Trường hợp phình động mạch chủ ngực bụng và trên động mạch thận điều trị tại BV Bình Dân

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết là tìm đặc điểm nhóm bệnh phình ĐMC ngực-bụng và trên ĐM thận về dịch tễ, về chỉ định, về điều trị và KQ để rút kinh nghiệm. Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi hồi cứu tất cả các bệnh nhân bị phình ĐMC ngực-bụng và trên ĐM thận, điều trị tại BV Bình Dân từ năm 1990 đến hết tháng 9 năm 2003 trong các bệnh án lưu trử nhằm đạt được những mục tiêu trên.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học 210 TRƯỜNG HP PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC-BỤNG VÀ TRÊN ĐỘNG MẠCH THẬN ĐIỀU TRỊ TẠI BV BÌNH DÂN Văn Tần* cộng TÓM LƯC Đặt vấn đề: Phình ĐMC ngực-bụng ĐM thận Ở BV Bình Dân, TH nầy chiếm 22% phình ĐMC nói chung Đa số nhập viện có triệu chứng nặng BC vỡ, dọa vỡ có đònh PT bắt buộc CC bán CC Dù mổ CC hay CT, PT phình ĐMC ngực-bụng ĐM thận phức tạp gây BC TV cao Mục tiêu NC: Tìm đặc điểm nhóm bệnh phình ĐMC ngực-bụng ĐM thận dòch tễ, đònh, điều trò KQ để rút kinh nghiệm Đối tượng phương pháp: Chúng hồi cứu tất bệnh nhân bò phình ĐMC ngực-bụng ĐM thận, điều trò BV Bình Dân từ năm 1990 đến hết tháng năm 2003 bệnh án lưu trử nhằm đạt mục tiêu Kết quả: Trong thời gian trên, điều trò cho 210 BN phình ĐMC ngực-bụng ĐM thận, tỉ lệ nam/nữ 1.3, tuổi trung bình 66 Sau có đònh bệnh, 19 TH phình ĐMC nhóm I, chưa có máy tim phổi nhân tạo, chuyển qua viện Tim HCM, 191 TH lại điều trò 70% TH có đònh mổ vỡ, dọa vỡ có triệu chứng nặng 30% điều trò bảo tồn túi phình nhỏ chưa có triệu chứng, nguy PT cao không chấp nhận túi phình lớn chưa gây BC, có đònh mổ người bệnh từ chối Nhiều PT khác ứng dụng mổ ghép ĐMC, mổ ghép tạo hình, mổ tạo hình, mổ bắc cầu trực tiếp hay thể tùy theo tình trạng túi phình, túy theo đòa thể trạng người bệnh, tùy theo phương tiện trang thiết bò PT, gây mê-hồi sức có Ở nhóm theo dõi, có đònh mổ túi phình lớn cm, túi phình gây BC Kết cho thấy tỉ lệ TV 18.6 % nhóm mổ 17.5 % nhóm theo dõi vòng 30 ngày Những nguyên nhân gây TV nhóm mổ sốc máu rối loạn đông máu nhóm theo dõi vỡ tự do, không can thiệp PT kòp Bàn luận: Phình ĐMC ngực-bụng phình ĐMC ĐM thận thường gặp BV Bình Dân, đa số nhập viện có BC Vì thiếu phương tiện PT, gây mê-hồi sức, đònh điều trò chưa triệt để Ở nước tiên tiến, ngọ trừ TH bò BC phải mổ sớm, đònh PT chương trình cho TH phình ĐMC ngực-bụng thận lớn phân Đại đa số ghép nối trực tiếp qua PT qui ước hay nội mạch Mặc dù BC cao mà lý rối loạn chức phận kẹp thời gian kẹp ĐMC, tỉ lệ TV qua nhiều báo cáo cho thấy khoảng 10% Tỉ lệ TV nhóm bệnh điều trò cao hầu hết bò BC trước, đặc biệt khoảng thời gian từ năm 1990 đến năm 1996 Nhiều NC ứng dụng làm giảm tỉ lệ BC TV có ý nghóa giảm áp lực cho tim, giảm thời gian thiếu máu nóng, giảm chuyển hóa cho phận kẹp, phòng ngừa rối loạn đông máu hay cung cấp đủ dòch cho tạng kẹp cách truyền dòch trực tiếp vào tạng qua ĐM Kết luận: Đối với chúng tôi, phẫu thuật phình ĐMC ngực-bụng phình ĐMC ĐM thận thách thức lớn Chúng khắc phục khó khăn để đònh PT mức, ứng dụng phương pháp PT tròệt để, gây mê-hồi sức tốt hòng đạt KQ điều trò nước tiên tiến 210 CASES OF THORACO-ABDOMINAL AA AND SUPRARENAL AA TREATED AT Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 543 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Soá * 2004 BINH DAN HOSPITAL Van Tan et al * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 543 - 555 ABSTRACT Background: Thoraco-abdominal AA and suprarenal AA are not rare In our hospital, 22% of such AA is found Almost came to us with complications ie rupture, contained rupture, visceral compression or narrowing (even obtructing) of aortic lumen and its tributaries Surgical treatment is still very complicated and serious complications, difficult to avoid Purpose: We study the particularities of epidemiology, of therapeutic indications and of results Patients and Method: A retrospective study of the thoraco-abdominal AA and suprarenal AA treated at Binh Dan hospital from 1990 to September 2003 Results: During this period, we treated 210 patients having such kind of AA that the male/female ratio is 1.3, the middle age, 66 After making the diagnosis, there are 19 patients of TAA (group I) that we tranferred to HCM Heart Institute, 191 remainings TAA (group II, III and IV) that we take care are studied 70% has had surgical treatment that almost of the aneurysms are broken, contained rupture or having had severely symptomatic events 30% must be followed up because of small and asymptomatic aneurysms, of very high surgical risk and of denying surgical intervention As techniques, a group of variable procedures is applied ie graft replacement, graft and plasty, plasty, direct bypass or extraanatomic bypass belonging to the nature, the site of aneurysms, the status of patients and the disponible equipment Almost are operated in urgent or semiurgent situations As early results, for the operated cases, the death rate is 18.6% and for the follow-up cases, 17.5% Hemorragic shock, coagulation defect and free rupture of aneurysms are the major death causes Discussion: The thoraco-abdominal AA and suprarenal AA are not rare in the aortic disease group of our patients Because our equipment is’nt up date, the indications of elective surgical treatment are limited and some procedures ar’nt radical In advanced countries, the elective surgical or the endovascular repair is usually applied for any patients having aneurysms larger than cm The death rate of elective surgical patients in many reports is around 10%, despite the complications are significantly high The death rate of our sery is high because almost of patients are operated in urgent or semiurgent situation, especially in the period 1990-1996 Many researches aiming to protect the viscera above and below the aortic cross clamping from visceral function failure after operation got good results The problems are focused in reducing the cardiac stress, reducing the ischemia-revascularization time, reducing the basal metabolism of the affected organs or providing sufficient blood, solution to the vicera during operation via selective perfusion Conclusion: The surgical treatment of thoraco-abdomnal AA and suprarenal AA is still a challenge for us We must try to overcome some fields of difficulties as equipment, as surgical techniques, as anesthesic – reanimation to have appropriate indications, to apply radical procedures and to get good results nhóm nầy chiếm từ 15-25% tất phình ĐMC ĐẶT VẤN ĐỀ Khi phình nhỏ thường triệu chứng, phát Phình ĐMC ngực-bụng ĐM thận không tình cờ nhờ chụp hình ngực hay khám vùng phải Theo tác giả nước [28,29] bụng Phình gây triệu chứng thường lớn 5-6 544 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 phân Theo bảng phân loại Crawford thì, không kể phình ĐMC đoạn lên (nhóm I), đoạn ngang (nhóm II), phình ĐMC ngực bụng ĐM thận chia làm nhóm: Nhóm III nhóm túi phình ngực-bụng, bao gồm phình từ ĐMC ngực xuống, nhóm VI nhóm túi phình nằm ĐM thận, từ hoành, nhóm ĐM thận nhóm mà túi phình lên hay ĐM thận Ở BV Bình Dân, thời gian từ 1990 đến hết năm 2002, có 196 TH phình ĐMC ngực-bụng hay phình ĐM thận số 906 TH phình ĐMC nói chung đến điều trò, chiếm tỉ lệ phình ĐMC ĐM thận so với toàn nhóm phình ĐMC chủ 22% Hầu hết phải mổ gây BC Mổ an toàn nhóm nầy thách thức lớn cho nhà PT mạch máu [1,2,3,17], BC TV sau mổ cao, lý khó trì hay rút ngắn thời gian máu nuôi não, nuôi tạng tũy sống lúc kẹp ĐMC mức cao Kẹp ĐMC làm tăng hậu tải tim, dẫn đến thiếu máu nội mạc gây nhồi máu tim, loạn nhòp tim dẫn đến TV [19] Ngoài ra, đường mổ ngực–bụng ngang qua hoành (dầu xẻ hoành theo kiểu hay không xẻ) làm giảm chức hô hấp 20%, gây suy hô hấp, người bò bệnh phổi kinh niên, phải giúp thở hậu phẫu mà hậu nặng nề giúp thở kéo dài không lường trước [3,20,21] Mục tiêu NC NC đặc điểm, đònh điều trò KQ sớm phình ĐMC ngực-bụng phình ĐMC ĐM thận để rút kinh nghiệm về: - Các đònh mổ, đònh theo dõi - Chuẩn bò tiền phẫu, gây mê-hồi sức chăm sóc hậu phẫu - Chọn lựa phương pháp PT hòng giảm tỉ lệ BC TV Phương pháp đối tượng Hồi cứu tất BN bò phình ĐMC ngựcbụng hay phình ĐMC ĐM thận điều trò BV Nghiên cứu Y học Bình Dân từ năm 1990 đến tháng năm 2003 đặc điểm, đònh điều trò: phẫu thuật hay chưa phẫu thuật kết sớm KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT Đặc điểm dòch tễ, chẩn đoán * Tuổi phái Trong thời gian trên, điều trò cho 210 BN bò phình ĐMC ngực-bụng hay phình ĐMC ĐM thận Số gồm có 117 nam 93 nữ tuổi trung bình 69 Bảng 1: Phân phối tuổi phái Tuổi < 18 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Tổng số Nam 10 24 33 41 117 Nữ 12 11 22 24 93 Tổng số 10 22 35 55 65 16 210 * Lâm sàng Đa số chuyển đến từ Trung tâm Chẩn đoán MEDIC, số lại chuyển đến từ BV nội khoa mà lý nhập viện tức ngực, mệt, nặng đầu, khó thở chiếm 85% TH Bệnh sử Ngoài tiền hút thuốc 65% nam 13% nữ, gần 50% TH có trình điều trò cao huyết áp, bệnh tim đau chân cách hồi Bảng 2: Lâm sàng Lâm sàng Đau tức ngực Mệt Nặng đầu, HA cao Khó thở, viêm phổi Khối u bụng Yếu chi Sốc thiếu máu Số TH 76 54 52 34 51 14 11 Đònh bệnh Xác đònh nhờ xét nghiệm hình ảnh, từ chụp hình lồng ngực đến CT xoắn, 100% thấy túi phình Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 545 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 số mạch nhánh Bảng 5: Phân phối tổn thương đại thể túi phình (n=191) Bảng 3: Hình ảnh Chẩn đoán hình ảnh Chụp hình ngực DSA CT scan cản quang MRI CT xoắn Số TH 210 121 103 27 Sau chụp hình ngực, SA khám bụng thấy túi phình, trường hợp vỡ hay dọa vỡ, để có đònh điều trò, cho chụp DSA ĐMC Trong trường hợp không chụp DSA được, cho làm CT scan có cản quang (CTA), MRI CT xoắn Đa số phình đoạn ĐMC ngực–bụng đoạn bụng thận kéo dài lên ĐM thận, sau phình đoạn ĐMC ngực xuống, số lại phình đoạn ĐMC lên ngang (quai) có trường hợp phình liên tục nhiều đoạn hay phình đoạn nầy, hẹp đoạn khác Bảng 4: Phân phối đoạn phình Đoạn ĐMC phình ĐMC ngực lên đơn (Nh I) Quai ĐMC đơn (Nh I) Phình ĐMC ngực lên quai (Nh I) Phình ĐMC ngực quai xuống (Nh I) Phình ĐMC từ quai xuống (Nh.II) ĐMC ngực-bụng từ hoành (Nh III) Phình ĐMC ĐM thận (Nh IV) Phình ĐMC ngực ngực-bụng Phình lẫn hẹpĐMC ngực ngực-bụng Phình ĐMC phình ĐM chậu Phình ĐMC hẹp ĐM chậu-đùi Tổng số Số TH 6 35 70 25 29 16 210 Vì chưa có máy tim phổi nhân tạo, giữ 191 trường hợp phình ngực-bụng nhóm II, III IV để diều trò, 19 trường hợp nhóm I, chuyển qua Viên Tim HCM Trên hình ảnh, túi phình có tổn thương đại thể khác nhập viện lớn ( > phân) hay nhỏ (< phân), vỡ nội mạc (1 lớp), dọa vỡ (2 lớp) hay vỡ (3 lớp) thành mạch, tách vách (dissequant), viêm (inflammation), dạng hình thoi (fusiform), dạng túi (sacciliform) 546 Tổn thương đại thể Phình > phân đường kính Phình < phân Phình không xác đònh đường kính Vỡ nội mạc, máu cục làm hẹp lòng Phình vỡ, dọa vỡ Phình-hẹp đoạn Phình hình thoi Phình hình túi Phình nhiều dạng Phình viêm (chỉ tính ca PT) Phình bóc tách type B (A disséquant) Số TH 97 64 49 14 38 16 136 16 17 Dựa xét nghiệm lẫn hình ảnh, tổn thương kết hợp với ĐM chậu, nhiều trường hợp có kết hợp với tổn thương ĐM khác hẹp hay phình ĐM tạng, ĐM thận, ĐM cảnh, ĐM vành ĐM chi Bảng 6: Phân phối tổn thương ĐM khác Tổn thương Hẹp hay nghẹt ĐM vành (LS & ECG) Hẹp ĐM cảnh, phình cảnh (LS & SA) Hẹp dãn ĐM tạng (SA & PT) Hẹp hay nghẹt ĐM thận (LS &DSA) Hẹp, nghẹt ĐM chi (LS,SA, DSA) Phình–hẹp ĐM chậu (LS,SA,DSA) Tổng số Số TH 4 12 10 13 51 Tỉ lệ 3.8 1.9 1.9 5.8 4.7 6.2 25% Những bệnh kết hợp khác tổn thương ĐM hay hậu tổn thương ĐM thường gặp Bảng 7: Phân phối bệnh kết hợp khác Bệnh kết hợp Thiểu vành, nhồi máu tim Suy tim Loạn nhòp Hở van ĐM chủ Bán liệt Gan-thận đa nang Sỏi mật Rối loạn tiêu hóa, XH tiêu hóa Suy thận mạn Thân câm, teo Cao huyết áp Takayasu Bất thường mạch máu tạng Thiểu hoàn chi Số TH 3 10 94 23 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Viêm phổi mạn, lao phổi U xơ TLT Ung thư tạng Tổng số 10 190 (90%) Chỉ đònh điều trò: Vì thiếu phương tiện phẫu thuật gây mê-hồi sức, trường hợp phình ĐMC lên quai ĐMC chuyển Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh Trong nghiên cứu nầy điều trò, đề cập đến 191 túi phình sau quai ĐMC Chỉ đònh theo dõi Chưa phẫu thuật: Điều trò bảo tồn đònh tình sau: Bảng 8: Chỉ đònh theo dõi, điều trò bảo tồn Những tình Phình < cm, không triệu chứng Phình lớn > cm, từ chối mổ Phình vỡ không kòp mổ Mổ bệnh ưu tiên khác Phình lớn + bệnh nặng kèm Tổng số Số TH 43 57(30%) Chỉ đònh phẫu thuật: Vì tính chất phức tạp phẫu thuật phương tiện có bệnh viện, cân nhắc đònh phẫu thuật Chúng đònh mổ cho trường hợp túi phình lớn phân, túi phình gây biến chứng vỡ, dọa vỡ, hẹp nặng hay nghẹt thuyên tắc ĐM phụ thuộc ĐM tạng, ĐM chi túi phình lớn gây chèn ép Những túi phình lại có đường kính nhỏ phân, chưa có triệu chứng hay biến chứng theo dõi Những trường hợp túi phình lớn phân tuổi 80 bò suy kiệt nặng, không lại trẻ bò suy đa quan suy tim, suy thận, suy hô hấp, suy gan, bại liệt, ung thư tạng giai đoạn cuối, tiểu đường điều trò chưa ổn, suy hoại miển nhiểm, trường hợp bò bệnh ngoại khoa khác cần mổ trước bệnh từ chối mổ xếp vào nhóm theo dõi Những tình đònh phẫu thuật nhóm bệnh nghiên cứu sau: Bảng 9: Phân phối tình có đònh Nghiên cứu Y học phẫu thuật (n=134) Những tình Số TH Phình N-B > cm 50 Phình N-B vỡ, doạ vỡ, bóc tách 52 Phình N-B gây biến chứng Phình N-B +phình < thận lớn hay phình ĐM chậu 20 lớn Phình-hẹp N-B nhiều đoạn gây thiếu máu xa Tổng số 134 (70%) Chuẩn bò trước mổ Sau tìm hiểu chức phận quan trọng tim, phổi, thận, tụy qua thăm khám lâm sàng xét nghiệm Nếu có bất thường hội chẩn chuyên khoa để sửa chữa, giải thích cho thân nhân rõ biến chứng - tử vong xẩy chi phí (máu, plasma, ống ghép) với đồng ý ho Hội chẩn với bác só gây mê-hồi sức, nói rõ phương pháp thời gian phẫu thuật để chuẩn bò phương tiện gây mê, phẫu thuật hồi sức Chọn lựa phẫu thuật Được thực tùy tổn thương đòa người bệnh ghép nối ĐMC đònh cho trường hợp phình lớn dọa vỡ hay vỡ Ghép nối tạo hình đònh cho trường hợp phình ĐMC lẫn ĐM thận mà phần phình ĐM thận không lớn, cầu nối (extraanatomic by-pass) cầu nối ĐM nách-ĐM đùi, cầu nối cầu nối ĐMC ĐM chậu hay đùi Những cầu nối nầy đònh cho trường hợp phình ĐMC có nghẹt hay hẹp lòng làm giảm dòng chảy, bệnh nhân bò nhiểm trùng vùng lồng ngực, trung thất, vùng ổ bụng hay sau phúc mạc bệnh nhân bò huyết áp cao có chênh lệch huyết áp tay chân * Phẫu thuật: - Đường vào: Cho trường hợp phình nhóm II phình nhóm III, đường sau phúc mạc, từ cạnh rốn trái lên phía bên đến sườn xẻ hoành (Nhóm II) đến sườn 12 (Nhóm III) mà 50% trường hợp phải xẻ hoành, bệnh nhân nằm nghiêng qua phải Cho nhóm IV, vào bụng qua đường mổ rốn, bệnh Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 547 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 nhân tư nằm ngửa Bảng 10: Chi tiết phẫu thuật ghép nối (n=87) - Phẫu tích túi phình: Thật phẫu tích tìm đầu túi phình ĐM thận trái dồn phận ổ bụng bên phải Tiếp theo phẫu tích ĐM tạng tũy sống tùy theo vò trí túi phình, cần Để kiểm tra đầu bóc tách tìm ĐMC chỗ chia (hay ĐM chậu) - Kẹp ĐMC: Chúng kẹp ĐMC đoạn ĐMC bình thường, túi phình Chỉ có trường hợp có bắc cầu tạm ĐMC ngực-ĐM chậu trường hợp bắc cầu nách đùi trước kẹp Chưa có trường hợp có sử dụng máy bơm truyền lactate lạnh + heparin vào ĐM thận, ĐM tạng biện pháp giảm áp ống lõi tủy - Nối ghép: Hầu hết dùng dacron thẳng 18-20 mà 30% vừa ghép vừa tạo hình Nếu cần cắm ĐM tạng, thận, tủy sống riêng lẻ (Crawford II III) hay nguyên mảng thành ĐM bao gồm sổ lổ ĐM nhánh (Crawford I) Cắm xong ĐM chuyển kẹp xuống máu chảy vào tạng sớm Thời gian kẹp ĐMC ĐM thân tạng: thay đổi từ 30 phút đến 90 phút, trung bình 50 phút (hình) 548 Chi tiết phẫu thuật Phẫu thuật tạo hình: Crawford I Tạo hình ĐMC, cắt bỏ thận teo Ghép ĐMC, cắm lại ĐM thận trái Ghép ĐMC, cắm lại ĐM thân tạng Ghép ĐMC, cắm lại ĐM tủy Cắm nhóm ĐM tạng: Crawford III Tổng Số TH 78 93 - Cầu nối trực tiếp: ĐMC- ĐM chậu thực trường hợp theo bước chưa có trường hợp cắm ĐM nhánh vào cầu nối - Cầu nối nách-đùi thể: Thực 36 trường hợp, đa số bên Ống ghép luồn da Miệng nối nách tận-bên rộng, gần sát ĐM đòn, với đoạn ống ghép nằm ngang để dang tay ống ghép không bò căng Chúng bắc cầu bên phải dùng ống ghép có vòng đỡ thường làm cầu nối đùi-đùi Những miệng nối đùi nách giữ vô trùng tuyệt đối giữ cho ống ghép không chạm da bao che phẫu trường cẩn thận để giảm nguy vi trùng xâm nhập lúc mổ Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học Nam, 66t, PĐMC N-B vỡ Khâu tạo hình bên Đường mổ sau PM Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 549 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Ung thư tạng Tổng số 21 4.7 40 10 1.9 17.5 Kết nhóm phẫu thuật (n=134): Bảng 13: Phẫu thuật, biến chứng tử vong theo nhóm phẫu thuật Phẫu thuật Số TH Cầu nối (nách-đùi, đùi- 36 đùi) Cầu nối ĐMC-ĐM đùi hay chậu Ghép-nối trực tiếp + Tạo hình 93 Tổng số 134 % BC % TV % 27 10 28 5.6 20 40 70 51 100 62 54 46 21 23 25 18.6 Tỷ lệ tử vong cao nhóm cầu nối trực tiếp nhóm ghép-nối mà lý rối loạn đông máu gây xuất huyết mà máu plasma tươi cần truyền không cung cấp đủ kòp thời phân tích bảng 13 Bảng 14: Nguyên nhân BC TV * Kết điều trò: Như đònh điều trò trên, 70% (134 trường hợp) đònh phẫu thuật, 30% (57 trường hợp) theo dõi: Kết chung Bảng 11: Kết điều trò chung Điều trò Số TH Nhóm phẫu thuật ĐMC 134 (70%) Nhóm theo dõi ph thuật khác 57 (30%) Tử vong 25 (18.6%) 10 (17.5%) Kết nhóm theo dõi (n=57): Đa số biến chứng tử vong nhóm theo dõi vỡ túi phình trường hợp túi phình lớn mà bệnh nhân từ chối mổ hay có bệnh kèm nặng Trong số nầy, có trường hợp mổ cấp cứu có trường hợp cứu sống Bảng 12: Kết nhóm theo dõi thời gian nằm viện (n=57) BC TV/ PT Vỡ túi phình Suy tim – suy vành Suy thận Suy hô hấp Lao phổi-suy kiệt 550 BC 6 % 11.0 11.0 4.7 6.3 4.7 TV 2 % 7.7 3.8 3.8 1.9 BC vaø TV/ PT Sốc thiếu máu vỡ Rối loạn đông máu Tai biến tuột kẹp ĐMC ngực Suy chức thận Suy hô hấp/giúp thở > 48 Tràn dòch màng phổi Liệt chân Tổng số BC 19 12 19 62 % 15.2 9.6 0.8 15.2 5.6 2.4 0.8 46 TV 11 10 1 0 25 % 7.2 7.2 0.8 0.8 o.8 0 18.6 Đa số biến chứng dẫn đến tử vong nhóm phẫu thuật sốc máu trước mổ vỡ túi phình sau mổ rối loạn đông máu, suy thận, suy hô hấp BÀN LUẬN Cũng phình ĐMC ĐM thận, phình ĐMC ngang thận xở mở thành mạch thoái hóa thành mạch đóng vai trò quan trọng bệnh Marfan Ngoài viêm ĐM đặc hiệu (giang mai, lao) hay không đặc hiệu (bệnh hệ thống, bệnh tự miển …), nhiểm trùng thành mạch (cầu trùng, trực trùng, nấm) chấn thương hay sau mổ ghép ĐM (phình giả) chia xẻ phần lại Đặc biệt Ấn Độ, theo Hussain [1] phình viêm ĐMC (aortitis) chiếm đa số thường tuổi 50 mà 2/3 TH hình thoi, 1/3 hình túi Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nhờ phương tiện chẩn đoán hình ảnh đại DSA, CT scan, MRI hay CT xoắn, đònh bệnh phình ĐMC ngực, ngực-bụng, thận ngang thận không khó Ở nước tiến tiến, đònh PT rộng rãi nhờ NC chứng minh PT trước bò BC vỡ, dọa vỡ cho kết tốt theo dõi túi phình có đường kính lớn cm Không nước phát triển, BC cao, với kinh nghiệm PT, tỉ lệ TV mổ nhiều NC nước nầy (bảng 15) 10% Bảng 15: Những BC TV mổ phình ĐMC ngực-bụng Tác giả Số I BN Crawford 86 605 144 Golden 91 - Nhoùm I 19 - Nhoùm II 38 Hollier 92 150 29 Svenson 92 271 14 Cox 92 129 10 Safi 94 45 14 TAA Liệt Suy Suy TV II III IV thận HH 159 157 145 11% 6% 9% 29 39 101 70 37 40 31 11 63% 47% 42% 20 26% 29% 26% 5% 53 4% 4% 23% 10% 86 15% 29% 37% 10% 42 25% 29% 36% 15% 9% 7% 47% 4% Trích saùch Vascular Surgery: Theory and Practice, International edition 1995, p 882 Ngày nay, phình ĐMC ĐM thận phình ĐMC ngực xuống [34], nước tiên tiến, đa số đặt ống ghép nội mạch qua ĐM đùi phình hay ngang ĐM thận PT qui ước giữ vai trò quan trọng khó làm ống ghép nội mạch có lổ phù hợp với lổ ĐM tủy sống, thân tạng, màng treo thận, vấn đề cố đònh lổ cho khớp với lổ mạch nhánh phức tạp Mới hội nghò PT mạch máu châu Á lần thứ Singapore (2002), tác giả Úc báo cáo kết ban đầu 40 TH đặt ống ghép nội mạch có cửa sổ, hướng dẫn kỷ thuật nong ĐM có tăng sáng đạt kết tương đương với mổ hở Vì PT qui ước phình ĐMC ĐM thận ngựcbụng gặp BC TV cao nhiều lần PT phình ĐMC ĐM thận, nước phát triển châu Á, tỉ lệ TV mổ theo Ribu Ramon, Nghiên cứu Y học Phi Luật Tân [29] 34%, theo Unnikhrisnan, An Độ [4] 30.5%, theo Hussain, Ấn Độ [1] 22% cho mổ chương trình 64% cho mổ CC vỡ, thách thức lớn cho nhà PT mạch máu Tuy nhiên, Martin CS [6], Bắc Mỹ tổng hợp nhóm phình DMC ngục-bụng thận, tuổi TB 70, nam/nữ = 2/1, cho thấy tỉ lệ TV thấp nhóm phình ĐM thận (1.8%), TV 11% nhóm IV 20% nhóm III, Tỉ lệ liệt chung cho nhóm 6% Trong theo dõi năm, tỉ lệ sống 71% sau năm 50% Tác giả Kazui T (Nhật)[31] Wang ZG (TQ)[30] Atay Y (Turkey)[32] Hussain SA (Ấn)[1] Unnikrishnan (Ấn)[4] Ribu Ranon O (Phi)[29] Martin (Mỹ) [6] Số TH mổ 100 Thời gian 1982-99 Tử vong 12% 120 1984-99 14.9% 40 1994-98 20% 48 1991-01 22% 36 1998-01 30% 60 1975-99 34% 165 1996-98 7% Những đònh cần cân nhắc cẩn thận Bên cạnh đònh mổ cho TH bò BC vỡ, dọa vỡ, phình giả, nghẹt hay gây biến chứng xa, nhiều tác giả [23,24] đồng ý mổ chương trình cho TH có đường kính túi phình lớn cm không bò bệnh cấp tính đặc biệt nhồi máu tim mới, suy tim ứ huyết hay bò bệnh kinh niên bệnh mạch vành nặng, suy hô hấp, suy thận hay bò ung thư tạng mà sống ước lượng không năm [3,5,6,22] Các tác giả đồng ý đường mổ vào ngực trái bệnh nằm nghiêng phải qua liên sườn 5-6 (phình đoạn ĐMC ngực xuống) hay qua liên sườn 7-8 (phình đoạn hoành) Trong TH phình chiếm hết ĐMC ngực xuống vào ngực trái qua đường 4-5 (đầu trên), 7-8 (đầu dưới) đường xẻ phần mềm Đường mổ ngực bụng, xẻ hoành theo đường vòng (tránh cắt đứt thần kinh Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 551 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 hoành) cho phình ngực bụng, phình thận đường bụng cho phình ngang thận Các tác giả khuyên nên sau phúc mạc khuyên tránh bóc trần ĐMC mà bóc tách giới hạn đủ để kẹp đầu túi phình Khi mở làm túi phình khâu cầm máu tất lổ mạch máu liên sườn mạch máu phế quản, thực quản T7 Các mạch máu liên sườn lớn T7 phải cắm vào mạch ghép để giảm BC liệt sau mổ Các tác giả [35] khuyên nên làm shunt tạm từ ĐMC chỗ kẹp hay từ tâm trái đến ĐM chậu hay đùi để giảm BC tim tạng ổ bụng tủy sống Nếu có cài bơm để điều chỉnh lưu lượng khoảng – 2,2 lít/ phút/ mét diện tích da tốt, giữ HA chỗ kẹp gần bình thường chỗ kẹp > cmHg điều chỉnh nhiệt đô thể xuống 32-34 độ C Với PT chuẩn bò thế, tỉ lệ TV mổ chương trình từ đến 15%, tỉ lệ liệt từ đến 5% tỉ lệ suy thận từ 0.4 đến 5% Trong theo dõi, tỉ lệ sống qua năm 60% 10 năm 40% [25,26] Trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tôi, đa số TH mổ bò BC phương tiện PT, gây mê, hồi sức hạn chế nên tỉ lệ TV cao nhiều Riêng phình bóc tách chưa có nguy gây biến chứng nên theo dõi, đăc biệt type III DeBakey hay B Stanford 75-80% sống qua năm theo dõi, mổ TV 10% chưa có BC 25-50% bò BC [27] Các tác giả khuyên nhóm mổ hay không mổ phải theo dõi qua hình ảnh MRI Trong nhóm bóc tách type B, có TH phải mổ TV mổ TH, TH sống qua năm bò tràn khí màng phổi tự nhiên tái phát nhiều lần, sau suy tim phải chuyển BVCR điều trò, điều trò nhà, TH sống, năm BC thường gặp sau mổ nhóm bệnh rối loạn đông máu gây xuất huyết nguyên nhân dẫn đến TV cho đa số TH TV Xuất huyết sau mổ nguyên nhân gây TV theo báo cáo tác giả Phi Luật Tân Ấn Độ [29,30,31] Theo tác giả nước tiên tiến [3,5,6] xuất huyết, không kể 552 trước mổ vỡ túi phình, số kỷ thuật mổ, đa số rối loạn đông máu BC nầy có kẹp ĐMC ĐM thân tạng [7,8] Nguyên nhân xác bàn cãi hội chứng thiếu máu-tái tưới máu vùng gan màng treo ruột đã đóng vai trò quan trọng gây rối loạn đông máu Cũng hội chứng mà có tác giả [7] cho đông máu rãi rác mạch máu gây rối loạn đông máu lúc tác giả khác [8] cho fibrinogen bò phá hũy gây Để phòng ngừa, năm gần đây, tác giả [7,8,36] khuyên nên cho heparin liều thấp trước kẹp ĐMC, dùng ‘cell saver’ để hút máu lọc lúc mổ hay lấy máu BN trước mổ truyền lại truyền dung dòch lactate lạnh vào ĐM màng treo trên, ĐM thân tạng cho yếu tố đông máu tiểu cầu mở kẹp máu lưu thông trở lại vào ĐM thân tạng, màng treo thận Nếu có khả năng, cho yếu tố VII [33] yếu tố chống rối loạn đông máu hiệu Suy thận kẹp ĐMC ĐM thận biến chứng thường gặp Tỉ lệ suy thận sau mổ phải lọc máu mổ phình ĐMC thận thay đổi từ 25 đến 40% lúc mổ phình ĐM thận cao nhiều, trường hợp phải cắm lại ĐM thận bên [3,9,10] Nguyên nhân tế bào ống thận bò thiếu máu lâu Một nguyên nhân khác gặp nghẽn mạch mảnh xơ vữa tách đặt kẹp đoạn ĐMC bò tổn thương Ngoài trường hợp có suy thận trước mổ, yếu tố gây suy thận sau mổ có kẹp ĐMC ĐM thận biết rõ thận bò thiếu máu lâu, truyền máu nhiều [5,10, 11,12] Để phòng ngừa, có nhiều biện pháp biện pháp tự hoàn hão mà phải phối hợp với giai đoạn mổ Ngoài vấn đề ngừa mảng xơ vữa rời cách kẹp ĐMC đoạn mềm (sờ ĐMC hay xem hình chụp ĐMC, CT) hay chận máu lòng ĐMC bóng thay kẹp, sau biện pháp mà tác giả ứng dụng báo cáo kết tốt có ý nghóa: - Cầu nối tạm ĐMC ngực-ĐM đùi trước Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 kẹp ĐMC máu chảy ngược trở lại hòng tiếp tục nuôi tạng đưới chỗ kẹp máu nóng; sợ dòng chảy không đủ mạnh, nhiều tác giả cài bơm để bảo đảm đủ lưu lượng bơm máu nhờ hệ thống lấy máu hoàn hồi vào tạng [29] Chúng ứng dụng kỷ thuật cầu nối tạm cho số trường hợp không cài bơm nên kết không ý muốn - Để rút ngắn thời gian kẹp ĐMC không làm cầu nối tạm, cắm mảng thành ĐMC gồm ĐM tạng, ĐM màng treo có ĐM thận phải ĐM tủy sống theo kỷ thuật Crawford I [18] Trong trường hợp thành ĐMC vùng có lổ ĐM thân tạng, màng treo thận phải tốt cắt xéo ĐMC chừa phần thành ĐMC có lổ cắm ĐM thận trái vào ống ghép mà Đây kỷ thuật mà ứng dụng nhiều nhất, việc giảm thời gian kẹp ĐMC đáng kể giúp cho phẫu thuật bớt phức tạp Chúng cải tiến cách khâu nối hầu giảm thời gian kẹp ĐMC đặt ống ghép có vòng đỡ cứng bên lòng ĐMC buộc vòng bên thay khâu nối - Trong hội nghò tim mạch –lồng ngực châu Á Tokyo năm 1997, tác giả Nhật mổ với hệ thống bơm điều khiển hay Cina [35] dã xử dụng shunt pulsé để bơm máu nuôi tạng lúc kẹp ĐMC giống bơm máu nuôi não mổ thay quai ĐMC ĐMC lên Đây kỷ thuật lý tưởng nhờ cho phép kéo dài thời gian mổ - Một số tác giả khác [3,6,13,14,15,16,17] ứng dụng phương pháp truyền lactate lạnh độ (dd lactate có thêm 1000 đv héparine, 25 g mannitol, 22 mEq bicarbonate sodium 500 mg methylprednisolone/lít) vào ĐM thận vừa để giữ áp lực mạch máu thận, vừa làm lạnh thận hòng bảo vệ tế bào ống thận thời gian thiếu máu nóng Biện pháp nầy có lợi truyền vào ĐM thân tạng màng treo để bảo vệ gan ruột Là phương pháp khả thi, nghiên cứu ứng dụng phương pháp nầy Nghiên cứu Y học lúc kẹp ĐMC ĐM tủy chính, hội nghò tim-mạch châu A năm 1999 Singapore, tác giả [3,16] ứng dụng phương pháp giảm áp ống lỏi tủy cách dẫn lưu dòch não tủy nhờ kim xuyên vào ống lỏi tủy qua vùng lưng có cho nhỏ giọt papavérine qua ống dẫn lưu suốt thời gian kẹp ĐMC kéo dài sau từ đến 12 hồi sức Đây phương pháp khả thi nghiên cứu ứng dụng Trong nhóm bệnh chúng tôi, có trường sau mổ ghép ĐMC ngực xuống toàn phần bò liệt chân Trong phẫu thuật, phương pháp phương pháp mà ứng dụng bơm Các phương pháp 3,4,5 phức tạp phải có trang thiết bò cho nên, muốn thực tốt phải phối hợp với BS gây mê hồi sức nên nhóm bệnh nghiên cứu nầy, chưa ứng dụng Về biến chứng hô hấp, phải giúp thở 48 giờ, tác giả [3,20,21] lưu ý biến chứng nầy thường xẩy có yếu tố như: - Chức hô hấp trước mổ mà cụ thể PaCO > 45 mmHg, FEV < 1.2 lít, FEF 25% < lít, FEF 25-75% < 0.5 lít/giây PaO < 55 mmHg biến chứng suy hô hấp sau mổ tránh - Các phương pháp phẫu thuật ảnh hưởng không nhỏ đến hô hấp sau mổ đường mổ ngựcbụng xẻ hoành theo đường bán kính, thời gian mổ dài lượng máu truyền nhiều Các nghiên cứu tác giả cho thấy biến chứng hô hấp xẩy đến 50% trường hợp xẻ hoành theo đường bán kính 27% xẻ hoành theo đường vòng (tránh cắt ngang thần kinh hoành) 23% không xẻ hoành Các nghiên cứu tác giả cho thấy lít máu phải truyền tỉ lệ bệnh nhân phải giúp thở 48 tăng 10 lần kéo dài thêm mổ tỉ lệ giúp thở tăng lần - Để giảm tỉ lệ liệt sau mổ thiếu máu nuôi tủy Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 553 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN CÁO Cần phải áp dụng đònh phẫu thuật chặt chẻ chuẩn bò tiền phẫu đầy đủ, mổ chương trình để ngừa biến chứng tử vong không cần thiết Phẫu thuật phải có kế hoạch tốt lối vào ngựcbụng chỗ kẹp ĐMC Nếu cần xẻ hoành nên xẻ đường vòng theo giới hạn gân nhìn thấy đại thể Các bóc tách, cắt xén, khâu-nối phải cẩn thận để tránh nhiều máu rút ngắn thời gian mổ hòng giảm biến chứng hô hấp, suy tũy suy tạng sau mổ Phối hợp chặt chẽ với BS gây mê-hồi sức để ứng dụng biện pháp truyền lactate lạnh có pha thuốc vào ĐM thận, màng treo thân tạng hầu giảm biến chứng hội chứng thiếu máu-tái tưới máu phận ổ bụng, hậu mà phận kẹp ĐMC phải chòu sau mổ Hạ huyết áp huy để giảm áp lực tim kẹp ĐMC Dẫn lưu dòch não tũy, hạ áp ống lỏi tủy để máu đến tũy tốt hầu giảm tỉ lệ liệt sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Hussain SA (2002): Surgery for thoracic abdominal aneurysm- outcome analysis Abstract book, 5th International Congress of Asian Vascular society Singapore 23-26 May 2002, p 2- Shah Dhiraj M (2002): Surgery for AAA via the retroperitoneal approach Abstract book, 5th international congress of asian vascular society Singapore 23-26 May 2002, p 3- Anagnostopoulos PV et al (2001): Facteurs affectant les reùsultats de la chirurgie des aneùvrysmes de l’aorte abdominale haute Ann Chir Vasc 2001; 15: 511-519 4- Unnikrishnan M et al (2002): Recent experiences with thoraco abdominal aortic at Sree chitra Intitute Abstract book, 5th international congress of Asian vascular society Singapore 23-26 May 2002, P 21 5- Jean-Claude Jm et al (1999): Pararenal AA: the future of open AA repair J Vasc surg 1999;29: 902-912 6- Martin GH et al (2000): Surgical repair of aneurysms involving the suprarenal, visceral and lower thoracic aortic segments: early results and late outcome J Vasc Surg 2000; 31: 851-862 7- Cohen JR et al (1987): Coagulation intravasculaire disséminée après clampage de l’aorte supra-cealiaque: 554 complications dans la chirurgie des aneùvrysmes thoraco-abdominaux Ann Chir Vasc 1987; 1: 552-557 8- Illig KA et al (1997): Primary fibrolysis during supraceliac aortic clamping J Vasc Surg 1997; 25: 244-254 9- Powell RJ et al (1997): Effect of renal insufficiency on outcome following infrarenal aortic surgery Am J Surg 1997;174: 126-130 10- Safi HJ et al (1996): Predictive factors for renal failure in thoracic and thoraco-abdominal AA surgery J Vasc Surg 1996;24: 338-345 11- Allen BT et al (1993): Preservation of renal function in juxtarenal and suprarenal AAA repair J Vasc Surg 1993;17: 954-959 12- Godet G et al (1997): Risk factors for acute postoperative renal failure in thoracic or thoracoabdominal aortic surgery: a prospective study Anseth Analog 1997; 85: 1227-1232 13- Das S Maggio AL et al (1979): In situ flushing of donor kidneys: its technique and rationale J Urol 1979; 121:262-264 14- Svenson LG et al (1989): Appraisal of adjuncts to prevent acute renal failure after surgery on the thoracic and thoraco-abdominal aorta J Vasc Surg 1989; 10: 230-139 15- Gloviczki P et al (1992): Visceral and spinal cord protection during thoraco-abdominal aortic reconstructions Semin Vasc Surg 1992; 16: 378-390 16- Svenson LG et al (1986): Cross-clamping of the thoracic aorta: influence of aortic shunts, laminectomy, papaveùrine, calcium channel blocker, allopurinol and superoxide dismutase on spinal cord blood flow and paraplegia in baboons Ann Surg 1986; 204: 38-47 17- Nypaver TJ et al (1993): Supraceliac aortic crossclamping: determinants of outcome in elective AA reconstruction J Vasc Surg 1993; 17: 868-876 18- Crawford ES et al (1986): Juxtarenal infrarenal AAA: special diagnostic and therapeuthic considerations Ann Surg 1986; 203: 661-670 19- Gelman S (1997): Pathophysiology of aortic crossclamping Acta Anesthesiol Scand Suppl 1997;110: 4142 20- Svenson LG et al (1991): A prospective study of respiratory failure after high-risk surgery on the thoraco-abdominal aorta J Vasc Surg 1991;14: 271282 21- Engle J et al (1999): The impact of diaphragm management on prolonged ventilator support after thoraco-abdominal aortic repair J Vasc Surg 1999;29: 150-156 22- Svenson LG et al (1992): Thoraco-abdominal AA associated with celiac superior mesenteric and renal artery occlusive disease: methods and analysis of results in 271 patients J Vasc Surg 1992; 16: 378-390 Livesay JJ et al (1985): Surgical experience in descending thoracic aneurysmectomy with or without adjuncts to avoid ischemia Ann Thorac Surg 1985; 39: 37 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 23- Crawford ES et al (1991): Ruptured aneurysm of the descending thoracic and thoracoabdominal aorta Ann Surg 1991; 213: 417 24- Scheinin SA et al (1994): Graft replacement of the descending thoracic aorta Results of open distal anastomosis Ann Thorac Surg 1994; 58: 19 25- Borst HG et al (1994): Risk of replacement of descending aorta with a standardized left heart bypass technique J Thoracic Cardiovasc Surg 1994; 107: 126 26- Glower DD et al (1991): Management and long-term outcome of aortic dissection Ann Surg 1991; 214: 31 27- Reilly JM: AAA (1995): Incidence, Etiology and Pathogenesis Vascular Surgery: Theory and practice International edit 1995 61 p 859 28- Sicard GA et al (1995): Thoracoabdominal AA Vascular Surgery: Therory and Practcie International edit 1995; 62, p 873 29- Ribu Ramon O et al (2002): Thoracic AA: A 24 year experience at Philippine Heart Center Report as oral presentation and abtract book p 75 5th International Congress of the Asian Vascular Society, Singapore 2326 May, 2002 30- Kazui T et al (2000): Surgical treatment for type I or type II TAAA Abtract book 4th AVS International Congress May 24-27 2000 Manila, p.129 Nghiên cứu Y học 31- Wang ZG et al (2000): Management of AA above the renal arteries Abtract book 4th AVS International Congress May 24-27 2000 Manila, p 67 32- Atay Y et al (1999): Results of Surgery for distal descending AA Abstract book The 7th Annual Meeting of ASCVS, May 28-June 1999, Singapore, p 118 33- Hever I et al (2003): Recombinant factor VIIa- a new option in intractable bleeding ? Internatonal J of intensive care Summer 2003, vol.10, No 2, p.73-81 34- Burks Jr JA et al (2002: Traitement endovasculaire des AAT Fixation de l’endoprotheøse au niveau des troncs supraaortiques Ann Chir Vasc; 16:1,2002:23-28 35- Cina CS et al: Nouvelle technique de perfusion visceùrale et aortique par shunt pulseù au cours de la chirurgie des aneùvrysmes thoracoabdominaux Ann Chir Vasc; 13:6,1999:560-65 36- Szalay D et al: Impact de la reùcuperation des GR sur les besoins transfusionnels au cours de la chirurgie eùlective des AAA Ann Chir Vasc; 13:6,1999:577-81 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 555 ... nhóm: Nhóm III nhóm túi phình ngực- bụng, bao gồm phình từ ĐMC ngực xuống, nhóm VI nhóm túi phình nằm ĐM thận, từ hoành, nhóm ĐM thận nhóm mà túi phình lên hay ĐM thận Ở BV Bình Dân, thời gian từ 1990... xoắn Đa số phình đoạn ĐMC ngực bụng đoạn bụng thận kéo dài lên ĐM thận, sau phình đoạn ĐMC ngực xuống, số lại phình đoạn ĐMC lên ngang (quai) có trường hợp phình liên tục nhiều đoạn hay phình đoạn... xuống (Nh.II) ĐMC ngực- bụng từ hoành (Nh III) Phình ĐMC ĐM thận (Nh IV) Phình ĐMC ngực ngực -bụng Phình lẫn hẹpĐMC ngực ngực -bụng Phình ĐMC phình ĐM chậu Phình ĐMC hẹp ĐM chậu-đùi Tổng số Số TH 6