Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tình trạng lâm sàng chấn thương mi trên mất nhiều mô và kết quả phẫu thuật phục hồi mi đưa ra chỉ định kỹ thuật phù hợp. Nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân chấn thương mi trên mất nhiều mô, điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/6/2008 đến 31/5/2012.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ KỸ THUẬT PHỤC HỒI MI TRÊN SAU CHẤN THƯƠNG MẤT NHIỀU MƠ Nguyễn Hữu Chức* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tình trạng lâm sàng chấn thương mi trên mất nhiều mơ và kết quả phẫu thuật phục hồi mi đưa ra chỉ định kỹ thuật phù hợp.tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, quan sát hàng loạt ca lâm sàng. Bệnh nhân chấn thương mi trên mất nhiều mơ, điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/6/2008 đến 31/5/2012. Kết quả: Nhóm nghiên cứu có 36 bệnh nhân, nam: 27 (75,0%), nữ: 9 (25,0%). Tuổi từ 16 đến 66, trung bình 38,6 15,2. Nhiều nhất ở độ tuổi từ 18 đến 60%: tốt đạt 23,5%, trung bình có 41,2% và xấu: 17,55. Như vậy, với các kỹ thuật tạo vạt Tanzel, vạt trượt sụn mi – kết mạc, mảnh ghép bắc cầu Cutler – Beard, phối hợp với can thiệp cơ nâng mi hoặc/ và xương gò má, xoang trán có thể phục hồi về chức năng, giải phẫu và thẩm mỹ cho tổn thương mi trên. mất nhiều mơ. Kết luận: ‐ Với 36 bệnh nhân, nam gặp nhiều gấp 3 lần nữ. Tuổi từ 16 đến 66, trung bình: 38,6 15,2 tuổi. Ngun nhân do tai nạn giao thơng gặp phổ biến nhất: 44,4. Bệnh nhân đến điều trị trước 1 tháng chiếm 38,9%, từ 1 đến 3 tháng: 44,4%. Có 19/40 mắt (47,5%) phối hợp với tổn thương khác. ‐ Kỹ thuật tạo vạt Tanzel, vạt trượt sụn mi ‐ kết mạc, mảnh ghép bắc cầu Cutler – Beard, phối hợp với can thiệp cơ nâng mi hoặc/ và xương gò má, xoang trán là chỉ định tốt để xử trí tổn thương mi trên mất mơ và khuyết mi trên nhiều. Theo dõi sau 6 tháng, bệnh nhân đạt kết quả trung bình trở lên: 82,5 %. Trong đó nhóm bệnh nhân mất mơ từ 40% đến 60% và nơng có kết quả tốt hơn. Từ khố: Phục hồi mi trên, Chấn thương mi trên rộng. ABSTRACT CLINICAL RESEARCH AND UPPER EYELID RECOVERY TECHNIQUES AFTER TRAUMA WITH LARGE UPPER EYELID DEFECTS Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 157 ‐ Objectives: To evaluate the clinical status of eyelid trauma with large upper eyelid defects and the results of surgical recovery of upper eyelid, to determine the approriate technical indication at Cho Ray Hospital. Subjects and methods: Prospective, observation on a series of clinical cases. Patient suffering from eyelid trauma with large upper eyelid defects, treated at Cho Ray Hospital from 01/6/2008 to 31/05/2012. Results: There were 36 eligible patients, male: 27 (75.0%), female: 9 (25.0%). Ages: from 16 to 66, average 38.6 ± 15.2. Most patients aged from 18 to 60%, the figures are 23.5%, 41.2% and 17.55 respectively. Tanzel flap, Sliding * Khoa Mắt ‐ Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Hữu Chức ĐT: 0913650105 Email: bschuc@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Tarsoconjunctival Flap, Cutler‐Beard (Bridge) Flap, accompanied by intervention on eyelid elevator and/or zygomatic bone, frontal sinus can lead to surgical, aesthetician functional recovery on patients with upper eyelid injuries with severe loss of tissues. Conclusion: Among the 36 eligible patients, the number of men is 3 times as many as that of women. Ages: from 16 to 66, on average: 38.6 ± 15.2 years old. Traffic accidents were the most common cause: 44.4%. Patients treated within 1 month of injuries accounted for 38.9%, from 1 to 3 months: 44.4%. 19/40 eyes (47.5%) had associated injuries. ‐ Tanzel flap, Sliding Tarsoconjunctival Flap, Cutler‐Beard (Bridge) Flap, accompanied by intervention on eyelid elevator and/or zygomatic bone, frontal sinus is a good method of treatment, as it can lead to good surgical. After 6 months, patients with average or above results accounted for 82.5%. Among the group of patients with 40% or 60% loss of tissues, the results are better. Keywords: large upper eyelid defects, upper eyelid recovery MỞ ĐẦU Mi mắt có nhiều chức năng sinh lý và thẩm mỹ. Có cấu trúc phức tạp, được nuôi dưỡng bởi mạng lưới mạch máu dồi dào(1,2,6). Khi bị chấn thương, tùy theo mức độ mất mô mà chức năng sinh lý, bảo vệ và thẩm mỹ bị ảnh hưởng. Đặc biệt mi trên rất linh hoạt, tham gia tích cực vào những chức năng trên, khi bị chấn thương mất nhiều mơ nếu khơng được phục hồi về giải phẫu sẽ ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng thị giác, thẩm mỹ và chất lượng sống(4,2,3). Chấn thương mi trên khá thường gặp trong chấn thương mắt. Theo nghiên cứu của Herzum H., Holle P. và cộng sự, từ 1997 đến 1999 trong số 180 bệnh nhân chấn thương mi có 85 chấn thương mi trên, 55 chấn thương mi dưới và 40 chấn thương cả 2 mi(3). Khi mi trên mất nhiều mơ, vấn đề xử trí rất khó khăn với mục đích phục hồi tối đa về giải phẫu, chức năng cũng như thẩm mỹ. Khi mất mơ 40 % chiều dài mi. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng, hơn mê. Bệnh nhân có tổn thương nhãn cầu. Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mơ tả lâm sàng, lấy mẫu hàng loạt trường hợp. Phương pháp tiến hành ‐ Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu. ‐ Thực hiện các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng. ‐ Sử dụng kỹ thuật tạo vạt của Tanzel(10), vạt 158 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 trượt sụn mi – kết mạc, mảnh ghép bắc cầu Cutler – Beard trong phẫu thuật phục hồi mi Nghiên cứu Y học trên. Hình 1: Kỹ thuật tạo vạt của Tanzel A: Làm sạch vị trí mi tổn thương, cắt da phiá góc ngồi để tạo vạt B: Bóc tách vạt da, cắt dây chằng mi ngồi trên C: Di chuyển vạt da, may tái tạo mi trên, cố định góc ngồi mi. D: May phục hồi da góc ngồi mi. Hình 2: Kỹ thuật tạo vạt trượt sụn mi ‐ kết mạc . A: Làm sạch vùng tổn thương mi trên. B: Bóc tách vạt sụn mi trên. C: May vạt sụn mi. D: Ghép mảnh da rời, phục hồi mi trên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 159 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Hình 3: Kỹ thuật tạo mảnh ghép bắc cầu từ mi dưới Cutler – Beard. A: Làm sạch tổn thương mi trên B: Ghép mảnh sụn vành tai C Tạo vạt da – cơ mi dưới, luồn phía dưới bờ mi lên để ghép D: May ghép mảnh da – cơ mi dưới lên vị trí tổn thương của mi trên. ‐ Đánh giá kết quả: Tái khám định kỳ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau xuất viện. Ghi nhận kết quả về: mức độ phục hồi chức năng, giải phẫu và thẩm mỹ sau khi phẫu thuật. Chia ra 3 mức: + Tốt: Mi trên khơng sụp, nhắm che kín giác mạc, khe mi bình thường, bờ mi áp trên giác mạc bình thường, khơng kích thích. + Trung bình: Mi trên sụp nhẹ đến bờ trên đồng tử, khi nhắm có hở mi nhưng khơng ảnh hưởng đến giác mạc, kích thích nhẹ, góc mi và bờ mi biến dạng nhẹ. + Xấu: Hở mi làm ảnh hưởng đến giác mạc, kích thích, các yếu tố về thẩm mỹ khơng đạt. Phương tiện nghiên cứu Bộ dụng cụ phẫu thuật mi. Bảng thị lực. Máy chụp CT Scan, Cộng hưởng từ (MRI). Máy tính, máy chụp hình, phần mềm thống kê SPSS. 160 KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/6/2008 đến 31/5/2012, tại bệnh viện Chợ Rẫy có 36 bệnh nhân chấn thương mi trên mất nhiều mô được điều trị. Trong đó, nam: 27(75,0%), nữ: 9 (25,0%). Tuổi Bảng 1: Tuổi bệnh nhân chấn thương mi trên mất nhiều mơ (n=36) Tuổi < 18 18 - < 45 45 - < 60 tuổi ≥ 60 tuổi Tổng số Số lượng 20 11 36 Tỷ lệ (%) 5,6 55,6 30,5 8,3 100,0 Tuổi gặp nhiều nhất từ 18 đến tháng - tháng > tháng - tháng > tháng Tổng số Tỷ lệ (%) 38,9 16 36 44,4 11,1 5,6 100,0 Bảng 7: Tổn thương phối hợp (n= 40 mắt) Tổn thương phối hợp Đứt lệ quản Tổn thương xoang trán Gãy xương gò má Gãy xương mũi Tổn thương nâng mi Phối hợp tổn thương Tổng số Tỷ lệ (%) 12,5 7,5 5,0 7,5 10,0 5,0 19 47,5 Kỹ thuật xử dụng trong phẫu thuật phục hồi mi trên chấn thương mất nhiều mô tùy thuộc các yếu tố: chiều rộng, chiều sâu, các tổn thương phối hợp. MẮT BỊ CHẤN THƯƠNG 11% Số lượng 3 Kết quả điều trị Mắt bị chấn thương: Mắt phải: 17 (17,2%), mắt trái: 15 (41,7%), hai mắt 4 (11,1%). 15 42% Tỉ lệ % 42,5 27,5 25,0 5,0 100,0 Các tổn thương phối hợp Bảng 4: Thời gian từ lúc chấn thương đến khi được phẫu thuật (n=36) Số lượng 14 Số lượng 17 11 10 40 Phần ngồi mi thường bị chấn thương hơn phần trong, khi phẫu thuật, tùy theo vị trí sẽ có kỹ thuật phù hợp. Thời gian từ khi chấn thương đến khi được can thiệp phẫu thuật Thời gian 11 Bảng 6: Phân bố vị trí trên mi bị tổn thương (n = 40 mắt) Bảng 3: Nguyên nhân gây chấn thương (n=36) Số lượng 16 36 12 11 Vị trí tổn thương Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Đánh Trái nổ Nguyên nhân khác Tổng số Nghiên cứu Y học Bảng 8: Phương pháp phẫu thuật (n= 40 mắt) 17 47% MẮT PHẢI MẮT TRÁI HAI MẮT Biểu đồ 1: Mắt bị chấn thương (n=36) Phương pháp phẫu thuật Kỹ thuật tạo vạt Tanzel Vạt trượt sụn mi - kết mạc Ghép bắc cầu Cutler - Beard Ghép da đơn Có can thiệp xương và, xoang Có can thiệp nâng mi Số lượng 15 12 Tỷ lệ (%) 37,5 30,0 17,5 15,0 10,0 10,0 Bảng 5: Tình trạng vết thương khi nhập viện (n = 40 mắt) Mức độ khuyết mi 40 % đến 60% >60 % Bảng 9: Kết quả phẫu thuật sau 6 tháng (n=40) Khuyết mi 40 % đến 60% Nông (n,%) Sâu (n,%) Tổng số (n,%) Tốt (33,0) (7,3) (30,4) Trung bình (58,3) 6(54,5) 13(56,5) Kết Nông (n,%) (27,3) 6(54,5) Khuyết mi >60% Sâu (n,%) Tổng số (n,%) (16,7) (3,5) 3(50,0) 9(52,9) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Tổng số chung (n,%) 11 (27,5) 22(50,0) 161 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Xấu 1(8,3) 2(16,7) 3(13,0) BÀN LUẬN Tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/6/2009 đến 31/5/2012.có 36 bệnh nhân mất nhiều mơ mi trên được điều trị. Trong đó, nam: 27 (75,0%), nữ: 9 (25,0%). Tuổi từ 16 đến 66, trung bình 38,6 15,2. Nhiều nhất ở độ tuổi từ 18 đến 60% và sâu làm bộc lộ giác mạc, kết mạc nên rất khó chịu. Nhóm bệnh nhân đến sau 1 tháng với lý do thẩm mỹ là chủ yếu. Tỷ lệ giữa 2 mắt bị chấn thương khuyết mi, thiếu mơ khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Có 4 bệnh nhân bị cả 2 mắt (11,1%). Bệnh nhân có tổn thương sâu, tức là mất gần như tồn bộ chiều dày mi phơi bày kết mạc cùng đồ, gặp 17/40 mắt. Những tổn thương phối hợp cũng gặp 19/40 mắt (47,5%), làm khó khăn trong điều trị, đặc biệt những tổn thương xương gò má, xoang trán và cơ nâng mi. Những bệnh nhân đứt lệ quản trên khơng phục hồi được do bị mất điểm lệ hoặc dính. Tổn thương phần ngồi của mi trên gặp 42,5%, phần trong: 27,5%, như vậy nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị thương ở phía ngồi cao hơn. Vị trí của thương tổn là một trong những yếu tố quyết định chọn phương án phẫu thuật. Về kết quả điều trị Kỹ thuật xử dụng trong phẫu thuật phục hồi mi trên chấn thương mất nhiều mô tùy thuộc các yếu tố: chiều rộng, chiều sâu, các tổn thương phối hợp. Những bệnh nhân mất tổ chức nơng, có 6 trường hợp chỉ ghép da đơn thuần. Kỹ thuật tạo vạt Tanzel áp dụng trên 15 bệnh nhân (37,5%). Những bệnh nhân này, có khuyết mi mức độ 40% đến 50% chiều dài mi. Đây là một kỹ thuật tương đối dễ thực hiện, làm 1 thì, phù hợp với loại tổn thương này. Khi tạo vạt, cần cắt dây chằng mi ngồi để dễ dàng di chuyển vạt vào trong. Sau đó sẽ may phục hồi lại (hình 1). Những tổn thương rộng hơn và sâu, ở phía ngồi mi, dùng vạt trượt sụn – kết mạc, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 kết hợp ghép da rời. làm 1 thì (hình 2). Với 12 (30,0%) bệnh nhân được làm kỹ thuật này trong nghiên cứu. Những tổn thương lớn > 60% chiều dài mi và sâu, kỹ thuật tạo vạt Cutler – Beard (Hình 3) tỏ ra phù hợp. Đây là một phẫu thuật phức tạp, khó, làm 2 thì. Xử dụng mảnh ghép sụn tai, và vạt da – cơ từ mi dưới (có chân). Bệnh nhân phải trải qua 1 thời gian khe mi bị che nên có thể ảnh hưởng đến chức năng thị giác của mắt phẫu thuật. Có 4 bệnh nhân phải can thiệp vào cơ nâng mi bằng cách treo lên cơ trán với sợi silicone và 4 bệnh nhân kết hợp với xử trí xoang trán hoặc xương gò má. Theo dõi sau 6 tháng, với nhóm khuyết mi từ 40% đến 60% (nhóm 1), kết quả tốt đạt 30,4%, trung bình có 56,5% và xấu: 13,0%. Nhóm bệnh nhân khuyết mi >60% (nhóm 2), tốt đạt 23,5%, trung bình có 41,2% và xấu: 17,55. Vậy nhóm 1 sau phẫu thuật có kết quả tốt hơn nhóm 2. Ở cả 2 nhóm, nếu tổn thương nơng, khi phẫu thuật cũng dễ thành cơng hơn. Nếu tính chung, trong nhóm nghiên cứu này, bệnh nhân đạt kết quả trung bình trở lên đạt 82,5 %. Với bệnh nhân kết quả xấu, có một số phải chỉ định phẫu thuật bổ sung vì ảnh hưởng đến chức năng thị giác, kích thích nhiều hoặc lý do thẩm mỹ. Như vậy, với các kỹ thuật tạo vạt Tanzel, vạt trượt sụn mi – kết mạc, mảnh ghép bắc cầu Cutler – Beard, phối hợp với can thiệp cơ nâng mi hoặc/ và xương gò má, xoang trán có thể phục hồi về chức năng, giải phẫu và thẩm mỹ cho tổn thương mi trên. mất nhiều mô. lao động: 16,7 % và tai nạn sinh hoạt: 13,9%. Bệnh nhân có tổn thương sâu: 17/40 mắt (42,5%). Phần ngồi của mi gặp 42,5 %, phần trong: 27,5%. ‐ Kỹ thuật tạo vạt Tanzel, vạt trượt sụn mi ‐ kết mạc, mảnh ghép bắc cầu Cutler – Beard, phối hợp với can thiệp cơ nâng mi hoặc/ và xương gò má, xoang trán là chỉ định tốt để xử trí tổn thương mi trên mất mơ và khuyết mi trên nhiều, phục hồi về chức năng, giải phẫu và thẩm mỹ. Theo dõi sau 6 tháng, bệnh nhân đạt kết quả trung bình trở lên: 82,5%. Trong đó nhóm bệnh nhân mất mơ từ 40% đến 60% và nơng có kết quả tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN ‐ Nghiên cứu trên 36 bệnh nhân với 40 mắt chấn thương mất nhiều mô mi trên được điều trị. Giới nam: 27 (75,0%), nữ: 9 (25,0%). Tuổi từ 16 đến 66, trung bình: 38,6 15,2 tuổi. Ngun nhân do tai nạn giao thơng gặp 44,4 %, tai nạn Nghiên cứu Y học 10 Đỗ Như Hơn, Nguyễn Thị Quỳnh (2008), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử lý tổn thương mi mắt do chấn thương”, Tạp chí nhãn khoa số 13, tr. 58 – 64. Green J P., Chanoris G C., Goldberg R A.,(1999), Eyelide trauma and reconstruction techniques, In: Yanoff M.,Duker J S.,eds, Ophthalmology, London, England: Mosby, chap 13. Herzum H., Holle P., (2001), “Eyelid injuries: Epidemiological aspects”, Der Ophthalmologe: Zeitschrift der Deutschen Opththalmologischen Gesellschaft, 98 (11), PP: 1079 – 1082. Lê Minh Thơng, Trần Kế Tổ, (2013), “Tạo hình mất mô mi dưới rộng sau chấn thương do tai nạn giao thơng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 17, Số 1, ĐHYDTP HCM., trang: 288‐ 295. Matthew T. Witmer, MD, and Charles B. Slonim, MD “Repair of Bilateral Upper Eyelid Colobomas in Infants”, Ophthalmic Pearls: Oculoplastics, pp: 285 – 291 McCord, E. C. “Reconstruction of the Upper Eyelid and Medial Canthus,” in Oculoplastic Surgery. (New York: Raven Press, 1981), 181–182. Nouby, G., (2002), “Ophthal Plast Reconstr Surg”,18(5) PP:373– 377. Older, J. J. and R. Grostern. (2003) “Eyelid Tumors: Clinical Diagnosis and Surgical Treatment”, 2nd ed., London: Manson Publishing, PP: 98–99. Scruggs D., Scruggs R., et al.,(2012), “Ocular injuries in trauma patients: an analysis of 28,340 trauma admissions in the 2003Y2007 National Trauma Data Bank National Sample Program”, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 1‐ 5. Tenzel R R., (1993), Reconstruction of the central one half of an eye, Arch. Ophthalmol, pp: 1925 ‐1975. Ngày nhận bài: 18/04/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/05/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 163 ... bệnh nhân chấn thương mi có 85 chấn thương mi trên, 55 chấn thương mi dưới và 40 chấn thương cả 2 mi( 3). Khi mi trên mất nhiều mơ, vấn đề xử trí rất khó khăn với mục đích phục hồi tối đa về giải ... và kỹ thuật phục hồi mi trên sau chấn thương mất nhiều mô tại bệnh viện Chợ Rẫy” được thực hiện với mục tiêu sau: ‐ Đánh giá tình trạng lâm sàng chấn thương mi trên ... sụn mi – kết mạc, mảnh ghép bắc cầu Cutler – Beard(2,5,7,8). Để đánh giá kết quả và chỉ định kỹ thuật phù hợp với tổn thương mất nhiều mô mi trên, đề tài Nghiên cứu lâm sàng và