Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá một số yếu tố nguy cơ gây hôn mê ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não. Bài viết nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây hôn mê ở 2 nhóm, gồm 114 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não hôn mê và không hôn mê.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HÔN MÊ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO Nhữ Đình Sơn*; Đỗ Văn Việt** TÓM TẮT Nghiên cứu yếu tố nguy gây mê nhóm, g m 114 ệnh nhân N ột qu nh i máu n o NMN tu i trung nh 67 70 ± 13 89 nhóm mê 68 57 ± 11 13 nhóm khơng mê, chúng tơi thấy: + Các yếu tố nguy lâm sàng: huyÕt ¸p (HA) trung nh > 150 mmHg; ệnh khởi phát ột ngột diễn iến nặng từ ầu co giật kiểu ộng kinh có viêm ph i ệnh lý tim mạch kết hợp + Các yếu tố nguy cận lâm sàng: phim chụp cắt lớp vi tính sọ n o t n thương với kích thước lớn di lệch ường hiệu ứng choán chỗ mức ộ vừa nặng t n thương thân n o tăng ạch cầu giảm Na+ máu * Từ khóa: Nh i máu n o; Hôn mê; Yếu tố nguy EVALUATION OF RISK FACTORS of COMA IN PATIENTS with CEREBRAL INFARCTION Summary Studying risk factors in 114 patients with coma cerebral infarction, the mean age was 67.70 ± 13.89 (group consciousness) and 68.57 ± 11.13 (no coma), we found that: + Clinical risk factors: mean blood pressure > 150 mmHg; sudden onset of severe right from the start, seizures, pneumonia, combined heart disease + The paraclinical risk factors: on CT-scanner: large lesions, displaced midline and displacement effects for moderate, severe degree, damage in brain, leukocytosis and decreased blood sodium * Key words: Cerebral infarction; Coma; Risk factors ĐẶT VẤN ĐỀ Đột qu n o (§QN) bệnh lý nặng, cấp cứu nội khoa thường gặp lâm sàng ó mê BN ột qu NMN có diễn biến nặng có tiên lượng tử vong cao ể lại di chứng nặng nề Để ngăn ngừa, hạn chế BN bị hôn mê việc hiểu rõ nguy gây hôn mê cần thiết Nghiên cứu nguy gây mê ĐQN nói chung NMN nói riêng ược số tác giả ề cập [8, 10] Để hiểu rõ thêm vấn ề tiến hành nghiên cứu ề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá số yếu tố nguy gây hôn mê BN đột quỵ NMN * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Nguyễn Văn Chương PGS TS Nguyễn Minh Hiện 123 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 114 N NMN iều trị nội trú Khoa A14, Bệnh viện 103 Trung tâm Đột qu n o A21 ệnh viện TWQĐ 108 từ 12 2011 ến 07 - 2012 chia làm nhóm: nhóm nghiên cứu NC : 40 N mê nhóm chứng: 74 N khơng ị mê * Tiêu chuẩn chọn BN: - Tiêu chuẩn chẩn oán ột qu NMN: lâm sàng áp ứng ầy ủ ịnh nghĩa ĐQN T chức Y tế Thế giới (1989) Tất N ược chẩn oán ằng chụp cắt lớp vi tính sọ n o - Tiêu chuẩn chẩn ốn mê: + N có iểm Glasgow ≤ + Hoặc theo mức ộ hôn mê N ý thức khơng áp ứng với kích thích cảm giác giác quan; vận ộng chủ ộng, áp ứng ngôn ngữ, mức ộ rối loạn phản xạ, tim mạch hô hấp tùy thuộc vào mức ộ mê [7] * Tiêu chuẩn loại trừ: N có ệnh lý kết hợp u n o viêm n o áp xe n o chấn thương sọ n o có ệnh nội khoa như: suy thận, suy tim, suy gan nặng, rối loạn tâm thần N câm iếc mù Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mơ tả cắt ngang * Các tiêu chí lâm sàng: - Đặc iểm chung nhóm nghiên cứu: tu i, giới + Đặc iểm khởi phát + Đột ngột, bệnh diễn biến nặng từ ầu + Cấp tính ệnh diễn biến từ từ nặng dần - Khám lâm sàng thần kinh: ể phát mức ộ rối loạn ý thức triệu chứng thần kinh, phản xạ thân n o chức thần kinh thực vật - Ý thức: ánh giá mức ộ rối loạn ý thức theo thang iểm Glasgow (1978) - HA: o HA ằng phương pháp không xâm nhập, sử dụng HA kế ng h Nhật Bản Đánh giá số HA theo JNC VI T chức Y tế Thế giới ưa năm 1997 Tính HA trung nh theo cơng thức: HA tâm thu - HA tâm trương + HA tâm trương HA trung b×nh = * Các tiêu chí cận lâm sàng: - Chụp cắt lớp vi tính sọ n o: N ược chụp cắt lớp vi tính sọ n o Khoa X quang, Bệnh viện 103 Khoa X quang ệnh viện TWQĐ 108 Đánh giá t n thương dựa vào ường kính lớp cắt có diện tích t n thương lớn Hồng Đức Kiệt) (2004) [5] - Xét nghiệm máu: + Xét nghiệm máu thường quy + Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose máu, lipid máu iện giải (Na+, K+, Cl-) Tiêu chuẩn chẩn oán rối loạn ường máu rối loạn lipid máu rối loạn iện giải theo Nguyễn Thế Khánh Phạm Tử Dương 1999 [3] * Nghiên cứu số yếu tố nguy gây hôn mê: - Các yếu tố nguy lâm sàng: ặc iểm khởi phát HA tâm thu tâm trương HA trung nh lúc vào viện ệnh lý kết hợp, tiền sử mắc bệnh - Các yếu tố nguy cận lâm sàng: vị trí t n thương kích thước t n thương, số lượng t n thương mức ộ di lệch 125 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ường giữa, hiệu ứng choán chỗ ảnh chụp cắt lớp vi tính Sinh hóa máu ường máu lipid máu iện giải), huyết học * Phân tích xử lý số liệu: - Xác ịnh yếu tố nguy nhóm BN - Tính tỷ suất chênh OR Odds Ratio ể xác ịnh yếu tố nguy liên quan ến mê NMN - Phân tích thống kê số liệu phần mềm SPSS 20.0 có giá trị p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu B¶ng 1: Đặc iểm tu i n = 114 NHÓM NC n = 40 NHÓM CHỈ SỐ NHÓM CHỨNG (n = 74) p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % < 50 10,0 2,7 > 0,05 50 - 59 17,5 15 20,3 > 0,05 60 - 69 22,5 21 28,4 > 0,05 ≥ 70 20 50,0 36 48,6 > 0,05 T ng 40 100 74 100 Tu i trung nh 67 ± 13 89 68 57 ± 11 13 > 0,05 Trong nhóm mê NMN nhóm ≥ 70 tu i có tỷ lệ cao Sự khác iệt tu i nhóm khơng có ý nghĩa thống kê p > 05 Kết phù hợp với nhận xét Nguyễn Đ nh Đính T chức Y tế Thế giới: tu i cao tỷ lệ gặp nhiều * Đặc điểm giới: Nhóm nghiên cứu: nam 25 N 62 5% ; nữ 15 N 37 5% Nhóm chứng: nam 49 N 66 2% ; nữ 25 33 8% Trong nhóm mê NMN tỷ lệ N nam cao nữ nam/nữ = 7/1 Sự khác iệt giới nhóm khơng có ý nghĩa thống kê p > 05 Các yếu tố nguy lâm sàng Bảng 2: Mối liên quan ặc iểm khởi phát với mê n = 114 NHĨM NHĨM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74) OR 95% p ĐẶC ĐIỂM KHỞI PHÁT Có Khơng Có Khơng Đột ngột, bệnh diễn biến nặng từ ầu 31 18 56 10,72 4,30 - 26,69 < 0,01 Đột ngột, bệnh diễn biến từ từ nặng dần 31 56 18 0,09 CI 0,04 - 0,23 < 0,01 126 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Kết cho thấy nguy gây hôn mê N có khởi phát ột ngột ệnh diễn iến nặng từ ầu cao gấp 10 72 lần so với nhóm ệnh diễn iến từ từ nặng dần Theo chế ệnh sinh NMN thường khởi phát ột ngột diễn iến từ từ nặng dần Tuy nhiên trường hợp t n thương mạch lớn vùng chức quan trọng khởi phát ột ngột ệnh nặng kiểu khởi phát gặp Điều phản ánh nguy nặng lâm sàng Bảng 3: Mối liên quan triệu chứng lâm sàng vào viện với mê n = 114 NHĨM NHÓM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74) TRIỆU CHỨNG 95% CI p 13,19 0,75 - 231,21 > 0,05 71 6,87 1,74 - 27,12 < 0,01 72 2,92 0,47 - 18,24 > 0,05 31 73 8,11 0,87 - 5,23 > 0,05 35 74 23,08 1,24 - 429,12 < 0,05 Có Khơng Có Khơng Liệt nửa người 40 64 10 Co giật kiểu ộng kinh 31 HA tâm thu ≥ 180 mmHg 37 HA tâm trương ≥ 110 mmHg HA trung nh > 150 mmHg Co giật kiểu ộng kinh có nguy cao gấp 87 lần so với nhóm khơng có co giật [OR = 87; p < 01] Co giật triệu chứng áo trước t n thương nặng vỏ n o Đ ng thời co giật làm cho t nh trạng thiếu oxy n o phù n o ngày trầm trọng dẫn ến triệu chứng lâm sàng nặng Chúng tơi cho tăng HA gây §QN ng thời có hậu phù n o nặng tăng HA phản ứng Ở N có tiền sử tăng HA tr nh iều hòa mạch máu n o ị giảm hiệu ứng aylis , v nguy t n thương n o nặng nề t n thương n o nặng nề lại phản ứng gây tăng HA vòng xoáy ệnh lý * Mối liên quan bệnh lý đồng phát BN kết hợp với hôn mê (n = 114): - Bệnh lý tim mạch: nhóm nghiên cứu: có 28 N khơng: 12 N; nhóm chứng có: 32 N khơng: 42 N - Viêm ph i: nhóm nghiên cứu: có 13 BN, khơng 27 N; nhóm chứng có: N khơng: 69 BN N ột qu NMN mắc ệnh lý tim mạch (rung nhĩ - loạn nhịp ệnh lý van tim viêm ph i nhóm NC cao nhóm chứng Các ệnh lý tim mạch yếu tố nguy §QN ị §QN ng thời có mắc ệnh lý tim mạch ội nhiễm ph i nguy giảm lưu lượng tuần hoàn n o oxy n o lớn Trong ó t chức n o ị nh i máu nhu cầu oxy trao i chất cần thiết ể cứu vùng tế ang glucose không ị t n thương Nếu oxy ược cung cấp kịp vùng 127 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 t n thương không h i phục V phù Các yếu tố nguy cận lâm sàng n o tăng t n thương lớn nguy hôn mê - H nh ảnh chụp cắt lớp vi tính: cao Bảng 4: Mối liên quan vị trí NHĨM VỊ TRÍ NHĨM NC (n = 40) t n thương với hôn mê n = 114 NHÓM CHỨNG (n = 74) 95% CI p 0,31 0,12 - 1,05 < 0,05 69 4,01 1,24 - 12,94 < 0,05 72 0,92 0,08 - 10,51 > 0,05 Có Khơng Có Khơng án cầu 30 10 67 Thân n o 31 Tiểu n o 39 N ột qụy NMN ị t n thương thân n o t n thương với kích thước lớn có nguy mê cao gấp 01 165 67 lần so với nhóm t n thương án cầu tiểu n o nhóm t n thương với kích thước nhỏ vừa [OR = 01 165 67] chưa thấy có mối liên quan số lượng t n thương với hôn mê NMN Bảng 5: Mối liên quan kích thước số lượng NHÓM NHÓM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74) 95% CI p 0,02 0,01 - 0,07 < 0,01 65 0,19 0,02 - 1,52 > 0,05 71 165,67 37,43 - 733,26 < 0,01 18 44 30 0,83 0,38 - 1,81 > 0,05 14 26 21 53 1,36 0,60 - 3,10 > 0,05 36 65 0,80 0,23 - 2,79 > 0,05 Có Khơng Có Khơng Kích thước nhỏ 36 62 12 Kích thước vừa 39 Kích thước lớn 35 Một 22 Hai >2 CHỈ SỐ t n thương với hôn mê n = 114 N ột qu NMN có kích thước t n thương lớn nhóm nghiªn cøu cao nhóm chứng Chưa thấy khác iệt số lượng t n thương hai nhóm Bảng 6: Mối liên quan mức ộ di lệch ường với hôn mê n = 114 NHÓM C NHÓM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74) 95% CI p 12,53 4,43 - 35,44 < 0,01 73 18,25 2,19 - 152,05 < 0,01 74 33,36 1,85 - 601,22 < 0,05 67 86,14 23,63 - 314,05 < 0,01 Có Khơng Có Khơng 21 19 68 32 33 1, 2, 36 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Ổ t n thương có i lệch ường có hiệu ứng chốn chỗ mức ộ vừa nặng yếu tố nguy gây hôn mê cao gấp 86,14 lần so với nhóm khơng có di lệch ường nhóm có hiệu ứng chốn chỗ mức ộ nhẹ OR = 86 14 Khác iệt có ý nghĩa thống kê với p < 05 Bảng 7: Mối liên quan hiệu ứng choán chỗ với mê n = 114 NHĨM MỨC ĐỘ NHĨM NC (n = 40) NHÓM CHỨNG (n = 74) 95% CI p 0,01 0,01 - 0,04 < 0,01 67 15,95 5,82 - 43,71 < 0,01 74 58,08 3,32 - 1.017,7 < 0,01 Có Khơng Có Khơng Nhẹ 36 67 Vừa 25 15 Nặng 11 29 N ột qu NMN có hiệu ứng chốn chỗ mức ộ vừa nặng nhóm nghiªn cøu cao nhóm chứng với p < 01 OR = 86 14 Chúng cho nguy gây hôn mê số lượng t n thương ịnh mà iều quan trọng vị trí t n thương thân n o kích thước t n thương di lệch ường hiệu ứng choán chỗ Điều phù hợp với chế ệnh sinh hôn mê Các t n thương gây ức chế vỏ n o rộng t n thương hệ lưới ó lưới - vỏ ó lưới lên hoạt hóa vỏ n o gây mê Nếu nhiều t n thương vị trí khơng quan trọng th khơng có nguy nói Theo Trần Duy Anh 2005 di lệch ường hiệu ứng choán chỗ phim chụp cắt lớp vi tính sọ n o dấu hiệu tăng áp lực sọ gián tiếp Khi tăng áp lực nội sọ làm tr nh ệnh nặng [0] - Các xét nghiệm khác: Bảng 8: Mối liên quan rối loạn số số huyết học sinh hóa.với mê (n = 114) NHÓM NHÓM NC (n = 40) CHỈ SỐ NHÓM CHỨNG (n = 74) 95% CI p 2,71 1,23 - 5,99 < 0,05 59 2,62 1,12 - 6,13 < 0,05 41 33 1,67 0,75 - 3,74 > 0,05 26 40 34 0,46 0,21 - 1,01 > 0,05 30 26 48 0,62 0,26 - 1,45 > 0,05 Có Khơng Có Khơng 22 18 23 51 16 24 15 Tăng ường máu 27 13 Tăng cholesterol 14 Tăng LDL-C 10 Tăng ạch cầu Na + N ột qu NMN có tăng ạch cầu giảm Na máu gặp nhóm nghiªn cøu cao nhóm chứng với p < 05; OR = 71 62 Chưa thấy khác iệt tăng ường máu rối loạn lipid máu hai nhóm nghiên cứu + với p > 05 Xét nghiệm số lượng công thức ạch cầu phản ánh t nh trạng ội nhiễm Ở N ột qụy NMN th nguy ội nhiễm lớn ph i tiết niệu Khi có ội nhiễm th t nh trạng ệnh nặng lên khó 129 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 tránh khỏi Chúng tơi chưa thấy có mối liên quan tăng ường máu rối loạn chuyển hóa lipid với hôn mê N ột qu NMN Kết phù hợp với nghiên cứu Tống Lê ách Tuy nhiên cần có nghiên cứu dài lớn ể kh ng ịnh vai trò rối loạn chuyển hóa glucose lipid máu N hôn mê ột qụy NMN [2] Chưa thấy mối liên quan rối loạn K+, Cl- với hôn mê N ột qu NMN §QN với thể chảy máu hay gặp giảm Na+ máu Nếu không ù ủ gây t nh trạng rối loạn nước iện giải Với thể ột qu , số tác giả: Hoàng Khánh Phạm Đỗ Phi Nga ề cập rối loạn Na+ Nhưng chưa có tài liệu ề cập ến giảm Na+ yếu tố nguy gây mê N NMN Cần có nghiên cứu với số lượng lớn ể có kết luận ầy ủ xác vai trò rối loạn iện giải yếu tố nguy gây hôn mê N ột qu NMN [4, 6] KẾT LUẬN Nghiên cứu 114 N ột qu NMN thấy yếu tố nguy gây hôn mê là: + Lâm sàng: HA trung nh > 150 mmHg nguy hàng ầu gây hôn mê N ột qu NMN; khởi phát ệnh ột ngột diễn iến nặng từ ầu co giật kiểu ộng kinh có ệnh lý kết hợp viêm ph i ệnh lý tim mạch + Cận lâm sàng: t n thương phim chụp cắt lớp vi tính sọ n o với kích thước lớn nguy hàng ầu tiếp ến di lệch ường hiệu ứng choán chỗ mức ộ vừa nặng t n thương thân n o Tăng ạch cầu giảm Na+ máu yếu tố nguy gây hôn mê N ột qu NMN TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Duy Anh Đột qu n o - cấp cứu, iều trị, dự phòng Điều trị tích cực phù n o Nhà xuất Y học Hà Nội 2005, tr.176-195 Tống Lê Bách Nghiên cứu ặc iểm lâm sàng rối loạn lipid máu BN §QN giai oạn cấp Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y 2009 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương Xét nghiệm sử dụng lâm sàng Nhà xuất Y học Hà Nội 2005 Hoàng Khánh Natri máu tai iến mạch máu n o cấp Tạp chí Y học Việt Nam 2004, tập 301, tr.94-103 Hoàng Đức Kiệt Thần kinh học lâm sàng Các phương pháp chẩn oán h nh ảnh b trợ thần kinh Nhà xuất Y học 2004, tr.119-147 Phạm Đỗ Phi Nga Nghiên cứu n ng ộ glucose máu N ột qu thiếu máu n o cục cấp Luận văn Chuyên khoa II Học viện Quân y 2005 Alan J Lerner Diagnostic criteria in neurology Disorders of Consciousness and Brain Death New Jersey, Humana Press 2006, pp 69-78 David M Greer Acute ischemic stroke: An Evidence-based Approach New Jersey, John Wiley & Sons 2007 David O Wiebers, V.L Feigin, and R.D Brown Handbook of Stroke 2nd Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2006 10 Leppala J.M, Rainerfogelholm J, and Albanes Different risk factor for different stroke subtypes association of blood pressure, cholesterol and antioxidants Stroke 1999, 30 (12), pp.2535-2540 Ngày nhận bài: 9/10/2012 Ngày giao phản biện: 30/11/2012 Ngày giao thảo in: 28/12/2012 130 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 131 ... giải yếu tố nguy gây hôn mê N ột qu NMN [4, 6] KẾT LUẬN Nghiên cứu 114 N ột qu NMN thấy yếu tố nguy gây hôn mê là: + Lâm sàng: HA trung nh > 150 mmHg nguy hàng ầu gây hôn mê N ột qu NMN; khởi phát... Nghiên cứu số yếu tố nguy gây hôn mê: - Các yếu tố nguy lâm sàng: ặc iểm khởi phát HA tâm thu tâm trương HA trung nh lúc vào viện ệnh lý kết hợp, tiền sử mắc bệnh - Các yếu tố nguy cận lâm sàng:... tích xử lý số liệu: - Xác ịnh yếu tố nguy nhóm BN - Tính tỷ suất chênh OR Odds Ratio ể xác ịnh yếu tố nguy liên quan ến hôn mê NMN - Phân tích thống kê số liệu phần mềm SPSS 20.0 có giá trị p