Đánh giá độ tin cậy của phương pháp TRISS sửa đổi trong tiên lượng hậu quả chấn thương

Bài viết Đánh giá độ tin cậy của phương pháp TRISS sửa đổi trong tiên lượng hậu quả chấn thương trình bày nghiên cứu đánh giá độ tin cậy của phương pháp TRISS sửa đổi trong tiên lượng hậu quả của chấn thương tại bệnh viện Việt - Đức. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tổng số bệnh nhân 3772 (nam 78,8%, nữ 21,2%); tuổi trung bình: 34,7 ± 15,1; 323 bệnh nhân tử vong,... Mời các bạn cùng tham khảo.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐÁNH GIÁ ĐỘ TIN CẬY CỦA PHƯƠNG PHÁP TRISS SỬA ĐỔI TRONG TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ CHẤN THƯƠNG Nguyễn Hữu Tú Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu đánh giá độ tin cậy phương pháp TRISS sửa đổi tiên lượng hậu chấn thương bệnh viện Việt - Đức Kết nghiên cứu cho thấy: Tổng số bệnh nhân 3772 (nam 78,8%, nữ 21,2%); tuổi trung bình: 34,7 ± 15,1; 323 bệnh nhân tử vong Hiệu lực tiên lượng RTS: ROC = 0,9 (0,88 – 0,92, CI 95%) Hiệu lực tiên lượng ISS: ROC = 0,91 (0,90 - 0,93, CI 95%) Độ tin cậy phương pháp TRISS sửa đổi: ROC = 0,95 (0,92 – 0,97, CI 95%), Sn = 55%, Sp = 98,4%, PPV = 76,6%, NPV = 95,8%; Tỷ lệ tiên lượng sai (M) = 5,2%; Z = 0,11 (p > 0,05) Phương pháp TRISS sửa đổi có khả tiên lượng tốt hậu sống chết sau chấn thương lâm sàng với độ tin cậy cao Từ khoá: chấn thương, TRISS, tử vong I ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá độ nặng chấn thương tiên lượng sớm theo tiêu chuẩn quốc tế cho phép đưa định xử trí đắn cấp cứu Đánh giá độ nặng tiên lượng theo tiêu chuẩn quốc tế cơng cụ tin cậy cần thiết nghiên cứu chấn thương nói chung, sở khoa học đánh giá kết điều trị bệnh nhân chấn thương hay hệ thống điều trị [1; 4] Phương pháp TRISS (gồm bảng điểm RTS, ISS tuổi) nghiên cứu, thừa nhận áp dụng rộng rãi nhiều trung tâm chấn thương giới Do khác đặc điểm dịch tễ, mức độ nặng chấn thương chất lượng hệ thống điều trị nước, TRISS áp dụng với hệ số chấn thương đặc trưng khác [2; 7] Từ năm 1996, đưa tiêu chuẩn đánh giá độ nặng tiên lượng chấn thương theo phương pháp TRISS vào nghiên cứu áp dụng bệnh viện Việt Đức; tìm hệ số chấn thương đặc trưng riêng sửa đổi phương pháp TRISS phù hợp với hệ thống cấp cứu điều trị chấn thương Việt Nam [1] Việc tiếp tục nghiên cứu kiểm chứng độ tin cậy tiêu chuẩn sử đổi đánh giá độ nặng tiên lượng chấn thương Việt Nam cần thiết Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá độ tin cậy phương pháp TRISS sửa đổi tiên lượng hậu chấn thương bệnh viện bệnh viện Việt Đức II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chấn thương tuổi ≥ 10, thu thập vào nghiên cứu phòng khám cấp cứu, khoa bệnh chấn thương bệnh viện Thời gian từ bị tai nạn đến phẫu thuật ≤ 72 Chưa can thiệp ngoại khoa nơi khác Địa liên hệ: Nguyễn Hữu Tú, Bộ môn Gây mê hồi sức, Đại học Y Hà Nội Email: nghuutu@yahoo.com Ngày nhận: 18/04/2013 Ngày chấp thuận: 20/6/2013 52 Chưa hồi sức tích cực phương pháp như: đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy, trợ tim mạch, chưa dùng thuốc mê an thần mạnh TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Khơng có bệnh nội khoa phối hợp như: Phương pháp TRISS sửa đổi áp Tim mạch, hô hấp Xác định hỏi trực tiếp bệnh nhân người thân thăm khám dụng nghiên cứu [1]: lâm sàng < 50 tuổi Các hệ số chấn thương đặc trưng cho hệ thống điều trị chấn thương 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Thiếu điều kiện lựa chọn nêu phát tiếp nhận trình theo dõi, điều trị: tuổi, đến bệnh viện muộn, can thiệp ngoại khoa hồi sức tích cực, tiền sử bệnh nội khoa Không đánh giá đầy đủ theo yếu tố tiên lượng tiếp nhận điều trị bệnh nhân Bệnh nhân chết lâm sàng đến bệnh viện: tri giác, ngừng thở, ngừng tim Bệnh nhân tử vong bệnh viện nguyên nhân khác không liên quan với chấn thương Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu Nghiên cứu thực phòng khám cấp cứu khoa bệnh chấn thương, khoa Gây mê Hồi sức, bệnh viện Việt Đức, từ năm 2006 đến năm 2008 Đánh giá độ nặng tiên lượng theo phương pháp TRISS Phương pháp TRISS thông thường [4]: Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS) đánh giá tổn thương sinh lý Bảng điểm độ nặng tổn thương (ISS) đánh giá tổn thương giải phẫu Tuổi bệnh nhân với mốc tuổi 55: A = ≥ 55, A = < 55 tuổi Các hệ số chấn thương: bo = -1,6465, b1 = Mốc tuổi tiên lượng 50: A = ≥ 50, A = bệnh viện Việt - Đức: b0 = -2,5841, b1 = 0,4012, b2 = -0,0515, b3 = -0,4930 Định nghĩa biến số đầu Chết gồm bệnh nhân tử vong giai đoạn sau mổ, bệnh nhân gia đình xin giai đoạn sau mổ tình trạng q nặng Sống sót gồm bệnh nhân xuất viện không cần hỗ trợ hô hấp tuần hoàn Tiến hành nghiên cứu Mỗi bệnh nhân đánh giá tiếp nhận theo mẫu phiếu in sẵn, bao gồm: đặc điểm dịch tễ chấn thương, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử, điểm RTS, điểm ISS, chẩn đoán mổ, kết điều trị Xác định yếu tố liên quan bệnh nhân tuổi, thời gian bị tai nạn, tiền sử bệnh tật Hỏi trực tiếp bệnh nhân tỉnh táo, qua người thân bệnh nhân có rối loạn tri giác Đánh giá điểm RTS gồm: - Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow - Đếm tần số thở phút dựa vào di động lồng ngực - Đo huyết áp động mạch tối đa máy đo tự động (máy Dinamap) Đánh giá tổn thương giải phẫu theo ISS 0,5175, b2 = -0,0739, b3 = -1,9261 Khả sống sót bệnh nhân là: dựa vào: Ps = 1/(1 + e-b) Trong b = bo + b1RTS + b2ISS + b3A trước mổ (e số Logarithm tự nhiên có giá trị 2,718282) TCNCYH 83 (3) - 2013 - Chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng - Chẩn đoán tổn thương mổ phẫu thuật viên 53 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC - Tổn thương phát thêm thời Khía cạnh đạo đức gian nằm viện - Tổn thương phát thêm mổ tử thi Nghiên cứu mô tả, thực người nghiên cứu độc lập số liệu có Theo dõi bệnh viện: thu thập nhóm nghiên cứu khơng Bệnh nhân theo dõi bệnh viện làm thay đổi chiến lược biện pháp điều trị bệnh nhân cụ thể suốt nhằm ghi nhận phát biến chứng, số ngày phải thở máy trợ tim mạch, trình nghiên cứu Nghiên cứu không vi phạm quy tắc đạo đức nghiên cứu diễn biến bất thường kết điều trị: sống sót hay tử vong lâm sàng Kết nghiên cứu hy vọng giúp thay đổi theo hướng tích cực Nguyên nhân tử vong đưa dựa cách đánh giá độ nặng tiên lượng chấn tổn thương chấn thương, diễn biến thương lâm sàng việc đánh giá khách quan kết điều trị bệnh trình điều trị, kết luận bác sỹ chuyên khoa kết giải phẫu bệnh lý có Phiếu nghiên cứu bệnh nhân hoàn thiện, cho điểm theo bảng điểm chấn thương Số liệu lưu trữ xử nhân chấn thương III KẾT QUẢ Một số đặc điểm bệnh nhân lý chương trình SPSS 12.0 Phân tích số liệu Đánh giá giá trị tiên lượng thang điểm dùng cách riêng lẻ độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu (Sp), hiệu lực tiên lượng (ROC - Receiver Operating Curve) Khả sống sót bệnh nhân (Ps) được xác định theo phương trình hồi quy Xác định hiệu lực tiên lượng (ROC - Receiver Operating Curve) Kiểm định độ tin cậy TRISS Ps (possibility of survival) = 0,5 coi ranh giới phân định để tiên lượng sống chết Độ tin cậy phương pháp TRISS tiên lượng thể khớp Ps dự đốn theo TRISS tính trạng sống chết thực tế kiểm định trắc nghiệm Z khả tiên lượng sai M (misclassification) = (FNN + FPN)/n Trong FNN số trường hợp âm tính giả, FPN số trường hợp dương tính giả, n số bệnh nhân nghiên cứu 54 Tổng số bệnh nhân đưa vào nghiên cứu: 3772 Nam: 2971 (78,8%), nữ: 801 (21,2%); Tuổi trung bình: 34,7 ± 15,1 (15 - 92) Loại tai nạn: giao thông: 2494 (66,1%); lao động: 430 (11,4%); sinh hoạt: 847 (22,5%) Số vùng tổn thương bệnh nhân: 3268 bệnh nhân (86,6%) có vùng tổn thương; 364 (9,7%) có vùng tổn thương; 119 (3,2%) có vùng tổn thương; 21 (0,53%) có - vùng tổn thương Chẩn đoán tổn thương: đa chấn thương: 233 (6,2%); chấn thương sọ não: 1162 (30,5%); chấn thương hàm mặt: 111 (2,9%); chấn thương ngực 180 (4,8%); chấn thương bụng: 80 (2,1%); chấn thương chi: 1128 (29,9%); chấn thương da 66: (1,7%) Kết áp dụng TRISS sửa đổi tiên lượng chấn thương Điểm RTS hậu chấn thương TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Phân bố tỷ lệ bệnh nhân sống sót tử vong theo điểm RTS Điểm RTS Bệnh nhân sống (%) Bệnh nhân tử vong (%) Tổng 0 8 4 6 4 7 (20%) (80%) 10 (13,7) 19 (86,3%) 22 17 (32,7) 35 (67,3%) 52 71 (48,0%) 77 (52,0%) 148 10 268 (76,8%) 81 (23,2%) 349 11 499 (92,6%) 40 (7,4%) 539 12 2588 (99%) 27 (1%) 2615 Tổng số 3449 (91,5%) 323 (8,5%) 3772 (Điểm thấp, tiên lượng nặng, ROC = 0,9 (0,88 - 0,92, CI 95%) Điểm ISS hậu chấn thương Bảng Phân bố tỷ lệ bệnh nhân sống sót tử vong theo điểm ISS Điểm ISS Bệnh nhân sống (%) Bệnh nhân tử vong (%) Tổng 40 (6,3%) 45 (93,7%) 48 Tổng số 3449 (91,5%) 323 (8,5%) 3772 (Điểm cao, tiên lượng nặng, ROC = 0,91 (0,90 - 0,93, CI 95%) TCNCYH 83 (3) - 2013 55 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tuổi hậu chấn thương Bảng Phân bố tỷ lệ sống sót tỷ lệ tử vong theo khoảng mốc tuổi Mốc tuổi Bệnh nhân sống (%) Bệnh nhân tử vong (%) Tổng 10 - 19 460 (92,8%) 36 (7,2%) 496 20 - 29 1131 (93,3%) 81 (6,7%) 1212 30 - 39 729 (91,6%) 67 (8,4%) 796 40 - 49 594 (90,9%) 60 (9,1%) 654 50 - 59 289 (88,1%) 39 (11,9%) 328 60 - 69 131 (84,0%) 25 (16,0%) 156 70 - 79 83 (88,3%) 11 (11,7%) 94 80 - 89 30 (88,3) (11,7%) 34 ≥ 90 2 Tổng số 3449 (91,5%) 323 (8,5%) 3772 Bảng Phân bố bệnh nhân sống sót tử vong theo mốc tuổi Tuổi Điểm ISS Bệnh nhân sống (%) Bệnh nhân tử vong (%) Tổng < 50 10,9 ± 7,4 2914 (92,3%) 244 (7,7%) 3158 ≥ 50 11,1 ± 7,7 535 (87,1%) 79 (12,9%)* 614 3449 (91,5%) 323 (8,5%) 3772 Tổng Khơng có khác biệt điểm ISS nhóm tuổi, *p < 0,05 so với nhóm tuổi < 50 Khả sống sót bệnh nhân chấn thương Ps: 77,4 ± 15,3% (0,3 - 88,3%) Bảng Phân bố khả sống sót tình trạng sống chết thực tế Ps Bệnh nhân tử vong (%) * Bệnh nhân sống (%) Tổng 54 (23,4%) 231 < 50% 177 (76,6%) ≥ 50% 146 (4,1%) 3395 (95,8%) 3541 Tổng 323 (8,5%) 3449 (91,5%) 3772 * 56 p < 0,01 so với nhóm Ps ≥ 50% TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ROC Curve 1.00 75 Sensitivity 50 25 0.00 0.00 25 50 75 1.00 - Specificity Hình Diện tích đường cong (ROC = 0,95) hay hiệu lực tiên lượng Ps tình trạng tử vong chấn thương Sn (độ nhạy), Sp (độ đặc hiệu) ROC = 0,95 (0,92 - 0,97, CI 95%), Sn = 55%, Sp = 98,4%, PPV = 76,6%, NPV = 95,8% Tỷ lệ tiên lượng sai (M) = 5,2% Sự phù hợp khả sống sót (Ps) dự đốn tình trạng sống chết thực tế: Z = 0,11; (p > 0,05) IV BÀN LUẬN Tương tự thông báo nhiều nghiên Kết áp dụng bệnh viện Việt Đức cứu tác giả nước, đa số bệnh cho thấy RTS, ISS tuổi bệnh nhân có giá trị thuyết phục phân loại độ nặng nhân nam giới Tuổi trung bình nạn nhân trẻ, đặc biệt lứa tuổi 20 - 40 Chấn thương sọ não chấn thương chi loại tổn thương thường gặp Đa chấn thương chiếm đến 6,2% cho thấy bệnh cảnh phức tạp nặng nề cấp cứu chấn thương bệnh viện Việt Đức Đa số bệnh nhân có vùng quan tổn thương, nhiên có 13% bệnh nhân có vùng tổn thương Tai nạn giao thông nguyên nhân chủ yếu phần lớn liên quan đến xe máy Xe máy nguyên nhân tai nạn hàng đầu xác nhận hầu hết nghiên cứu nhiều năm gần [1; 3; 5] Giá trị tiên lượng sống - chết phương pháp TRISS TCNCYH 83 (3) - 2013 tiên lượng chấn thương (bảng 1) Tổng hợp yếu tố tiên lượng theo phương pháp TRISS cho phép xác định khả sống sót (Ps) cho bệnh nhân chấn thương Ps = 0,5 (50%) coi ranh giới phân định khả sống - chết bệnh nhân chấn thương [2] Ps < 0,5 đồng nghĩa với khả tử vong cao khó tránh khỏi Ngược lại Ps gần tới khả sống sót cao, nguy tử vong thấp Giá trị tiên lượng TRISS cao hay thấp phụ thuộc vào mức độ phù hợp trường hợp sống sót hay tử vong theo dự đốn tình trạng sống - chết thực tế lâm sàng Với Z = 0,11, nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa dự 57 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC đoán thực tế hay phương pháp TRISS có Tỷ lệ tiên lượng sai nghiên cứu giá trị việc tiên lượng sống - chết bệnh nhân chấn thương 5,2% bao gồm tiên lượng sống sót tử vong Điều cho thấy phương Với hiệu lực tiên lượng ROC 0.95, giá trị tiên đốn dương tính (PPV) 76,6% khả pháp TRISS đánh giá độ nặng cao ngược lại thấp thực tế Đa số bệnh tiên lượng sai nói chung M = 5,2% nghiên cứu cho thấy phương pháp TRISS nhân có tiên lượng sai bệnh nhân đa chấn thương, chấn thương sọ não đơn cho phép tiên lượng sống - chết xác cho thấy hai nhóm bệnh bảng điểm RTS, ISS (bảng 2) sử dụng riêng lẻ Kết tương tự nhân mà phương pháp TRISS có nguy đánh giá thiếu xác nhiều Nguy khẳng định nghiên cứu trước đánh giá nặng thực tế (overestimate) TRISS chủ yếu gặp bệnh nhân đa chấn tác giả nước [5; 10] Phương pháp TRISS tổng hợp tất yếu tố tiên lượng quan trọng lâm sàng, độ nặng bệnh nhân chấn thương nguy đánh giá nhẹ thực tế (underestimate) chủ yếu bệnh nhân chấn thương sọ não Điều phù hợp với thương lâm sàng đánh giá đầy đủ bệnh cảnh hai loại chấn thương này: đa chấn thương có nhiều yếu tố làm bệnh Diện tích đường cong (ROC) hay hiệu lực tiên lượng tăng từ 0,5 đến 1,0 thể nhân đánh giá nặng thực tế; bệnh nhân chấn thương sọ não tiến mức độ xác phân loại trường hợp ROC = 0,7 coi giá trị tối triển xấu nhanh chóng sau chấn thương Đây lý phương pháp TRISS tiếp tục thiểu chấp nhận việc thừa nhận phương pháp tiên lượng [2] Như có đuợc nghiên cứu hồn chỉnh [11; 12] thể coi phương pháp TRISS phương pháp tiên lượng lâm sàng đáng tin cậy bệnh nhân chấn thương bệnh viện áp dụng Từ công bố vào năm 1989, phương pháp TRISS thừa nhận sử dụng nhiều nước giới Đa số nghiên cứu xác nhận độ tin cậy cần thiết phương pháp tiên lượng với hiệu lực tiên lượng giao động từ 0,8 - 0,98 [5; 10] V KẾT LUẬN Nghiên cứu 3772 bệnh nhân chấn thương bệnh viện Việt Đức, nhận thấy phương pháp TRISS sử đổi có khả tiên lượng tốt hậu chấn thương lâm sàng với độ tin cậy cao Lời cám ơn Xin trân trọng cám ơn đồng nghiệp Gây mê hồi sức Ngoại khoa, bệnh viện Việt Đức giúp đỡ tơi q trình định thêm giá trị tiên lượng sống - chết nghiên cứu Trân trọng cám ơn khoa Gây mê hồi sức khoa phòng liên quan phương pháp TRISS bệnh nhân chấn thương nói chung Phương pháp TRISS bệnh viện Việt - Đức tạo điều kiện cho thực nghiên cứu với sửa đổi mốc tuổi trọng số chấn thương đặc trưng bệnh viện Việt Đức TÀI LIỆU THAM KHẢO có độ tin cậy cao tiên lượng sống - chết áp dụng thực tế Nguyễn Hữu Tú (2003) Nghiên cứu phương pháp TRISS sử đổi tiên lượng Nghiên cứu cho phép khẳng 58 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC đánh giá kết bệnh nhân chấn thương Demetriades D, Chan LS, Velmahos G phải mổ Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội et al (1998) TRISS methodology in trauma: the need for alternatives Br J Surg, 85, 379 - 384 Boyd CR, Tolson MA, Copes WS (1987) Evaluating trauma care: The TRISS Kuwabara K, Matsuda S, Imanaka Y, method, J Trauma, 27, 370 - 378 Baker SP, O’Neill B (1976) The injury se- Fushimi K et al (2010) Injury Severity Score, Resource Use, and Outcome for Trauma Pa- verity score: an update J Trauma, 16, 882 - 885 tients Within a Japanese Administrative Data- Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ et al (1989) A revision of the Trauma base J Trauma, 68, 463 - 470 score J Trauma, 29, 623 - 629 Bull JP, Dickson GR (1991) Injury 10 Nils OS, Torsten E, Petter AT (2006) Assessing quality of care in a trauma referal centre: Benchmarking performance by TRISS- scoring by TRISS and ISS/Age Injury, 2, 127 - 131 based statistics or by analysis of stratified ISS Anthony RG (1995) TRISS unexpected survivors-a statistical phenomenon J Trau- 11 Brenneman FD, Boulanger BR, et al ma, 33, 734 - 748 Corbanese U, Possamai C, Casagrande L et al (1996) Evaluation of trauma care: validation of the TRISS method in an Italian ICU Intensive Care Med, 22, 941 - 946 data J Trauma, 60, 538 - 547 (1998) Measuring injury severity: Time for a change J Trauma, 44, 580 - 582 12 Cayten CG, Stahl WM, Murphy JG et al (1991) Limitations of the TRISS method for interhospital comparisons A multihospital study J Trauma, 31, 471 - 482 Summary IDENTIFYING RELIABILITY OF MODIFIED TRISS METHODOLOGY AS A TOOL FOR OUTCOME PROGNOSIS IN TRAUMA PATIENTS The purpose of this study was to identify the reliability of modified TRISS methodology as a tool to predict the prognosis in trauma patients at Viet Duc hospital The results indicated that 78.8% (2971/3772) of patients were male, 21.2% were female 323 (8.5%) patients died ROC of RTS = 0.9 (0.88 - 0.92, CI 95%); ROC of ISS = 0.91 (0.90 - 0.93, CI 95%); Modified TRISS methodology in use showed ROC = 0.95 (0.92 - 0.97, CI 95%), Sn = 55%, Sp = 98.4%, PPV = 76.6%, NPV = 95.8%; M = 5.2%; and Z = 0.11 (p > 0.05) In conclusion, modified TRISS methodology is a reliable tool to predict the prognosis in trauma patients Key words: Trauma, TRISS, death TCNCYH 83 (3) - 2013 59 ... 2008 Đánh giá độ nặng tiên lượng theo phương pháp TRISS Phương pháp TRISS thông thường [4]: Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS) đánh giá tổn thương sinh lý Bảng điểm độ nặng tổn thương (ISS) đánh. .. Curve) Kiểm định độ tin cậy TRISS Ps (possibility of survival) = 0,5 coi ranh giới phân định để tiên lượng sống chết Độ tin cậy phương pháp TRISS tiên lượng thể khớp Ps dự đốn theo TRISS tính trạng... nhiều năm gần [1; 3; 5] Giá trị tiên lượng sống - chết phương pháp TRISS TCNCYH 83 (3) - 2013 tiên lượng chấn thương (bảng 1) Tổng hợp yếu tố tiên lượng theo phương pháp TRISS cho phép xác định