Bệnh lý tuyến giáp là bệnh phổ biến. Hệ thống phân loại tế bào học hiện tại vẫn còn nhiều tranh cãi đối với nhóm tổn thương dạng nang và một số tổn thương khác của tuyến giáp. Do đó, hệ thống phân loại tế bào học tuyến giáp Bethesda ra đời với ý nghĩa là một hệ thống phân loại tương đối đầy đủ thuật ngữ, tiêu chuẩn hình thái rõ ràng hơn, giúp chẩn đoán chính xác nhân giáp và cung cấp hướng xử trí cụ thể cho các nhà lâm sàng.
Trang 1ÁP DỤNG HỆ THỐNG PHÂN LOẠI BETHESDA TRONG CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC TUYẾN GIÁP
Nguyễn Thị Chúc Biên * , Ngô Quốc Đạt ** , Nguyễn Sào Trung **
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh lý tuyến giáp là bệnh phổ biến Hệ thống phân loại tế bào học hiện tại vẫn còn nhiều tranh
cãi đối với nhóm tổn thương dạng nang và một số tổn thương khác của tuyến giáp Do đó, hệ thống phân loại tế bào học tuyến giáp Bethesda ra đời với ý nghĩa là một hệ thống phân loại tương đối đầy đủ thuật ngữ, tiêu chuẩn hình thái rõ ràng hơn, giúp chẩn đoán chính xác nhân giáp và cung cấp hướng xử trí cụ thể cho các nhà lâm sàng
Mục tiêu: Áp dụng hệ thống phân loại tế bào học Bethesda tuyến giáp trong chẩn đoán bệnh lý nhân giáp Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang
Đối tượng nghiên cứu: 166 bệnh nhân có nhân giáp được chọc hút tế bào học bằng kim nhỏ (FNA), từ
tháng 01/9/2013 đến 31/3/2015
Kết quả: Nghiên cứu có 166 trường hợp (TH) Tỉ lệ nam/nữ là 1/ 5,14 Tuổi trung bình là 43,5 ± 15,4 tuổi
Nhóm tuổi gặp nhiều nhất 30 – 59 tuổi Tỉ lệ phân bố các nhóm theo hệ thống phân loại Bethesda: nhóm 1 với 5
TH (3%); nhóm 2 có 31 TH (18,7%); nhóm 3 với 11 TH (6,6%), nhóm 4 với 56 TH (33,7%); nhóm 5 với 15 TH (9%); nhóm 6 với 48 TH (28,9%) Và tỉ lệ ác tính lần lượt của 6 nhóm chẩn đoán: 0%, 0%, 10%, 1,78%, 100%, 95% Độ nhạy 96,36%; độ chuyên 97,82%; giá trị tiên đoán dương 96,36%; giá trị tiên đoán âm 97,82%
Kết luận: Hệ thống phân loại Bethesda có độ nhạy và độ chuyên biệt cao, dễ áp dụng và cung cấp nhiều
thông tin cho chẩn đoán và quản lý bệnh lý nhân giáp
Từ khóa: Hệ thống Bethesda chẩn đoán tế bào học tuyến giáp
ABSTRACT
THE STUDY OF APPLYING THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID
CYTOPATHOLOGY
Nguyen Thi Chuc Bien, Ngo Quoc Dat, Nguyen Sao Trung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 5 - 2015: 71 - 77
Background: Thyroid nodule was high prevalence in community With current thyroid cytopathology report
system, there were some controversies in some entities, especially for follicular lesions Therefore, the Bethesda’s thyroid cytology classification system was born in Bethesda in 2007 after a consensus as a classification system with full and detailed terminology and clear morphologic criteria for accuracy in thyroid nodule diagnosis, and communicates thyroid FNA interpretations to the referring physician
Objective: Applying the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology
Methods: A cross-sectional descriptive study of 166 cases of thyroid nodules FNA, from 01/9/2013 to
31/3/2015
Results: The ratio male to female was 1/ 5.14 The mean age of patients was 43.5 ± 15.4 yrs The highest age
group was 30-59 yrs Distribution of diagnostic groups based on Bethesda classification system: Group 1 with 5
* Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Ung Bướu TP Cần Thơ
** Bộ môn Giải phẫu bệnh - Đại Học Y Học TP HCM
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Chúc Biên ĐT: 0913936927 Email: nguyenthichucbien@gmail.com
Trang 2cases (3%); Group 2 with 31 cases (18.7%); Group 3 with 11 cases (6.6%); Group 4 with 56 cases (33.7%); Group 5 with 15 cases (9%); Group 6 with 48 cases (28.9%) The malignancy rate of 6 Bethesda cytopathology system thyroid groups in comparison with postoperative histopathologic diagnosis were 0%, 0%, 10%, 1.78%, 100%, 95% respectively The sensitivity was 96.36%; the specificity was 97.82%; the positive predictive value was 96.36%; the negative predictive value: 97.82%
Conclusion: The Bethesda Classification System was proved high sensitivity, and high specificity and easy to
apply in clinical practice for the diagnosis of thyroid cytology
Keywords: The Bethesda System for reporting thyroid cytopathology
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhân giáp là biểu hiện của nhiều bệnh lý
tuyến giáp như phình giáp, bướu lành tuyến
giáp, ung thư tuyến giáp…Tỉ lệ mắc nhân giáp
chiếm 5% dân số trên toàn thế giới, nhân giáp
ác tính trong dân số chung là 1 - 10/100.000
dân Ở Mỹ, tỉ lệ nhân giáp phát hiện được trên
lâm sàng ước tính 3 – 7% dân số và tỉ lệ mắc
hàng năm là 0,1%(8,13)
Tần suất ung thư tuyến giáp ngày càng gia
tăng Theo Globocan năm 2008, xuất độ ung thư
tuyến giáp tại Việt Nam là 1/100.000 dân với cả 2
giới nhưng đến năm 2012 là 2,5/100.000 dân(17)
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để chẩn đoán
bản chất nhân giáp là một xét nghiệm đơn giản,
dễ thực hiện, ít tốn kém, mang lại hiệu quả cao
Ở các nước Phương Tây và Việt Nam, có độ
nhạy 89,4 - 95% và độ đặc hiệu 90 - 100%, giá trị
tiên đoán dương 97,7%, giá trị tiên đoán âm
96%(1,2,6,5,24,25,19,23)
Có nhiều hệ thống phân loại chẩn đoán tế
bào học tuyến giáp, được sử dụng rộng rãi nhất
là bảng phân loại theo tác giả DeMay Tuy nhiên,
tỉ lệ nhân giáp được chẩn đoán rõ ràng lành tính
và ác tính khoảng 70 – 80%, còn lại 15 – 30%
không xác định chẩn đoán Một phần là do thiếu
sự chuẩn hóa giữa các thuật ngữ chẩn đoán, một
phần là do việc sử dụng chồng chéo giữa các
Tháng 10 năm 2007, hội nghị đồng thuận do Viện Ung Thư Quốc Gia Hoa Kỳ (NCI) tổ chức
và đã đưa ra bảng hệ thống phân loại tế bào học tuyến giáp (hệ thống Bethesda) với thuật ngữ súc tích, tiêu chuẩn hình thái học rõ ràng, đầy đủ nguy cơ ác tính đối với từng nhóm chẩn đoán, được chấp nhận rộng rãi bởi nhiều chuyên khoa, hữu ích cho các nhà lâm sàng trong việc quản lí
và điều trị bệnh nhân có nhân giáp (13,22,14)
Ở Việt Nam, có 1 vài trung tâm áp dụng hệ thống phân loại Bethesda vào chẩn đoán tế bào học tuyến giáp nhưng chưa nhiều và cũng chưa có công trình nghiên cứu nào áp dụng bảng phân loại Bethesda trong chẩn đoán Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang 166 trường hợp bệnh nhân có nhân giáp được chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, chọn mẫu thuận tiện (ưu tiên những trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh) tại Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, Bệnh viện Ung Bướu TP HCM và Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh Đại Học Y Dược TP HCM từ tháng 9/2013 – 3/2015 Mẫu nghiên cứu là tiêu bản tế bào học tuyến giáp được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và tiêu bản giải phẫu bệnh nhuộm
H & E Đánh giá tiêu bản tế bào học theo hệ
Trang 3Bảng 1: Phân loại tế bào học tuyến giáp theo hệ thống Bethesda, nguy cơ ác tính và hướng xử trí (22,14)
Nhóm
chẩn đoán
Nguy cơ
Nhóm 1 (N1)
–
Làm lại FNA ≥ 3 tháng sau lần chọc đầu tiên (dưới hướng dẫn siêu âm, kèm đánh giá tình trạng
đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của phết ngay lúc chọc) Hầu hết các trường hợp không chẩn đoán là lành tính Hai lần kết quả không chẩn đoán: theo dõi sát hoặc mổ Nếu là dạng bọc: chọc lại các
tổn thương bọc khi siêu âm nghi ngờ
Nhóm 2 (N2) 0-3 Theo dõi trên lâm sàng, khám định kỳ 6-18 tháng, kèm siêu âm trong một số trường hợp Theo dõi trong vòng ít nhất 3-5 năm Nhóm 3 (N3) 5-15 Đối chiếu với lâm sàng Làm lại FNA vào thời điểm phù hợp 20-25% lập lại kết quả không điển
hình ý nghĩa không xác định
Xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 So
sánh trung bình giữa hai biến định lượng bằng
phép kiểm T Khảo sát mối tương quan giữa các
biến bằng phép kiểm Chi bình phương Tương
quan được xem là có ý nghĩa khi phép kiểm có
giá trị p < 0,5 với độ tin cậy 95%
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm tuổi, giới, phân bố các nhóm chẩn
đoán theo hệ thống Bethesda
Bảng 2: Đặc điểm tuổi, giới, phân bố các nhóm chẩn
đoán theo hệ thống Bethesda
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng
tôi là 43,5 tuổi, nhóm tuổi thường gặp nhất 30-59
tuổi có 110 trường hợp (66,2%)
So sánh với nghiên cứu của tác giả Hứa Thị
Ngọc Hà, tuổi trung bình bệnh nhân có nhân
giáp 42 tuổi, tác giả Trần Quốc Luận, tuổi trung
bình 40,2 tuổi và các tác giả nước ngoài,
Mastorakis E và cộng sự (47,4 tuổi), Fazeli R (49,9 tuổi), Kuku (46 tuổi) Chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình bệnh nhân mắc nhân giáp thường gặp nhất trong thập niên 40, và nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước (6,4,9,24,11)
Tỉ lệ nam/ nữ là 1/ 5,14, phù hợp với nghiên cứu của tác giả Fazeli R (tỉ lệ nam/ nữ là 1/5) và hơi cao hơn nghiên cứu của tác giả Raj M D (1/3,46) và McCoy (1/3,3) và tỉ lệ này phù hợp với
Y văn của tác giả Lester D R(4,10,12,18) Trong nghiên cứu này, nhóm 4 chiếm tỉ lệ cao nhất 56 trường hợp (33,7%), đứng hàng thứ hai là nhóm 6, có 48 trường hợp (28,9%), tiếp đến là nhóm 2, có 31 trường hợp (18,7%), các nhóm còn lại chiếm tỉ lệ thấp Khi so với nghiên cứu của tác giả Park J H và tác giả Santosh K, M có tỉ lệ phân bố nhóm 2 nhiều nhất, các nhóm còn lại chiếm tỉ lệ thấp, vì nghiên cứu của các tác giả lấy mẫu trong cộng đồng và ở các bệnh viện đa khoa, nên nhóm lành tính chiếm tỉ lệ cao Nghiên của chúng tôi lấy mẫu ở các trung tâm Ung Bướu lớn và chúng tôi chọn mẫu thuận tiện ưu tiên những trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh nên nhóm tân sinh và ác tính chiếm tỉ lệ cao(16,19)
Trang 4Đối chiếu so sánh các nhóm chẩn đoán theo hệ thống Bethesda so với hệ thống trước
Bảng 3: Đối chiếu so sánh các nhóm chẩn đoán theo hệ thống Bethesda so với hệ thống phân loại trước
Theo bảng 3, nhóm phình giáp và viêm giáp,
nhóm nghi ngờ ác tính và ác tính theo hệ thống
phân loại trước, khi phân theo hệ thống
Bethesda có tỉ lệ phù hợp cao Tuy nhiên nhóm
nghi ngờ ác tính có 4 trường hợp lành tính khi
phân theo hệ thống Bethesda, cả 4 trường hợp
đều có mật độ tế bào ít, tế bào không chồng chất,
tế bào lót bọc sửa chữa có nhân lớn, rãnh nhân
(đặc điểm giống biến đổi nhân của carcinôm
tuyến giáp dạng nhú) trên nền dịch, bọt bào ứ
động hemosiderin, nhiều keo giáp Đáng chú ý
là nhóm tổn thương dạng nang và tổn thương
dạng nang loại tế bào Hurthle của hệ thống phân
loại trước, khi phân theo hệ thống Bethesda có
sự phân bố rộng khắp các nhóm chẩn đoán Theo các bảng phân loại trước, đây là một nhóm khó, không có tiêu chuẩn hình thái tế bào học rõ ràng, gây khó khăn cho các nhà tế bào học khi vận dụng thuật ngữ này vào chẩn đoán và các nhà lâm sàng không được lí giải cụ thể, đưa đến nhiều trường hợp phẫu thuật không cần thiết Theo tác giả Mastorakis E, khi phân theo hệ thống phân loại trước có 15 – 30% không xác định chẩn đoán, các nhà lâm sàng rất khó khăn trong việc quản lý bệnh nhân có nhân giáp tiếp theo
Đối chiếu giữa các nhóm chẩn đoán theo hệ thống Bethesda và kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 4: Đối chiếu giữa các nhóm chẩn đoán theo hệ thống Bethesda và kết quả giải phẫu bệnh
Lành tính
(n=95)
Ác tính
(n=55)
Nhóm 5 và nhóm 6 có tỉ lệ phù hợp cao với
kết quả giải phẫu bệnh, tuy nhiên ở nhóm 6 có
2 trường hợp lành tính, 1 có kết quả giải phẫu
bệnh viêm giáp Hashimoto, 1 trường hợp u
nhóm tân sinh dạng nang/tân sinh dạng nang loại tế bào Hurthle
Nhóm 3 là nhóm không điển hình nên có tỉ
lệ phân bố kết quả giải phẫu bệnh rộng
Trang 5Độ nhạy = 96,36%; Độ chuyên = 97,82%; Giá
trị tiên đoán dương = 96,36%; Giá trị tiên đoán
âm = 96,36% (không tính cho nhóm 1)
Hình 1: Tân sinh dạng nang (SA14.2784, Phạm Thị M)
Hình 4: Carcinôm tuyến giáp dạng tủy (SA14.22368, Võ Văn Th)
Hình 2: Không điển hình, không chắc giả
tượng (2275, Nguyễn Thị S)
Hình 3: Không điển hình nhân lớn, sáng, rãnh
nhân không rõ (C15.2489, Lương Thị L)
Trang 6So sánh nghiên cứu của chúng tôi với nghiên
cứu của các tác giả Bongiovanni M, Onder S, Jo
V Y, Santosh K M, Kapila K, nguy cơ ác tính ở
nhóm “nghi ngờ ác tính” và “ác tính” chiếm tỉ lệ
cao ở tất các nghiên cứu và cũng phù hợp với y
văn của tác giả Ali và Cibas Trong khi đó, nguy
cơ ác tính ở nhóm 1 và nhóm 3 thay đổi theo
từng nghiên cứu, nhóm 1 (0 - 33%) và nhóm 3
(10 – 20%) Nếu chúng ta bỏ qua hai nhóm chẩn
đoán này có thể đưa đến tỉ lệ âm tính giả cao và
hai nhóm thuật ngữ này không có trong các bảng
phân loại trước, cho thấy đây là một bước tiến
của hệ thống phân loại Bethesda( 5 , 9 , 10 , 17 , 22 )
Nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy, độ
chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán
âm lần lượt là 96,36%; 97,82%; 96,36%; 97,82%
Tương đồng với nghiên cứu của tác giả
Mastorakis E, ở nhóm A (độ nhạy 89,3%, độ
chuyên 98,9%), nhóm B (độ nhạy 93,75% đôi
chuyên 99,5%) Hệ thống Bethesda có độ nhạy
và độ chuyên khá cao(11)
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 166 trường hợp chọc hút tế bào
tuyến giáp bằng kim nhỏ, tuổi trung bình 43,5
tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1/ 5,14 Nhóm 4 và nhóm 6
chiếm tỉ lệ cao hơn các nhóm còn lại, nguy cơ ác
tính cao ở nhóm 5, nhóm 6 Khi so sánh kết quả
chẩn đoán tế bào học theo hệ thống phân loại
trước so với hệ thống Bethesda, có sự phân bố
rộng đối với nhóm tổn thương dạng nang và tổn
thương dạng nang loại tế bào Hurthle
So sánh nhóm chẩn đoán theo hệ thống
Bethesda với kết quả giải phẫu bệnh có tỉ lệ phù
hợp cao, với độ nhạy 96,36%, độ chuyên 97,83%
Từ kết quả nghiên cứu này chúng tôi nhận
thấy hệ thống Bethesda có đầy đủ thuật ngữ
chẩn đoán với tiêu chuẩn hình thái học rõ ràng,
hướng xử trí lâm sàng cụ thể Do đó, có thể áp
dụng hệ thống phân loại Bethesda trong thực
hành lâm sàng chẩn đoán tế bào học tuyến giáp
Periodical of Pakistan Medical Association Rawalpindi
Islamabad Branch, 33(2), pp 221-224
2 Bongiovanni M, et al (2012), "The Bethesda System for
Reporting Thyroid Cytopathology: a meta-analysis", Acta
Cytol, US national Library of Medicine National Institutes of
Health, 56(4), tr 333-339
3 DeMay RM (1999), The art and science of cytopathology,
American Society of Clinical Pathologists, Chicago, pp
521-546 and 703-765
4 Fazeli R, et al (2015), "Diagnostic Frequency Ratios Are Insufficient to Measure Laboratory Precision with The
Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology", Acta
Cytol, USA, 59(3), pp 1-8
5 Hossein G, et al (2010), "American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid, Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of
Association, 16(1), pp 1-43
6 Hứa Thị Ngọc Hà (2003), "Đối chiếu siêu âm- Tế bào học- Giải
phẫu bệnh các nhân giáp", Y học TP Hồ Chí Minh, tập 7(3), tr
57-62
7 Jo VY, et al (2010), "Malignancy risk for fine-needle aspiration
of thyroid lesions according to the Bethesda System for
Reporting Thyroid Cytopathology", Am J Clin Pathol, University of Virginia, Charlottesville, VA 22908, USA., 134(3),
pp 450-456
8 Kapila K, Qadan L, Ali R H, Jaragh M, George S S,Haji B E (2015), "The Bethesda System for Reporting Thyroid Fine-Needle Aspiration Cytology: A Kuwaiti Experience - A
Cytohistopathological Study of 374 Cases", Acta Cytol,
Cytology Laboratory, Mubarak Al-Kabeer Hospital, Kuwait
City, Kuwait, 59(2), tr 133-138
9 Kuru B, Gulcelik N E, Gulcelik M A,Dincer H (2010), "The false-negative rate of fine-needle aspiration cytology for diagnosing thyroid carcinoma in thyroid nodules",
Langenbecks Arch Surg, Germanys, 395(2), pp 127-132
10 Lester D.R Thompson,John R Goldblum (2012), Head and
Neck Pathology, 2nd Edition: A Volume in the Foundations in Diagnostic Pathology series (Vol 22, 23, 24), Copyright by
Saunders, an imprint of Elsevier Inc
11 Mastorakis E, Meristoudis C, Margari N, Pouliakis A, Leventakos K, Chroniaris N, et al (2014), "Fine needle aspiration cytology of nodular thyroid lesions: a 2-year experience of the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology in a large regional and a university hospital,
with histological correlation", The British Society for Clinical
Cytology, England, 25(2), pp 120-128
12 McCoy KL, Jabbour N, Ogilvie JB, Ohori NP, Carty SE, Yim
JH (2007), "The incidence of cancer and rate of false-negative cytology in thyroid nodules greater than or equal to 4 cm in
size", Department of Surgery, United States, 142(6), pp.837-844;
discussion 844 e831-833
13 Nguyen Gia-Khanh, Lee MW, Ginsberg J, Wragg T, Bilodeau
D (2005), "Fine-needle aspiration of the thyroid: an overview",
Cytojournal, Published online, 2(1), pp.12
14 Nguyễn Sào Trung, Lê Minh Huy (2009), "Đối chiếu tế bào
Trang 7outcome of indeterminate categories", Cytopathology,
Hacettepe University, Ankara, Turkey, 25(3), pp 177-184
16 Park JH, et al (2014), "Incidence and malignancy rates of
diagnoses in the bethesda system for reporting thyroid
aspiration cytology: an institutional experience", Korean J
Pathol, Korea (South), 48(2), pp 133-139
17 Basharat R, Bukhari MH, Saeed S, Hamid T (2011),
"Comparison of Fine Needle Aspiration Cytology and
Thyroid Scan in Solitary Thyroid Nodule", Pathology Research
International, Hindawi Publishing Corporation, 2011(Article ID
754041), pp 1-9
18 Raj MD, Grodski S, Woodruff S, et al (2012), "Diagnostic
lobectomy is not routinely required to exclude malignancy in
thyroid nodules greater than four centimetres", ANZ J Surg,
Australia, 82(1-2), pp 73-77
19 Santosh KM et al (2013), "The Bethesda system for reporting
thyroid fine needle aspirates: A cytologic study with histologic
follow-up", J Cytol, US National Library of Medicine National
Institutes of Health, 30(2), pp 94-99
20 Sinna EA, et al (2012), "Diagnostic accuracy of fine needle
aspiration cytology in thyroid lesions", The Egyptian National
Cancer Institute, Cairo University, 24(2), pp 63-70
21 Kini SR (2008), Thyroid Cytophathology an Atlas and Text,
Wolters Kluwer, Netherland, pp.1-159
22 Syed Z Ali, et al (2014), Atlas of Thyroid Cytopathology With
histopathologic Correlations, DemosMedical, New York, pp
1-218
23 Ali SZ, Cibas ES (2010), The Bethesda System for Reporting
Thyroid Cytopathology Definitions, Criteria and Explanatory Notes,
Springer, New York Dordrecht Heidelberg London, pp 1-179
24 Trần Quốc Luận (2008) Đối chiếu lâm sàng, tế bào học và giải
phẫu bệnh học bướu giáp nhân Luận án chuyên khoa II, Trường
Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
25 World Heath Organization (2012) Globocan 2012: Estimated cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2015