫn lưu tự nhiên ngoài, cho phép giải ép giao thoa thị giúp điều trị viêm xoang bướm có(24) Chúng tơi khơng bóc tách tồn vỏ bao áp-xe để tránh dò dịch não tủy sau mổ, giảm tỉ lệ viêm màng não Khoang áp-xe nên tưới rửa kĩ với nước muối sinh hay hay dung dịch chứa kháng sinh(24) Có thể đặt 01 ống dẫn lưu từ khoang áp-xe Đối với trường hợp khơng có dấu hiệu nhiễm trùng trước mổ, hỗn việc sử dụng kháng sinh áp-xe chẩn đốn(24) Khi chưa có kết cấy kháng sinh đồ, theo kinh nghiệm nên sử dụng kháng sinh phổ rộng có tác dụng với Gram âm, Gram dương kị khí(24) Kháng sinh thay đổi sau theo kết cấy kháng sinh đồ sau đó, với thời gian từ đến tuần sau mổ Chúng sử dụng kháng sinh tĩnh mạch vòng tuần kết cấy âm tính Bệnh nhân sau mổ có diễn tiến lâm sàng tốt, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng tháng theo dõi Trước đây, hầu hết ca áp-xe tuyến yên có triệu chứng nhiễm trùng viêm màng não, nhiễm trùng huyết có tỉ lệ tử vong cao, 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 báo cáo gần tỉ lệ thấp(24), theo báo cáo tác giả Edward(23) 10% 11 KẾT LUẬN 12 Áp-xe tuyến yên loại tồn thương gặp thường chẩn đốn tình cờ phẫu thuật lâm sàng thường khơng đặc hiệu, có triệu chứng giống với u tuyến yên MRI sọ não giúp ích nhiều chẩn đốn theo dõi sau điều trị Xuyên xoang bướm đường mổ lựa chọn Kháng sinh phổ rộng nên bắt đầu sau mổ, thay đổi tùy theo kết cấy sau Đa số ca có tiên lượng tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 36 Arseni C, et al (1975) “Intrasellar abscess” Neurochirurgia, 18, pp 207–213 Blackett PR, Bailey JD, Hoffman HJ (1980) “A pituitary abscess simulating an intrasellar turmor” Surg Neurol, 14, pp 129–131 Danilowicz K, Sanz CF, Manavela M, Gomez RM, Bruno OD (2008) “Pituitary abscess: a report of two cases” Pituitary, 11, pp 89–92 Domingue JN, Wilson CB (1977) “Pituitary abscesses Report of seven cases and review of the literature” J Neurosurg, 46, pp 601– 608 Dutta P, Bhansali A, Singh P, Kotwal N, Pathak A, Kumar Y (2006) “Pituitary abscess:report of four cases and review of literature Pituitary, 9, pp 267–273 Grosskopf D, Chamouard JM, Bosquet F, et al (1987) “Pituitary abscess.Study of a case and review of the literature” Neurochirurgie, 33, pp 228–231 Heary RF, Maniker AH, Wolansky LJ (1995) “Candidal pituitary abscess: case report” Neurosurgery, 36, pp.1009–1013 Jain KC, Varma A, Mahapatra AK (1997) ”Pituitary abscess: a series of six cases” Br J Neurosurg, 11, pp 139–143 Jung Y, Kim JD, Chadaga R, et al (1976) “Pituitary abscess following general sepsis in a diabetic patient” JAMA 235, pp 1476 Kaur A, Agrawal A, Mittal M (2005) “Presumed pituitary abscess without infectioussource treated successfully with antibiotics alone” J Neuroophthalmol, 25, pp 185–193 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Liu Fuji et al (2011) Diagnosis and management of pituitary abscess: experiences from33 cases” Clinical Endocrinology, 74, 79– 88 Marks PV, Furneaux CE (1984) “Pituitary abscess following asymptomatic sphenoid sinusitis” J Laryngol Otol, 98, pp 1151– 1155 Matsuno A, Katayama H, Liang SG, Murakami M, Nagashima T (2005) “Pituitary abscess arising in prolactinoma: difficulties in differentiating between intratumoral pituitary abscess and pituitary apoplexy” Endocrinologist, 15, pp.139–142 Mustafa AH et al (2006) “Abscess formation within invasive pituitary adenoma”bsJournal of Clinical Neuroscience, 13, pp 777– 781 Neelon FA, Mahaley MS Jr (1976) “Chiasmal syndrome due to intrasellar abscess” Arch Internal Med, 136, pp 1041–1043 Robinson B (1983) “Intrasellar abscess after transsphenoidal pituitary adenomectomy” Neurosurgery, 12, pp 684–686 Rudwan MA (1977) ”Pituitary abscess” Neuroradiology, 12, pp 243–248 Sahjpaul RL, Lee DH (1999) “Infratentorial subdural empyema, pituitary abscess, and septic cavernous sinus thrombophlebitis secondary to paranasal sinusitis: case report” Neurosurgery, 44, pp 864–868 Schwartz ID, Zalles MC, Foster JL, Burry VF (1995) “Pituitary abscess: an unusual presentation of aseptic meningitis” J Pediatr Endocrinol Metab, 8, pp 141–146 Shuster A, Gunnarsson T, Sommer D, Miller E (2010) “Pituitary abscess: an unexpected diagnosis” Pediatr Radiol, 40, pp 219–222 Sidhu PS, Kingdon CC, Strickland NH (1994) “Case report: CT scan appearances of a pituitary abscess” Clin Radiol, 49, pp 427– 428 Tekkok IH, Akpinar G, Gungen Y (2001) “Abscess formation within a pituitary adenoma: report of a case and review of the literature” Infect Dis Clin Pract, 10, pp 367–173 Vates GE, Berger MS, Wilson CB (2001) “Diagnosis and management of pituitary abscess: a review of twenty-four cases” Neurosurgery, 95, pp 233–241 Zhang X et al (2012) “Diagnosis and minimally invasive surgery for the pituitary abscess: A review oftwenty nine cases”, Clinical Neurology and Neurosurgery 114, pp 957– 961 Zorub DS, Martinez AJ, Nelson PB, et al (1979) “Invasive pituitary adenoma with abscess formation: case report” Neurosurgery, 5, pp 718–722 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... LUẬN Áp-xe tuyến yên tổn thương gặp, chiếm 1% bệnh lý vùng tuyến yên (10,23) Trong 2/3 áp-xe nguyên phát, xảy mô tuyến yên lành, 1/3 tổn thương thứ phát với u họ hầu, nang Rathke hay u tuyến yên( 24)... hình ảnh học, bệnh nhân chẩn đoán trước mổ u tuyến yên nang Rathke Áp-xe tuyến yên bắt nguồn từ nhiễm trùng quan khác lan theo đường máu đến tuyến yên( 13, 22,49) hay trực tiếp từ nhiễm trùng cấu... thước khoảng 18mm từ yên lan lên yên chèn ép nhẹ giao thoa thị Dù vậy, hình ảnh khơng đặc hiệu cho áp-xe tuyến n, có nhiều tổn thương khác cho hình ảnh tương tự u nang tuyên yên, nang Rathke, u