Bài viết đánh giá kết quả tạo kỹ thuật van chống trào ngược niệu quản – bàng quang kiểu thành ngoài thanh cơ trong tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol – Enein tại bệnh viện Việt Đức.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TẠO VAN CHỐNG TRÀO NGƯỢC NIỆU QUẢN - BÀNG QUANG KIỂU THÀNH NGOÀI THANH CƠ TRONG THEO PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH BÀNG QUANG ABOL - ENEIN Trần Chí Thanh Bệnh viện Việt ðức Nghiên cứu nhằm ñánh giá kết tạo kỹ thuật van chống trào ngược niệu quản - b àng quang kiểu thành ngồi tạo hình b àng quanh theo phương pháp Abol - Enein b ệnh viện Việt ðức Nghiên cứu mô tả tiến cứu 35 b ệnh nhân (31 nam, nữ) tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol – Enein Chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm: thời gian mổ, biến chứng sau mổ, trào ngược bàng quang – niệu quản, hẹp miệng nối bàng quang niệu quản Kết cho thấy tỷ lệ hẹp miệng nối bàng quang niệu quản 1,4% đơn vị miệng nối 2,85% theo dõi hẹp, khơng có trường hợp trào ngược.Tỷ lệ giữ nước tiểu chủ ñộng ban ngày 88,6%, ban ñêm 82,9% Phương pháp cắm niệu quản b àng quang chống trào ngược theo dạng van thành an toàn hiệu Từ khóa: Van chống trào ngược, tạo hình bàng quang, ung thư bàng quang I ðẶT VẤN ðỀ (nữ) lứa tuổi 65 - 69 tỷ lệ lên ñến Ung thư bàng quang loại ung thư ñứng 296/100000 dân (nam), 74/100000 dân lứa hàng thứ bệnh ung thư Tại cộng tuổi 85 [1] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu hòa Pháp có khoảng 10700 trường hợp mắc tác giả Nguyễn Kỳ, bệnh hay gặp lứa năm 4500 trường hợp tử vong tuổi từ 40 - 70 tuổi (78%), tỷ lệ nam/nữ 6/1 năm Tại Mỹ có khoảng 53000 [2; 3] trường hợp mắc năm, tỷ lệ mắc bệnh Cắt bàng quang ến tiền liệt toàn nam gấp 2,5 lần nữ; nam ung thư bàng (nam), cắt bỏ phần trước chậu hơng: cắt bàng quang đứng thứ sau ung thư tuyến tiền liệt, quang cắt tử cung toàn (nữ) phươ ng ung thư phổi ung thư ñại trực tràng chiếm pháp ñiều trị bệnh lý ung thư tế khoảng 6,2% bệnh ung thư nói bào biểu mô chuyển tiếp bàng quang x âm lấn chung; nữ ung thư bàng quang ñứng thứ khu trú (≥ pT2N0M0), ung thư tế bào vẩy, loại ung thư thường gặp chiếm ung thư biểu mô tuyến ung thư tổ chức liên 2,3% tổng số bệnh u ác tính Ung kết Tạo hình bàng quang đoạn ruột thư bàng quang hay gặp lứa tuổi 69 tuổi ñược Couvelair R thơng báo vào (nam), 71 tuổi (nữ) tỷ lệ tăng theo tuổi năm 1951 ñến năm 1980 từ 142/100000 dân (nam), 33/100000 dân phương pháp ñược phổ biến rộng rãi với nhiều kỹ thuật vật liệu khác (hồi ðịa liên hệ: Trần Chí Thanh, Khoa điều trị theo yêu cầu, bệnh viện Việt ðức Email: tranchithanh73@yahoo.com Ngày nhận: 21/2/2015 Ngày ñược chấp thuận: 18/5/2015 94 tràng, hồi manh tràng, đại tràng) Phương pháp tạo hình bàng quang lý tưởng phải ñảm bảo yêu cầu: bảo vệ hệ tiết niệu (chống trào ngược, áp lực bàng quang TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thấp q trình đổ đầy bàng quang ðánh giá kết tạo kỹ thuật van chống rặn đái) Có ba cách tạo van chống trào trào ngược niệu quản – bàng quang kiểu ngược: chống trào ngược áp lực cột thành tạo hình bàng nước (Studer), van chống t rào ngược kiểu quang theo phương pháp Abol – Enein thành niêm mạc (LeDuc, Walace), van bệnh viện Việt ðức chống trào ngược kiểu thành (Abol - Enein), van chống trào ngược kiểu núm (Hemi - Koch) Tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản - bàng quang làm van chống trào ngược niêm mạc (3% – 11% ); thủ thuật khó, tốn thời gian tốn ñoạn ruột làm van chống trào ngược kiểu núm Phương pháp Abol – Enein ñược tác giả mô tả năm 1986 cho phép thủ thuật cắm niệu quản vào bàng quang ñơn giản làm van II ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ðối tượng Tất bệnh nhân tạo hình bàng quang phương pháp A bol – Enein bệnh viện Việt ðức từ tháng 1/2009 ñến tháng 6/2013 Phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu chống trào ngược kiểu thành Kỹ thuật tạo van chống trào ngược: thực [4] Tại Việt Nam, phương pháp tạo hình bàng tạo hình mặt sau bàng quang quang ñoạn hồi tràng ñã ñược (hình 1) số tác giả mơ tả theo phươ ng pháp Camey – Các tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, phân LeDuc Studer, ng chưa có tác giả loại vi thể, thời gian mổ, biến chứng mổ, ứ ng dụng phương pháp Abol – Enein [5; biến chứng sau mổ, tỷ lệ hẹp miệng nối sau 6; 7] Chính chúng tơi t hực ñề tài mổ, tỷ lệ trào ngược bàng quang niệu quản với mục tiêu: sau mổ Hình Hình ảnh cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp tạo van chống trào ngược kiểu thành ðạo ñức nghiên cứu: Tất c ả bệnh nhân ñều tự nguyện tham gia nghiên cứu Dữ liệu riêng tư bệnh nhân giữ kín Các bệnh nhân theo dõi chặt chẽ, có biến chứng ñược ñiều trị kịp thời 2015 TCNCYH 93 (1) - 2015 95 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC III KẾT QUẢ Từ tháng 1/2009 - 6/2013 có 35 bệnh nhân tạo hình bàng quang tuổi trung bình 57, 02 tuổi (38 - 75 tuổi), 88,6% nam 11,4% nữ Bảng Phân bố tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi n % 2,85 40 – 50 12 34,4 51 – 60 11 31,4 61 – 70 10 28,5 2,85 35 100 < 40 > 70 Tổng số ðặc ñiểm giải phẫu bệnh: 100% ung thư tế bào chuyển tiếp Giai ñoạn bệnh ung thư tế bào chuy ển tiếp ñược phân bố theo bảng Bảng Giai ñoạn giải phẫu bệnh nhóm bệnh nhân ung thư tế bào chuyển tiếp Tuổi n % 22,8 pT2 19 54,3 pT3a 20 pT3b 2,9 35 100 pT1N0M0 Tổng số Thời gian mổ tồn trung bình 387 phút bàng quang 2,85% (1,42% ñơ n vị miệng nối), (345 phút – 490 phút) Thời gian tạo hình bàng bệnh nhân mổ lại cắm niệu quản vào quang trung bình 214 phút (190 phút - 255 bàng quang sau mổ năm Hai bệnh nhân phút) Thời gian tạo miệng nối niệu quản bàng dãn niệu quản trái sau mổ ng khơng tiến quang trung bình15,2 phút/miệng nối Biến chứng mổ: 2,85% rách mạch triển theo thời gian ñang theo dõi Trào ngược bàng quang niệu quản rặn máu mạc treo hồi t ràng cố ñịnh bàng rặn ñái phim chụp bàng quang – niệu đạo quang ngồi phúc mạc mạc treo bàng cản quang 0% (2 bệnh nhân khơng đến sau quang căng Mất máu trung bình mổ mổ) 2,85% bệnh nhân có tăng creatinin ổn 240 ml (200 ml - 500 ml) Tỷ lệ truyền máu ñinh sau mổ mổ: 34,2% Hẹp miệng nối niệu quản 96 Dung t íc h bàng quang c hức tháng TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thứ sau viện 255 ml (220 ml – 300 niệu 0% Tỷ lệ sống sau năm 96%, năm ml), sau tháng thứ 375 ml (240 ml – 800 88,2%, sau năm 62,5% Những bệnh nhân ml) với tỷ lệ tồn dư nước tiểu < 10% Tỷ lệ chủ tái phát c hậu hơng chủ động tiểu động giữ nước tiểu ngày 88,6%, tỷ lệ chủ Di xương 5,71%, tái phát chậu hơng động giữ nước tiểu ñêm 82,9% Biến chứng: bán tắc ruột sau mổ 2,85%, tắc ruột 14,2 % Hạ Natri máu, tăng nồng ñộ ion Clo xảy bệnh nhân chiếm 2,85 % 2,85%, nhiễm trùng vết mổ 2,85%, thoát vị thành bụng sau mổ 2,85% Nhiễm khuẩn tiết Thời gian theo dõi trung bình 25, tháng (6 - 48 tháng) Bảng Các biến chứng chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Biến chứng n % Biến chứng mổ Rách mạch máu mạc treo hồi tràng 2,85 Biến chứng sớm sau mổ Bán tắc ruột 2,85 Tắc ruột 2,85 Nhiễm khuẩn vết mổ 2,85 Biến chứng xa Thoát vị thành bụng 2,85 Hạ Natri Clo máu 2,85 Tổng số 14,25 IV BÀN LUẬN 2015 Năm 1911, nghiên cứu thực nghiêm viêm đài bể thận mạn t ính ngược dòng vi chó Coffey làm mở vai trò t ạo van khuẩn yếu t ố thuận lợi dòng nước tiểu chống trào ngược bảo vệ hệ tiết niệu luẩn quẩn niệu quản bể thận mở thông niệu quản vào đại tràng sigma Trong rặn áp lực lòng ñại tràng lên chế tổn thương nhu mô thận bệnh lý trào ñến 200 cm H2O gây trào ngược phân lên ngược gây nên Sau báo c áo Coffey cộng tất miệng nối niệu quản – ñại niệu quản thận mà hậu dẫn ñến viêm tràng ñược làm van chống trào ngược kiểu thận bể thận shock nhiễm trùng Hậu thành niêm mạc Từ có phương pháp t rình t rào ngược bàng quang niệu dẫn lưu nước tiểu có bể chứa tạo hình quản dẫn ñến tượng trào ngược bàng quang đời kỹ thuật ứng ống thận áp lực ñài bể thận cao áp dụng với nhiều phương pháp khác lực ống thẳng từ 10 – 15 cm H2O Trào cắm niệu quản vào bể chứa vào bàng ngược nước tiểu ống thận với quang Trong nghiên cứu Yasser TCNCYH 93 (1) - 2015 97 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Osmen, số bệnh nhân trào ngược bàng phương pháp Hemi - Kock lựa quang niệu quản t hì 30,7% đơn vị miệng nối chọn tốt Tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản - bàng có tổn thương thận xạ hình thận Như vậy, quang phương pháp Studer trung bình thủ thuật chống trào ngược bàng quang niệu khoảng 2% tỷ lệ viêm thận - bể thận quản có tác dụng bảo vệ hệ tiết niệu [8] Kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang 7% [12] Kỹ thuật tạo van chống trào ngược kiểu thành theo Abol - Enein kiểu LeDuc - Camey ñơn giản nhất, mở cho hiệu chống trào ngược cao, tỷ lệ hẹp lỗ thành bàng quang có chiều dài miệng nối niệu quản – bàng quang thấp; bên đường kính c niệu quản, luồn đoạn cạnh phương pháp cho phép cuối niệu quản vào lòng bàng quang, c hiều kiểm tra can thiệp ñiều trị hẹp miệng nối dài c ñoạn niệu quản bàng quang - niệu quản - bàng quang dụng c ụ soi cm Khâu đính niêm mạc ruột với thành niệu đạo bàng quang vị t rí hai lỗ niệu quản niệu quản Phương pháp ñơn giản nằm vị t rí giải phẫu gần với vị t rí vốn có ng tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản bàng Trong nghiên cứu so sánh ngẫu quang cao từ 5% ñến 31% nhiên mù ñơn phươ ng pháp tạo hình Những nghiên cứu gần đây, tỷ lệ hẹp miệng nối niệu quản bàng quang ñã giảm xuống 5% [6] Kỹ thuật t ạo van núm phương pháp Hemi - K ock cho kết chống t rào ngược tốt tỷ lệ 4% hẹp niệu quản - bàng quang, 1% tụt van, 6% s ỏi bàng quang [10; 11] Kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang Goodwin k hi dùng ñại tràng làm bàng quang (van chống trào ngược kiểu thành niêm mạc) có tỷ lệ hẹp miệng nối từ 5% - 15% Một kỹ thuật khác t ạo van chống trào ngược dựa vào áp lực cột nước sử dụng phương pháp Studer, tác giả dùng 18 - 20 cm hồi tràng nguyên vẹn, cắm niệu quản trực tiếp vào đoạn ruột Nhờ có nhu động chiều áp lực cột nước nên kỹ thuật ñảm bảo ñược tác dụng chống trào ngược Nhược ñiểm phương pháp tốn ñoạn ruột non lại bàng quang t heo phươ ng pháp Abol - E nein với phương pháp tạo hình T - pouch Yasser Osmen cộng sự, tỷ lệ t rào ngược bàng quang niệu quản phươ ng pháp Abol - E nein 0% phương pháp T - pouch 28,8 % ñơn vị miệng nối (n = 60) [8] Trong nghiên cứu tỷ lệ trào ngược 0% (mất tin 5,71% ), hẹp miệng nối 2,85% V KẾT LUẬN Hiện có nhiều phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang tạo hình bàng quang quai ruột biệt lập Mỗi phương pháp có ưu ñiểm nhược ñiểm ñịnh Phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang kiểu thành cho tỷ lệ hẹp miệng nối (1, 4% đơn vị miệng nối) mà trào ngược thấp (0%) có ưu điểm trường hợ p đoạn niệu quản lại ngắn đoạn ruột vừa Lời cảm ơn có tác dụng chống trào ngược vừa có tác dụng thay đoạn niệu quản Vậy, Tác giả xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành ñến bệnh nhân thân nhân họ ñã cộng nguyên nhân ñó mà ñoạn niệu quản c òn tác với tơi Tác giải xin bầy tỏ biết ơn đến lại ngắn phương pháp tạo hình Studer có Ban lãnh đạo bệnh viện, thầy ñồng ưu phương pháp khác, nhiên nghiệp giúp đỡ q trình nghiên cứu 98 TCNCYH 93 (1) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Văn Yến, Vũ Cơng Bình (2012) J A Witje s, E Comperat, N.C Cowan et al (2013) Epidemiology and risk factor Guidelines on muscule – invasive and metastatic bladder cancer, 2, - 10 Kỳ Nguyễn (1997) Nhận x ét kết ñiều trị 436 trường hợp ung thư bàng quang bệnh viện Việt ðức 15 năm từ 1982 – 1996 Ngoại k hoa, 2, 19 - 29 Nguyễn Kỳ Nguyễn Bửu Triều (1993) Kết ñiều trị phẫu thuật ung thư bàng quang 10 năm bệnh viện Việt ðức Kết tạo hình bàng quang hồi tràng nhân 16 trường hợ p bệnh viện Việt Tiệp Hải P hòng Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16 (3), 523 - 526 Ya sser Osman Ha ssan Abol - Enein, Mohsen El -Mekre sh and Col (2009) Comparision between a s erous - lined extramural tunnel and T - limb ileal procedure as an antireflux technique in orthot opic ileal s ubstitutes: a prospective randomized trial BJU Int, 104, 1518 - 1521 Camey M & Botto H (1992) The ileal Tập san Ngoại Khoa, 3, - 15 Ha ssan Abol - Enein, Mohamed A Ghoneim (2001) Functional results of orthot opic ileal neobladder with serous - lined neobladder: development and long-term experience, Camey I and II Scand J Urol Nephrol Suppl, 142, 98 - 100 extramural ureteral reimplamtation: experience 10 Guven Sevin Sedat Seyupek, Abdul- with 450 patients The Journal of urology, 165, lah Armagan (2004) Ileal orthotopic neoblad- 1427 - 1432 der (modified Hautmann) via a shorter detubu- Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng cộng (2010) Phẫu larized ileal segment: experience and results BJU International, 94, 355 - 359 11 thuật tạo hình bàng quang từ hồi tràng theo Ramesh Thurairaja, Fiona C phương pháp Studer cải tiến: kinh nghiệm qua Burkhard, Urs E Studer (2008) The or- 25 trường hợ p.Y học Việt Nam, 2, 485 - 491 thotopic neobladder BJU International, 102, ðào Quang Oánh, Vũ Văn Ân (1999) 1307 - 1313 Phẫu thuật thay bàng quang hồi 12 George N Thalmann, John P Stein tràng (kiểu áp lực thấp) Y học Việt Nam, 3(1), (2008) Outcomes of radical cystectomy BJU 160 international, 102, 1279 - 1288 Summary SEROUS - LINED EXTRAMURAL REIMPLAMTATION IN PATIENTS UNDERGOING ILEAL ORTHOTOPIC BLADDER: TENIQUE OF ABOL - ENEIN The objective of the study was to assess the results of serous – lined extramural ureteral reimplantation in patients undergoing ort hotopic bladder substutation in Vietduc university Hospital from January 1999 to June 2013 The study included 35 patients with bladder cancer (31 men and women) A fter radical cystectomy, the neobladder was performed by ileum wit h Abol Enein technique Subsequently patients were followed by clinical, biochemical, and radiological assessments Results: in 35 men and women, there were no perioperative death wit h 88 6% day- 2015 TCNCYH 93 (1) - 2015 99 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC time urinary continence and 82.9% nighttime continence but none required protective pads 2.85% of patients performed self – intermittent catheterization because of poor reservoir emptying The mean functional bladder c apacity was 375 ml (240 – 800 ml) There was 1.42% ureteric implantation stenose Reflux was not observed In conclution, the serous – lined extramural tunnel has proved its efficiency and durability as an antireflux technique Key words: antireflux, orthotopic bladder, bladder cancer 100 TCNCYH 93 (1) - 2015 ... nước (Studer), van chống t rào ngược kiểu quang theo phương pháp Abol – Enein thành niêm mạc (LeDuc, Walace), van bệnh viện Việt ðức chống trào ngược kiểu thành (Abol - Enein) , van chống trào... quản vào bàng quang 7% [12] Kỹ thuật tạo van chống trào ngược kiểu thành theo Abol - Enein kiểu LeDuc - Camey ñơn giản nhất, mở cho hiệu chống trào ngược cao, tỷ lệ hẹp lỗ thành bàng quang có chiều... lại bàng quang t heo phươ ng pháp Abol - E nein với phương pháp tạo hình T - pouch Yasser Osmen cộng sự, tỷ lệ t rào ngược bàng quang niệu quản phươ ng pháp Abol - E nein 0% phương pháp T - pouch