Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch ở trẻ sơ sinh đẻ non tại Khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐỂN KHẢ NĂNG ĐÓNG TỰ NHIÊN CỦA ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Thu Vân1, Lê Ngọc Lan1, Nguyễn Thị Quỳnh Nga1, Lê Thị Hà2, Chu Lan Hương2, Nguyễn Thị Hoa2, Phan Thị Nga2, Trương Thị Lan Anh2 Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương Nghiên cứu thực nhằm xác định số yếu tố ảnh hưởng đến khả đóng tự nhiên cuả ống động mạch trẻ đẻ non Kết cho thấy ống động mạch đóng tự nhiên 47,8% trẻ đẻ non, 45,3% trẻ phải can thiệp điều trị (thuốc và/hoặc phẫu thuật), tỷ lệ tử vong 6,9% Yếu tố ảnh hưởng đến khả đóng tự nhiên ống động mạch bao gồm: tuổi thai thấp (OR: 0,74; p = 0,001), cân nặng lúc sinh thấp (OR: 0,86; p = 0,002), tình trạng suy hơ hấp cần hỗ trợ hô hấp áp lực dương (OR: 0,73; p = 0,04), suy tim (OR: 0,23; p = 0,01), kích thước ống lớn: tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) (OR:0.16; p < 0,001) tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (OR: 0,04; p < 0,001) Từ kết luận, trẻ đẻ non ống động mạch có khả đóng tự nhiên (bao gồm trường hợp ống động mạch có triệu chứng) Việc theo dõi triệu chứng lâm sàng siêu âm cho phép tiên lượng khả tự đóng ống động mạch Từ khóa: ống động mạch, ống động mạch đóng tự nhiên I ĐẶT VẤN ĐỀ Ống động mạch - cấu trúc mạch nối động mạch chủ động mạch phổi - tồn thai nhi đóng lại sau sinh Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, ống động mạch tự đóng lại mặt chức sau 24 - 48 sau sinh đóng mặt giải phẫu vài tuần sau Ở trẻ đẻ non, tồn ống động mạch kéo dài sau sinh chiếm tỷ lệ 30 - 50% số trẻ sống tùy thuộc vào tuổi thai trẻ [1; 2] Các nghiên cứu Thế giới số yếu tố liên quan đến khả tự đóng ống động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng sinh, tình trạng suy hơ hấp, sử dụng corticoid Địa liên hệ: Nguyễn Thu Vân, Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội Email: vantn86@gmail.com Ngày nhận: 21/8/2017 Ngày chấp thuận: 26/11/2017 TCNCYH 109 (4) - 2017 trước sinh, tình trạng nhiễm trùng, tải dịch… [3 - 7] Việc điều trị ống động mạch thuốc hay phẫu thuật đạt hiệu định, nhiên, phương pháp có tác dụng khơng mong muốn (suy thận, giảm tiểu cầu máu, biến chứng phẫu thuật…) Mặc dù, ống động mạch trẻ đẻ non vấn đề thường gặp, nay, tiêu chuẩn điều trị đóng ống động mạch nhiều tranh cãi [8 - 10] Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu hệ thống yếu tố liên quan đến khả tự đóng ống động mạch trẻ đẻ non, yếu tố tiên lượng khả ống động mạch đóng tự nhiên hay cần can thiệp Xuất phát từ vấn đề này, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: tìm hiểu số yếu tố liên quan đến khả đóng tự nhiên ống động mạch trẻ sơ sinh đẻ non Khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương 45 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Số liệu xử lý phần mềm SPSS 22.0, đánh giá yếu tố liên quan đến đóng Đối tượng ống tự nhiên dựa phân tích hồi quy cho 107 bệnh nhân sơ sinh đẻ non 48 biến sử dụng đường cong ROC tìm tuổi, siêu âm tim sàng lọc chẩn đốn điểm cắt tiên lượng khả đóng ống ống động mạch đơn Khoa Hồi động mạch tự nhiên sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương thời gian từ 01/10/1014 đến 30/06/2015 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào điều trị hay làm chậm trình điều trị Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Các bệnh nhân ống động mạch Trẻ đẻ non siêu âm tim sàng lọc nghiên cứu đánh giá lâm sàng Tư chẩn đốn xác định: Còn ống động mạch đơn vấn cho người nhà bệnh nhi cách theo dõi (bao gồm trường hợp lỗ dục) chăm sóc trẻ q trình nằm viện thời điểm 48 tuổi tái khám sau xuất viện Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ có kèm theo dị tật tim bẩm sinh khác Trẻ bệnh nặng, tử vong vòng 48 sau chẩn đoán Kết nghiên cứu nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học Nghiên cứu khơng có hại cho bệnh nhân Mọi thông tin bệnh nhân bảo mật tôn trọng Nghiên cứu không làm tăng chi phí cho Phương pháp bệnh viện gia đình bệnh nhân Các - Nghiên cứu quan sát – tiến cứu lần siêu âm thực để theo dõi bệnh - Các bệnh nhân đẻ non nhập vào khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, siêu âm nghiên cứu III KẾT QUẢ tim sàng lọc chẩn đốn xác định ống động mạch thời điểm 48 tuổi Mỗi trẻ Từ tháng 10/2014 - 06/2015 có 115 trẻ đẻ đánh giá tình trạng lâm sàng (tuổi thai, non ống động mạch đưa vào nghiên cân nặng lúc sinh, hô hấp hỗ trợ, suy tim, cứu (với tuổi thai trung bình 30,9 tuần, cân viêm phổi, viêm ruột), đánh giá độ lớn ống nặng lúc sinh trung bình 1500g, tỷ lệ nam/nữ: động mạch siêu âm (đường kính ống 1,56/1) Có trẻ tử vong (6,9%) Trong 107 trẻ động mạch, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng sống có 55 trẻ ống động mạch đóng tự nhiên (mm/kg), tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ Tiến hành theo dõi tiến triển ống động mạch Đặc điểm lâm sàng siêu âm tim nhóm ống động mạch đóng tự nhiên siêu âm tim đến ống động mạch đóng nhóm can thiệp (tự đóng can thiệp đóng thuốc hay phẫu thuật) 46 TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Đặc điểm lâm sàng siêu âm tim nhóm ống động mạch đóng tự nhiên nhóm can thiệp Đặc điểm Nhóm tự đóng (n = 55) Nhóm can thiệp (n = 52) Tuổi thai (tuần)* 31,9 2.5 29,9 ± 2,9 Cân nặng lúc sinh (100g)* 17,1 ± 5.8 13,2 ± 4,9 Hô hấp hỗ trợ áp lực dương, n (%)* 37 (67,3) 44 (84,6) Viêm phổi, n (%) 39 (70,9) 37 (71,2) Suy tim, n (%)* (9,1) 16 (38,8) Viêm ruột, n (%) (10,5) (11,9) 2,3 ± 0,76 2,5 ± 0,60 1,4 ± 0,49 2,0 ± 0,71 1,3 ± 0,25 1,6 ± 0,34 Đường kính ống (mm) Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm) * * *: p < 0,05 (kiểm định T - test kiểm định 2) Có khác biệt tuổi thai, cân nặng lúc sinh, tình trạng suy hơ hấp phải hỗ trợ hơ hấp áp lực dương, tình trạng suy tim, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng nhĩ trái/động mạch chủ (p < 0,05) nhóm ống động mạch tự đóng nhóm cần can thiệp điều trị đóng ống động mạch Yếu tố tiên lượng khả đóng tự nhiên ống động mạch theo hồi quy Logistic đơn biến Bảng Yếu tố tiên lượng khả đóng tự nhiên ống động mạch theo hồi quy Logistic đơn biến Yếu tố OR Khoảng tin cậy 95% Giá trị p Tuổi thai (tuần) 1,35 1,15 - 1,60 0,001 Cân nặng lúc sinh (100g) 1,16 1,06 - 1,26 0,002 Hô hấp hỗ trợ áp lực dương, n (%) 0,37 0,15 - 0,96 0,04 Viêm phổi, n (%) 0,99 0,43 - 2,23 0,98 Suy tim, n (%) 0,23 0,08 - 0,67 0,01 Viêm ruột, n (%) 1,07 0,32 - 3,54 0,92 Đường kính ống (mm) 0,63 0,36 - 1,11 0,263 Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) 0,16 0,06 - 0,40 < 0,001 Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm) 0,04 0,01 - 0,22 < 0,001 TCNCYH 109 (4) - 2017 47 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Phân tích hồi quy logistic cho thấy có yếu tố liên quan đến khả đóng tự nhiên ống động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng lúc sinh, suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp áp lực dương, suy tim, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng, tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (p < 0,05) Điểm cắt (cutoff) biến liên tục tiên lượng khả đóng tự nhiên ống động mạch Bảng Điểm cắt (cutoff) biến liên tục tiên lượng khả đóng tự nhiên ống động mạch Biến số AUC (%) Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu Tuổi thai (tuần) 70,8 31,5 61,8 75,0 Cân nặng lúc sinh (100g) 70,7 1420 70,9 65,4 Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) 75,2 1,54 78,8 67,9 Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm) 72,6 1,44 61,5 73,6 AUC: diện tích đường cong ROC IV BÀN LUẬN tích hồi quy logistic cho yếu tố tuổi thai cân Trong nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy có nặng lúc sinh nhận thấy yếu tố có yếu tố liên quan đến khả đóng tự giá trị tiên lượng khả đóng ống động nhiên ống động mạch bao gồm: tuổi thai, mạch Khi tuổi thai trẻ tăng tuần tuổi cân nặng sinh, tình trạng suy hơ hấp cần khả đóng ơng động mạch tăng xấp hỗ trợ áp lực dương, tình trạng suy tim, tỷ lệ xỉ 1,4 lần (OR:1,35, 95% CI:1,15 - 1,60) đường kính ống động mạch/cân nặng (mm/kg) Phân tích số triệu chứng lâm sàng tỷ lệ đường kính nhĩ trái/động mạch chủ nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết phù hợp với nhiều nghiên tỷ lệ trẻ suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực dương cứu tác giả khác giới nhóm bệnh nhân có ống động mạch tự đóng Tuổi thai cân nặng lúc sinh hai yếu tố so với nhóm cần can thiệp điều trị (p < 0,05) liên quan đến khả đóng tự nhiên Kết cho thấy, với bệnh nhân ống ống động mạch Kiểm định Student T - test động mạch, có suy hơ hấp cần hỗ trợ áp lực cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê dương khả đóng tự nhiên ống tuổi thai cân nặng sinh nhóm động mạch 0,37 lần so với nhóm khơng trẻ đẻ non có ống động mạch tự đóng với có suy hơ hấp (95% CI: 0,15 - 0,96) Kết nhóm phải can thiệp điều trị đóng ống (p < phù hợp với nghiên cứu tác giả 0,05) Các nghiên cứu tác giả khác cho thấy suy hơ hấp có liên quan đến độ giới cho thấy tỷ lệ đóng tự nhiên ống động lớn ống động mạch, khả tự đóng mạch tăng lên đáng kể theo mức tăng tuổi ống động mạch tiên lượng tiến thai cân nặng sinh trẻ [3 - 5] Phân triển đóng tự nhiên ống động mạch [6; 7] 48 TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh điều trị ống động mạch có tỷ lệ suy tim cao nhân có ống động mạch tự đóng có tỷ lệ rõ rệt so với nhóm ống động mạch tự 1,31 ± 0,25, thấp rõ rệt so với nhóm bệnh đóng (30,8% 9,1% với p = 0,01, OR: 0,23, nhân phải can thiệp điều thuốc (1,45 ± 95% CI: 0,08 - 0,67) Phân tích hồi quy logistic 0,29) nhóm phẫu thuật (1,60 0,36) Phân cho thấy suy tim yếu tố có giá trị tiên lượng tích hồi quy logistic cho thấy, tỷ lệ nhĩ trái/ khả mạch động mạch chủ có giá trị tiên lượng khả (p < 0,05) Kết cho thấy, bệnh nhân đóng tự nhiên ống động mạch với OR = ống động mạch có triệu chứng suy 0,04, 95% CI: 0,01 - 0,22 Kết tim lâm sàng hội ống động mạch phù hợp với tác giả ngồi nước đóng tự nhiên 0,23 lần so với bệnh nhân [11; 14; 15] Tuy nhiên, với hạn chế khơng có suy tim (95% CI: 0,08 - 0,67) nghiên cứu chúng tôi, phân tích đóng ống động Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) đường cong ROC tìm điểm cắt cho thấy, số nhiều tác giả quan tâm diện tích đường cong giá trị tỷ lệ nhĩ đánh giá mức độ lớn ống động mạch trái/động mạch chủ 72.6% Vì mà việc đánh giá mức độ ảnh hưởng huyết xác định điểm cắt theo nguyên tắc Youden với động ống động mạch [11 - 14] Trong tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ 1.44 cho kết nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ nhóm độ nhạy, độ đặc hiệu chưa cao (xấp ống động mạch đóng tự nhiên nhóm cần xỉ 70%) can thiệp có khác biệt rõ rệt Khi phân tích V KẾT LUẬN hồi quy logistic cho thấy tỷ lệ đường kính ống/ cân nặng (mm/kg) yếu tố có giá trị tiên Ống động mạch có khả tự đóng bao lượng khả đóng tự nhiên ống động gồm trường hợp ống động mạch có triệu mạch (p < 0,001, OR: 0,16, 95% CI: 0,06 - chứng Các yếu tố ảnh hưởng khả đóng 0,40) Phân tích đường cong ROC cho thấy tỷ ống động mạch bao gồm: tuổi, cân nặng lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) có giá trị sinh thấp, tình trạng suy hơ hấp cần hỗ trợ tiên lượng khả đóng tự nhiên ống áp lực dương, triệu chứng suy tim, kích thước động mạch với điểm cắt (cutoff) xác ống động mạch theo cân nặng lớn dấu hiệu định theo nguyên tắc Youden 1,54 Giá trị giãn buồng tim trái Việc theo dõi triệu có cao so với giá trị tỷ lệ đường kính chứng lâm sàng siêu âm tim cho phép tiên ống/cân nặng (mm/kg) áp lượng ống động mạch có khả tự đóng dụng để đánh giá ống động mạch với shunt có hay cần can thiệp điều trị ý nghĩa cần tiến hành can thiệp (≥ 1,4) Tuy nhiên, độ nhạy độ đặc hiệu đạt xấp xỉ 70% Lời cảm ơn Chúng xin gửi lời cảm ơn trân thành sâu sắc tới Ban giám đốc phòng Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ đánh ban, Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Thầy, số đánh giá mức độ ảnh Cô đồng nghiệp Bộ môn tạo hưởng huyết động ống động mạch hậu điều kiện động viên tinh thần cho ống động mạch (giãn buồng tim trái) trình làm nghiên cứu TCNCYH 109 (4) - 2017 49 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO The Vermont-Oxford Trials Network (1993) Very low birth weight outcomes for 1990 Investigators of the Vermont-Oxford Trials Network Database Project Pediatrics, 91(3), 540 - 545 Julien I.E Hoffman, and Samuel Kaplan (2002) The incidence of congenital heart disease J Am Coll Cardiol, 39(12), 1890 1900 Josh Koch, Gaynelle Hensley, Lonnie Roy et al (2006) Prevalence of spontaneous closure of the ductus arteriosus in neonates at a birth weight of 1000 grams or less Pediatrics, 117(4), 1113 - 1121 Mark D Reller, Mary J Rice, and Robert W McDonald (1993) Review of studies evaluating ductal patency in the premature infant J Pediatr, 122(6), S59 - 62 Dudell, G.G., Gersony W.M (1984) Patent ductus arteriosus in neonates with severe respiratory disease J Pediatr, 104(6), 915 - 920 Laughon MM, Simmon MA, Bose CL (2004) Patency of ductus arteriosus in the preterm infant: is it pathologic? Should it be treated? Curr Opin Pediatr, 16, 146 - 151 Ronal I Clyman, Nancy Chorne (2007) Patent ductus arteriosus: evidence For and Against treatment J Pediatr, 150(3), 216 219 10 Ronal I Clyman, Jim Couto, Gail M Murphy (2012) Patent ductus arteriosus: are current neonatal treatment options better or worse than no treatment at all? Semin Perinatal, 36(2), 123 - 129 11 El Hajjar, G Vaksmann, T Rakza et al (2005) Severity of the ductal shunt: a comparison of different markers Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 90(5), F419 - 422 12 Hiroyuki Nagasawa, Daisuke Terazawa, Yoshinori Kohno et al (2013) Novel Treatment Criteria for Persistent Ductus Arteriosus in Neonates Pediatr Neonatol, 20, - 13 Hirohiko Shiraishi, Masayoshi Yana- Sheri L Nemerofsky, Elivira Par- gisawa (1987) Pulsed Doppler echocardio- ravicini, David Beteman et al (2008) The ductus arteriosus rarely requires treatment in graphic evaluation of neonatal circulatory infants > 1000 grams Am J Perinatol, 25(10), 661 - 666 Lu D., Liu Y., Tong X (2015) Clinical characteristics and cardiac hemodynamic changes of patent ductus ateriosus in preterm infants Zhonghua Er Ke Za Zhi, 53(3), 87 -193 changes Br HeartJ, 57,161 - 167 14 Przemko Kwinta, Andrzej Rudziński , Piotr Kruczek (2009) Can early echocardiographic findings predict patent ductus arteriosus? Neonatology, 95, 141 - 148 15 Kluckow M., Evans N (2000), Ductal shunting, high pulmonary blood flow, and pulmonary hemorrhage J Pediatr, 137, 68 – 76 Summary FACTORS INFLUENCING THE SPONTANEOUS CLOSURE OF DUCTUS ARTERIOSUS IN PRETERM INFANTS AT THE NATIONAL CHILDREN’S HOSPITAL This study aimed to evaluate factors as predictors of the spontaneous closure of patent ductus arteriosus (PDA) in preterm babies The result shows that spontaneous PDA closure occurred in 50 TCNCYH 109 (4) - 2017 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 47.8% preterm infants, 45.3% cases needed pharmaceutical /surgical treatment, death cases were 6.9% Risk factors associated with PDA spontaneous closure were small gestation age (OR: 1.35; p = 0.001), low birth weigh (OR: 1.16, p = 0.002), respiratory failure with positive airway pressure surport (OR: 0.73; p = 0.04), heart failure (OR: 0.23; p = 0.01), ductal diameter (mm/kg) (OR:0.16; p < 0.001), left atrial to aotic ratio (OR: 0.04; p < 0.001) Overall, ductus arteriosus can close spontaneously (including symptomatic PDA) Following clinical symptoms and echocardiography can predict spontaneous PDA closure in infants Keywords: PDA, spontaneous closure of PDA TCNCYH 109 (4) - 2017 51 ... điểm cắt tiên lượng khả đóng ống ống động mạch đơn Khoa Hồi động mạch tự nhi n sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương thời gian từ 01/10/1014 đến 30/06/2015 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu... đóng tự nhi n Kết cho thấy, với bệnh nhân ống ống động mạch Kiểm định Student T - test động mạch, có suy hơ hấp cần hỗ trợ áp lực cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê dương khả đóng tự nhi n. .. trẻ ống động mạch đóng tự nhi n (mm/kg), tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ Tiến hành theo dõi tiến triển ống động mạch Đặc điểm lâm sàng siêu âm tim nhóm ống động mạch đóng tự nhi n siêu âm tim đến ống