Phần 1 cuốn sách Giải phẫu người giới thiệu tới người học các bài học từ bài 1 đến bài 18 bao gồm: Đại cương về hệ xương - khớp, đại cương về hệ cơ - cơ và mạc của đầu, cơ - mạc của cổ và thân, đáy chậu, cơ của các vùng nách và cánh tay,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
• r *- ■ * — • ^ - - X 3: ~ $ T fe itta m cvai-unr V BỘ MÔN GIAI PHẦU GIẢI PHẪU M‘ fl NHÀ XUẤT BẢN Y HOC (SÁCH DUNG CHO SINH VIÊN HỆ BÁC s ĩ ĐA KHOA) ' jd flr y S' TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ■ ■ ■ BỘ MÔN GIẢI PHẪU GIẢI PHẪU NGƯỜI (DÙNG CHO S IN H V IÊ N H Ệ B Á C s ĩ ĐA KHOA) ĐẠI HỌCTHẤINGUYỀN TRUNG■IẮM HỌC LIÊU — ĩ— ~ • Ị NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 ĐỔNG CHỦ BIÊN: PGS.TS Hoảng Văn Cúc TS Nguyễn Văn Huy BAN BIÊN SOẠN: PGS.TS Hoàng Văn Cúc TS Nguyễn Văn Huy TS Ngỏ Xuân Khoa BSCKII Nguyễn Trần Quýnh BSCKII Nguyễn Xuân Thuỳ ThS Trần Sinh Vương THƯ KÝ BIÊN SOẠN: Chu ỵăn Tuệ Bỉnh »n • ỉ Ị • \ Nguyễn Đức Nghĩa LỜI NĨI ĐẦU Cuốn sách giải phẫu tài liệu dạy/học giải phẫu thức dùng cho sinh viên theo học Chương trình Đào tạo Bác sĩ Đa khoa mà Bộ Giáo dục Đào tạo ban hành năm 2001, chương trình mơn giải phẫu có hai học phần bố trí học vào năm thứ nhất, bao gồm đơn vị học trình lí thuyết (75 tiết) đơn vị học trình thực hành (45 tiết) Trong khn khổ thời gian mà chương trình quy định, mục tiêu lí thuyết mơn học, mục tiêu sách này, xác định là: (1) Mô tả nét bán vê' vị trí, hình thể, liên quan cấu tạo phận/cơ quan/liệ quan thể người (2) Nêu lên liên hệ chức lâm sàng thích hợp Trong mục tiêu trên, mục tiêu mục tiêu hầu hết dung lượng sách dành cho mục tiêu Các liên hệ chức lâm sàng (mục tiêu 2) lồng ghép cạc mô tả giải phẫu thích hợp trình bày sau phần mô tả giải phẫu cấu trúc thể Phần lớn liên hệ chức lâm sàng trình bày tài liệu bổ trợ kèm theo sách này, Giải phẫu lâm sàng, tài liệu tham khảo Vụ Khoa học Đào tạo chấp nhận từ năm 1997 Là sách chun ngành thuộc nhóm ngành hình thái y học, sách giải phẫu người loại sách nặng mơ tả dựa hình vẽ hệ thống thuật ngữ chuyên ngành Một sách giải phẫu hay phải sách có kĩ mơ tả tốt thuật ngữ xác minh hoạ hình ảnh thích hợp Rõ ràng việc đáp ứng đựợc tốt yêu cầu dễ dàng vì: (i) chưa có hệ thống thuật ngữ giải phẫu tiếng Việt thống toàn quốc, (ii) muốn cấu trúc giải phẫu mô tả rõ ràng dễ hiểu, chúng cần mô tả kĩ mức độ định minh hoạ nhiều hình ảnh, mà cần tới số lượng trang sách vượt mức cho phép Thực tế cho thấy, học giải phẫu giáo trình người đọc cần đến hỗ trợ atlas giải phẫu tài liệu giải phẫu khác có liên quan Để đảm bảo tính cập nhật, chúng tơi sử dụng hệ thống thuật ngữ giải phẫu quốc tế vừa thông qua Sao Paolo năm 1998 nhiều mô tả sách giải phẫu tiếng Việt trước chỉnh sửa cho phù hợp với hệ thống thuật ngữ Đồng thời với việc biên soạn sách này, chọn, biên dịch xuất Atlas Giải phẫu Người cho mắt Tliuật ngữ Giải phẫu Anh Việt dựa thuật ngữ giải phẫu quốc tế Hai sách này, với Giúi phẫu lâm sủng, coi tài liệu bổ trợ thức Trong cấu trúc sách này: phần I lý thuyết, phần II thị giáo xương, phần III câu hỏi trắc nghiệm Bạn đọc thân mến, thời gian có hạn mà sách lại cần hoàn thành sớm để kịp phục vụ, sách chắn có nhiều thiết sót Tập thể tác giả mong nhận y kiến đóng góp bạn đọc Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2005 THAY MẶT BAN BIÊN SOẠN TS Nguyễn Văn H uy BÀNG VIẾT TẮT T/k Thần kỉnh Đ/m Động mạch T/m Tĩnh mạch D/c Dây chằng Xg Xương ĐS Đốt sống c Cổ N Ngực TL Thắt lưng Cg Cùng MỤC LỤC ■ ■ Nhập môn giải phẫu học Nguyễn Văn Huy 12 Phần CÁC BÀI LÝ T H U Y Ế T Bài Đại cương hệ xương - khớp Nguyễn Văn Huy 12 Bài Đại cương hệ - mạc đầu Nguyễn Văn Huy 22 Bài Cơ-mạc cổ thân Nguyễn Vãn Huy 33 Bài 4A Thành ngực - bụng ống bẹn Nguyễn Văn Huy 48 Bài 4B Đáy chậu Nguyễn Văn Huy 58 Bài Cơ cùa vùng nách cánh tay Nguyễn Văn Huy 65 Bài Cơ vùng cảng tay bàn tay Nguyễn Văn Huy 73 Bài Cơ vùng mông đùi Nguyễn Văn Huy 81 Bài Cơ vùng cẳng chân bàn chân Nguyễn Văn Huy 88 Bài Động mạch đòn động mạch cảnh Nguyễn Trần Quýnh 97 Bài 10 Tĩnh mạch thần kinh đầu - cổ Nguyễn Văn Huy 104 Bài 11 Mạch máu chi Nguyễn Trần Quýnh 113 Bài 12 Thần kinh chi Nguyễn Văn Huy 133 Bài 13 Thần kinh chi Nguyễn Văn Huy 142 Bài 14 Mắt thần kinh thị giác Nguyễn Văn Huy 152 Bài 15 Tai thần kinh tiền đình-ốc tai Nguyễn Văn Huy 161 Bài 16 Mũi thần kinh khứu giác, hầu Nguyễn Xuân Thitỳ 172 Bài 17 Thanh quản, khí quản tuyến có liên quan Nguyễn Vãn Huy 178 Nguyễn Xiiân Thuỳ Bài 18 Phế quản chính, cuống phổi phổi Nguyễn Văn Huy 187 Nguyễn 'Xn Tlìiiỳ Bài 19 Đại cương hệ tuần hồn, mạch chủ, tĩnh mạch cửa, hệ tĩnh mạch đơn tỳ Nguyễn Trần Quýnh 198 Bài 20 Tim hệ bạch huyết Nguyễn Trần Quýnh 210 Bài 21 Miệng thực quản Ngô Xiiân Khoa 222 Bài 22 Trung thất, ố bụng phúc mạc Nguyễn Văn Huy 231 Bài 23 Dạ dày, ruột non tuỵ Nguyễn Văn Huy 244 Bài 24 Gan, đường mật gan cuống gan Nguyễn Văn Huy 253 Bài 25 Ruột già Ngô Xuân Khoa Bài 26 Mạch thần kinh quan tiêu hoá bụng 262 269 Nguyễn Văn Huy Bài 27 Thận niệu quản Trần Sinh Vương 281 Bài 28 Bàng quang, niệu đạo hệ sinh dục nam: Nguyễn Vàn Huy 291 Trần Sinh Vương Bài 29 Hệ sinh dục nữ Trần Sinh Vương 304 Bài 30 Đại cương hệ thần kinh Các màng não - tuỷ Hoàng Văn Cúc 313 Bài 31 Tuỷ sống Hoàng Văn Cúc 322 Bài 32 Thân não tiểu não Hoàng Văn Cúc 327 Bài 33 Các thần kinh sọ Nguyễn Văn Huy 336 Bài 34 Gian não Các não thất IV III Hoàng Văn Cúc 350 Bài 35 Đại não Nguyễn Văn Huy 355 Bài 36 Hệ thần kinh tự chủ Nguyễn Văn Huy 362 Bài 37 Các đường dẫn truyền thần kinh Nguyễn Văn Huy 374 Bài 38 Hệ nội tiết Ngô Văn Đãng 383 Nguyễn Văn Huy Phần II CÁC BÀI TH Ị G IÁ O XƯƠ NG 388 Bài 39 Các xương khớp đầu Nguyễn Văn Huy 388 Bài 40 Các xương khớp thân Nguyễn Văn Huy 401 Vũ Bá Anh Bài 41 Các xương khớp chi Nguyễn Văn Huy 413 Vũ Bú Anh Bài 42 Các xương khớp chi Nguyễn Văn Huy 426 Vũ Bá Anh Phần III BỘ CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Nguyễn Văn Huy 444 NHẬP MÔN GIẢI PHẪU HỌC MỤC TIÊU Trình bày đối tượng phương pháp nghiên cứu môn giải phẫu học người, vị trí mơn học y học, tư thê mặt phang giải phẫu, danh từ giải phẫu GIỚI THIỆU MÔN GIẢI PHẪU HỌC NGƯỜI 1.1 Định nghĩa lịch sử môn giải phẫu học người Giải phẫu học người (human anatomy) ngành khoa học nghiên cứu cấu trúc thể người Tuỳ thuộc vào phương tiện quan sát, giải phẫu học chia thành hai phân môn: giải phẫu dại thể (gross anatomy hay macroscopic anatomy) nghiên cứu cấu trúc quan sát mắt thường giải phẫu vi th ể (microscopic anatomy hay histology) nghiên cứu cấu trúc nhỏ nhìn thấy qua kính hiển vi Cuốn sách chủ yếu trình bày mơ tả giải phẫu đại thể Ớ trường đại học y Việt Nam, giải phẫu vi thể hay mô học môn riêng tách rời với giải phẫu đại thể Việc nghiên cứu giải phẫu học thời Ai Cập cổ đại v ề sau (ở kỉ thứ IV trước công nguyên), Hyppocrates, "Người Cha Y học", dạy giải phẫu Hy Lạp Ông viết số sách giải phẫu sách ơng cho "Khoa học y học bắt đầu việc nghiên cứu cấu tạo thể người" Aristotle, nhà y học tiếng khác Hy Lạp (384-322 trước công nguyên), người sáng lập môn giài phẫu học so sánh Ơng có nhiều đóng góp mới, đặc biệt giởi phẫu phát triển hay phôi thai học Người ta cho ông người sử dụng từ "anatome", từ Hy Lạp có nghĩa "chia tách ra" hay "phẫu tích" Từ "phẫu tích - dissection" bắt nguồn từ tiếng Latin có nghĩa "cắt rời thành mảnh" Từ lúc đầu nghĩa với từ giải phẫu (anatomy) ngày từ dùng để kĩ thuật để bộc lộ quan sát cấu trúc nhìn thấy (giải phẫu đại thể), từ giải phẫu chuyên ngành hay lĩnh vực nghiên cứu khoa học mà kĩ thuật sử dụng để nghiên cứu bao gồm không phẫu tích mà kĩ thuật khác, chẳng hạn kĩ thuật chụp X - quang 1.2 Các phương tiện phương thức mơ tả giải phẫu Ngồi phẫu tích, ta quan sát cấu trúc thể (nhất xương - khớp, khoang thể quan khác) phim chụp tia X Cách nghiên cứu cấu trúc thể dựa kĩ thuật chụp tia X gọi la giải phẫu Xquạng (radiological anatomy) Giải phẫu X-quang phần quan trọng giải phẫu đại thể sở giải phẫu chuyên ngành X-quang Chỉ hiểu đươc bình thường cấu trúc phim chụp X-quang ta nhận Bài 25 Ruột già Ngô Xuân Khoa Bài 26 Mạch thần kinh quan tiêu hoá bụng 262 269 Nguyễn Văn Huy Bài 27 Thận niệu quản Trần Sinh Vương 281 Bài 28 Bàng quang, niệu đạo hệ sinh dục nam: Nguyễn Văn Huy 291 Trần Sinh Vương Bài 29 Hệ sinh dục nữ Trần Sinh Vương 304 Bài 30 Đại cương hệ thần kinh Các màng não - tuỷ Hoàng Văn Cúc 313 Bài 31 Tuỷ sống Hoàng Văn Cúc 322 Bài 32 Thân não tiểu não Hoàng Văn Cúc 327 Bài 33 Các thần kinh sọ Nguyễn Văn Huy 336 Bài 34 Gian não Các não thất IV III Hoàng Văn Cúc 350 Bài 35 Đại não Nguyễn Văn Huy 355 Bài 36 Hệ thần kinh tự chủ Nguyễn Văn Huy 362 Bài 37 Các đường dẫn truyền thần kinh Nguyễn Văn Huy 374 Bài 38 Hệ nội tiết Ngô Văn Đãng 383 Nguyễn Văn Huy Phần II CÁC BÀI THỊ G IÁ O XƯƠNG 388 Bài 39 Các xương khớp đầu Nguyễn Văn Huy 388 Bài 40 Các xương khớp thân Nguyễn Văn Huy 401 Vũ Bá Anh Bài 41 Các xương khớp chi Nguyễn Văn Huy 413 Vũ Bá Anh Bài 42 Các xương khớp chi Nguyễn Văn Huy 426 Vũ Bá Anh Phân III BỌ CAU HOI TRAC NGHIEM Nguyễn Văn Huy 444 Thành hay sàn mũi thành xương ngăn cách ổ mũi với ổ miệng mòm xương hàm mảnh ngang xương tạo nên Thành hay vách mũi vách xương - sụn tạo nên mảnh thẳng xương sàng xương mía sau sụn vách mũi trước Thành chủ yếu xương hàm trên, mê đạo sàng xương xoăn mũi tạo nên Thành gồ ghề có ba xỗn mũi (xương xoăn) nhơ lên: xồn mũi trên, dưới; phía - ngồi xoăn mũi, xoăn mũi thành ngồi, ngách mũi có tên tương ứng: ngách mũi trên, Vùng nãm xoăn mũi ngách bướm-sàng Ngách mũi (superior nasal meatus) có lơ đỏ xoang sàng sau; ngách mũi giũa (middle nasal meatus) nơi mở thông xoang trán, nhóm xoang sàng - trước xoang hàm trên; ngách mũi (inferior nasal meatus) nơi đổ vào ống lệ mũi Hình 16.1 Thiết đổ đứng ngang qua mũi Niêm mạc ổ mũi Trừ tiền đình mũi che phủ da, phần lại ổ mũi phủ niêm mạc Niêm mạc chia thành vùng hô hấp vùng khứu Vùng hô hấp vùng xoăn mũi Niêm mạc lớp biểu mơ trụ có lơng chuyển dính chặt vào cốt mạc sụn liên tiếp với niêm mạc xoang; nhiễm khuẩn niêm mạc mũi lan tới xoang Sự dồi mạch máu cùa vùng làm cho có màu hổng Vùng khứu vùng xoăn mũi trên, có màu vàng xám có mạch máu chứa tế bào khứu giác 1.3 Thẩn kinh khứu giác (olfactory nerve) Thần kinh khứu giác truyền não cảm giác mùi Các tế bào nguyên uỷ cùa thần kinh khứu giác nằm vùng niêm mạc khứu giác ổ mũi; vùng bao 182 2.3 Liên quan (H.17.5) Khí quản qua cổ ngực Ở cổ, nằm trước thực quản, hai bó mạch cảnh, sau eo tuyến giáp móng Các móng khơng che kín mặt trước khí quản mà để hở khe hình trám gọi trám mở khí quản Vùng hở có da mạc che phủ nên mở khí quản cần Ở ngực, khí quản nằm trung thất Nó nằm trước thực quản, hai ổ màng phổi sau cung động mạch chủ nhánh cung Phía trước động mạch tĩnh mạch tay đầu trái tuyến ức Tm cảnh trước Cơ ức- đòn chũm Cơ ức - móng Cơ ức - giáp Mạc trưóc khí Cơ vai - móng Tm cảnh ngồi Bao cành Mạc trước sống Sụn sườn II Tuyến ức Cung đm chủ Tm chủ Tk hồnh trái Tk hồnh phải Khí quản Cung tm đơn Tk lang thang phải Tk lang thang trái Tk quản quăt ngược trái Thực quản Ống ngực B Hình 17.5 Liên quản khí quản A Đoạn cổ (thiết đồ ngang qua cổ VI) B Đoạn ngực (thiết đồ ngang qua ngực IV) 183 2.4 Câu tạo (H.17.6) Khí quản ống cấu tạo lớp sụn, sợi trơn lót niêm mạc Lớp sụn - sợi - trơn gồm - vòng sụn hình chư c, khuyết phía sau, nằm chồng lên Mỗi vòng dày mm, cao - mm Các mang sợi gồm hai lớp phủ vòng sụn nối vòng sụn lại VƠI Riêng phía sau có sợi sợi đàn hồi căng đâu vòng sụn tạo nen thành màng (membranous wall) Các phiến này, gọi khí quản (trachealis), dày - mm Lớp niêm mạc lót mặt khí quản thuộc loại thượng mơ trụ có lơng có nhiều tuyến gọi tuyến khí quản Hình 17.6 Cấu tạo khí quản 2.5 Mạch thần kinh Động mạch Khí quản cấp máu bời động mạch giúp nhánh p h ế quản động mạch chủ ngực Tĩnh mạch kèm động mạch đổ vào đám rối tĩnh mạch giáp Bạch mạch đổ vào hạch bạch huyết trước cạnh khí quản TUYẾN GIÁP (THYROID GLAND) (H 17.7) Tuyến giáp quan màu đỏ nâu giàu mạch máu nằm mặt trước phần cổ, ngang mức đốt sống từ cổ V tới ngực I Được bọc trước khí quản mạc cổ, có thuỳ phải trái nối với bời eo hẹp nằm Trọng lượng thường vào khoảng 25 g biến đổi, nặng nữ, to kì kinh nguyệt có thai Ước lượng kích thước cùa tuyến giáp có tầm quan trọng lâm sàng đánh giá kiểm soát rối loạn tuyến giáp; đạt điều cách khơng xâm nhập phương tiện siêu âm chẩn đốn 184 Mỗi thuỳ tuyến giáp gần có hình nón; đỉnh nằm ngang mức đường chếch mảnh sụn giáp; ngang mức với vòng sụn khí quản thứ tư thứ năm Mỗi thuỳ dài khoảng cm, kích thước ngang trước- sau lớn lân lượt khoảng cm cm Mặt sau-tvong gắn với mặt bên sụn nhân dây chằng giáp bên Mặt nông {ngồi) lồi che phủ ức-giáp; chỗ bám vào đường chéo sụn giáp ngãn không cho cực tuyến giáp mờ rộng lên tới giáp móng Ở nơng ức-giáp ức-móng bụng vai móng, bị chùm lên phía bờ trước ức đòn chũm Mặt thích ứng với hình thể quản khí quản, tiếp xúc cực với khít hầu phần sau nhẫn-giáp; nhẫn-giáp ngăn cách với phần sau mảnh sụn giáp mặt bên sụn nhẫn Thần kinh quản nằm phần tuyến đường tới nhẫn-giáp Ỏ phía dưới, mặt liên quan với khí quản sau khí quản thần kinh quản quặt ngược thực quản Mặt sau nằm sát với bao cảnh, trùm lên động mạch cảnh chung Bờ trước nằm gần nhánh trước động mạch giáp trên, chạy chếch xuống vào Bờ sau tròn, liên quan với động mạch giáp nhánh sau động mạch giáp Các tuyến cận giáp thường liên quan với bờ Tuyến cận giáp & Tuyến cận S T g iá p | r —Tk quặt ngược Hình 17.7 A Tuyến giáp mạch máu nhìn từ trước B Tuyến giáp tuyến cận giáp nhìn từ sau Eo tuyến giáp nối phần thuỳ; đo khoảno 25 cm theo chiều ngang chiều thảng đứng thường nằm trước sụn khí quản thư hai hoac thứ ba trước eo ức-giáp; nơng ức-móng, tĩnh mạ£h cảnh trước, mạc da Các động mạch giáp tiếp nối dọc bờ eo- tĩnh mach giáp rời khỏi tuyến bờ eo 185 Một thuỳ tháp hình nón thường từ eo lên phía xương móng Một tuyến giáp to bất thường gọi bướu tuyến giáp Bướu chèn ép vào cấu trúc xung quanh Thần kinh quản quặt ngược bị ảnh hường bị chèn ép bị tổn thương phẫu thuật cắt tuyến giáp; nêu thân kinh quản nhẫn-giáp (được thần kinh quản chi phối làm căng dây âm) bị tổn thương, giọng nói trở nên có cao độ khơng thay đổi run Vì thần kinh quản quặt ngược gần động mạch giáp dưới, thần kinh dê bị tổn thương thắt động mạch Trong cắt phần tuyến giáp, phần sau hai thuỳ tuyến giữ lại để bảo tổn tuyến cận giáp CÁC TUYẾN CẬN GIÁP (PARATHYROID GLANDS) Các tuyến cận giáp cấu trúc nhỏ, màu nâu vàng, hình trứng, thường nằm bờ sau thùy tuyến giáp bao tuyến Mỗi tuyến thường dài mm, rộng ngang 3-4 mm, 1-2 mm chiều trước-sau, nặng khoảng 50 mg Thường có hai tuyến bên, Cung tiếp nối động mạch giáp dọc bờ sau tuyến giáp thường sát tuyến cận giáp Các tuyến cận giáp định vị trí so với tuyến cận giáp thường nằm bờ sau tuyến giáp cao Tuyến cận giáp có thể: (1) nằm bao mạc tuyến giáp, động mạch giáp gần cực dưới; (2) bao, động mạch giáp dưới; (3) tuyến giáp, gần cực So với thần kinh quản quặt ngược, tuyến cận giáp thường sau, tuyến cận giáp trước Nếu tất tuyến cận giáp bị cắt bỏ, tetani xảy hạ calci máu 186 Bài 18 PHẾ QUẢN CHÍNH, CUỐNG PHỔI VÀ PHỔI MỤC TIÊU Mô tả p h ế quản thành phần tạo nên cuống phơi; liên quan thành phần chínli cuống phổi; hình thể ngồi, liên quan cấu tạo phổi; màng phổi; hình chiếu bờ phơi ngách màng phổi lên lồng ngực Nêu liên hệ chức lâm sàng thích hợp CÁC P H Ế QUẢN CHÍNH 1.1 P hế quản phải (right main bronchus) nhánh Phế quản phải rộng hơn, ngắn thẳng đứng phế quản trái, dài khoảng 2,5 cm Một vật từ bên thường vào phế quản bên phải bên trái Phế quản phải tách p h ế quản thuỳ (right superior lobar bronchus) vào phổi phải Cung tĩnh mạch đơn nằm động mạch phổi phải lúc đầu nằm dưới, sau nằm trước Tại rốn phổi, nơi động mạch phổi phải nằm phế quản thuỳ trước phế quản chính, chia thành p h ế quản thuỳ (middle lobar bronchus) p h ế quản thuỳ (right inferior lobar bronchus) Phế quản thuỳ tách từ mặt phế quản chạy phía trênngồi để vào rốn phổi Khi cm, tách ba phế quản phân thuỳ: p h ế quản phân thuỳ đỉnh (apical segmental bronchus) cho đỉnh phổi, p h ế quản phân tlntỳ sau (posterior segmental bronchus) cho phần sau-dưới thuỳ p h ế quản phân tliuỳ trước (anterior segmental bronchus) cho phần lại thuỳ Phế quản thuỳ Phế quản thuỳ bắt đầu cm phế quản thuỳ trên, từ mặt trước phế quản Nó phía trước-bên sớm chia thành p h ế quản phân thuỳ bên (lateral segmental bronchus) p h ế quản phân thuỳ (medial segmental bronchus) tới phần bên thuỳ P hế quản thuỳ Phế quản chạy phế quản nguyên uỷ phế quản thuỳ giữa, chỗ bắt đầu, tách p h ế quản phân thuỳ (superior segmental bronchus) Nhánh chạy phía sau tới phần thuỳ Sau tách phế quản phân thuỳ trên, phần tiếp tục phế quản thuỳ phải xuống sau Nó tách từ mặt trước-trong p h ế quản phàn tlìiiỳ đáy (medial basal segmental bronchus) chạy phía dưới-trong tới vùng nhỏ nằm rốn phổi; tiếp phế quản thuỳ tách p h ế quản phân thuỳ đáy trước (anterior basal segmental bronchus) chạy xuống trước phần lại sớm chia thành p h ế quản phân thuỳ đáy bên (lateral basal se°mental 187 bronchus) xuống phía dưới-bên p h ế quản phân thuỳ đáy sail (posterior basal segmental bronchus) phía sau-dưới Ở 50% số trường hợp, phế quản thuỳ phải tách p h ế quản phân thuỳ đỉnh phế quản phân thuỳ trẽn 1-3 cm Nhánh phân phối tới vùng phổi phân thuỳ đáy sau 1.2 Phê quản trái (left main bronchus) nhánh Phế quản trái hẹp thẳng đứng phế quản phải, dài gần cm, vào rốn phổi trái ngang mức đốt sống ngực VI Chạy sang trái cung động mạch chủ, bắt chéo trước thực quản, ống ngực động mạch chù xuống; động mạch phổi trái trước hết trước sau nằm Sau vào rốn phơi, chia thành phế quản thuỳ phế quản thuỳ Phê quản thuỳ trái (left superior lobar bronchus) Tách từ mật trước-bên phế quản chính, phế quản cong ngồi sớm chia thành hai nhánh phế quản Những phế quản tương ứng với nhánh phế quản phải tới thuỳ giữa, bên trái hai phân phối tới thuỳ trái khơng có thuỳ riêng biệt Nhánh lên khoảng cm, tách p h ế quản phân tluiỳ trước (anterior segmental bronchus), sau chạy tiếp thêm cm phê quản phán thuỳ đỉnh-sau (apicoposterior segmental bronchus) trước chia thành nhánh đỉnh sau Các phế quản phân thuỳ đỉnh, sau trước phân phối thuỳ phổi phải Nhánh chạy xuống tới phần trước-dưới thuỳ (phần lưỡi), tạo nên p h ế quán lưỡi; phế quản lưỡi chia thành p h ế quản lưỡi (superior lingular bronchus) p h ế quản lưỡi (inferior lingular bronchus) Phê quản thuỳ trái (left inferior lobar bronchus) Nhánh xuống phía sau-bên khoảng cm tách p h ế quản phân thuỳ mặt sau nó; nhánh phân phối bên phải Sau thêm 1-2 cm, phế quản thuỳ chia thành nhánh trước-giữa nhánh sau-bên Nhánh trước-giữa chia thành phế quản phân tlĩiiỳ đáy trước đáy giữa, nhánh sau-bên thành p h ế quản phân tliuỳ đáy bên đáy sau Các vùng phổi mà phế quản tới giống bên phải Phế quản phân thuỳ đáy nhánh độc lập phế quản thuỳ khoảng 10% số phổi Một p h ế quản plián thuỳ đỉnh tách từ phế quản thuỳ trái gặp 30% số phổi 1.3 Phân thuỳ phế quản-phổi (bronchopulm onary segm ents) (H 18.1) Những nhánh cấp phế quản thuỳ bên phải bên trái gọi p h ế quản phán thuỳ nhánh phân nhánh vào đơn vị mô phổi riêng biệt cấu trúc, độc lập chức gọi phản thuỳ phếquản-phổi Các phân thuỳ gọi tên đánh số sau: Phổi phải 188 Thuỳ Phân thuỳ đỉnh (I), phân thuỳ sau (II), phân thuỳ trước (III) Thuỳ Phân thuỳ bên (IV), phân thuỳ (V) Thuỳ Phân thuỳ (VI), phân thuỳ đáy (VII), phân thuỳ đáy trước (VIII), phân thuỳ đáy bên (IX), phân thuỳ đáy sau (X) Phổi trái Thuỳ Phân thuỳ đỉnh-sau (I+II), phân thuỳ trước (III), phân thuỳ lưỡi (IV), phân thuỳ lưỡi (V) Thuỳ Phân thuỳ (VI), phân thuỳ đáy (VII), phân thuỳ đáy trước (VIII), phân thuỳ đáy bên (IX), phân thuỳ đáy sau (X) Mỗi phân thuỳ bao quanh mô liên kết liên tiếp với màng phổi tạng, đơn vị hô hấp riêng biệt Phải Trái Mặt ngồi Đỉnh Đỉnh Hình 18.1 Các phân thuỳ phê' quản phổi 189 1.4 Giải phẫu lâm sàng Hiểu biết chia nhánh phế quản không thê thiếu lúc soi phế quản đọc phim chụp phế quản Nó mang tính định dẫn lưu tư vùng phổi bị nhiễm khuẩn Phân thuỳ cùa thuỳ vị trí thường gặp áp-xe sau bệnh nhân sặc thức ăn tư ngừa Những vật từ bên ngồi vào làm tắc phế quản chính, phế quản thuỳ, phế quản phân thuỳ phế quản nhỏ tuỳ theo kích thước Để hiểu tác động chúng tìm cách để can thiệp ngoại khoa, khơng thể khơng có hiểu biết cách chia nhánh phế quản, cắt phan thuỳ phổi điều thực thủ thuật cắt bỏ rộng bao gom cắt bỏ số phân thuỳ, cắt thuỳ cắt toàn phổi PHỔI (LUNGS) Phổi quan hệ hơ hấp, nơi xảv trao đổi khí mơi trường bên ngồi thể Mỗi người có hai phổi nằm hai ổ màng phổi; khoảng nãm hai ổ màng phổi gọi trung thất 2.1 Hình thể (H.18.2 H.18.3) Phổi tạng xốp đàn hồi nên thể tích thay đổi nhiều theo lượng khí chứa bên Tỷ trọng phổi nặng nước chưa thỡ nhẹ nước thớ Phổi người lớn có chứa tới 4500- 5000 ml khơng khí Phổi trẻ em có màu hồng, phổi người lớn có màu xanh biếc xám Thuỳ -Thuỳ A B Hình 18.2 Mặt sườn phổi B Phổi trái A Phổi phải 190 B A Hinh 18.3 Mặt trung thất phổi A Phổi trái B Phổi phải Mỗi phổi có m ột đỉnh, đáy ba mặt ngăn cách bờ; trơng gần giống nửa hình nón Các mặt phổi M ặt sườn (costal surface) nhẵn lồi áp vào mặt lồng ngực, có vết ấn lõm xương sườn Phần sau mặt sườn áp vào phía bên cột sống ngực, rãnh phổi cùa lồng ngực, gọi phấn cột sống (vertebral part) M ặt trung thất (mediastinal surface), hay mặt trong, lõm sâu có ấn tim Ở sau-trên ấn tim vùng hình vợt gọi rốn phổi Rốn nơi thành phần tạo nên phổi vào khỏi phổi phổi, thành phần tạo nên cuống pliổi Màng phổi tạng bọc mặt trung thất tới rốn phổi quặt vào bọc cuống phổi liên tiếp với màng phổi thành Phần màng phổi bọc rốn cuống phổi kéo dài xuống tạo nên dày chằng phổi M ặt hoành (diaphragmatic surface) hay bé mặt đáy phổi (có thể coi đáy vùng thấp phổi), ỉõm, úp lên vòm hồnh, qua hồnh liên quan với mặt gan Mủ áp xe gan vỡ qua hoành lên ổ màng phổi Riêng phổi trái liên quan qua hồnh với đáy vị tỳ Ngồi mặt nói trên, phổi có mặt gian thuỳ ngăn cách bời khe gian thuỳ Đỉnh phổi Đinh tròn, nhơ lên vào cổ qua lỗ lồng ngực Các bờ phổi Phổi có hai bờ, bờ trước bờ Bờ trước (anterior border) bờ sắc ngăn cách mặt sườn với mặt trung thất trùm lên màng ngồi tim Phần bờ trước phổi trái có khuyết tim B (inferior border) vây quanh măt hoành gồm hai đoạn: đoạn thẳng ngăn cách mặt hoành với mặt trung thất đoạn cong ngăn cách mặt hoành với mặt sườn "Bờ sau" từ không dùn° 191 thuật ngữ giải phẫu Nó ứng với đường phân chia phần cột sống cùa mặt sườn VỚI phần lại mặt chạy dọc theo chỏm xương sườn Các khe thuỳ phổi Phổi phải chia thành ba thuỳ trên, hai khe, khe chếch khe ngang Các khe từ bề mặt phổi ăn sâu vào đên tận rổn phổi Khe chếch qua ba mặt phổi; ngăn cách thuỳ với thuỳ giưa Khe ngang ngắn hơn, thấy mặt sườn mặt trung thất, ngăn cách thuỳ với thuỳ Phổi trái chia thành hai thuỳ: thùy thuỳ bơi khe chếch Thuỳ phổi trái có hai vùng vùng đỉnh lưỡi 2.2 Cấu tạo phổi Phổi tạo nên từ toàn nhánh phàn chia phổi phê quản chính, động mạch tĩnh mạch phổi, động mạch tĩnh mạch phế quản, bạch huyết sợi thần kinh đám rối phổi; mô liên kết xen thành phần bao quanh phổi 2.2.1 Sự phân chia p h ế quản phối cấu tạo p h ế quản Hai phê quản phải trái (right/left main bronchus) tách từ khí quản ngang mức đốt sống ngực IV tạo với góc khoảng 70° Mỗi phế quản vào phổi phân chia nhỏ dần tới phế nang Toàn nhánh phân chia phế quản gọi p h ế quản (bronchial tree) Sau qua rốn phổi, phế quản (bậc một) phổi theo hướng trục gọi thân Từ thân tách p h ế quản thùy (bậc hai) theo kiểu chia nhánh bên Các phế quản thuỳ tách p h ế quản phản tliuỳ (bậc ba) Sự phân chia khác hai phế quản Trong phân thuỳ phế quản-phổi, phế quản phân thùy lại phân chia thành nhánh, nhánh lại phân chia nhiều lần thành phế quản nhỏ dần Tất phế quản phổi giữ trạng thái mở thông nhờ mảnh sụn; sụn giảm dần số lượng kích thước sau lần phân chia biến khỏi ống dẫn khí đường kính mm, ống mà ta gọi tiểu p h ế quản Tiểu phế quản mà dẫn khí cho tiểu thuỳ (tiểu thùy đơn vị sở phổi, có đáy hình đa giác lên bề mặt phổi) gọi tiểu p h ế quản tiểu thuỳ Một tiểu phế quản tiểu thày vào tiểu thùy, chia thành tiểu p h ế quản tận', tiểu phế quản tận lại chia thành tiểu p h ế quản hô hấp Các tiểu phế quản tận đường dẫn khí xa lót thượng mơ trụ đơn (các phế quản lớn lót bãng thượng mơ trụ giả tầng có lơng) Các tiểu phế quản hơ hấp có phế nang nhỏ tách trực tiêp từ thành chúng cuối tận ống phê nang; ống phê nang có thành mỏng tận thành phần phình gọi nhĩ; nhĩ dẫn tới túi phê nang Thành mỏng lót thượng mơ vảy đơn cùa ống phế nang, nhĩ túi nơi bám vào p h ế nang Bao quanh phế nang mạng lưới mao mạch Các khí máu phế nang khuyếch tán qua thành mao mạch phế nang Nhìn cách khái quát, chia phế quản thành hai phần: phần gần lớn đường dẫn khí (từ quản tới tiểu phế quản tận); ống khoang xa tạo nên vùng trao đổi hơ hấp khí 192 trời mao mạch (các tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang, túi phế nang vậ* phế nang) Về cấu tạo, đường dẫn khí lót thượng mơ nằm riêng mỏ liên kết Bên riêng lớp niêm mạc, câu tạo mô liên kết, vùi trơn, tuyến, mảnh sụn, mạch máu, mô bạch huyết thần kinh Sụn có mặt từ khí quản đến phế quản nhỏ nhât vắng mặt tiểu phế quản 2.2.2 S ự p h â n n h n h đ ộ n g m ch p h ổ i (H.18.4) Hình 18.4 Liên quan động mạch phổi phế quản Có hai động mạch phổi phải trái tách từ thân động mạch phổi Động mạch phổi phải chạy ngang sang phải, qua rốn phổi, bắt chéo mặt trước phế quản phải phế quản thùy Động mạch phổi trái nhả ngắn hơn, chạy chếch lên sang trái bắt chéo mặt trước phế quản trái phía phế quản thùy Vào phổi, hai động mạch chạy xoắn quanh thân phế quản phân chia thành nhánh thủy, nhánh cho phân thùy lại tiếp tục phân chia nhỏ dần mạng mao mạch quanh p h ế nang 2.2.3 Tĩnh mạch phổi Các lưới mao mạch quanh phế nang tập trung dần để đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thủy, tĩnh mạch nhỏ hợp nên tĩnh mạch lớn dần, cuối tạo thành hai tĩnh mạch phổi bên đổ vào tâm nhĩ trái 2.2.4 Động mạch tĩnh mạch p h ế quản Động mạch nuôi dưỡng cho cho phế quản mô phổi nhánh p h ế quản, nhánh cùa động mạch chủ ngực 193 Tĩnh mạch p h ế quản Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch nơng dẫn máu từ phế quản ngồi phổi màng phơi tạng vào tĩnh mạch đơn bán đơn phụ 2.2.5 Bạch huyết phổi Các mạch bạch huyết nhu mô phổi đổ vào hạch bạch huyết phổi nằm gần chỗ chia nhánh phế quản, từ đổ vào hạch phế quản phôi năm rốn phổi 2.2.6 Thần kinh phối Gồm nhánh đám rối phổi chạy theo phế quản chính, tạo thành mạng lưới quây xung quanh phế quản, qua rốn phổi vào phổi chi phối cho cơ, niêm mạc phế quản cho phế nang 2.3 Cuống phổi (root of lung) Cuống phổi nối mật phổi với trung thất tạo nên thành phần vào khỏi phổi rốn phổi Các thành phần phế quản chính, động mạch phổi, động mạch phế quản, đám rối thần kinh tự chủ phổi, tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch phế quản, bạch mạch, hạch bạch huyết phế quản-phổi mô liên kết lỏng lẻo, tất bao bọc màng phổi Phế quản chính, động mạch phổi tĩnh mạch phổi thành phần trực tiếp tham gia vào chức nãng hô hấp phổi nên gọi cuông phổi chức phận Các thành phần lại có vai trò ni dưỡng cho phổi tạo nên cuông phổi dinh dưỡng Cuống phổi nằm ngang mức thân đốt sống ngực V-VII Cuống phổi phải nằm sau tĩnh mạch chủ tâm nhĩ phải phần tận tĩnh mạch đơn Cuống phổi trái nằm cung động mạch chủ trước động mạch chủ ngực Các liên quan chung hai cuống phổi là: trước, thần kinh hoành, động mạch tĩnh mạch màng tim-hoành, đám rối phổi trước; phía sau, thần kinh lang thang đám rối phổi sau; dưới, dây chằng phổi Các cấu trúc hai cuống phổi xếp gần giống (ờ mức rốn phổi): tĩnh mạch phổi nằm trước, sau động mạch phổi phế quản (động mạch phổi bên phải nằm trước phế quản chính, bên trái nằm trên), mạch phế quản nằm sau Tĩnh mạch phổi ỊDhế quản cấu trúc thấp rốn phổi 2.4 Màng phổi (pleura) (H 18.5) Màng phổi bao mạc kín bọc lấy phổi Bao gồm hai lá: màng phổi tạng màng phổi thành, hai khoang tiềm tàng gọi ổ m àng phổi (pleural cavity) Bình thường hai màng phổi áp sát tách xa có dịch (tràn dịch màng phổi) khí (tràn khí màng phổi) tràn vào^ 194 / Hình 18.5 Sơ đồ phổi màng phổi M0ng^phaLtang_i\\sccxd\ pleura) mạc bao bọc dính chặt vào nhu mô phổi, lách vào khe gian thùy để bọc mặt gian thuỳ phổi Ớ quanh rốn phổi, màng phối tạng quặt lại liên tiếp với màng phổi thành M àng phổi thành (parietal pleura) phần màng phổi phú mặt lồng ngực (phần sườn - costal part), mặt hoành (phần hoành - diaphragmatic part) mặt bên cùa trung thất (phần trung thất - mediastinal part) Phần màng phổi thành trùm lên đỉnh phổi vòm màng phổi Góc phần phần cùa màng phổi (tương ứng với bờ phổi) gọi ngách m àng phổi (pleural recesses): ngách sườn • hồnh (costodiaphragmatic recess) chạy dọc theo đoạn cong cúa bờ phổi, xuống thấp phổi nơi thấp ổ màng phổi; ngách sườn-trung thất (costomediastinal recess) chạy dọc bờ trước phổi; ngách hoành-trung thất (phrenicomediastinal recess) chạy song song với đoạn tháng cùa bờ phổi 2.5 Đối chiếu phổi màng phổi lồng ngực Đối chiếu phổi màng phổi lồng ngực thay đối tùy theo người ngav người, thay đổi theo nhịp hít vào hay thớ Một người trướng thành có lồng ngực trung bình thò bình thường có đối chiếu 2.5.1 Đơi chiêu phổi Đỉnh phổi Điếm cao đinh phổi ngang mức đầu sau xương sườn I, nhô lên đầu trước xương sườn I độ cm, xương đòn cm cách đường cm Bờ trước cùa phổi điểm cao đinh phổi chếch xuốn° vào bắt chéo khớp ức - sườn I, tới ngang mức khớp ức - sườn II vào sát đườn° Từ bờ trước phổi phái chạy xuống tới đầu sụn sườn VI tiếp nối với bờ Bờ trước phổi trái giống bên phải tới đầu sụn sườn IV từ bờ 195 trước phổi trái chạy vòng ngồi, xuống tới gần đầu ngồi cùa sụn sườn VI tiếp nối với bờ Bờ phổi chỗ tận hết cùa bờ trước chạy chếch xuống sau, bắt chéo khoang gian sườn VI đường đòn, khoang gian sườn VII đường nách giữa, khoang gian sườn IX đường vai tận hết đầu sau xương sườn XI Giới hạn sau-trong phổi (hay bờ sau) từ đầu sau xương sườn I chạy xuống bắt chéo mỏm ngang đốt sống ngực II - XI Khe chếch đầu sau khoang gian sườn III chạy chếch xuống dưới, trước đê tận hết chỗ nối xương sườn sụn sườn VI Khe ngang tách từ khe chếch ngang mức khoang gian sườn IV đường nách, chạy ngang trước tới phía trước sụn sườn IV 2.5.2 Đối chiếu màng phổi (H 18.6) Vòm màng phổi tương ứng với điểm cao đỉnh phổi Ngách sườn - trung thất bên phải giống đối chiếu bờ trước phổi phải, bên trái giống bờ trước phổi trái đầu sụn sườn IV, từ ngách sườn trung thất bên trái lách vào gần đường hom, tới sụn sườn VI, cách đường khoảng cm, liên tiếp với ngách sườn-hoành Ngách sườn - hoành chỗ tận hết ngách sườn trung thất chạy chếch xuống dưới, sau, bắt chéo xương sườn X đường nách giữa, xương sườn XI cách đường 10 cm tận hết khe đốt sống ngực XII đốt sống thắt lưng I Hình 18.6 Đối chiếu đỉnh vậ ngách sườn - trung thất màng phổi lên lổng ngực 196 ... tả giải phẫu đơn công việc nhàm chán không liên hệ kiến thức giải phẫu với kiến thức mơn học khác có liên quan Những cách tiếp cận khác mô tả giải phẫu giải phẫu lâm sàng giải phẫu chức Giải phẫu. .. trí mơn học y học, tư thê mặt phang giải phẫu, danh từ giải phẫu GIỚI THIỆU MÔN GIẢI PHẪU HỌC NGƯỜI 1. 1 Định nghĩa lịch sử môn giải phẫu học người Giải phẫu học người (human anatomy) ngành khoa... mục đích nghiên cứu, có nhiều cách mô tả giải phẫu khác Ba cách tiếp cận nghiên cứu giải phẫu giải phẫu hệ thống, giải phâu vùng giải phẫu bề mặt Giải phẫu hệ thống (systemic anatomy) cách mô