Chẩn đoán tế bào học chải phế quản trong ung thư phế quản – phổi

Nội dung bài viết trình bày kết quả của 278 trường hợp trong nghiên cứu này đã cho thấy đây là một kỹ thuật hữu dụng – Với độ nhạy: 87,4%; độ đặc hiệu: 92,6%; giá trị tiên lượng dương: 95,8%; giá trị tiên lượng âm: 79,3% và độ chính xác 89,2%, đặc biệt là các khối u ngoại biên mà khi nội soi phế quản không quan sát được hoặc không thực hiện sinh thiết được. Đây cũng là một kỹ thuật ít có biến chứng và thực hiện dễ dàng.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC CHẢI PHẾ QUẢN TRONG UNG THƯ PHẾ QUẢN – PHỔI Nguyễn Sơn Lam*, Nguyễn Trần Phùng*, Trần Ngọc Thạch* TÓM TẮT Từ hai năm nay, Trung Tâm Lao Bệnh Phổi Phạm Ngọc Thạch bắt đầu sử dụng kỹ thuật để chẩn đoán ung thư phế quản – phổi: chẩn đoán tế bào học chải phế quản qua nội soi phế quản Kết 278 trường hợp nghiên cứu cho thấy kỹ thuật hữu dụng – Với độ nhạy: 87,4%; độ đặc hiệu: 92,6%; giá trò tiên lượng dương: 95,8%; giá trò tiên lượng âm: 79,3% độ xác 89,2%, đặc biệt khối u ngoại biên mà nội soi phế quản không quan sát không thực sinh thiết Đây kỹ thuật có biến chứng thực dễ dàng * Trung Tâm Lao Bệnh Phổi Phạm Ngọc Thạch Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 Nghiên cứu Y học SUMMARY BRONCHIAL BRUSHING CYTOLOGY IN BRONCHO-PULMONARY CANCER Nguyễn Sơn Lam, Nguyễn Trần Phùng, Trần Ngọc Thạch * Y học TP Ho Chi Minh * Special issue of Pathology Vol - Supplement of No – 2001: 36-47 For more than years, we have been applying at Pham Ngoc Thach Tuberculosis and Lung Diseases Center one of the techniques to diagnose broncho-pulmonary cancer: Bronchoscopic Bronchial Brushing Cytology The results of this study comprising 278 cases prove that this technique is quite applicable – Sensitivity: 87.4%; Specificity: 92.6%; Positive Predictive Value: 95.8%; Negative Predictive Value: 79.3% and Accuracy Index: 89.2%, especially in peripheral tumors that cannot be seen or biopsied during the fiberbronchoscopies The complications are rare and the technique is easy to carry out Black Forest bò hóc phải mảnh xương heo SƠ LƯC VỀ NỘI SOI PHẾ QUẢN bò ho, khó thở dội kèm khạc máu Ông Killian Lòch sử nội soi phế quản dùng ống soi quản Kirstein để soi phế quản thấy có vật lạ cứng khoảng 3,5 cm Nội soi phế quản có lòch sử từ 100 năm nằm phế quản gốc bên phải Đầu tiên ông đề qua, phương pháp góp phần đáng kể nghò mở khí quản để lấy dò vật không phát sớm xử trí kòp thời nhiều tổn thương cho phép ông thầy thuốc khí – phế quản Ngày nay, nội soi phế ngoại khoa Sau buổi hội chẩn, thầy thuốc quản có cải tiến tiến nhiều để đònh không mổ ông Killian dùng ống đáp ứng nhu cầu cần thiết cho chẩn đoán soi thực quản Mikulicz – Rosenheim để lấy dò vật điều trò bệnh lý phổi Lòch sử nội soi phế sau gây tê cocaine Cuối năm 1898, quản đánh dấu cột mốc sau: Hội nghò nhà quản học Tây Năm 1854, Joseph P O’ Dwyer (1841-1894, Nam nước Đức Heidelberg Killian báo cáo người Mỹ): thầy thuốc tiếng thủ thuật trường hợp gắp thành công dò vật khí – phế đặt nội khí quản bệnh nhân bò bệnh bạch hầu, quản Từ kiện mở kỷ nguyên chế tạo ống soi kim loại để gắp dò khảo sát khí – phế quản nội soi vật khí quản phế quản Ông thành viên quan trọng phát triển ngành phế quản học Năm 1895, Kirstein (người Đức): khảo sát trực tiếp bên quản ống soi O’ Dwyer có thêm bóng đèn điện tử lăng kính Casper qua việc đè lưỡi nắp môn Ông người phát minh ống soi quản Năm 1898, Gustav Killian (người Đức): thầy thuốc coi cha đẻ kỹ thuật nội soi phế quản nhờ khảo sát đoạn khí quản phế quản gốc ống soi quản Kirstein Ông thuyết phục người gác cổng bệnh viện hưu Freiburg, Đức, để ông thám sát phế quản ống soi cứng với ống soi quản Kirstein, nhiên phế quản cứng nên ông khảo sát kỹ lưỡng không gây biến chứng chảy máu Cũng năm 1898, người nông dân 63 tuổi Năm 1902, Max Einhorn (1865 – 1928,người Mỹ) phát triển ống soi thực quản với đèn soi đầu ống soi Năm 1904, Chevalier Jackson (1865 – 1958, ngøi Mỹ): chế tạo ống soi phế quản có chiếu sáng đầu ống soi chưa có hệ thống hút rửa Ông người phổ biến rộng rãi cách soi quản phế quản theo kiểu Jackson va ông thành lập Khoa Nội soi phế quản – thực quản nơi sản sinh học trò tiếng L.H Clerf, G Tucker, Joe Ono P.H Holinger Năm 1908, Inokichi Kubo (người Nhật) trở Nhật vào năm 1907 với kỹ thuật mà ông học từ Bác só Gustav Killian Đức tiến hành thực kỹ thuật gắp dò vật phế quản trường đại học Kyushu Năm 1934, Joe Ono: theo học khoá soi phế quản với Bác só Jackson vào năm 1933 năm sau ông trở Nhật ứng dụng Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 vào lâm sàng, sau ông thành lập Học Viện Soi Thực Quản – Phế Quản Nhật Năm 1962, ba bác só người Nhật Shigeto Ikeda, Shohei Horie Kenichi Takino ứng dụng phát triển sợi thủy tinh quang học chế tạo thấu kính soi phế quản với sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sáng Hệ thống giúp tạo cho nhiều thuận lợi soi phế quản: độ chiếu sáng tốt hơn, thò trường quan sát rộng giảm đường kính ống soi Nhờ ông quan sát tới tận phế quản phân thùy thùy thùy Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ống soi phế quản mềm ông báo cáo Hội nghò Bệnh lồng ngực Copenhagen Từ kỹ thuật quan sát bệnh lý phế quản ứng dụng rông rãi ống soi phế quản mềm thay cho ống soi cứng Năm 1969, Bác só Ikeda đến giới thiệu rộng rãi kỹ thuật nội soi phế quản ống soi mềm bệnh viện Mỹ Viện Ung Thư, Bệnh Viện John Hopkins Từ nội soi phế quản ống soi mềm trở thành kỹ thuật chuẩn dùng cho việc khảo sát bệnh lý phế quản phổi Năm 1970, bác só Ryosuke Ono thực kỹ thuật sinh thiết phổi xuyên thành phế quản kìm bấm có hai khớp nối để chẩn đoán ung thư ngoại vi phổi có kích thước nhỏ khoảng cm Năm 1971, hai ông Shigeto Ikeda Ryosuke Ono sử dụng camera ghi lại hình ảnh màu soi phế quản Năm 1984, hai bác só người Nhật dùng camera với kỹ thuật số ghi lại hình ảnh soi phế quản giải mã thông qua hệ thống điện toán Điều giúp cho thầy thuốc quan sát kỹ biến đổi niêm mạc phế quản Từ đến có nhiều thành tựu khoa học ứng dụng cho kỹ thuật soi phế quản với ống soi ngày nhỏ hơn, nguồn sáng tốt (như cảm ứng tích điện nhân đôi: Charge Coupled Device Sensor), kỹ thuật nội soi phế quản truyền hình (Videobronchoscopy) giúp ích nhiều cho bác só chuyên khoa bệnh phổi Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g Một số kỹ thuật sử dụng nội soi phế quản Trong chẩn đoán: sinh thiết niêm mạc phế quản, sinh thiết phổi xuyên thành phế quản, rửa phế quản – phế nang, chải phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản Trong điều trò: lấy dò vật khí quản – phế quản, điều tri laser, liệu pháp lạnh, đốt điện Giới thiệu phương pháp chải phế quản Một số tổn thương phổi, đặc biệt tổn thương ngoại vi phổi vùng thùy phổi tạo khó khăn cho thầy thuốc làm nội soi phế quản, với tới tổn thương để sinh thiết đem xét nghiệm tổ chức học Phương pháp chải phế quản để chẩn đoán tế bào học kỹ thuật nhằm giải trường hợp khó khăn Đầu tiên vào năm 70 kỷ này, người ta dùng để chẩn đoán tổn thương ác tính xâm lấn lòng phế quản, sau nhờ tiến tế bào học, hoá miễn dòch có nhiều công trình báo cáo việc ứng dụng chải phế quản để chẩn đoán bệnh lý ác tính phổi như: lao, nấm Tại Việt Nam có vài công trình nghiên cứu kỹ thuật chải phế quản chẩn đoán bệnh lý phổi Riêng TT Phạm Ngọc Thạch nhiều yếu tố như: trang thiết bò chưa đầy đủ, kinh nghiệm chẩn đoán tế bào học chưa nhiều nên kỹ thuật chưa áp dụng việc chẩn đoán bệnh lý phổi, đặc biệt ung thư phổi nguyên phát PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân nhập viện vào khu C – TT Phạm Ngọc Thạch có đònh soi phế quản có tổn thương phổi – phế quản nghi ung thư mà nội soi khó quan sát, không thấy việc sinh thiết qua nội soi gặp nhiều trở ngại (không đưa kìm sinh thiết tới được) Chống đònh Hầu chống đònh thực soi phế quản thực chải phế quản Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 Chống đònh có soi phế quản riêng kỹ thuật chải phế quản Thời gian thực Trong vòng năm từ tháng 06/ 1999 đến 06/ 2000 Kỹ thuật thực Nghiên cứu Y học Nếu trường hợp kết chẩn đoán mô học kèm không đưa vào nghiên cứu Nếu trường hợp tế bào học chẩn đoán lành tính so sánh với kết đònh bệnh dựa kết xét nghiệm vi trùng học, sinh học kết chẩn đoán mô học Kỹ thuật làm đơn giản: bước đầu thực chuẩn bò bệnh nhân giống bước tiến hành nội soi phế quản thông thường Khâu quan trọng bác só nội soi đònh vò cho nhánh phế quản nghi ngờ có tổn thương sâu thực kỹ thuật chải (bằng phim X quang thẳng nghiêng phim CT-scan): dùng dụng cụ đầu có gắn bàn chải nhỏ luồn vào lòng nhánh phế quản đònh vò cọ xát tới lui bề mặt niêm mạc, sau rút ra, phết mẫu bệnh phẩm lên lame kính để đọc tế bào học Lặp lại thủ thuật khoảng từ - lần để có mẫu lame cho trường hợp Xử lý số liệu Phương pháp nhuộm - Biến chứng gặp phải thực chải phế quản Lame kính sau phết tế bào nhuộm phương pháp nhuộm Liu Papanicolaou Phương pháp nhuộm Liu thực qua bước sau: nhỏ dung dòch A lên bệnh phẩm để khoảng từ 30 – 50 giây sau nhỏ thêm dung dòch B, nghiêng lame kính để trộn hai dung dòch, để khoảng từ 60 giây đến 90 giây rửa nước Khi lame kính khô quan sát kính hiển vi để chẩn đoán tế bào Phương pháp nhuộm Papanicolaou thực sau để phối hợp cho kết chẩn đoán tế bào học sau Đọc kết Kết tế bào học hai bác só Khoa Giải Phẫu Bệnh đọc độc lập với kết trùng hợp với chọn vào số ca nghiên cứu Kết tế bào học so sánh với kết sinh thiết kèm gồm có: sinh thiết niêm mạc phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản, sinh thiết phổi xuyên thành ngực, sinh thiết màng phổi mù qua nội soi màng phổi, sinh thiết hạch, sinh thiết u di thành ngực, phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi Tổng kết số liệu: với số liệu quan trọng: số dương tính thật, số dương tính giả, số âm tính thật, số âm tính giả Từ số liệu tính toán số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trò tiên lượng dương, giá trò tiên lượng âm độ xác kỹ thuật Tổng kết yếu tố có liên quan đến kỹ thuật chải phế quản: - Vò trí nhánh phế quản thực chải phế quản - Vò trí khối u - Số lần thực chải phế quản - Liên quan tỉ lệ type mô học chẩn đoán tế bào học với chẩn đoán mô học phù hợp Qua số liệu thu đưa phân tích, đánh giá kết luận kỹ thuật chải phế quản chẩn đoán tế bào học ung thư phổi Thiết lập chẩn đoán sau Tiêu chuẩn chẩn đoán ác tính: có chứng chẩn đoán mô học ác tính Tiêu chuẩn chẩn đoán lành tính: có chứng xác đònh chẩn đoán mô học lành tính, có xét nghiệm vi sinh, diễn tiến bệnh lành tính: điều trò đặc hiệu thuốc ung thư tình trạng bệnh cải thiện tố, tổn thương phổi giảm phim X quang Các trường hợp ác tính coi dương tính trường hợp lành tính coi âm tính Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 HÌNH ẢNH TẾ BÀO HỌC CHẢI PHẾ QUẢN Tế bào lành tính Tế bào biểu mô gai (nguồn gốc từ đường hô hấp trên) Có ba loại tế bào gai từ đường hô hấp bệnh phẩm: (1) Tế bào bề mặt (Lớp cùng: Superficial cells): Tế bào lớn mỏng, đa cực, suốt, bắt màu đỏ (eosinophilic), nhân teo (pyknotic) (2) Tế bào lớp (Intermediate cells): xuất phát từ lớp (lớp trung gian) biểu mô gai có kích thước tương tự tế bào bề mặt, đa diện bào tương bắt màu đỏ xanh, nhân hình tú (bầu dục) Tế bào trung gian ưa cosmophit chiếm phần lớn tế bào mẫu đàm (3) Tế bào cận đáy (Parabasal cells): xuất phát từ lớp cận đáy biểu mô, bào tương đặc, ranh giới rõ rệt, ăn màu xanh tím Nhân tương tự tế bào lớp Tế bào cận đáy thấy mẫu bệnh phẩm phổi Tế bào biểu mô hô hấp (respiratory epithelial cells) Có ba loại biểu mô hô hấp: (1) Tế bào trụ cao có lông chuyển (High Columnar Ciliated Cells): Có chiều dài thay đổi, có đầu rộng phẳng đầu tận cùng(end plateterminal plate) có màng tế bào dày với nhiều lông chuyển Bào tương đồng màu xám xanh Nhân nằm giữa, hình bầu dục tròn có đám chất nhiễm sắc (chromatin) tiểu nhân rõ lớn; hình ảnh tế bào nhiều nhân gặp; Các tế bào trụ xếp rời rạc hay thành đám, thành dải nhỏ Tế bào trụ nhiều nhân gặp khó tìm thấy tế bào chồng chéo lên nhau, nhân lại nhuộm đậm màu Các lông chuyển thường khó nhìn thấy; cần nhận biết dấu hiệu sau: ** Tế bào hình trụ, khối ba cạnh ** Đầu tận phẳng ** Còn lại dấu vết lông chuyển góc tế bào Cũng nhờ vào dấu hiệu xác đònh chắn tế bào có nguồn gốc biểu mô lành tính Đôi thấy dạng tế bào có hai đầu: đầu phẳng Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g đầu dạng mái vòm Nhân bất thường loại nhân lớn tăng sắc, có dạng chất nhiễm sắc thô (2) Tế bào đài (Goblet Cells): Cũng bong tróc từ biểu mô bề mặt Chúng có kích thước tương tự tế bào trụ lông chuyển Bào tương bắt màu xanh tím, thường có chứa không bào chứa nhầy, nhân dài có dạng ba cạnh sắc gọn gàng Khi bào tương chứa không chứa chất nhầy, tế bào đài có dạng túi giấy nhăn nheo (rumpled paper bag) (3) Các tế bào lớp mầm biểu mô (Cells of the Germinative Layer of The Epithelium): Gồm tế bào đáy, tế bào dự trữ, thường loại tế bào thấy chất tiết Chúng thường nhỏ, tròn, bầu dục đa diện; bào tương màu xanh tím, có hạt lấm tấm; nhân tròn bầu dục dạng túi Tế bào gai chuyển sản (metaplastic squamous cells) Tế bào gai chuyển sản lớn tế bào cận đáy nhỏ tế bào gai niêm mạc miệng Chúng có dạng hình khối, đa diện hình cầu Bào tương thường ăn màu đỏ có màu tím Nó không mỏng tế bào gai niêm mạc miệng mà không dày tế bào gai sừng hóa Nhân tế bào gai chuyển sản tròn, đặn chất nhiễm sắc thưa; kích thước lớn hay nhân tế bào gai niêm mạc miệng Tế bào gai chuyển sản dễ nhận biết nằm thành đám, đặc biệt có lẫn tế bào trụ cao tạo hình ảnh giống lót bề mặt phế quản Sự tập trung tế bào gai chuyển sản phản ánh tính chất kết dính chúng Tế bào gai chuyển sản tạo nhân không điển hình Khi chuyển gai không điển hình nhẹ vừa, nhân có dạng nhân lớn, tăng sắc, thay đổi hình dạng nhân Chuyển sản gai không điển hình nặng có hình ảnh tăng sắc nhiều nhân, chất nhiễm sắc vón cục, kích thước hình dạng nhân thay đổi Hầu hết tế bào gai chuyển sản có bào tương bắt màu acid (đỏ) Nếu có màu cam sừng hoá tế bào gai chuyển sản Ngoài ra, có tương xứng mô học có chuyển sản gai niêm mạc phế quản tế bào học có tế bào gai chuyển sản mẩu dòch Tế Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 bào gai chuyển sản kết carcinome dạng thượng bì chỗ (Epidermoid Carcinoma In Situ) Thực bào phổi (pulmonary macrophages) Thực bào phổi (thực bào phế nang, tế bào bụi: Alveolar Macrophage, Dust Cell) mô bào lớn xuất nguồn từ phế nang nằm sâu phổi Khi có tế bào chứng tỏ mẩy bệnh phẩm chất tiết từ sâu đường hô hấp Thực bào phổi có hình tròn, bầu dục, thường lớn mô bào bình thường, đường kính khoảng 10-30 micromet, bào tương rõ bắt màu xanh tím, đỏ hai màu; bào tương thường chứa tiểu thể màu xám, nâu đen; thấy rõ không bào đặc biệt tiểu thể Đôi bào tương có chứa dò vật màu nâu đen, có chúng che lấp nhân tế bào Nhân đại thực bào phế nang có kích thước cỡ tế bào gai niêm mạc miệng; chất nhiễm sắc dạng túi dạng mảnh; hầu hết nhân có dạng tròn có hình đóa Thực bào phế nang có nhân, có nhiều nhân Tế bào viêm (inflammatory cells) Các tế bào viêm có bệnh phẩm phổi đặc biệt đàm Số lượng hình thái thay đổi, thường chúng không cung cấp thông tin chẩn đoán đặc biệt Tuy nhiên, mẫu có mủ thường thấy viêm phổi nặng; nhiều eosinophils bệnh hen phế viêm phế quản dạng hen; hay tế bào epitheloids thường với bệnh lý mô hạt viêm lao (1) Mô bào nhỏ (Small Histiocytes): Có thể thấy xuất mẫu đàm chất tiết phế quản Các tế bào tròn méo; nhân có hình tròn, bầu dục nằm lệch phía ăn màu xanh tím xám Trong đám mô bào nhỏ thường có nhiều tế bào có nhân hạt đậu, dấu hiệu quan trọng xác đònh tế bào Bào tương tế bào bắt màu xanh tím có không bào tiểu thể (2) Mô bào đa nhân khổng lồ (Giant Multinucleated Histiocytes): Đây loại đại bào ăn dò vật với kích thước lớn gấp 2-10 lần mô bào nhỏ Nhân hình tròn, chất nhiễm sắc thô phân bố rải rác Nghiên cứu Y học tập trung lại Bào tương có màu xanh tím hai màu, giới hạn tế bào rõ ràng (3) Tế bào dạng biểu mô (Epitheloid Cells): Đây loại thực bào đơn nhân tìm thấy quanh ổ hoại tử lao hay mô hạt viêm đặc hiệu khác Các tế bào giống với tế bào biểu mô:có dạnh bầu dục hay thon dài, bào tương màu hồng, giới hạn tế bào không rõ Trong mẫu bệnh phẩm tế bào học, thường có dạnh thon dài, hình dạng có tương tự mô bào nhỏ, nằm thành đám chung với mô bào nhỏ Dạng trung gian thon dài bầu dục gặp Bào tương tế bào có chứa không bào bắt màu xanh tím hay hai màu Nhân tròn hay dài thường có nếp gấp khúc, có có dạng đầu bằng, dạng hạt đậu, dạng thận hay dạng lê Đại bào Langerhans tập hợp tế bào với vò trí nhân nằm ngoại vi, thường có dạng thon dài nằm gối lên tạo dạng móng ngựa Các loại tế bào ác tính Carcinôm tế bào gai (squamous cell carcinoma) Các bướu loại có đặc điểm tạo chất sừng cầu liên bào Mức độ trưởng thành tế bào gai thay đổi theo số lượng chất sừng sinh tế bào tạo sừng Nhờ phân chia biệt hóa cao, biệt hóa vừa biệt hóa Carcinôm tế bào gai thường phát vào giai đoạn xâm lấn, phát vào giai đoạn chỗ * Carcinôm tế bào gai chỗ (Insitu Squamous Cell Carcinoma): Đây giai đoạn sớm ung thư phế quản chẩn đoán lấy tế bào học qua ngã soi phế quản Khi X quang triệu chứng cả, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn Về mặt mô học carcinôm tế bào gai chỗ giới hạn lớp biểu mô bề mặt tuyến nhầy Có có biến đổi lớp thượng mô mà giai đoạn sớm xâm lấn chớm niêm mạc, lớp niêm mạc (kiểu vi xâm lấn: micro invasion) Carcinôm tế bào gai chỗ có đặc điểm gồm tế bào lớn, thay đổi kích thước, dạng tế bào bất thường giống tế bào gai biệt hoá cao Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 Carcinôm tế bào gai xâm lấn (Invasive Squamous Cell Carcinoma): Ở mẫu tế bào học, phần lớn case tìm thấy loại biệt hóa cao với tế bào có kích thước thay đổi, bào tương chứa chất sừng màu cam Các tế bào bướu nằm riêng lẻ, thành cụm hay thành đám, rời rạc có kích thước hình dạng thay đổi (đây đặc điểm loại bướu này) Hình dạng biến đổi dò dạng, đa điện hình thon dài, nhân tăng sắc chất nhiễm sắc thô, đơn dạng có dạng nhân tan (Pyknotic) bò thoái hóa giai đoạn trưởng thành, thấy dạng tế bào túi (hình trái lê) * Còn loại carcinôm tế bào gai biệt hoá biệt hoá vừa có chất sừng Do đó, tế bào màu cam có số tế bào có bào tương lưỡng màu xanh tím Các tế bào bướu dò dạng hơn,kích thước hình dạng thay đổi Chất nhiễm sắc nhân có hạt thô tiểu nhân rõ * Các tế bào bướu nằm riêng lẻ thành đám Dạng thường gặp carcinôm tế bào gai xâm lấn mẫu dòch gồm nhiều mảnh tế bào , lẫn với dòch viêm hồng cầu Carcinôm tế bào nhỏ (small cell carcinoma) Bướu loại gồm tế bào loại nhỏ không biệt hóa có tương xứng hình thái mô học tế bào học Các tế bào có kích thước nhỏ, nhân lớn có hình tròn hay bầu dục, viền quanh nhân khó nhận có màu xanh tím Nhân tày sắc có dạng hạt muối tiêu (salt and pepper) hạt nhiễm chất sắc nhỏ, tiểu nhân khó nhìn thấy được; tế bào xếp thành đám nhỏ nằm riêng rẽ, chúng xếp dọc theo sợi chất nhầy, thấy mô tạng bướu kèm, kích thước tế bào thay đổi lớn nhỏ Carcinome tuyến (adeocarcinoma) Các tế bào bướu có đặc điểm tạo khoảng trống giống tuyến có dạng nhũ hay chứa chất nhầy tế bào Sự phân loại phụ thuộc vào mức độ biệt hóa,vò trí nguồn gốc với kiểu phát triển tế bào nhu mô phổi Carcinome tuyến phế quản (Bronchogenic Adenocarcinome) Các tế bào bướu biến đổi tùy theo độ biệt hóa tế bào Chúng thường xếp Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g thành đám tế bào nằm riêng lẻ, đặc điểm để giúp chẩn đoán carcinome tuyến Đặc biệt loại carcinome tuyến biệt hóa vừa cao tạo dạng tuyến hay dạng nhú Các tế bào có đặc điểm kích thước lớn tế bào biểu mô phế quản với nhân tương đối lớn, tỷ lệ nhân / bào tương thay đổi Chất nhiễm sắc thể, mảnh phân tán có dạng bột Tiểu nhân lớn rõ Bào tương có màu xanh tím bên chứa không bào hay bóng tạo dạng bọt bào (foamy cells), chứa chất nhầy dạng hạt Các biến đổi tùy thuộc vào độ biệt hóa tế bào nhiều trường hợp phân biệt carcinome tuyến biệt hóa với carcinome không biệt hóa tế bào lớn Carcinome tiểu phế quản - phế nang (Bronchiolalveolar Adenocarcinoma): Loại carcinome biệt hóa cao có cấu trúc dạng nhú hay dạng tuyến Loại thường nằm ngoại vi phổi lan rộng vào nhu mô phởi tới vách phế nang mạng lưới Mẩu tế bào học thấy tế bào dạng cầu hay dạng nhú với tế bào biệt hóa cao, kích thước hình dạng đơn giản, với nhân tròn hay bầu dục Chất nhiễm sắc mảnh, có dạng hạt, hạt nhân nhỏ không thấy, có tế bào giống với thực bào phế nang, bào tương có không bào Các tế bào thường tạo dạng túi tuyến tròn nhỏ Carcinôm tế bào lớn (large cell carcinoma) Đây loại ung thư tế bào không biệt hóa với kích thước lớn Có thể dạng tế bào sáng tế bào khổng lồ Các loại tế bào kích thước lớn: nhân bất sản, to; màng nhân không rải rác có đám chất nhiễm sắc thô không đều; hạt nhân lớn không đều,bào tương ít, bắt màu lưỡng cực xanh tím Do tính chất nên việc chẩn đoán carcinôm tế bào lớn chẩn đoán loại trừ tế bào rụng từ carcinome tuyến carcinôm tế bào gai biệt hóa dễ lầm vói carcinome không biệt hóa tế bào lớn Các loại tế bào khác Ngoài loại ung thư thường gặp kể trên, phổi có nhiều loại tổn thương ác tính khác như: u carcinoid, ung thư màng phổi ung thư Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 di tới phổi, tuỳ theo loại tế bào di hình ảnh tế bào học phản ánh loại tế bào gốc KẾT QUẢ THU ĐƯC Tổng số ca thực 278 trường hợp Chẩn đoán ác tính: 167 trường hợp (chiếm tỉ lệ 60,1%) đó: Phân loại mô học tế bào ác tính: Nghiên cứu Y học Tổng số ca chẩn đoán dương giả (chẩn đoán tế bào học ác tính, chẩn đoán mô học lành tính): 07 trường hợp (5 ca lao, ca nấm) Tổng số ca chẩn đoán dương thật (ác tính thực có xác đònh chẩn đoán mô học) 160 trường hợp Chẩn đoán lành tính: 111 trường hợp (chiếm tỉ lệ 39,9%) đó: @Tế bào tuyến 104 trường hợp chiếm tỉ lệ 62,3%, số trường hợp có kết phù hợp với chẩn đoán mô học (cùng chẩn đoáùn carcinome tuyến) 97 trường hợp: tỉ lệ 93% Có tổn thương lao: 62 trường hợp (có sinh thiết kèm: tổn thương lao phế quản 32 ca 30 ca có kết vi trùng học AFB (+) PCR lao (+),trong có ca vừa có kết chẩn đoán mô học,vừa có kết chấn đoán vi trùng học) @Tế bào gai 13 trường hợp chiếm tỉ lệ 7,8%,trong số trường hợp có kết phù hợp với chẩn đoán mô học(cùng chẩn đoán carcinôm tế bào gai) 12 trường hợp: tỉ lệ 92% Viêm mãn tính không đặc hiệu viêm hoại tử mủ: 49 trường hợp (có 23 trường hợp âm tính giả: sau sinh thiết phế quản qua nội soi, sinh thiết phổi phẫu thuật chẩn đoán mô học ác tính) @ Tế bào nhỏ 31 trường hợp chiếm tỉ lệ 18,6%,trong số trường hợp có kết phù hợp với chẩn đoán mô học (cùng chẩn đoán carcinôm tế bào nhỏ) 27 trường hợp: tỉ lệ 87% Như vậy: tổng số ca âm tính thật: 88 trường hợp, @ Tế bào lớn 02 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,1% số trường hợp có kết phù hợp với chẩn đoán mô học(cùng chẩn đoán carcinome tế bào lớn) trường hợp: tỉ lệ 100% Với số liệu thu đượckể trên, có kết sau: @ Không xác đònh rõ loại tế bào 17 trường hợp tỉ lệ 10,2%, kết chẩn đoán mô học là: trường hợp carcinome tuyến, trường hợp carcinôm tế bào gai, trường hợp carcinôm tế bào nhỏ trường hợp không rõ loại tế bào Các chẩn đoán sinh thiết kèm gồm có: Đánh giá kết thu được: Dương tính thật: 160 trường hợp Dương tính giả: 07 trường hợp m tính thật: 88 trường hợp m tính giả: 23 trường hợp Các số liệu tính toán gồm có: Độ nhạy cảm: Sinh thiết niêm mạc phế quản: 45 trường hợp Dương tính thật (Dương tính thật + m tính giả) Sinh thiết xuyên thành phế quản: 47 trường Độ đặc hiệu: hợp Sinh thiết phổi xuyên thành ngực kim Melghinii: 29 trường hợp Sinh thiết màng phổi mù kim Abrams Castellain 13 trường hợp Sinh thiết hạch di 07 trường hợp Sinh thiết qua phẫu thuật cắt thùy phổi: 15 trường hợp Sinh thiết u di thành ngực 11 trường hợp tổng số ca âm tính giả: 23 trường hợp = Âm tính thật (Âm tính thật + Dương tính giả) 160 = (160+ 23) 87,4% = 88 = 92,6% (88+ 7) Giá trò tiên lượng dương: Dương tính thật 160 (Dương tính thật + Dương tính giả)= (160+ 7) = 95,8% Giá trò tiên lượng âm: Âm tính thật (Âm tính thật + Âm tính giả) = 29 = 79,3% (29+ 9) Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 * Độ xác: Dương tính thật + Âm tính thật (160+ 88) = = 89,2% n 278 Số bệnh nhân có chẩn đoán sau (1) So sánh với số liệu khác : @ Với phương pháp chẩn đoán tế bào học dòch rửa phế quản: (Độ nhạy cảm) Kỹ thuật rửa phế quản tìm tế bào ác tính phương pháp thường sử dụng nội soi phế quản thực cách thường qui nhiều phòng nội soi phế quản giới Việt Nam Rửa phế quản Tổng kết TT.PNT Từ 30 – 50% (1995 – 1999) Phạm Thanh Chương (1995) 40 - 53% Viện Lao Trung Ương (1992) 51% WHO (1977) 55- 65% Béjui – Thivolet cs (1992) 84% Melisa (ÑH Havard 1992) 61 – 74% De Villaine (1996) 61% @ Với nghiên cứu khác chải phế quản: Sau bảng so sánh kết nghiên cứu với số nghiên cứu khác giới Việt Nam: Nghiên cứu TT.PNT Phạm Thanh Chương (1995) Viện Lao Trung Ương (1992) WHO (1977) Béjui – Thivolet cs (1992) Melisa (ĐH Havard 1992) De Villaine (1996) Độ nhạy cảm 87,4% 75% Độ đặc hiệu 92,6% Sau chải phế quản: tai biến soi phế quản: có 68 ca (chiếm 24,4%) bò ho máu Tuy nhiên, tất nhẹ với lượng ít, sau dùng thuốc cầm máu an thần đường uống khỏi hẳn Đau ngực Thường nhẹ tự khỏi: có 12 (chiếm 4,3%) ca bệnh nhân than bò đau ngực nhẹ Suy hô hấp Thường nhẹ sau xử trí thở ôxy, nằm nghỉ dùng kháng viêm corticoid có cải thiện tốt Thường nguyên nhân bệnh cảnh ác tính gây suy hô hấp chải phế quản Tổng cộng có 34 bệnh nhân có biểu suy hô hấp nhẹ (chiếm 12,2%) sau soi phế quản có thực chải phế quản Tử vong Không có trường hợp Vò trí nhánh phế quản thực chải phế quản Bên phải: 135 trường hợp bên trái 143 trường hợp, phân bố nhánh phế quản sau: Bên phải: Phế quản gốc (P): trường hợp S1: 23 trường hợp (a + b) S2: 12 trường hợp S1 + S2: trường hợp S3: 21 trường hợp 51% 70 - 80% 91% Khoảng 80% 74% 67 - 86% 90,5% 89,4% 94,5% Biến chứng gặp phải thực kỹ thuật chải phế quản Xuất huyết soi phế quản Có 57 trường hợp (chiếm 20,5%) bò xuất huyết, nhiên tất trường hợp chảy máu nhẹ kỹ thuật thực nhẹ nhàng Các ca bò chảy máu sau dùng adrenaline chỗ kiểm soát tốt S6: 33 trường hợp S7: 03 trường hợp S8 S9 S10: 26 trường hợp Bên trái: Phế quản gốc (T): trường hợp S1: 18 trường hợp (a+b) S2: trường hợp S1 + S2: 13 trường hợp S3: trường hợp S6: 53 trường hợp S8 S9 S10: 42 trường hợp Ho máu Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 Nghiên cứu Y học Vò trí khối u 04 lần: 12 trường hợp Đa số trường hợp chải phế quản thực nhánh phế quản nhỏ xa S1a, S1b … tổn thương phổi chủ yếu nằm ngoại vi phổi, khó qua sát sinh thiết nội soi phế quản Do đó,vò trí khối u nghiên cứu phần lớn nằm ngoại biên với 180 trường hợp (chiếm 64,7%) 98 trường hợp u trung tâm (chiếm 35,3%) 05 lần: 04 trường hợp Với số liệu kể tính toán độâ nhạy cảm độ đặc hiệu chải phế quản khối u ngoại biên trung tâm sau: Khối u ngoại biên: Số dương tính thật: 97 trường hợp Số dương tính giả: 06 trường hợp Số âm tính thật: 55 trường hợp Số âm tính giả: 22 trường hợp Độ nhạy cảm: Dương tính thật (Dương tính thật + m tính giả) = 97 = 81,5% (97+ 22) = 55 = 90,2% (55+ 6) Độ đặc hiệu: Âm tính thật (Âm tính thật + Dương tính giả) Khối u trung tâm: Số dương tính thật: 63 trường hợp Số dương tính giả: 01 trường hợp Số âm tính thật: 33 trường hợp Số âm tính giả: 01 trường hợp Độ nhạy cảm: Dương tính thật (Dương tính thật + m tính giả) = 63 = 98,4% (63+ 1) = 33 = 97,1% (33+ 1) Độ đặc hiệu: Âm tính thật (Âm tính thật + Dương tính giả) Số lần chải phế quản Số lần 01 lần cao lần với số liệu sau: 01 lần: 124 trường hợp 02 lần: 59 trường hợp 03 lần: 32 trường hợp 10 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Phương pháp chải phế quản dùng để chẩn đoán thương tổn lòng phế quản mà kỹ thuật khác sinh thiết phế quản, rửa phế quản không cho chẩn đoán rõ ràng đặc biệt thương tổn ngoại biên phổi số đỉnh phổi có xâm lấn nhánh phế quản S1a – S1b sinh thiết chí không thấy tổn thương qua nội soi Với kết nêu phương pháp có độ nhạy chuyên biệt cao so với nghiên cứu khác Qua nghiên cứu cho thấy biến chứng kỹ thuật chải phế quản gặp nhẹ nhàng, không đáng kể Số lần chải cần – lần, thao tác thực nhanh chóng Kết phù hợp chẩn đoán týp mô học chẩn đoán tế bào học chẩn đoán mô học cao cho thấy kỹ thuật chẩn đoán tế bào chải phế quản đáng tin cậy coi kết chẩn đoán xác đònh cho ung thư phế quản - phổi Trong nghiên cứu số lượng loại tế bào tuyến (carcinome tuyến) chiếm tỉ lệ cao phản ánh tình hình ung thư phổi loại tuyến ngày cao (nghiên cứu tác giả Âu Nguyệt Diệu, Nguyễn Đình Tuấn, Nguyễn Sào Trung TT Ung Bướu báo cáo năm 1999 cho thấy tỉ lệ ung thư phổi loại carcinome tuyến chiếm gần với loại tế bào gai: 37,4% so với 39,8%), nghiên cứu số lượng trường hợp u ngoại biên phổi chiếm đa số (64,7%) nơi nơi tổn thương ác tính loại tế bào tuyến chiếm đa số Điều phù hợp với nghiên cứu khác tác giả Leslie A Litzky năm 1998 có nhận đònh tỉ lệ ung thư tế bào tuyến phổi năm gần chiếm đa số trường hợp Năm 1997 nghiên cứu tác giả Arthur S Patchefsky cho thấy tỉ lệ ung thư tế bào tuyến chiếm 45% ung thư phế quản - phổi chủ yếu nằm ngoại vi phổi Trong nghiên cứu nhận xét vò trí nhánh phế quản có thực chải phế quản Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 nhánh phế quản thùy chiếm số lượng lớn: bên phải: S1 + S2 + S3 65 trường hợp; bên trái: S1 + S2 + S3 42 trường hợp, tổng cộng có 107 trường hợp thực chải phế quản thùy Điều cho thấy khả chẩn đoán khối u khó chẩn đoán thùy hai phổi lớn Đặc biệt khối u đỉnh phổi trước thường gặp nhiều khó khăn chẩn đoán không với tới nội soi phế quản, mặt khác thực sinh thiết phổi xuyên thành ngực vùng dễ gặp tai biến gặp không khó khăn Trong nghiên cứu khối u đỉnh phổi (nhánh S1 + S2) chiếm số lượng lớn: 44 trường hợp bên phải và40 trường hợp bên trái cho thấy khả chẩn đoán u đỉnh phổi loại Pancoast – Tobias tốt nhờ giảm bớt kỹ thuật gây tai biến sinh thiết xuyên thành ngực vùng đỉnh phổi, sinh thiết qua ngã thượng đòn Ngoài ra, nghiên cứu đa số khối u ngoại biên, khối u có khả phẫu thuật Cũng cần lý giải thêm nghiên cứu này, để có chứng xác đònh giải phẫu bệnh, dựa vào kết chẩn đoán mô học kỹ thuật sau: sinh thiết niêm mạc phế quản (13 trường hợp); sinh thiết xuyên thành phế quản (25 trường hợp); sinh thiết phổi xuyên thành ngực (16 trường hợp); sinh thiết màng phổi (09 trường hợp); sinh thiết hạch (06 trường hợp); phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi (11 trường hợp) sinh thiết u di thành ngực (04 trường hợp) Một nhận xét khác cho thấy nhánh phế quản S6 có số lần thực chải phế quản lớn: bên phải 33 trường hợp 51 trường hợp bên trái (tổng cộng 84 trường hợp): điều cho thấy khả thực chải phế quản nhánh thực dễ dàng khối u phân bố vùng lớn Việc thực kỹ thuật đòi hỏi người thầy thuốc làm nội soi phế quản nắm vững giải phẫu học chẩn đoán hình ảnh giải phẫu học phế quản để lấy bệnh phẩm nơi tổn thương, có đủ số lượng tế bào cho chẩn đoán tế bào học Kỹ thuật đòi hỏi người thầy thuốc giải phẫu bệnh kinh nghiệm Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g chẩn đoán, kỹ thuật nhuộm mẫu quan sát nhanh chóng qua kính hiển vi chẩn đoán cách xác kòp thời Và qua việc thực kỹ thuật nói lên mô hình liên kết chặt chẽ thầy thuốc lâm sàng thầy thuốc cận lâm sàng (giải phẫu bệnh) chẩn đoán điều trò cho bệnh nhân Trong nghiên cứu có trường hợp dương tính giả: trường hợp lao trường hợp nấm cho thấy số trường hợp viêm mãn tính niêm mạc phế quản chuyển sản nặng tạo hình ảnh giả ung thư chẩn đoán tế bào học Điều đòi hỏi kinh nghiệm người thầy thuốc giải phẫu bệnh cẩn trọng có sai biệt chẩn đoán lâm sàng – giải phẫu bệnh Đặc biệt tổn thương thùy bệnh nhân trẻ với tổn thương Xquang không rõ ràng ung thư phế quản – phổi Việc thực soi phế quản – chải phế quản lại kèm tham khảo xét nghiệm khác sinh hoá, vi trùng lâm sàng trường hợp cần thiết KẾT LUẬN Kỹ thuật chải phế quản chẩn đoán tế bào học dùng cho bệnh lý phổi đặc biệt ung thư phổi phương pháp dùng từ lâu giới Bước đầu áp dụng TT Phạm Ngọc Thạch qua 278 trường hợp cho kết đáng khích lệ tin cậy Về mặt kỹ thuật, phương pháp đơn giản, thực nhanh chóng chưa thấy tai biến nghiêm trọng cho bệnh nhân Do mạnh dạn áp dụng rộng rãi TT Phạm Ngọc Thạch bệnh viện chuyên khoa phổi có nội soi phế quản TÀI LIỆU THAM KHẢO ALFRED FISHMAN – Pulmonary Cytology – Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders – 1998 – 487.504 ÂU NGUYỆT DIỆU – Đặc điểm Giải Phẫu Bệnh – Lâm sàng Ung thư phổi nguyên phát – Y học TP.Hồ Chí Minh – 1199 – 67.74 BÙI XUÂN TÁM – Bệnh Hô Hấp – 1999 – Nhà Xuất Bản Y Học – 270.274 DARRYL CARTER – Tumors and Tumor –like Lesions of The Lung – 1998 – 17.120 DE MAY – Cytology – Chapter 21 Lung – 1996 – 949.989 DE VILLAINE – Evalution du Roâle de La Cytologie dans Le Diagnostic des Cancers du Poumon – Rev.Mal.Resp.- 1996 – 295.299 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 GIA KHANH NGUYEN & TILDE S.KLINE – Essentials of Exfoliative Cytology – 1992 – 109.144 H.SPENCER – Pathology of The Lung – 1987 – 854.864 LIANG CHE TAO – Cytopathology of Bronchoscopy – 1997 – 221.262 10 LIU & SUO HONG KUO – Laboratory Techniches – National Taiwan University Hospital – 1996 – 50.54 11 MC.KENZIE – Atlas of Cytopathology – 1997 – 134.155 12 Nghiên cứu Y học 12 RYOSUKE ONO – Bronchoscopy-Practical Methods and Case Reports – 1994 –2.15 13 VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI – Bệnh Học Lao Bệnh Phổi (Tập II) – 1996 – Nhà Xuất Bản Y học – 79.89 14 WINIFRED GRAY – Diagnostic Cytopathology – 1995 – 13.119 15 WORLD HEALTH ORGANIZATION – Cytology of NonGynaecological Sites – Geneva – 1977 – 19.50 Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh ... thuật chải phế quản chẩn đoán tế bào học ung thư phổi Thiết lập chẩn đoán sau Tiêu chuẩn chẩn đoán ác tính: có chứng chẩn đoán mô học ác tính Tiêu chuẩn chẩn đoán lành tính: có chứng xác đònh chẩn. .. cần – lần, thao tác thực nhanh chóng Kết phù hợp chẩn đoán týp mô học chẩn đoán tế bào học chẩn đoán mô học cao cho thấy kỹ thuật chẩn đoán tế bào chải phế quản đáng tin cậy coi kết chẩn đoán. .. thiết niêm mạc phế quản, sinh thiết phổi xuyên thành phế quản, rửa phế quản – phế nang, chải phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản Trong điều trò: lấy dò vật khí quản – phế quản, điều tri