Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu tìm hiểu về phù tay sau phẫu thuật hay xạ trị là một trong những di chứng thường gặp sau điều trị ung thư vú, khảo sát tỷ lệ di chứng phù tay và các yếu tố liên quan ñể tìm biện pháp dự phòng. Chi tiết hơn về mục tiêu đó là 1) khảo sát tỷ lệ di chứng phù tay theo thời gian sau phẫu thuật ± x ạ trị. 2) khảo sát các yếu tố liên quan đến phù tay sau điều trị.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 DI CHỨNG PHÙ TAY SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ Nguyễn Thị Minh Linh*, Cung Thị Tuyết Anh* TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: Phù tay sau phẫu thuật hay xạ trị di chứng thường gặp sau điều trị ung thư vú Chúng tơi khảo sát tỷ lệ di chứng phù tay yếu tố liên quan để tìm biện pháp dự phòng Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tỷ lệ di chứng phù tay theo thời gian sau phẫu thuật ± xạ trị Khảo sát yếu tố liên quan ñến phù tay sau ñiều trị Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đồn hệ khảo sát ngẫu nhiên 492 trường hợp ung thư vú ñã ñiều trị Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 01/01/2004 - 31/12/2008 Khám có dấu hiệu phù tay hay đo chu vi tay chênh lệch cm ñược ñánh giá phù bạch huyết Các yếu tố liên quan phù tay ñược ñánh giá qua kiểm ñịnh Log rank hồi quy cox Kết quả: Thời gian ghi nhận ñược phù tay sau phẫu thật tháng Tỷ lệ phù tay xảy sau phẫu thuật 12 tháng (1 năm) ước tính 0,4%, sau 24 tháng (2 năm) 4,6%, sau 36 tháng (3 năm) 10,8%, sau 48 tháng (4 năm) 14,5%, sau 60 tháng (5 năm) 29,6% Tỷ lệ phù tay tăng nhóm bệnh nhân sau: có cân nặng lúc mổ 45 kg (p = 0,004), số khối thể bệnh nhân (BMI) > 20 (p = 0,027), có di hạch nách (p = 0,007), số lượng hạch nách bị di từ hạch trở lên (p = 0,006) Trong nhóm bệnh nhân có xạ trị xạ trị máy Colbalt có tỷ lệ phù tay thấp xạ trị máy gia tốc thẳng (p = 0,02) Tổng liều xạ vào hệ hạch theo phác đồ cổ điển có tỷ lệ phù tay thấp phác ñồ giảm phân liều (p = 0,0002) Khi kết hợp nhiều mơ thức điều trị (trên mơ thức) tỷ lệ phù tay tăng lên (p = 0,02) Kết luận: Với ñiều trị ung thư vú Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh Tỷ lệ phù tay sau năm ước tính 29,6% với mức ñộ phù nhẹ 28,8%, nhẹ 39,4%, trung bình 25,8%, nặng 6,1% Đây sở ñể triển khai việc sinh thiết hạch lính gác cân nhắc việc xạ trị bổ túc vào hố nách Từ khóa: Phù tay, phù bạch huyết, ung thư vú ABSTRACT LYMPHEDEMA AFTER BREAST CANCER TREATMENT Nguyen Thi Minh Linh, Cung Thi Tuyet Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010 : 432 - 436 Aim: Arm lymphedema after surgery with or without radiotherapy is a common sequela following breast cancer treatment We sought to determine the incidence of lymphedema and its associated factors to develop preventive measures Material and methods: This cohort study included 492 randomly selected breast cancer patients who had been treated at Ho Chi Minh City Oncology Hospital from 01/01/2004 – 31/12/2008 Lymphedema was documented when clinical exam revealed arm swelling or circumference difference between two arms of cm or more Risk factors were assessed using the log rank test and Cox logistic regression analysis Results: The time from surgery to arm edema detection was above months The incidence of postoperative lymphedema was 0.4% at year, 4.6% at years, 10.8% at years, 14.5% at years, and 29.6% at years Lymphedema risk was increased in patients with the following characteristics: weight before surgery of more than 45 kg (p = 0.004), BMI more than 20 (p = 0.027), presence of axillary node metastasis (p = 0.007), and number of metastatic axillary nodes of more than (p = 0.006) Among patients receiving radiotherapy, a lower risk was observed with Cobalt machine versus accelerator (p = 0.02), and conventional schedule versus hypofractionated schedule (p = 0.0002) Combination of more than treatment modalities increased the incidence of of lymphedema (p = 0.02) Conclussion: Following breast cancer treatment at HCMC Oncology Hospital, the incidence of postoperative lymphedema was 29.6% at years, with very mild, mild, moderate, and severe degree of 28.8%, 39.4%, 25.8%, and 6.1%, respectively This is the basis for application of sentinel lymph node biopsy and axillary radiotherapy in carefully selected patients Key words: Lymphedema, arm edema, breast cancer ĐẶT VẤN ĐỀ Phù tay sau phẫu thuật hay xạ trị di chứng thường gặp sau ñiều trị ung thư vú Điều trị phù tay thách thức nhà lâm sàng Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu quan tâm đến vấn đề Chúng tơi thực nghiên cứu Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh: Quan sát ngẫu nhiên trường hợp bệnh nhân ung thư vú di chứng phù tay sau ñiều trị nhằm rút kinh nghiệm việc phòng tránh loại di chứng cho bệnh nhân * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa liên lạc: BS Nguyễn Thị Minh Linh Email: bsnguyenthiminhlinh@yahoo.com Chuyên ñề Ung Bướu 432 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát tỷ lệ di chứng phù tay theo thời gian sau phẫu thuật xạ trị yếu tố liên quan ñến phù tay sau ñiều trị phụ nữ ñã ñiều trị ung thư vú Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh (từ 01/01/2004 – 31/12/2008) ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đồn hệ Quan sát ngẫu nhiên bệnh nhân ñã ñược ñiều trị ung thư vú Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ 01/01/2004 – 31/12/2008 Cách chọn ñối tượng: Những bệnh nhân ñã ñược phẫu thuật từ 01/01/2004 - 31/12/2008, chọn ngẫu nhiên (khoảng 100 - 150 bệnh nhân theo năm) theo thứ tự danh sách bệnh nhân carcinôm vú (Năm 2004: Chọn bệnh nhân số thứ tự 10, 20, 30,… Năm 2005: Chọn thứ tự 9, 18, 27, ….) Cách đánh giá phù tay: Khám có dấu hiệu căng da, dày mô da hay sưng, có hay khơng có dấu ấn lõm, có khác biệt cm số đo chu vi tay bên bệnh tay đối bên Chẩn đốn phân biệt: Phù toàn thân (suy gan, suy thận), tái phát chỗ vùng, viêm tắc mạch máu, bướu máu, nhiễm trùng tay bên bệnh Thu thập xử lý số liệu: Liên lạc ñiện thoại gởi thư mời bệnh nhân ñến khám Xử lý liệu phần mềm SPSS 11.5 for windows KẾT QUẢ Từ 01/12/2008 - 30/09/2009 chúng tơi khám 492 trường hợp Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm Các yếu tố Đặc ñiểm Các yếu tố Tuổi TB: 51, TV: 51, a = 8,7 M1 TB: 52,4, TV: 51, a = 8,7 M2 TB: 53, TV: 52, a = 8, BMI TB: 22,6, TV: 22,6, a = 3,3 Bên vú bệnh P: 241 (49%), T: 247 (50,2%), P+T: (0,8%) TNM GdI: 48 (9,8%), dII: 375 (76,2%), GdIII: 53 (10,8%), GdIV: (0,8%), Không rõ: 12 (2,4%) Loại mô học Carcinôm ống tuyến vú: 475 (96,5%) Carcinôm tiểu thùy: (1,8%) Khác: (1,6%) Độ mô học PT 491 (99,8%) Tổng số hạch TB: 11, TV: 0, a = Loại phẫu thuật DNNH: 468 (95,3%), DNNH-TT: (1%), PT Patey: (1,4%), PT Halsted: (0,2%), PTBT: (1,8%), NHN: (0,2%) XT 343 (69,7%) Phác ñồ xạ trị PDCD: 229 (71,8%), GPL: 90 (28,2%) HT 409 (83,1%) Di hạch 188 (38,3%) Biến chứng hậu phẫu sớm LPNT Độ 2: 388 (78,9%) Khơng có: 11 (2,2%) Tụ dịch: 28 (5,7%), nhiễm trùng: (0,2%), chảy máu tự cầm: (0,4%), chảy máu cầm máu thứ phát: (1,4%), không biến chứng: 453 (92,3%) 363 (73,8%) Loại máy XT TB: Trung bình, TV: Trung vị, a: Độ lệch chuẩn, P: Phải, T: Trái, Gd: Giai ñoạn, M1: Cân nặng lúc mổ (Kg), M2: Cân nặng lúc khám (Kg), DNNH: Phẫu thuật ñoạn nhũ nạo hạch, DNNH-TT: Phẫu thuật ñoạn nhũ nạo hạch tái tạo, PT Patey: Phẫu thuật Patey, PT Halsted: Phẫu thuật Halsted, PTBT: Phẫu thuật bảo tồn, NHN: Phẫu thuật nạo hạch nách, HT: Hóa trị, PT: Phẫu thuật, XT: Xạ trị, LPNT: Liệu pháp nội tiết, PDCD: Cổ ñiển (50 Gy/2 Gy, 46 Gy/2 Gy), GPL: Giảm phân liều (45 Gy/3 Gy, 39 Gy/3 Gy), GT: Máy gia tốc thẳng Tỷ lệ phù tay Có 66 trường hợp phù tay tổng số 492 bệnh nhân ñược khám, phân bố theo thời gian sau phẫu thuật 12 tháng (1 năm) ước tính 0,4%, sau 24 tháng (2 năm) Chuyên ñề Ung Bướu Độ : 65 (13,2%) Độ 3: 28 (5,7%) 100% Cobalt: 291 (84,8%), Gia tốc thẳng: 52 (15,2%) 4,6%, sau 36 tháng (3 năm) 10,8%, sau 48 tháng (4 năm) 14,5%, sau 60 tháng (5 năm) 29,6% 433 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Biểu ñồ Tỷ lệ phù tay theo thời gian sau ñiều trị Các mức ñộ phù tay dựa theo ño chu vi Mức ñộ phù Chênh lệch chu vi n % Rất nhẹ < cm 19 28,8 – 2,5 cm 26 39,4 Trung bình - cm 17 25,8 Nặng > cm 6,1 66 100 Nhẹ Tổng Các yếu tố liên quan với phù tay Các yếu tố Bn Phù p Bn Phù p M1 ≤ 45 > 45 98 393 (5,1%) 60 (15,3%) 0,04 M2 ≤ 47 > 47 113 379 (6,2%) 59 (15,6%) 0,02 BMI ≤ 20 > 20 106 386 (5,6%) 60 (15,5%) 0,02 Hạch di Có Không 188 303 36 (19,1%) 29 (9,5%) 0,007 Số hạch di 2 ≤2 381 111 58 (15,2%) (7,2%) 0,02 XT BÀN LUẬN Theo y văn nước ngồi tỷ lệ phù tay thay đổi từ – 83%(1,4,6,7,14,15,16,17,20,21) Bảng Tỷ lệ phù tay nghiên cứu từ thập niên 80(22, 26) Năm Các yếu tố Nghiên cứu Định nghĩa phù tay Thời gian theo dõi Số bệnh nhân n Tỷ lệ phù tay 1986 Kinsin ≥ cm tháng 200 25,5% 1991 Wemer ≥ cm 37 tháng 282 19,5% 1992 Ball > cm > 12 tháng 50 6% 1992 Ivens > 200 ml năm 106 10% 1993 Lin ≥ cm năm 283 24% Chuyên ñề Ung Bướu 1996 Ferrandez > cm 14 tháng 683 16,9% 1996 Paci ≥ cm năm 238 30,3% 1997 Schuneman ≥ cm 11 năm 5868 24% 2003 Deutsch ≥ cm năm 1665 46,3% 2009 NC ≥ cm năm 492 29,6% Chúng ghi nhận tỷ lệ phù tay tăng dần theo thời gian sau ñiều trị Thời gian ghi nhận ñược phù tay sau phẫu thuật tháng Trong số bệnh nhân phù tay, tỷ lệ phù tay xảy sau phẫu thuật 12 tháng (1 năm) 0,4%, sau 24 tháng (2 năm) 4,6%, sau 36 tháng (3 năm) 10,8%, sau 48 tháng (4 năm) 14,5%, sau 60 tháng (5 năm) 29,6% Theo y văn nước phù tay xuất lâu sau điều trị ung thư vú, xuất phù tay sau phẫu thuật tháng chậm hơn, sau nhiều năm(2,4) Nhiều nghiên cứu theo tài liệu ngoại văn cho thấy BMI cao ≥ 25 làm tăng nguy phù tay(3,15) Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ phù tay tăng BMI lúc mổ ≥ 20 Các yếu tố liên quan làm tăng tỷ lệ phù tay theo y văn nước ñược ghi nhận như: Tuổi, cân nặng, giai ñoạn bướu, xạ trị, tamoxifen, độ mơ học bướu, số lượng hạch nách ñược lấy sau phẫu thuật, số 434 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 lượng hạch di căn, biến chứng tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ, mạch hóa trị … nhiên số nghiên cứu không cho thấy lien quan này(1-16), nghiên cứu chúng tơi ghi nhận khơng có liên quan có ý nghĩa tỷ lệ phù tay với tuổi, ñộ mô học bướu, số lượng hạch ñược nạo, xạ trị, nhiên xạ trị máy gia tốc thẳng tăng tỷ lệ phù tay có ý nghĩa thống kê (p = 0,02) Điều xạ trị máy gia tốc thẳng, chùm tia có ñộ sâu phần trăm cao chùm tia gama máy Cobalt nên khả làm tổn thương mạch bạch huyết nhiều Sự kết hợp từ mô thức ñiều trị trở lên làm tăng tỷ lệ phù tay có ý nghĩa thống kê (p = 0,02) Điều phù hợp trường hợp điều trị hai mơ thức kết hợp đa phần giai đoạn bệnh sớm, khơng có hạch di số hạch di ít, trường hợp giai đoạn trễ kết hợp nhiều mơ thức ñiều trị hơn, ñó làm tăng tỷ lệ phù tay Sinh thiết hạch lính gác khơng có nạo hạch nách làm giảm nguy phù bạch huyết(18,24,25,27) Tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh sinh thiết hạch lính gác bắt đầu triển khai, nhiên tỷ lệ ung thư vú giai ñoạn sớm (Gd 0, I, hạch N0) nên phần lớn bệnh nhân ñược nạo hạch nách Các biện pháp để hạn chế phù tay Sinh thiết hạch lính gác nên triển khai cho trường hợp ung thư vú giai ñoạn sớm (Gd 0, I, hạch N0) Nên cân nhắc hạn chế ñịnh xạ trị vùng nách – đòn, đỉnh nách – đòn hạch âm tính dương tính hạch Dặn dò bệnh nhân sau điều trị để phòng ngừa di chứng phù tay (Tại bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, Khoa Xạ thực "Những lời khuyên cho bệnh nhân ung thư vú sau ñiều trị" dạng tờ bướm phát cho bệnh nhân) Trong hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc phòng ngừa phù tay sau: Không xách nặng kg tay bên bệnh Khơng chích thuốc, truyền dịch vào tay bên bệnh Khơng đo huyết áp tay bên bệnh Khơng mặc áo có dây thun siết chặt cánh tay tay áo, không mặc áo ngực chặt đeo nữ trang siết chặt tay bên bệnh Khơng châm cứu hay chích lễ vào tay bên bệnh Cần ñeo găng bảo vệ tay giặt quần áo, nấu ăn may vá Khi cắt móng tay khơng nên cắt phạm vào da khóe móng Khi ngủ tránh nằm nghiêng lâu bên bệnh Không tắm hơi, tránh nhiệt ñộ lạnh Nên mang găng thun ñàn hồi cánh tay ñi máy bay Không nên tự lái xe hai bánh ñường dài Chuyên ñề Ung Bướu Nên mặc áo dài mang găng tay dài để giảm nguy bị trầy, xước, trùng cắn, nắng tay bên bệnh Tránh tăng cân nhanh, béo phì Nên tập thể dục, tập dưỡng sinh nhẹ hàng ngày Tự theo dõi ñể phát sớm chỗ sưng, ñau, thay ñổi màu da tay, thành ngực, sẹo mổ tái khám ñịnh kỳ KẾT LUẬN Với ñiều trị ung thư vú Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh Tỷ lệ phù tay sau năm ước tính 29,6% với mức ñộ phù nhẹ 28,8%, nhẹ 39,4%, trung bình 25,8%, nặng 6,1% Phù tay có nguy xảy nhiều nhóm bệnh nhân: Cân nặng lúc mổ > 45, cân nặng lúc khám > 47, số khối thể (BMI) > 20, có hạch di căn, số hạch di ≥ 3, loại máy xạ trị, tổng liều xạ trị theo phác đồ, kết hợp mơ thức điều trị.g TÀI LIỆU THAM KHẢO Clark B., Sitzia J and Harlow W (2005) “Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer, a three-year follow-up study” Q J Medi, 98, pp 343 - 348 Erickson V.S., Pearson M.L., Ganz P.A., et al (2001) “Review Arm Edema in Breast Cancer Patients” J Natl Cancer Inst, 93, 96 - 111 Harris S.R., Hugi M.R., Olivotto Ivo A., et al (2001) “Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11 Lymphedema” CMAJ, 164(2), pp 191 – Hayes C.S., Janda M., Cornish B., et al (2008) “Lymphedema After Breast Cancer: Incidence, Risk Factors, and Effect on Upper Body Function” J Clin Oncol, 26, pp 3536-3542 Lerner R., (1998) “Complete Decongestive Physiotherapy and the Lerner” Cancer, 83, pp 2861– Mark I S D Levine N., Julian J A e al (2008) “Clinical Trial Lymphedema in women with breast cancer: characteristics of patients screened for a randomized trial” Breast Cancer Res Treat 110, pp 337–342 McKenzie C.D, Kalda L.A, (2003) “Effect of Upper Extremity Exercise on Secondary Lymphedema in Breast Cancer Patients, A Pilot Study” J Clin Oncol, 21, pp 463 - 466 McLaughlin S.A., Wright M J., Morris K.T., et al (2008) “Prevalence of Lymphedema in Women With Breast Cancer Years After Sentinel Lymph Node Biopsy or Axillary Dissection: Patient Perceptions and Precautionary Behaviors” J Clin Oncol, 26, pp 5220-5226 McLaughlin S.A., Wright M.J., Morris K.T., Get al (2008) “Prevalence of Lymphedema in Women With 435 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Breast Cancer Years After Sentinel Lymph Node Biopsy or Axillary Dissection: Objective Measurements” J Clin Oncol, 26, pp 5213-5219 Passik S D., McDonald M.V.,(1998) “Supplement to Cancer Psychosocial Aspects of Upper Extremity Lymphedema in Women Treated for Breast Carcinoma” Cancer, 83, pp 2817–20 Petrek A., Senie T., Peters M., et al (2001) “Lymphedema in a Cohort of Breast Carcinoma Survivors 20 Years after Diagnosis” Cancer, 92, pp 1368–77 Petrek A.J, Pressman I.P., Smith A.P (2000) “Lymphedema: Current Issue in Research and Management” CA Cancer J Clin, 50, pp 292 – 307 Purushotham D A., Upponi S., Klevesath B M., et al (2005) “Morbidity After Sentinel Lymph Node Biopsy in Primary Breast Cancer, Results From a Randomized Controlled Trial” J Clin Oncol, 23, pp 4312 - 4321 Sener F., Winchester J., Martz H., et al (2001) “Lymphedema after Sentinel Lymphadenectomy for Breast Carcinoma” Cancer, 92, pp 748–52 Wu W.C Taiwan, Wilson J.W, Costantino J P, et al (2008) “Estimating The Probability Of Lymphedema Following Breast Cancer Surgery” University of Pittsburgh Yen F., Xiaolin F., Rodney S, Laud W (2009) “A Contemporary, Population-Based Study of Lymphedema Risk Factors in Older Women with Breast Cancer” Ann Surg Oncol, pp 0347-2 Chuyên ñề Ung Bướu 436 Nghiên cứu Y học Chuyên ñề Ung Bướu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 437 ... TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát tỷ lệ di chứng phù tay theo thời gian sau phẫu thuật xạ trị yếu tố liên quan ñến phù tay sau ñiều trị phụ nữ ñã ñiều trị ung thư vú Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh (từ... 4,6%, sau 36 tháng (3 năm) 10,8%, sau 48 tháng (4 năm) 14,5%, sau 60 tháng (5 năm) 29,6% Theo y văn nước phù tay xuất lâu sau điều trị ung thư vú, xuất phù tay sau phẫu thuật tháng chậm hơn, sau. .. tỷ lệ phù tay tăng dần theo thời gian sau ñiều trị Thời gian ghi nhận ñược phù tay sau phẫu thuật tháng Trong số bệnh nhân phù tay, tỷ lệ phù tay xảy sau phẫu thuật 12 tháng (1 năm) 0,4%, sau 24