Chấn thương và vết thương tụy

Mục đích nghiên cứu của bài viết là nghiên cứu về các thương tổn tụy do chấn thương và vết thương, đánh giá kết quả điều trị để rút ra kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 69 bệnh nhân được điều tri tại khoa ngoại Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian hơn 6 năm từ 1/1999 - 8/2004. Đánh giá thương tổn tụy dựa theo phân độ của tác giả Moore EE và cộng sự (1990).

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TỤY Võ Tấn Long*, Nguyễn Cộng Hòa*, Nguyễn Dũng**, Đoàn Tiến Mỹ**, Trần Công Quốc Anh*, Lê Châu Hoàng Quốc Chương*, Bùi Văn Ninh* TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu thương tổn tụy chấn thương vết thương, đánh giá kết điều trò để rút kinh nghiệm chẩn đoán điều trò Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 69 bệnh nhân điều tri khoa ngoại Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian năm từ 1/1999 – 8/2004 Đánh giá thương tổn tụy dựa theo phân độ tác giả Moore EE cộng (1990) Kết quả: 69 bệnh nhân gồm 56 nam 13 nữ với mức độ thương tổn tụy:I 10 (14,5%); độ II: 45(65,2%), III: (11,6%); IV: (5,8%); V: (2,9%) Tuổi trung bình 29,6 tuổi đa số tai nạn giao thông 79,7% Các thương tổn thường phối hợp đa thương 16 BN (23,1%) thương tổn tạng ổ bụng 43 BN (66,7%) nên tình trạng bệnh nhân thường nặng Chẩn đoán thường khó khăn, xử trí phức tạp bệnh nhân thường có nhiều thương tổn Điều trò tùy thuộc vào mức độ thương tổn vò trí thương tổn tụy Kết điều trò: tốt 56,5%, trung bình 27,5%và xấu 15,9% Tử vong liên quan đến nhiều yếu tố: mức độ thương tổn, có thương tổn nội tạng phối hợp đa thương nặng, mổ nhiều lần Tử vong cao 15,9% biến chứng nhiều 39,1%, rò tụy 23,2% Kết luận: Chấn thương tụy gặp không nhiều chấn thương bụng, chẩn đoán khó, cần chụp CT scan bụng ERCP để chẩn đoán sớm.Thương tổn nặng vò trí đầu tụy móc cổ tụy với mức độ nặng IV, V, thường kết hợp với thương tổn tạng bụng đa chấn thương nặng Chẩn đoán sớm can thiệp phẫu thuật hạn chế mức tử vong biến chứng sau moå SUMMARY BLUNT AND PENETRATING INJURIES OF PANCREAS Vo Tan Long, Nguyen Cong Hoa, Nguyen Dung, Doan Tien My, Tran Cong Quoc Anh, Le Chau Hoang Quoc Chuong, Bui Van Ninh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 94 - 98 Objectives: Study on the pancreatic injuries in blunt and penatrating trauma; evaluate the outcome in order to draw experience in diagnosis and treatment Methods: Retrospective study of 69 patients operated at Department of General Surgery of Chợ Rẫy Hospital during the period of more than years from 1/1998 to 8/2004 Classification of pancreatic injuries based on the pancreatic injury scale of Moore EE et al, 1990 Results: We had 69 patients including 56 males and 13 females with pancreatic injuries: grade I: 10 caces (14.5%), grade II: 45 (65.2%), grade III: (11.6%), grade IV: (5.8%) and grade V: (2.9%) Patient mean age was 29.6 ± 11.7 and common cause was traffic accident (79.7%) Many patients had associated extraabdominal injuries (16 cases, 23.1%) and intra-abdominal injuries (43 cases, 66.7%) in severe clinical status *Bộ môn Ngoại Tổng quát - ĐHYD –TPHCM **Khoa Ngoại Tiêu hóa & Gan mật t 94 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học Diagnosis was often difficult, treatment was complex due to their associated severe injuries Choice of procedure depended on grade and location of pancreatic injuries Our therapeutic results: good: 56.7%, moderate: 27.5% and bad: 15.9% The mortality related to many factors such as grade of pancreatic injury, associated extra and intra-abdominal injuries and the number of operation The mortality was rather high 15.9% and the morbidity was 39.1%, especially, post-operative pancreatic fistula was common (23.2%) Conclusion: Pancreatic trauma is rather rare in abdominal trauma, but diagnosis is difficult, it is necessary to use abdominal CT scan and ERCP for early diagnosis Severe injuries of the pancreas usually located on pancreatic head and uncinate process with grade IV – V, associated with other extra and intraabdominal injuries Early diagnosis and proper surgical procedures may reduce the mortality and morbidity TH, Malangoni MA cộng (1990): MỞ ĐẦU Chấn thương tụy - vết thương tụy chiếm phần nhỏ chấn thương vết thương bụng, theo tác giả M Kracht khoảng 6%(4) theo David B.Hoyt từ 10%-12%(2), thương tổn đơn độc mà thường phối hợp với thương tổn nội tạng khác Mức đô nặng thường kết hợp với thương tổn nhiều tạng khác ổ bụng thương tổn tá tràng kết hợp đa chấn thương Về chức sinh lý, tụy quan trọng vừa nội tiết vừa ngoại tiết, nên thương tổn tụy thường gây rò tụy Chẩn đoán sớm thường khó khăn triệu chứng lâm sàng đặc hiệu không rõ ràng, thường chẩn đoán mổ Chẩn đoán trước mổ cần dựa vào phương tiện chẩn đoán hình ảnh CT scan, siêu âm, ERCP Điều trò phức tạp dễ có biến chứng nặng tử vong cao Chúng nghiên cứu 69 trường hợp (TH) chấn thương (CT) vết thương (VT) tụy điều trò khoa Ngoại BV Chợ Rẫy từ năm 1/1998 đến năm 8/2004 Chúng đánh giá kết điều trò thời gian qua để có vài nhận xét chẩn đoán thương tổn phương pháp phẫu thuật điều trò nhằm mục đích nâng cao thêm chất lượng chẩn đoán điều trò tốt tương lai PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu trường hợp bò chấn thương tụy vết thương tụy điều trò phẫu thuật khoa ngoại BV Chợ Rẫy từ 01/1998 đến 8/2004, trường hợp phẫu thuật bệnh viện tỉnh chuyển điều trò tiếp có mổ lại hay không mổ lại Mức độ thương tổn dựa theo bảng phân độ tác giả Moore EE, Cogbill Độ Kiểu thương tổn I Tụ máu Rách II Tụ máu Rách III Rách IV Rách V Rách Mô tả thương tổn Dập ít, không đứt ống tụy Rách bao tụy nông không đứt ống tụy Dập nhiều, không đứt ống tụy Rách nhu mô tụy nhiều, không đứt ống tụy Đứt phần xa thân đuôi tụy thương tổn nhu mô có đứt ống tụy Đứt đầu tụy thương tổn nhu mô không thương tổn bóng Vater Vỡ nát đầu tụy KẾT QUẢ Tuổi Trung bình 29,6 ±11,7 (từ 9- 69 tuổi), nhiều nhóm tuổi 20-30 (49,3%) Giới Nam: 56 TH (81,2%) Nữ: 13 TH (18,8%) Tỉ lệ Nam/ Nữ: 4/1 Cư trú Tỉnh: 51 TH (73,9%) Thành phố HCM: 18 TH (26,1%) Nguyên nhân Nguyên nhân Chấn thương: - Tai nạn giao thông - Tai nạn thể thao - Tai nạn sinh hoạt Vết thương bạch khí Số bệnh nhân (n=69) 58 55 11 Tỉ lệ % 84,1 79,7 1,4 2,9 15,9 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Mổ lần đầu Thương tổn tụy Vò trí Đầu Đầu thân Móc cổ Thân Thân đuôi Đuôi Toàn Tỉnh: 20 TH (28,9%) BV Chợ Rẫy: 49 TH (71,1%) Số lần mổ lần: 61 TH (88,4%) laàn: TH (5,8%) laàn: TH (4,3%) Thương tổn phối hợp quan Số bệnh nhân (n=16) 2 Tỉ lệ % 2,9 2,9 5,8 10,1 1,4 Thương tổn tụy Số bệnh nhân 10 45 Tỉ lệ % 14,5 65,2 11,6 5,8 2,9 Chẩn đoán Phối hợp tạng ổ bụng: 43 (66,7%) gồm: - Xuất huyết nội: 46 TH (66,7%) -Phối hợp tạng: - Viêm phúc mạc:14 TH (20,3%) Số bệnh nhân 10 4 1 Tỉ lệ % 14,5 10,1 1,4 5,8 5,8 4,3 1,4 1,4 -Phối hợp hai tạng trở lên:19 (27,5%) Tổn thương tạng phối hợp Số bệnh nhân Tỉ lệ % Dạ dày- đại tràng 1,4 Dạ dày- lách 1,4 Dạ dày- tá tràng 1,4 Gan – lách 4,3 Gan – ống mật chủ 1,4 Gan - tá tràng 4,3 Gan - lách– thận – vỡ hoành trái 1,4 Gan - bàng quang 1,4 Tá tràng- đường mật 1,4 Lách - ruột non 2,9 Lách - mạc treo 1,4 Lách – thận 2,9 Đại tràng-mạc nối lớn 1,4 96 Mức độ thương tổn Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Đúng trước mổ 5/ 69 (7,2%) trường hợp có nghó thương tổn tụy, đa số chẩn đoán: Đơn thuần: 23 (33,3%) Tổn thương tạng Lách Gan Đường mật Dạ dày Tá tràng Đại tràng Thận ĐM CB Tỉ lệ % 27,5 4,3 4,3 26,1 8,7 26,1 2,9 Mức độ thương tổn tụy theo Moore E.E et al (1990) lần: TH (1,4%) Tổn thương Chấn thương sọ não Chấn thương lồng ngực Mạch máu Chấn thương chỉnh hình Chấn thương hệ niệu Số bệnh nhân 19 3 18 18 - Vết thương thấu bụng: TH (5,8%) Các phương pháp phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ % Dẫn lưu đơn 15 21,8 Khâu tụy cầm máu+dẫn lưu 40 58 Cắt đuôi tụy+ dẫn lưu 1,4 Cắt thân đuôi tụy lách 10,2 Khâu bít mõm đầu tụy+nối hỗng tràng 4,3 – thân đuôi tụy kiểu Roux en Y Khâu tụy với đặt stent lòng 1,4 Whipple 2,9 Điều trò phối hợp với dùng Sandostatin 19 TH (27,5%) Kết điều trò Tốt 39 (56,5%) Trung bình 19 (27,5%) Rò: 16 (23,2%) Áp xe tụy: (1,4%), p xe tồn lưu: (5,8%), Nang giả tụy: (2,9%) Viêm tụy cấp: (1,4%) Xấu 11 (15, 9%) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học Tử vong: 11 (15, 9%) Nguyên nhân chế Nguyên nhân gây tử vong Nguyên nhân thường tai nạn giao thông chiếm 79,7% xe máy nhiều; vết thương thường dao đâm 15,9% trường hợp đạn bắn khác với nước Âu My, tỉ lệ vết thương tụy tới 70%(6) Cơ chế gây chấn thương tụy, đa số chế trực tiếp đập bụng vùng thượng vò vào tay lái xe ô tô hay xe máy chấn thương Nguyên nhân tử vong Sốc kéo dài, suy thận cấp Suy kiệt nặng Hoại tử tụy Số bệnh nhân (n=69) Tỉ lệ % 10,1 2,9 2,9 Những yếu tố liên quan đến tử vong - Liên quan thương tổn tụy: Dập tụy độ II: 4, vỡ tụy III: 6, Vỡ tụy V:1 - Liên quan vò trí thương tổn tụy: Đầu: 5, thân: 3, đuôi: 2, thân đuôi: Mức độ thương tổn tụy - Phẫu thuật nhiều lần (4TH): laàn: TH; laàn: TH; laàn: TH Thương tổn tụy hầu hết thương tổn phối hợp với tạng khác ổ bụng đơn tụy nằm sâu sau phúc mạc Tổn thương đơn tụy có 23 TH (33,3%) phối hợp 46 TH (66,7%) Tình trạng bệnh nhân nặng tử vong thương tổn nội tạng phối hợp phối hợp đa chấn thương trường hợp sốc nặng gãy xương chậu, xương đùi, tổn thương mạch máu làm cho tình trạng bệnh nhân nặng thêm, gây sốc kéo dài không hồi phục, trụy mạch tử vong Các thương tổn tụy thường nặng vò trí đầu tụy cổ tụy mức độ nặng độ III, IV, V Biến chứng sau mổ Chẩn đoán - Liên quan thương tổn nội tạng phối hợp: 10 TH gồm + tạng: gan (1 TH), lách (1 TH), thận (1 TH), tá tràng (1TH),đại tràng (1 TH) + tạng trở lên: dày- tá tràng (1TH), gan - tá tràng (2 TH), lách - ruột non (2 TH) - Liên quan đa thương (3 TH): chỉnh hình 2/5 TH (28,6%), ĐMCB (1TH) Biến chứng sau mổ Sớm Muộn N=27 (39,1%) Rò tụy: 16 (23, 2%) p xe tụy: (1,4%) p xe tồn lưu: (5,8%) Nang giả tụy: (2,9% Viêm tụy cấp: 1(1,4%) Hoại tử tụy: (2,9%) Tắc ruột: (1,4%) Rò tụy biến chứng thường gặp Lượng dòch tụy rò ngày từ 100- 1500 ml BÀN LUẬN Tần suất Chấn thương tụy mô tả Travers năm 1827(3) Chấn thương tụy vết thương tụy bệnh lý gặp không nhiều chiếm tỉ lệ 6% -12% chấn thương vết thương bụng(2,4) Thường gặp nam nhiều nữ, nhóm nghiên cứu 81,2% thường tai nạn giao thông tuổi lao động nhiều nhóm 20-30 tuổi (49,3%) Chẩn đoán trước mổ thường khó khăn, có trường hợp nghó đến có thương tổn tụy, đa số phát mổ với chẩn đoán trước mổ chảy máu ổ bụng, viêm phúc mạc, hay vết thương bụng Trong chấn thương tụy, chẩn đoán chấn thương tụy thường khó khăn trường hợp bệnh nhân nặng có thương tổn phối hợp Trường hợp thương tổn tụy đơn chấn thương, nghó đến chấn thương tụy, chụp CT scan bụng chẩn đoán vỡ tụy với hình ảnh tụy bò vỡ, hình ảnh mô tụy bò nham nhở không đều(5) Chẩn đoán vỡ ống tụy Wirsung nhờ vào chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) thấy hình ảnh thuốc cản quang từ ống tụy nhoè hình ảnh ống tụy liên tục Gần có chụp CT scan bụng chẩn đoán số trường hợp chưa phổ biến chụp ERCP chưa thực trường hợp số tác giả thực hiện(8) Chẩn đoán mổ dựa vào hai dấu hiệu kinh điển tụ máu hậu cung mạc nối vẩy nến 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Dấu hiệu vẩy nến gặp số trường hợp muộn thường sau 24 Thái độ xử trí kết điều trò Điều trò chấn thương vết thương tụy tùy thuộc mức độ vò trí thương tổn Dựa theo phân độ tác giả Moore cộng sự, điều trò từ mức độ nhẹ đến nặng: từ dẫn lưu đến cắt bỏ khối tá tụy Ở mức độ thương tổn tụy độ I, không xử lý dẫn lưu ổ tụy Độ II, khâu lại nhu mô dẫn lưu ổ tụy Độ III, có thương tổn ống tụy, cắt bỏ đuôi tụy thân đuôi tụy kèm cắt lách khâu tụy khâu ống Wirsung có đặt stent lòng cho vào tá tràng Độ IV, khâu bít mỏm đầu tụy nối thân đuôi tụy với hỗng tràng kiểu Roux en Y Độ V, thực cắt khối tá tụy Kết điều trò đa số tốt, có nhiều biến chứng sau mổ rò tụy, áp xe tụy, viêm tụy cấp, nang giả tụy nặng hoại tử tụy tử vong 100%(7) Kết điều trò: tốt 56,5%, trung bình với biến chứng điều trò lành bệnh 27,5%, xấu với tử vong 15,9% gần kết tác giả khác: Theo David B Hoyt 10-25%(2) theo M.Kracht 19-30%(4) Các biến chứng sớm sau mổ theo David B.Hoyt 35-40% viêm tụy cấp 8-18 %, biến chứng sớm sau mổ nhóm 37,6% nặng hoại tử tụy 2,9%, viêm tụy cấp 1,4%; nhiều rò tụy 23,2% Tuy nhiên, chẩn đoán sớm kòp thời, xử lý kỹ thuật thương tổn nặng phối hợp cứu sống bệnh nhân (1 TH vỡ mức độ V, phẫu thuật Whipple) Bệnh nhân tử vong đa số thương tổn phối hợp kèm vỡ tá tràng thương tổn khác phải mổ nhiều lần (4 TH): TH mổ lần, TH mổ lần, TH mổ lần Tình trạng nặng liên quan đến vò trí tổn thương tụy, thương tổn đầu thường nặng gây tử vong nhiều hơn: đầu (5 TH), thân (3 TH), thân đuôi (1 TH) đuôi (2 TH) Tuy nhiên sau mổ trường hợp 98 sau mổ thường có biến chứng áp xe tụy, viêm tụy cấp, rò tụy kéo dài thời gian điều trò, tốn hiều phải dùng Sandostatin đắt tiền(1) KẾT LUẬN Chấn thương tụy vết thương tụy thương tổn gặp, thường nặng kết hợp với thương tổn tạng khác bệnh nhân đa thương, tỉ lệ tử vong 15,9% Chẩn đoán trước mổ thường khó khăn chấn thương bụng; thường chẩn đoán phát mổ với đònh thương tổn khác xuất huyết nội vỡ tạng rỗng… Thương tổn tụy chẩn đoán trước mổ dựa vào CT scan bụng để chẩn đoán vỡ ống tụy dựa vào ERCP Điều trò thường khó khăn tuỳ thuộc mức độ thương tổn t phối hợp điều trò với thương tổn khác Các biến chứng cao 39,1%, thường gặp rò tụy 23,2%, điều trò kéo dài thời gian, tốn nặng hoại tử tụy TÀI LIỆU THAM KHẢO Amira E., Livingston H., Elcavage J.: Octreotide acetate decreases pancreatic complications after pancreatic trauma The American Journal of surgery 1985; 150: 698-704 David B.Hoyt, Raul Coimbra, Robert J.Winchell: nagement of acute Trauma Sabiston Texbook of surgery 16th edition WB Saunders company, 2001,vol.1: 311-344 Jones RC.: Management of pancreatic trauma.The American journal of surgery 1985;150:698-704 Kratcht M.: Traumatismes du pancreas Pathologie chirurgicale Masson Paris 1991, Tome 2: 478-481 Mathieu D., Kracht M.: TDM et IRM en traumatologie abdominale Editions Frison -Roche Paris, 1991;58: 863-873 Peùrissat J., Collet D., Arnoux R., Salloum J., Bikandou G.: Traumatismes du duodeùno –pancreùas EMC 1991; 40898: 1-15 Reith HB., Dittrich H., Kozuscheck: Le traitement des traumatismes du pancreùas Chirurgie 1993;130 (5):247-251 Richieri JP., Chapov P., Bertolino JG., Salducci J., Grinaud JC: Cholangio – pancreùatographie retrograde endoscopique chez l’enfant et l’adolescent Gastroenteùrologie clinique et biologique 1994; 18(1): 21-25  ... ĐẦU Chấn thương tụy - vết thương tụy chiếm phần nhỏ chấn thương vết thương bụng, theo tác giả M Kracht khoảng 6%(4) theo David B.Hoyt từ 10%-12%(2), thương tổn đơn độc mà thường phối hợp với thương. .. độ thương tổn tụy theo Moore E.E et al (1990) lần: TH (1,4%) Tổn thương Chấn thương sọ não Chấn thương lồng ngực Mạch máu Chấn thương chỉnh hình Chấn thương hệ niệu Số bệnh nhân 19 3 18 18 - Vết. .. tử tụy: (2,9%) Tắc ruột: (1,4%) Rò tụy biến chứng thường gặp Lượng dòch tụy rò ngày từ 100- 1500 ml BÀN LUẬN Tần suất Chấn thương tụy mô tả Travers năm 1827(3) Chấn thương tụy vết thương tụy