Ứng dụng test bruckner trong việc chẩn đoán sớm tật khúc xạ ở trẻ em

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của test bruckner trong việc phát hiện các tật khúc xạ ở trẻ em. Các giá trị chẩn đoán của test: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá tri tiên đoán dương, giá tri tiên đoán âm, tỷ lệ dương tính giả, tỷ lệ âm tính giả.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ỨNG DỤNG TEST BRUCKNER TRONG VIỆC CHẨN ĐOÁN SỚM TẬT KHÚC XẠ Ở TRẺ EM Vũ Phương Việt Hằng*, Trần Anh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu test Bruckner việc phát tật khúc xạ trẻ em Các giá trị chẩn đoán test: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá tri tiên đoán dương, giá tri tiên đoán âm, tỷ lệ dương tính giả, tỷ lệ âm tính giả Phương pháp: Đối tượng nghiên cứu trẻ em từ tháng đến 16 tuổi Thực test Bruckner, sau dựa vào kết test vị trí kích thước liềm đồng tử để xác định tật khúc xạ cho trẻ em Liềm phía viễn thị, liềm phía cận thị, liềm vị trí loạn thị Test so với soi bóng đồng tử Kết quả: Khám 135 đối tượng, tuổi trung bình 8,3±0,19 Test tiến hành tất đối tượng tham gia nghiên cứu Thầy thuốc khám 270 mắt, 88 mắt thị, 182 mắt có tật khúc xạ gồm 36 mắt viễn thị, 108 mắt cận thị, 38 mắt loạn thị 88 mắt thị Test Bruckner có độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 86%, giá trị tiên đoán dương 95%, giá trị tiên đoán âm 62,5% Kết luận: Test Bruckner sử dụng để chẩn đốn sớm tật khúc xạ cho trẻ em Test có chi phí thấp, đơn giản để phát tật khúc xạ Test khách quan, đơn giản sử dụng cho trẻ chưa biết nói, trẻ khơng hợp tác với phương pháp chẩn đoán tật khúc xạ khác Từ khoá: Test Bruckner, tật khúc xạ ABSTRACT BRUCKNER TEST IN DETECTING AMBLYOPIA IN CHILDREN Vu Phuong Viet Hang, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: - 11 Purpose: To evaluate the efficiency of Bruckner test in detecting amblyopia in children The predicting values of the test: sensibility, specificity, posivity predictive value, negative predictive value, false posivity rate, false negative rate Methods: The research's subject was children between months to 16 years old The Bruckner test was performed, then based on the result of the test which is the position and size of the pupillary crescent to determine the amblopia for children Myopic eye will have the lower crescent, presbyopic will have the upper crescent, astigmatic eyes will have the random crescent Then compare this test with skiascopi Result: The test was done on 135 patients, the average age was 8.3±0.19 The test was performed in all 135 patients attended The ophthalmologist checked 270 eyes, 88 of those were thị, 182 eyes were amblyopic with 36 presbiopic eyes, 108 myopic eyes and 38 astigmatic eyes The Brucker test has: Sensibility: 84% Specificity: 86% Positive Predictive Value: 95% Negative Predictive Value: 62.5% False posivity rate: 16% False negative rate: 14% Conclusion: Subjective refraction and skiascopy are still considered the best methods or "gold standard" for prescribing amplyopia in children fast and early However, it is still a difficult to detect amplyopia in children * Khoa Mắt, Trung tâm Phòng chống Bệnh xã hội Gia Lai, ** Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS Vũ Phương Việt Hằng ĐT: 0983192585 Email: vuphuongviethang@yahoo.com Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học that still not have the ability to talk or determine images yet, or children with mental disorder Bruckner test is a method that can solve these basic problems.The Bruckner test can be used to detect amblyopia early in children The test has low cost, simple to detect amblyopia in preverbal or inaccorporate children Keywords: Bruckner’s test, refraction ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực nước ta giới Trong năm gần đây, xu hướng trẻ em mắc tật khúc xạ ngày sớm gia tăng theo độ tuổi Tật khúc xạ ảnh hưởng lớn đến trình lao động học tập chất lượng sống Nếu tật khúc xạ không chẩn đoán điều trị kịp thời để lại tổn hại nặng nề số biến chứng nguy hiểm Vì vậy, vấn đề chẩn đốn sớm nhanh tật khúc xạ việc quan trọng, có tính chất định việc cải thiện sớm thị lực cho bệnh nhân Tuy nhiên thực tế, việc thăm khám khúc xạ cho trẻ em khơng đơn giản, dễ dàng nhanh chóng người lớn, nhóm đối tượng có đặc thù riêng, nhận thức tâm sinh lý chưa ổn định Kết việc thăm khám phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan khách quan Thơng thường có phương pháp đánh giá tật khúc xạ: phương pháp Donders (hay phương pháp thử kính), phương pháp soi bóng đồng tử, phương pháp đo khúc xạ tự động Các phương pháp áp dụng từ lâu đem lại nhiều kết tốt Tuy nhiên, phương pháp thực trẻ lớn, nhận diện mặt chữ, hình ảnh, khám sở y tế có đầy đủ phương tiện kỹ thuật Còn trẻ nhỏ chưa nhận diện mặt chữ, hình ảnh, chưa có ý thức phối hợp, việc khám xác định tật khúc xạ thực khó khăn Khơng thể xác định cận thị, viễn thị hay loạn thị trẻ em chưa đọc bảng chữ, chưa nhận diện khuôn mặt Sự đánh giá thị lực trẻ thường tốn thời gian, đòi hỏi phải có hợp tác tốt phần lớn trẻ nhỏ khơng thích người lạ mặt khơng chịu hành động lên mặt chúng Vấn đề khó khăn đối Chun Đề Mắt – Tai Mũi Họng với trẻ có vấn đề tâm thần trẻ bị câm điếc, Test Bruckner phương pháp giải vấn đề khó khăn nêu trên(2,3,6) Đây phương pháp chẩn đoán nhanh sớm tật khúc xạ trường hợp khác nhau, đặc biệt trẻ nhỏ Phương pháp dễ dàng thực bác sĩ nhi khoa, bác sĩ gia đình nhân viên chăm sóc sức khỏe Để đánh giá phù hợp, mức độ hiệu test Bruckner việc sàng lọc phát sớm tật khúc xạ trẻ em, cần có nghiên cứu đầy đủ chi tiết test ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tổng cộng có tất 135 bệnh nhân (270 mắt) nghiên cứu Bệnh nhân đến từ phòng khám khúc xạ Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng năm 2009 đến tháng năm 2010 Bệnh nhân chẩn đóan có tật khúc xạ hay bình thường đồng ý tham gia nghiên cứu Loại trừ trường hợp bệnh nhân có bệnh lý mắt ảnh hưởng đến việc định thị rung giật nhãn cầu, lác, bệnh lý ảnh hưởng đến mơi trường suốt đục dịch kính, xuất huyết dịch kính, đục thể thủy tinh hồn tồn, bệnh lý bẩm sinh mắt lệch thể thủy tinh, bệnh nhân có biểu tâm thần Chúng tơi chọn bệnh nhân có tuổi từ 06 tháng đến 16 tuổi Thực test Bruckner Bệnh nhân ngồi phòng tối, người thực test Bruckner ngồi cách đối tượng nghiên cứu 1m Cả mắt trẻ chiếu sáng đồng thời đèn soi đáy mắt trực tiếp, trẻ phải nhìn thẳng vào đèn soi Thầy thuốc nhìn qua đèn soi đáy mắt điều chỉnh thị Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học kính thấy ánh phản chiếu đồng tử hội tụ sắc nét Đo liềm đồng tử thước theo mẫu Tùy thuộc vào kích thước vị trí liềm đồng tử ghi nhận cận thị, loạn thị, viễn thị Liềm phía viễn thị, liềm phía cận thị, liềm vị trí loạn thị Các giá trị chẩn đoán test Bruckner Giá trị chung Khả chẩn đốn test tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, tiên đốn dương, tỷ lệ âm tính, dương tính giả Tính theo bảng 2x2 ta có kết sau: Bảng Độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị test Xử lý số liệu thống kê Tập hợp số liệu thu qua phương pháp theo thơng số Vị trí liềm đồng tử, kích thước liềm đồng tử test Bruckner Độ kính cầu, kính trụ trục phương pháp soi bóng đồng tử Cách tính giá trị test Test B (+) Test B(-) Tổng PPSBĐT(-) b d b+d Tổng a+b c+d a+b+c+d Các tỷ lệ tính Độ nhạy (Se): tỷ lệ dương tính thật, tỷ lệ test chẩn đoán tật khúc xạ hai PP (a/a+c) Độ đặc hiệu (Sp): tỷ lệ âm thật, tỷ lệ test chẩn đốn khơng tật khúc xạ hai PP (d/b+d) Giá trị tiên đoán dương (PPV): a/a+b Giá trị tiên đoán âm (NPV): d/c+d KẾT QUẢ Nghiên cứu thực 135 bệnh nhân (270 mắt), tuổi trung bình 8,3±0,9, tỷ lệ nam/nữ 69/66.Kết đạt sau: Tỷ lệ tật khúc xạ xác định test Bruckner soi bóng đồng tử Bảng Kết hai phương pháp Chính thị Viễn thị Cận thị Loạn thị Tổng Test Bruckner 88(32,6%) 36(13,3%) 108(40%) 38(14,1%) 270(100%) PPSBĐT(-) 55 64 Tổng 182 88 270 Độ nhạy Se = 173/206 = 0,84 Độ đặc hiệu Sp = 55/64 = 0,86 Giá trị tiên đoán dương (PPV) = 173/182 = 0,95 Giá trị tiên đoán âm (NPV) = 55/88 = 0,625 Bảng Cách tính độ nhạy - độ đặc hiệu PPSBĐT(+) A C a+c Test Bruckner (+) Test Bruckner (-) Tổng PPSBĐT(+) 173 33 206 Soi bóng đồng tử 64(23,6%) 16(5,9%) 85(31,5%) 108(39%) 270(100%) Tỷ lệ dương tính giả = 1- Sp = 14% Tỷ lệ âm tính giả = 1- Se = 16% Độ nhạy, độ đặc hiệu theo loại tật khúc xạ Bảng Độ nhạy, độ đặc hiệu theo loại tật khúc xạ Độ nhạy Độ đặc hiệu Viễn thị 50% 89% Cận thị 85% 80% Loạn thị 35,2% 99,4% Độ nhạy, độ đặc hiệu theo nhóm tuổi Bảng Độ nhạy, độ đặc hiệu theo nhóm tuổi Độ nhạy Độ đặc hiệu tháng - tuổi 93% 93% 5-8 tuổi 81% 93% - 12 tuổi 82% 76% 13 - 16 tuổi 89% 67% BÀN LUẬN Trong 270 mắt chia theo nhóm tuổi khác Test Bruckner phát chủ yếu tật cận thị tất nhóm Nhóm từ – tuổi 4,8%, nhóm – tuổi 9,6%, nhóm – 12 tuổi 19,6%, nhóm 13 – 16 tuổi 5,9% Ở nhóm tuổi từ tháng đến 12 chúng tơi phát tật viễn thị loạn thị, từ 13 tuổi đến 16 tuổi, phát trường hợp viễn thị Điều giải thích độ tuổi trẻ phát triển hoàn chỉnh thị giác nên tật viễn thị giảm Ở độ tuổi nhỏ Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 10 tuổi phát triển thị giác chưa hoàn chỉnh nên có trường hợp viễn thị giả Trong nghiên cứu kết tật khúc xạ chung mà test Bruckner phát 67% Kết tương đối phù hợp với kết tác giả Khothari (Ấn Độ)(5,4) 68%, tác giả Cibis G.W (Mỹ)(1) 87% Sở dĩ có khác này, chúng tơi so sánh test với phương pháp soi bóng tử tác giả Khothari so sánh test Bruckner với phương pháp đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết, hai phương pháp soi bóng đồng tử khúc xạ tự động có sai số định Còn tác giả Gerhard thực test Bruckner máy Photoscreenner, máy hoạt động dựa vào nguyên lý giống đèn soi đáy mắt trực tiếp chụp hình liềm đồng tử cách xác nên khả phát tật khúc xạ tác giả cao Phương pháp soi bóng đồng tử phát tật loạn thị chủ yếu, sau tật cận thị, phương pháp soi bóng đồng tử khơng phát trường hợp viễn thị tỷ lệ phát tật khúc xạ chung phương pháp 76% Trong nghiên cứu tác giả Vũ Thị Bích Thủy, kết soi bóng đồng tử khơng liệt điều tiết có tỷ lệ tật khúc xạ chung 93,26%, tật loạn thị nhiều (46,57%), sau cận đơn (38,6%) viễn đơn (14,83%) Nghiên cứu Y học Giá trị tiên đoán dương (PPV) = 95%.Giá trị tiên đoán âm (NPV) = 62,5% Sau thực test, khả bệnh nhân bị tật khúc xạ 95% Tỷ lệ dương tính giả = 1- Sp = 14%.(Có khoảng 14% test chẩn đốn dương khơng số khơng bệnh) Tỷ lệ âm tính giả = 1- Se = 16% Có khoảng 16% test chẩn đốn âm khơng số có bệnh Hoặc nói xác hơn: tỷ lệ dương tính giả 14%, tỷ lệ âm tính giả 16% Khả khơng có tật khúc xạ chẩn đốn có tật khúc xạ 14%, khả có tật khúc xạ chẩn đốn khơng có tật khúc xạ 16% Tỷ số dương test có giá trị chẩn đốn, tỷ số âm 0,18 Bảng Độ nhạy, độ đặc hiệu tác giả Tác giả Độ Độ đặc nhạy hiệu 91% 72,8% 88% 98% Khothari Lexa W Lee V.P.V.Hằng 84% 86% Giá trị tiên đoán dương 85,5% 99% Giá trị tiên đốn âm 83,6% 69% 95% 62.5% Ở đây, có khác biệt độ nhạy độ đặc hiệu Tác giả Khothari so sánh test Bruckner với phương pháp khúc xạ tự động sau liệt điều tiết, tác giả Lexa W Lee(6) so sánh test Bruckner với kết thử thị lực bảng Snellen nên độ nhạy độ đặc hiệu chênh lệch tác giả Nhưng nghiên cứu này, thực phương pháp soi bóng đồng tử làm tiêu chuẩn vàng để so sánh với test Bruckner nên so sánh kết với số tác giả khác thực test Bruckner Trong nghiên cứu này, so sánh test Bruckner với phương pháp soi bóng đồng tử, chưa có nghiên cứu Việt Nam nói hiệu test Bruckner nên q trình thực có sai số mà chúng tơi chưa có kinh nghiệm để khắc phục Giá trị chung: Độ nhạy, độ đặc hiệu theo loại tật khúc xạ Theo bảng 4, chúng tơi có độ nhạy độ đặc hiệu sau: Tât cận thị Độ nhạy = 84%, độ đặc hiệu = 86% Độ nhạy: Se = 84% Độ đặc hiệu: Sp = 86% Ở test độ nhạy độ đặc hiệu cao, cho thấy khả phát bệnh test cao có khoảng 14% (1- Sp) số khơng bệnh bị chẩn đốn nhầm Tật viễn thị Độ nhạy = 50%, độ đặc hiệu = 89% Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Tật loạn thị Độ nhạy = 37,5%, độ đặc hiệu = 99,4% Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Ở test khả phát bệnh cận thị cao nhất, 84% trường hợp bệnh chẩn đốn đúng, nhiên có 16% (1- Sp) dương giả tức số không bệnh bị chẩn đốn nhầm Đối với tật viễn thị độ nhạy 50%, tức có 50% số bệnh chẩn đoán đúng, độ đặc hiệu 89% Đối với tật loạn thị độ nhạy có 35%, độ đặc hiệu 99%, tức có 35% số bệnh chẩn đoán với mức xác 99% Khi thực test này, chúng tơi nhận thấy test dễ phát người cận thị, độ nhạy độ đặc hiệu tật cận thị cao Trong đó, người loạn thị viễn thị, chúng tơi khó phát nhầm lẫn tật loạn thị thành cận thị Chính vậy, độ nhạy tật cận thị cao tật khúc xạ khác Ngược lại, độ đặc hiệu tật loạn thị cao độ nhạy lại thấp nhất, thực tế thực test Bruckner, kết phát tật loạn thị đơn không phân biệt loạn viễn hay loạn cận Khi thực test, thấy liềm sáng đồng tử vị trí kết luận loạn thị, nên độ đặc hiệu loạn thị cao Độ nhạy, độ đặc hiệu tật khúc xạ theo lứa tuổi Test Bruckner bị ảnh hưởng lứa tuổi, cụ thể: Ở nhóm tuổi từ 06 tháng đến tuổi, độ nhạy độ đặc hiệu 93% Do vậy, lứa tuổi khả phát bệnh cao Điều giải thích lứa tuổi chưa bị ảnh hưởng nhiều lực điều tiết, nên mức độ xác tật khúc xạ chẩn đốn cao Nhóm tuổi từ đến tuổi, độ nhạy 81% độ đặc hiệu 93% Ở nhóm tuổi độ nhạy có giảm so với nhóm từ tháng tuổi đến tuổi, lứa tuổi bắt đầu bị ảnh hưởng lực điều tiết tăng, nên độ nhạy giảm Nhóm tuổi từ đến 12 tuổi, độ nhạy 82% độ đặc hiệu 76% Ở nhóm tuổi độ nhạy tiếp tục giảm so với nhóm từ đến tuổi, 10 nhóm tuổi có lực điều tiết mạnh tật khúc xạ bị ảnh hưởng lực điều tiết, kéo theo độ xác chẩn đốn tật khúc xạ giảm Nhóm tuổi từ 13 đến 16 tuổi, độ nhạy 89% độ đặc hiệu 67% Ở nhóm tuổi độ nhạy lại tăng lên, độ đặc hiệu lại thấp.Điều lứa tuổi lực điều tiết bắt đầu giảm tật khúc xạ bị ảnh hưởng lực điều tiết hơn, nên độ nhạy tăng lên KẾT LUẬN Hiệu test Bruckner việc phát tật khúc xạ so với phương pháp soi bóng đồng tử Dựa vào vị trí kích thước liềm đồng tử, ta xác định loại tật khúc xạ Trong test Bruckner phát tốt tật cận thị, tật loạn thị test phát loạn thị đơn không phát loạn thị phối hợp Còn phương pháp soi bóng đồng tử phương pháp tiêu chuẩn vàng để phát tật khúc xạ trẻ em Và thực tế phương pháp phát công suất khúc xạ mức nhỏ 0.25D phát tốt tật loạn thị bao gồm loạn viễn loạn cận Giá trị chẩn đốn test Bruckner Test có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 86%, giá tri tiên đoán dương 95%, tiên đoán âm 62,5%, tỷ lệ dương tính giả là14%, tỷ lệ âm tính giả 16% Đối với loại tật khúc xạ test có khả phát tốt tật cận thị với độ nhạy 85% độ đặc hiệu 80% Trong tật viễn thị độ nhạy 50% độ đặc hiệu 89%, tật loạn thị có độ nhạy 35% độ đặc hiệu 99% Đối với tật khúc xạ theo độ tuổi, khả phát tật khúc xạ nhóm tuổi từ tháng đến tuổi cao với độ nhạy độ đặc hiệu 93% Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO Cibis GW (1994) “Video vision developement assessment (VVDA): combining the Bruckner test with eccentric photorefraction fr dynamic identification of emblyogenic factors in infants and children” Am Ophthal., SOC XC II Cibis GW, Tongue AC (1981) “Bruckner test” Ophthalmology; 88(10): 1041 – 1044 Griffin CS (1986) “The Bruckner test: evaluation of clinical usefulness” Am J.Optom Physio Opt.; 63(61): 957 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Kothari MT (2003) ““Can the Bruckner test be used as a rapid screening test for the detection of emblyogenic factors in developing country?” Am Orthlop.; 23(6): 122 Kothari MT (2007) “Can the Bruckner test be used as a rapid screening test to detect significant refractive errorsin children?” Indian J Ophthalmol.; 55(5): 213 Lexa WL (2007) “Bruckner test useful for detecting reduced vision in children?” American Academy of Ophthalmology Annual meeting scientific PA 051 Walker K, Watts P, Beck L (1999) “Photoscreening for refractive errors in children and young adults with severe learning disabilities using MTI photo-screener” Eye; 13(8): 363 11 ... tỷ lệ âm tính giả 16% Khả khơng có tật khúc xạ chẩn đốn có tật khúc xạ 14%, khả có tật khúc xạ chẩn đốn khơng có tật khúc xạ 16% Tỷ số dương test có giá trị chẩn đốn, tỷ số âm 0,18 Bảng Độ nhạy,... Keywords: Bruckner s test, refraction ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực nước ta giới Trong năm gần đây, xu hướng trẻ em mắc tật khúc xạ ngày sớm gia tăng theo độ tuổi Tật khúc. .. phát tật khúc xạ trẻ em Và thực tế phương pháp phát cơng suất khúc xạ mức nhỏ 0.25D phát tốt tật loạn thị bao gồm loạn viễn loạn cận Giá trị chẩn đoán test Bruckner Test có giá trị chẩn đốn cao