Mục đích của nghiên cứu là chứng minh mối quan hệ “Mất chức năng vòi nhĩ trong bệnh lý viêm mũi xoang” trên lâm sàng để rút ra ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị hai chứng bệnh này. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 MẤT CHỨC NĂNG VÒI NHĨ TRONG BỆNH LÝ VIÊM MŨI XOANG Trần Lệ Thủy* TÓM TẮT Đặt vấn đề “Mất chức vòi nhĩ bệnh lý viêm mũi xoang” chưa coi vấn đề yếu sách giáo khoa Khơng thất bại điều trị viêm tai giữa, kỹ thuật vá nhĩ chỉnh hình tai xẩy ra, chưa đồng thời phát & điều trị bệnh lý mũi xoang Đặc biệt chẩn đốn bỏ sót hình thái lâm sàng kín đáo bệnh viêm mũi xoang mạn người bệnh bộc lộ triệu chứng viêm tắc vòi nhĩ viêm tai Mục đích nghiên cứu chứng minh mối quan hệ “Mất chức vòi nhĩ bệnh lý viêm mũi xoang”trên lâm sàng để rút ứng dụng chẩn đoán điều trị hai chứng bệnh Đối tượng & Phương pháp: khảo sát hai nhóm bệnh nhân khác lứa tuổi, có vấn đề chức vòi nhĩ - viêm tai viêm mũi xoang, khám xác chẩn điều trị khỏi Clinic Thủy Trần thời gian từ 2009-2012 Nhóm từ 9-67 tuổi gồm 100 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính-Chronic Rhinosinusitis-CRS, có 37/100 bệnh nhân viêm tai tắc vòi nhĩ Nhóm tuổi gồm 100 bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hô hấp với 86/100 bệnh nhân bị viêm tai Kết & kết luận: Ở trẻ lớn người lớn: Xác chẩn bệnh CRS ln tiềm ẩn phía sau triệu chứng viêm tắc vòi nhĩ viêm tai Ở trẻ tuổi: Tất bệnh lý viêm tắc vòi nhĩ viêm tai diễn biến với viêm mũi xoang nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp mạn với tỷ lệ cảnh báo so với nhóm trẻ lớn người lớn Từ khóa: chức vòi nhĩ, viêm mũi xoang ABSTRACT DYSFUNCTIONAL EUSTACHIAN TUBES IN THE PATHOLOGY OF RHINOSINUSITIS Tran Le Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 136-141 The subject: The relationship between the dysfunctional Eustachian tube and Rhinosinusitis is a special pathology question, which has not been presented enough in the professional ORL books Clinical symptoms of Chronic Rhinosinusitis (CRS) are not always explored as theories, that reason may make us loss of the diagnostic direction This disease may cause failure in the treatment of Otitis Media and in tympanoplasty techniques The purpose: Objectively, the clinical study of the "dysfunctional Eustachian tube in the pathology of rhinosinusitis" questions, the infectious situation of the sinus system on all of the patients who had symptoms of otitis media or a dysfunctional Eustachian tube The method: At the Thuy Tran ORL Clinic, from of 2009- 2012, the diagnosis and treatment of these diseases were done on two groups of patients Group one: 100 patients of CRS, from 9-67 years old, in which 37 patients had otitis media and dysfunctional Eustachian tubes Group two: 100 patients under years old with respiratory infectious disease, in which 86 cases had otitis media and dysfunctional Eustachian tubes The combined treatment of otitis media and CRS or respiratory infectious diseases was done Result and conclusion: follow up clinical examination after 18 months showed excellent results, taking the clinical lesion * Số Đỗ Quang, Cầu Giấy, Hà Nội Tác giả liên lạc: BS Trần Lệ Thủy 136 ĐT: 098 368 0276 Email: thuyent12@gmail.com Chuyên Đề Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Key words: dysfunctional Eustachian tubes, rhinosinusitis TỔNG QUAN Sinh lý chức vòi nhĩ Mất chức vòi nhĩ trạng thái bít tắc mở bất thường vòi nhĩ, bước khởi đầu dẫn đến viêm tai nghe kiểu truyền âm Từ năm 1563, Eustachius nghiên cứu giải phẫu, chức sinh lý vòi Eustachian, mối quan hệ vòi Eustachian viêm tai giữa; nhà tai học Toynbee, Politzer, Bezol tiên phong phát triển phép thử đánh giá chức vòi nhĩ giữ cân thơng khí áp xuất khí tai giữa, tác động lên màng nhĩ chuỗi xương nghe chế truyền âm(5) Muộn giữ vai trò quan trọng đến ngày chẩn đốn chức vòi nhĩ bệnh lý tai Ở trạng thái bình thường, vòi nhĩ đóng tác dụng lớp sụn sức ép tổ chức bao quanh Khi nuốt, vận động hàm, ngáp, co kéo căng hầu cái, nâng hầu cân vòi họng - làm cho vòi nhĩ mở, vai trò quan trọng cân căng hầu Thời gian vòi nhĩ mở diễn khoảng vài phần mười giây Trong chốc lát tai có áp lực âm hút khơng khí vào hòm tai vào khoang tế bào khí xương chũm nhóm tế bào khí khác xương thái dương qua vòi tai Sau từ khoang trống khơng khí thẩm thấu vào dòng máu(9) Hoạt động sinh lý trì ba chức sau vòi nhĩ: Một cân áp xuất tai mơi trường trì truyền âm, hai bảo vệ tai tránh âm lớn, ba tiết dẫn lưu dịch nhày Tympanometry Liden, cải tiến hoàn thiện Jerger(3,4) Tác giả mô tả phân loại đỉnh Tympanogram, đưa biểu đồ khách quan áp lực âm hòm nhĩ xẩy tắc vòi, ứng dụng định bệnh viêm tai keo (Otitis Media with Effusion - OME) Schuknecht(6), Sismanis(9) Rundcrantz(7) nhiều tác giả khác nghiên cứu chế vòi nhĩ mở viêm nhiễm niêm mạc vùng bao quanh loa vòi Tổ chức limpho thành bên họng bao quanh miệng vòi Eustachian Rudinger & Gerlasch(6) mơ tả đầu tiên, gọi “Gerlach’s tubal tonsil” đóng vai trò quan trọng bệnh lý vòi nhĩ tai Nhiều nghiên cứu lớp lympho lớp niêm mạc loa vòi nhĩ chứng minh tác động viêm nhiễm vùng mũi họng gây nên viêm nhiễm đồng thời vùng loa vòi; Schuknecht gọi gây nhiễu xẩy loa vòi nhĩ viêm nhiễm mũi xoang làm cho vòi Eustachian mở tự cho Virus vi khuẩn ngược dòng lên tai giữa(6) Theo Siegel(8) 50% trẻ em mũi xoang có phối hợp chức vòi nhĩ viêm tai Theo Trần Lệ Thủy tỷ lệ 37% bệnh nhân CRS người lớn trẻ tuổi(10) Chuyên Đề Tai Mũi Họng Ở người trưởng thành vòi nhĩ nằm chếch với bình diện ngang khoảng gần 45 độ Ở trẻ em hướng vòi nhĩ nằm bình diện ngang, lòng vòi nhĩ gần song song với đáy sọ, chếch 10 độ so với mặt phằng ngang(5) Nghiên cứu Holborow cho thấy tư khiến vòi nhĩ gần trạng thái mở tác động cân hầu yếu(7) Đây yếu tố thuận lợi cho dịch từ thực quản dầy trào ngược vào tai qua vòi nhĩ Mặt khác, theo sinh lý màng niêm mạc với tế bào lông phủ phần trước tai vòi nhĩ theo quy luật tự nhiên trình đào thải niêm dịch có hoạt tính nhanh chóng đẩy khoang mũi họng chất dịch thải từ tai Mất chức vòi nhĩ Sự mở tự vòi nhĩ xẩy nhiễm khuẩn, dị ứng đường hơ hấp trên(9,8), viêm mũi xoang(6): qua vòi nhĩ mở virus vi khuẩn vào hòm nhĩ, gây viêm phù nề tắc vòi nhĩ thứ phát Lúc nuốt khơng làm vòi nhĩ mở sinh lý nữa, bước tiếp dẫn đến hậu tăng 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 áp lực âm tai giữa, mức độ tăng dần chế khoang trống xương thái dương thẩm thấu khí vào dòng máu Hậu tượng kéo dài gây nên tăng áp lực âm tai ảnh hưởng đến truyền âm thải dịch thiết từ tai khoang mũi họng hình thành bệnh lý viêm tai Sự chít hẹp đường kính lòng vòi nhĩ xẩy có tăng sản tổ chức liên kết niêm mạc xơ sẹo viêm nhiễm để lại, phối hợp với viêm nhiễm mạn tính tai giữa, sản tổ chức lympho, ốm yếu bao quanh loa vòi Như trình viêm tác động từ mũi xoang diễn biến vòi nhĩ theo hai cơng đoạn: viêm nhiễm từ mũi xoang tác động vào vùng loa vòi gây mở vòi nhĩ để vi khuẩn có đường vào tai giữa, sau viêm nhiễm thứ phát xẩy tai gây tắc vòi nhĩ PHƯƠNG PHÁP Một nội soi màng tai phát tình trạng bệnh lý tai vòi nhĩ Hai nội soi mũi khoang họng vòi nhĩ có đặt thuốc tê, co mạch hốc mũi - kỹ thuật Trần Lệ Thủy(10) để tìm dịch viêm mủ ẩn khe mũi, sàn mũi, cửa vòi nhĩ: xác định bệnh lý CRS Ba chụp phim X quang hệ thống mũi xoang Bốn soi tươi tìm nấm gây bệnh niêm mạc họng Năm đo nhĩ đồ thính lực đồ Triệu chứng CRS 37 trường hợp, bộc lộ triệu chứng khác sau: 37 bệnh nhân có triệu chứng tai 20 bệnh nhân có đau đầu 29 bệnh nhân có triệu chứng họng: đau, đờm, ho Dựa đặc điểm bệnh học nhiễm khuẩn niêm mạc đường hô hấp khác biệt trẻ lớn người lớn trẻ em nhỏ tác giả nghiên cứu mối quan hệ chức vòi nhĩ tai bệnh lý viêm mũi xoang thành hai nhóm riêng bệnh nhân có triệu chứng tai Nhóm 1: 100 bệnh nhân CRS, tuổi từ - 67, có 37 bệnh nhân đến khám triệu chứng bệnh tai: Xác định tình trạng CRS 37 bệnh nhân Nhóm 2: 100 bệnh nhân tuổi, nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính tái phát, có 86 trường hợp viêm tai tắc vòi nhĩ Đặt ống thơng khí tai 23 bệnh nhân Cả hai nhóm bệnh nhân chẩn đoán xác định điều trị phối hợp viêm tai giữa, vòi nhĩ CRS Đánh giá kết nghiên cứu đề xuất ứng dụng KẾT QUẢ Nhóm Xác định tỷ lệ viêm tai viêm tắc vòi nhĩ bệnh nhân CRS có tỷ lệ 37%.(37/100) Xác định tình trạng viêm mũi xoang 37 bệnh nhân Chẩn đoán xác định dựa vào: 138 17 bệnh nhân có nấm bệnh nhân có viêm tắc vòi nhĩ Điều trị Đặt ống thơng khí tai trường hợp Nội soi rửa mũi xoang theo qui trình kỹ thuật Trần lệ Thủy 37 Bệnh nhân Mổ mini FESS: 27/37 Kết quả: Tai mũi xoang khỏi Nhóm Xác định tỷ lệ viêm tai giữa, tai keo tắc vòi nhĩ trẻ em tuổi 86% (86/100) 100 bệnh nhân viêm mũi xoang nhiễm khuẩn đường hơ hấp Qui trình khám người lớn khác nội soi rửa mũi họng không đặt thuốc tê Trên 86 trường hợp viêm tai viêm tai keo, triệu chứng bộc lộ là: 22 bệnh nhân có đủ triệu chứng tai mũi họng 63 bệnh nhân có triệu chứng mũi họng Chuyên Đề Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 bênh nhân có triệu chứng tai Nghiên cứu Y học bệnh nhân đau đầu nên bùng phát viêm nhiễm lan nhanh từ đường hô hấp vào hệ thống xoang bênh nhân có nơn trớ Về lâm sàng bệnh nhân có sốt khó thở Quan sát màng tai bệnh lý qua nội soi dấu hiệu vàng cho chẩn đốn viêm tai viêm tắc vòi nhĩ Nội soi hút rửa hốc mũi xoang đưa mủ xác định chẩn đốn CRS nhiễm khuẩn đường hơ hấp trẻ nhỏ Điều trị Nội soi rửa mũi xoang kỹ thuật Trần Lệ Thủy: 86 bệnh nhân 75 bệnh nhân đặt ống thơng khí tai bệnh nhân đặt ống thơng khí tai 71 bệnh nhân nạo VA THẢO LUẬN Về sinh lý bệnh Với nhóm 1: kết nghiên cứu tình trạng CRS ln kín đáo ẩn phía sau tình trạng viêm tắc vòi nhĩ viêm tai Hệ thống xoang pháo đài kiên cố nguồn viêm tiềm ẩn gây nên viêm nhiễm kéo dài tai Kết đồng thời cho thấy triệu chứng CRS đa dạng, không bảng triệu chứng kinh điển sách giáo khoa gần Bininger giới thiệu(1,2) Với nhóm 2: kết cho thấy công bệnh lý mũi xoang qua vòi nhĩ vào tai trẻ nhỏ mạnh Con số 86 bệnh nhân VTG tổng số 100 bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hô hấp lớn Theo Siegel(8) tỷ lệ trẻ em 50% Lý giải thích sau: vòi nhĩ trẻ nhỏ ngắn, nghiêng 10 độ với phương nằm ngang, co thắt vòi lỏng lẻo khiến vòi ln mở cho dịch mũi họng dễ tràn vào tai giữa, dịch dày thực quản trào ngược đóng góp thêm cho bệnh lý Hai trẻ nhỏ hệ thống miễn dịch chỗ phản ứng nhanh với yếu tố siêu vi trùng dị ứng từ môi trường, xẩy niêm mạc đường hô hấp, làm cho lớp lông chuyển mặt niêm mạc hơ hấp chức năng, phá vỡ qui trình chuyển vận chất nhầy Mặt khác hệ thống lympho trẻ phát triển mạnh, tổ chức Adenoid Tonsil trở nên khối cản học làm tắc nghẽn đường thở Quá trình tạo Chuyên Đề Tai Mũi Họng Với thể viêm tắc vòi nhĩ cấp với triệu chứng ù tai, đau tai, nghe thất thường, động tác hút rửa dịch viêm khoang mũi họng vòi nhĩ có tác dụng làm thơng vòi nhĩ nhanh chóng, đồng thời cho ta chẩn đốn rõ tình trạng mũi xoang viêm nhiễm Về giải pháp thăm dò chức Thính lực đồ: bộc lộ giảm sức nghe kiểu truyền âm, từ 20-40dB, giao động Tympanometry: phép đo khách quan bổ trợ xác định dòng khí thổi sinh lượng âm qua hệ thống tai gián tiếp đo chức vòi nhĩ Tympanometry áp dụng đo chức vòi nhĩ cho trẻ nhỏ từ tháng tuổi; Tympanometry áp dụng phối hợp thực test chức vòi tai khác Tympanogram biểu tượng khả phản hồi lượng âm học tai tác dụng lực qua ống tai biến đổi từ -400 đến +200 daPa (decapascals) Đỉnh áp xuất đo cung cấp thông tin phản hồi âm qua số TW (Tympanometric width) Khi chức thơng khí tai bình thường áp lực cân hai bên màng nhĩ tympanogram số TW có đỉnh 0daPa TW nhỏ 150 daPa = không OME (Otitis Media with Effusion) Tw lớn 350 daPa = OME TW 150-350=có chưa có OME, xác định soi tai(9) Tympanometry lựa chọn Các test Politzer test, Valsalva test, Toynbee test, Bluestone test, Sonotubometry có hạn chế 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Tympanogram(9) Hình phân loại tympanograms theo Liden & Jeger(9) (Trích dẫn từ Kileny&Zwolan Diagnostic Audiology In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Mosby Company ed., Fifth ed., 2010, pp: 1887-1903) Type B: Đồ thị dẹt gần phẳng: Giai đoạn sớm viêm tai keo (OME) Type C: Áp xuất tai âm, đỉnh lệch bên phía áp lực âm: Vòi nhĩ chức viêm tai keo – OME KẾT LUẬN Mất chức vòi nhĩ bệnh lý viêm mũi xoang nên coi vấn đề yếu bệnh học tai mũi họng Ở trạng thái bình thường vòi Eustachian có chức tích cực Khi bị cơng virus, vi khuẩn, dị ứng vòi Eustachian trở nên chẳng khác lỗ xoang viêm thực sự, viêm tai bắt đầu 140 Ở người lớn: Trong mối liên kết bệnh lý vòi nhĩ mũi xoang nguồn gốc viêm nhiễm ln khởi xướng từ mũi xoang tất bệnh nhân có triệu chứng viêm tắc vòi nhĩ viêm tai phải nghĩ đến bệnh lý CRS tiềm ẩn phía sau, chủ động xác chẩn CRS số bệnh nhân điều trị đồng thời cần thiết (37/100) Ở trẻ em viêm nhiễm đường hô hấp bùng phát mãnh liệt vòi nhĩ ngắn, mở nằm ngang, dịch viêm từ mũi xoang dầy thực quản dễ dàng trào ngược vào tai qua vòi nhĩ; phản ứng miễn dịch chỗ mãnh liệt niêm mạc hô hấp với siêu vi trùng yếu tố dị ứng; tăng sinh khối lượng tổ chức lympho Chuyên Đề Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 VA Amidan gây tắc nghẽn đường thở Sự bùng phát mãnh liệt gây viêm nhiễm ạt đường hô hấp trẻ, khiến cho tỷ lệ viêm tai tăng cao hẳn so với trẻ lớn người lớn (86/100) Chủ động phát tình trạng vòi nhĩ viêm nhiễm tai tất bệnh nhi nhiễm khuẩn đường hô hấp trào ngược thực quản; diều trị đồng thời Tai- mũi xoang- nạo VA & trào ngược dầy thực quản (nếu có) cần thiết TÀI LIỆU THAM KHẢO Bininger MS (2010), The Pathogenesis of Rhinosinusitis in Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery Mosby Elsevier 5th.ed Volume one Chapter 47, pp:703-708 Casselbrant ML (2010), Acute Otitis Media and Otitis Media with Effusion In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Mosby Elsevier, Fifth ed., pp: 1761-1777 Jerger j (1975), Handbook of Clinical Impedance Audiometry New York: American electromedics Corp Kileny PR (2010), Diagnostic Audiology In Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery Mosby Elsevier, Fifth ed., pp: 1887-1903 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 10 Nghiên cứu Y học O’Reilly RC (2010), Anatomy and Physiology of Eustachian Tube In Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery Mosby Elsevier, Fifth Ed Volume two.pp:1866-1875 Schuknecht HF (1993), Pathophysiology In Harold F.Schuknecht Pathology of the Ear.Lea & Febiger ed., 2nd ed, pp: 77-79 Schuknect HF (1993), Anatomy In Harold F Schuknect Pathology of the Ear Lea & Febiger 2nded., pp: 41-42 Siegel AC (1996), Diagnosis and Medical Management of Recurrent and Chronic Sinusitis in Children In M.Eric Gershwin and Gary A Incaudo, Diseases of the Sinusitis A Comprehensive Textbook of Diagnosis and Treatment Hummana Press pp: 197-202 Sismanis A (1991), Assessement and Treatment of Upper Respiratory Tract Pathology In Marcos V.Goycoolea The Otolaryngologic Clinics of North America Otitis Media, The Pathogenesis Approach, Saunders ed., pp: 947-949 Trần Lệ Thủy (2012) Kỹ thuật điều trị chỗ viêm mũi xoang mạn tính Nội san Hội Nghị KHKT Toàn Quốc, Tr: 180-185 Ngày nhận báo: 22/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 16/12/2013 Ngày báo đăng: 10/01/2014 141 ... sớm viêm tai keo (OME) Type C: Áp xuất tai âm, đỉnh lệch bên phía áp lực âm: Vòi nhĩ chức viêm tai keo – OME KẾT LUẬN Mất chức vòi nhĩ bệnh lý viêm mũi xoang nên coi vấn đề yếu bệnh học tai mũi. .. thải từ tai Mất chức vòi nhĩ Sự mở tự vòi nhĩ xẩy nhiễm khuẩn, dị ứng đường hơ hấp trên(9,8), viêm mũi xoang( 6): qua vòi nhĩ mở virus vi khuẩn vào hòm nhĩ, gây viêm phù nề tắc vòi nhĩ thứ phát... Sinh lý chức vòi nhĩ Mất chức vòi nhĩ trạng thái bít tắc mở bất thường vòi nhĩ, bước khởi đầu dẫn đến viêm tai nghe kiểu truyền âm Từ năm 1563, Eustachius nghiên cứu giải phẫu, chức sinh lý vòi