Siêu âm chất cản âm: Ứng dụng trong các bệnh lý gan

Ứng dụng trong các bệnh lý gan trong siêu âm chất cản âm sẽ giới thiệu đến các bạn những nội dung sau: các chất cản âm trong siêu âm thế hệ 1 và thế hệ 2; tính chất của các khối u gan, ung thư biểu mô tế bào gan, ung thư biểu mô đường mật, hướng dẫn các thủ thuật can thiệp. Bên cạnh đó, bài giảng còn cung cấp những ứng dụng khác trong các bệnh lý gan: Khảo sát các bất thường mạch máu sau ghép gan, siêu âm chất cản âm chức năng: chẩn đoán xơ hóa và tăng áp cửa và theo dõi HCC. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết tài liệu này.

Won Jae Lee, M.D Khoa Chẩn đoán hình ảnh Trung tâm Y khoa Samsung

Seoul, Hàn Quốc

Siêu âm chất cản âm:

Ứng dụng trong các bệnh lý gan

• Giới thiệu

• Tính chất của các khối u gan

• Hướng dẫn các thủ thuật can thiệp

• Các ứng dụng khác

• Tóm tắt

Nội dung

Các chất cản âm trong siêu âm

• Thời gian thực, quét liên tục

• Kĩ thuật đơn giản hơn

• SonoVue (Bracco), Optison (GE), Definity (Bristol-Meyer Squibb), Sonazoid (GE)

MI: mechanical index, MB: microbubble

2~3 μm

Khí

sulfur hexafluoride, perfluorocarbon, perfluoroprpane, etc

SonoVue : sulfur hexafluoride

Sonazoid : perfluorobutane

Sự giải phóng âm học của chất cản

âm trong siêu âm

Sự đáp ứng dưới các áp lực âm học khác nhau

• Áp lực thấp : tán xạ ngược tuyến tính

• Tăng áp lực (50-100 kPa – chỉ số cơ học thấp):

• Sự dao động của các vi bọt khí  tán xạ ngược không

tuyến tính  tín hiệu hòa âm

• Áp lực đỉnh (khoảng 500 kPa – chỉ số MI cao):

• Các vi bọt khí vỡ  tín hiệu hòa âm mạnh

Tín hiệu hòa âm thứ 2 trên ghi hình hòa âm đảo ngược xung

Vi bọt khí dao động Vi bọt khí vỡ

Áp lực âm học : tín hiệu hòa âm

Động học trong cơ thể của các chất cản âm

Minami Y, et al World J Gastroenterol 2011 ;7:4952-9

Hình ảnh thì Kupffer

Tế bào Kupffer

• Đại thực bào của các vi bọt khí

• SPIO đối với MRI, Sonazoid đối với siêu âm chất cản âm

Sonazoid® (Perfluorobutane, GE)

• Hấp thu bởi các tế bào Kupffer

• Thì Kupffer : >10 phút sau tiêm chất cản âm

• Một vùng khuyết trong tổn thương gan ác tính

 Tăng độ nhạy phát hiện tổn thương gan ác tính

• Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), Ung thư biểu

mô đường mật trong gan (ICC) và di căn

• Tăng sản dạng nốt khu trú (FNH) và adenoma

• Nhiều loại u mạch máu

Tính chất của các khối u gan

• Nốt kích thước trên 1cm trên siêu âm ở gan xơ

• Có thể dùng CLVT đa dãy 4 thì hoặc CHT động học có thuốc

• CLVT đa dãy 4 thì: không thuốc, động mạch, tĩnh mạch, muộn

• Hình ảnh đặc hiệu: tăng ngấm thuốc thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn

• Chỉ có thể chẩn đoán bằng các khảo sát hình ảnh

Quy trình chẩn đoán khi nghi ngờ HCC

Bruix J, et al Hepatology 2011;53: 2011

2011 AASLD Guideline

Ung thư biểu mô tế bào gan

Ung thư biểu mô tế bào gan

Thì ĐM

Siêu âm chất cản âm Levovist

Tín hiệu hòa âm mạnh được phát ra từ sự phá hủy của các

vi bọt khí với chỉ số cơ học cao

Thì muộn Thì TM cửa

HCC không điển hình

Siêu âm chất cản Sonazoid

1 Phút 10 phút (Thì Kupffer)

HCC biệt hóa cao

• Bệnh nhân: 73 HCCs (33 biệt hóa cao,

40 tiến triển) và 9 nốt loạn sản

• Thì Kupffer (Sonazoid) :

0% nốt loạn sản, 9% HCC biệt hóa

cao – giảm âm

• Thì gan mật (Primovist) :

33% nốt loạn sản, 94% HCC biệt

hóa cao – giảm tín hiệu

Hình ảnh giảm âm : HCC đặc hiệu (đặc biệt là HCC tiến triển)

Ohama H, et al J Gastroenterol 2014;49:1081

W/D HCC

Chẩn đoán HCC trên siêu âm chất cản âm

• Bị loại khỏi Guideline 2011 của AASLD

• Ung thư biểu mô đường mật trong gan: đặc điểm ngấm thuốc giống HCC

(dương tính giả)

– Số lượng quá ít (10/21), thải thuốc quá sớm (5/10 trước 60 giây)

Barreiros PA, et al J Hepatol 2012;57:931

AASLD guideline 2005 AASLD guideline 2011

8 Các nốt kích thước 1-2cm trên siêu âm

sàng lọc ở gan xơ cần được khảo sát sâu h

ơn với hai thăm dò động gồm hoặc CLVT, s

iêu âm chất cản âm hoặc CHT có thuốc N

ếu hình ảnh điển hình cho HCC (tăng ngấ

m thuốc và thải nhanh thì tĩnh mạch) ở cả

hai kĩ thuật thì tổn thương cần được điều

trị như HCC Nếu hình ảnh không điển hìn

h hoặc đặc điểm tưới máu không giống nh

au giữa các kĩ thuật thì tổn thương cần đư

ợc sinh thiết (cấp II)

7 Các nốt trên 1cm phát hiện trên si

êu âm sàng lọc ở gan xơ cần được kh

ảo sát sâu hơn với hoặc CLVT đa dãy

4 thì hoặc CHT động học tiêm thuốc Nếu hình ảnh điển hình cho HCC (tăn

g ngấm thuốc và thải nhanh thì tĩnh mạch) thì tổn thương cần được điều trị như HCC Nếu hình ảnh hoặc đặc điểm tưới máu không điển hình thì c

ần khảo sát bẳng phương tiện hình ả

nh khác có sử dụng chất tương phản hoặc sinh thiết (cấp II)

Ung thư biểu mô đường mật

Tăng tưới máu

đường mật

hơn do mô bệnh học ít xâm lấn

Di căn

Murphy-Lavallee J, et al J Ultrasound Med 2007:26;1545

After 20 sec After 13 sec

• Bắt đầu thải thuốc : 25.2 giây (trung bình)

• Thải thuốc hoàn toàn, đồng đều : 100% trong thì tĩnh mạch cửa

Tăng tưới máu thoáng qua thì động mạch kèm theo thải thuốc nhanh

và hoàn toàn trên siêu âm chất cản âm bắt đầu trong thì động mạch thường quy của CLVT

Thì tĩnh mạch cửa 1 phút

Di căn

72 tuổi/nam, Ung thư túi mật

Thì động mạch

Siêu âm chất cản âm Sonazoid

Tăng sản dạng nốt khu trú -FNH

• Động mạch nuôi ở trung tâm

• Ngấm thuốc hình nang hoa

• Đồng âm thì Kupffer

Thì Kupffer Thì động mạch

Tăng sản dạng nốt khu trú

Adenoma Gan

Siêu âm chất cản âm Sonazoid

Yamashita, et al Radiology 1997; 203: 121

Ba kiểu ngấm thuốc của hemangioma

Siêu âm chất cản âm Sonazoid

Đồng hoặc giảm âm so với mô gan xung quanh ở thì Kupffer

Sugimoto K, et al Ultrasound Med Biol 2014;40:1089

Thì ĐM Thì gan

mật-MRI

DWI Thì TM cửa T2WI

HCC kích thước nhỏ dưới 1cm

Mặt cắt siêu âm

Hướng dẫn các thủ thuật can thiệp

Kĩ thuật kết hợp hình ảnh + siêu âm chất

HCC không điển hình

Thì ĐM Thì TM cửa DWI Thì gan mật-MRI

HCC không điển hình

Siêu âm chất cản âm Sonazoid (Tái tưới máu)

Thì Kupffer đầu tiên Khảo sát trước tiêm lần 2

Ngấm thuốc thì động mạch Thải thuốc muộn

• Khảo sát các bất thường mạch máu: sau ghép gan

• Siêu âm chất cản âm chức năng: chẩn đoán xơ hóa và tăng áp cửa

• Theo dõi HCC

Các ứng dụng khác

Khảo sát các bất thường mạch máu

Siêu âm Doppler

• Vai trò quan trọng trong sàng lọc các biến chứng mạch máu

mạch khẩu kính nhỏ

• Dương tính giả và âm tính giả

Siêu âm chất cản âm

• Tăng cường vai trò của siêu âm Doppler

Hom BK, et al, Radiology 2006

Lee SJ, et al, JCU 2013

Sau ghép gan

Gan sau ghép

Siêu âm Doppler vs Siêu âm chất cản âm

Tín hiệu mạnh từ tĩnh mạch cửa che lấp tín hiệu dòng chảy yếu của động mạch gan

Tín hiệu mạnh từ tĩnh mạch cửa che lấp tín hiệu dòng chảy yếu của động mạch gan

Gan sau ghép

Theo dõi sau ghép tạng

Sau tái thông ĐM gan

Gan sau ghép

Tắc động mạch gan

Gan sau ghép

Lee SJ, et al, JCU 2013

Nhồi máu do huyết khối động mạch gan

Thì nhu mô Thì động mạch

Nhánh phụ tĩnh mạch gan giữa

• Tái tạo thùy phải ở ghép gan từ người sống (LDLT)

Tắc các nhánh phụ của tĩnh mạch gan giữa

• Tăng tưới máu gan

• Giảm đỉnh ngấm thuốc nhu mô

Gan sau ghép

Tắc tĩnh mạch gan

Park YS, et al, Radiology 2012

Gan sau ghép

Tắc tĩnh mạch gan

Gan sau ghép

Xuất huyết động mạch gan