Nghiên cứu này nhằm mô tả các đặc điểm trẻ nhiễm khuẩn huyết được lọc máu liên tục, đó là 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn được lọc máu tại khoa hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện Nhi đồng 1. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 ĐẶC ĐIỂM TRẺ NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC Phùng Nguyễn Thế Nguyên * TÓM TẮT Đặt vấn đề-mục tiêu: Lọc máu dùng để hỗ trợ điều trị rối loạn chức quan nhiều bệnh lý trẻ em Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết khuyến cáo dùng lọc máu để điều trịở trẻ nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận, dư dịch rối loạn chức đa quan Tuy nhiều vấn đề cần nghiên cứu ứng dụng trẻ em Qua thời gian thực lọc máu khoa Hồi sức Tích cực- Chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1, thực nghiên cứu vấn đề lọc máu trẻ nhiễm khuẩn huyết Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm đối tượng lọc máu Phương Pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu 33 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn lọc máu khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc bệnh viện Nhi đồng Kết quả: Có 33 trẻ lọc máu, tuổi trung bình 53,4 ± 53,2 tháng nam chiếm 57,6%, tuổi thấp tháng, cân nặng trung bình 18,4 ± 13 kg cân nặng thấp kg 100% trẻ giúp thở, 69,7% trẻ sốc nhiễm khuẩn, 67,7% dùng > loại vận mạch 54,5% trẻ tử vong Thân nhiệt, mạch huyết áp cải thiện qua lọc máu Nhóm tử có thân nhiệt 37,1 ± 1,6oC thấp nhóm sống 39 ± 1,3 oC Creatinin giảm khơng khác nhóm sống tử Điện giải đồ ổn định nhóm sống tử SGOT SGPT không thay đổi 24 lọc máu, nhóm tử có men gan cao Lactate máu giảm nhóm sống tăng nhóm tử Toan máu cải thiện nhóm sống nhóm tử Khơng khác biệt liều vận mạch nhóm sống tử dù liều cao nhóm tử Mức PEEP cao nhóm tử thấp nhóm sống Kết luận: Lọc máu cải thiện chức thận, ổn định điện giải đồ Cải thiện lactate máu toan nhóm sống men gan khơng thay đổi trẻ nhiễm khuẩn huyết lọc máu Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, lọc máu liên tục ABSTRACT TO STUDY CHARACTERISTICS OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK CHLDREN WITH CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 232 - 237 Background- Objectives: Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) is being used to support the treatment of multi organ dysfunction in many diseases in children Current guideline of Surviving Sepsis Campaign has recommended using CRRT in pediatric sepsis in case of renal damage, overload and multi organ dysfunction However, there are still many issues relating to needed research and application, especially in children After the duration of applying CRRT in Intensive Care Unit at Children’s Hospital Number 1, we study this subject in children with sepsis This study aim to describe the characteristics of these patients were dialyzed Methods: The prospective-described study of 33 cases of severe sepsis and sepsis shock were supported by CRRT in Intensive Care Unit at Children Hospital Number Results: There are 33 children on CRRT; mean age 53.4 ± 53.2 months and males accounted for 57.6%; the youngest was month old; the average weight 18.4 ± 13 kg and the lowest weight is kg 100% cases are mechanic ventilated; 69.7% of children with septic shock; 67.7% cases used more than types of vasopressors and 54.5% patients died The patient’s body temperature, pulse and blood pressure improved through dialysis The * Đại học Y dược TP HCM Tác giả liên lạc: TS Phùng Nguyễn Thế Nguyên 232 ĐT: 0989.043.858 Chuyên Đề Nhi khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học death group has the body temperature 37.1 ± 1.6°C, lower than the live group 39 ± 1.3°C There are decreased blood creatinine but no differences between live and death group No changes in the blood electrolytes are seen in both groups The value of SGOT and SGPT doesn’t increase in first 24 hour of dialysis, but the mortality group has higher liver enzymes The blood lactate are showed decreased in the live group and increased in the mortality group Acidosis improved in the live group more than the other There are no important difference in vasopressor dose between groups but a little higher in the mortality Higher PEEP levels are used in the mortality and lower in the survival Conclusions: CRRT recovered the renal function and stabled the blood electrolytes It improved the blood lactate and acidosis in the survival group but didn’t change in liver enzymes in children with septic shock Key words: severe sepsis, septic shock, continuous renal replacement therapy, continuous veno-venous hemofiltration ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp tiến hành Lọc máu liên tục (CRRT) thực Khoa Hồi Sức, Bệnh viện Nhi đồng Có nhiều định cho phương thức điều trị trẻ sốt xuất huyết, tay chân miệng, ngộ độc nhiễm khuẩn huyết Chúng đề cập đến định lọc máu liên tục trẻ nhiễm khuẩn huyết (NKH) Tuy vậy, hiệu lọc máu liên tục bệnh nhi NKH cần xem xét Nghiên cứu lọc máu trẻ em nước chưa nhiều hạn chế trang thiết bị, nhân lực kinh nghiệm tiến hành Hiện nay, qua chương trình cúm tay chân miệng, nhiều bệnh viện tuyến tỉnh hay tương đương dã trang bị lọc máu liên tục điều trị Nhưng kinh nghiệm thực hành chưa nhiều Bài báo đề cập đến diễm tiến lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trẻ NKH lọc máu Nhằm xem xét khía cạnh đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng theo dõi điều trị trẻ NKH lọc máu Từ có kế hoạch điều trị chăm sóc hợp lý cho trẻ thực thủ thuật Tất bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh khám lâm sàng, thực xét nghiệm thời điểm trước lúc lọc máu (T0), 12 (T12) 24 (T24) sau lọc máu Khám lâm sàng xét nghiệm nhằm đánh giá mức độ nặng NKH, tình trạng tổn thương quan diễn tiến xét nghiệm, dấu hiệu lâm sàng 24 lọc máu Các thông tin ghi nhận vào bệnh án mẫu thống ghi nhận kết sống thời gian nằm viện bệnh nhân PHƯƠNGPHÁP - ĐỐI TƯỢNGNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu 33 trường hợp NKH lọc máu thời gian từ 2010 đến 2013 Tiêu chí chọn bệnh Chọn tất trẻ nhập khoa Hồi sức Tích cức - Chống độc Bệnh viện Nhi đồng từ 2010 đến 2013 chẩn đoán NKH theo tiêu chuẩn Hội thảo Quốc tế NKH năm 2002(3)và thực lọc máu liên tục Chuyên Đề Nhi khoa Dữ liệu xử lý số liệu phần mềm SPSS 20 Thực mơ tả trung bình tỷ lệ theo mục tiêu nghiên cứu So sánh trung bình biến số định lượng nhóm phép kiểm T-test, so sánh trung vị phép kiểm Mann whitney test phân phối không chuẩn So sánh tỉ lệ biến số định tính phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu chỉnh Fisher exact test Sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,05 Phân tích thay đổi nồng độ chất thời điểm (đo lường lặp lại) ANOVA đo lường lặp lại Lọc máu liên tục bệnh viện Nhi đồng sử dụng máy Prisma, lọc M60 hay M100 với màng AN69, dung dịch thay Hemosol Máy vận hành bác sĩ khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc Catheter chọn theo trọng lượng trẻ, catheter đặt tĩnh mạch đùi hay tĩnh mạch cảnh phương pháp Seldinger Catheter nòng sử dụng Prim NaCL 0,9%; chống đơng 233 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học fraxiparin với liều cơng 20 UI/kg trì 5-10 UI/kg/giờ Theo dõi chống đông TCK Tất trẻ đặt nội khí quản an thần midazolam giảm đau fentanyl Mức độ NKH định nghĩa NKH, NKH nặng sốc nhiễm khuẩn rối loạn chức quan theo tiêu chuẩn Goldstein(3) Tiêu chuẩn tổn thương thận theo PRIFL(1) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết lọc máu thời gian nghiên cứu Bảng 1.Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Tuổi (tháng) Giới tính (nam) Cư ngụ tỉnh Kết n (%) 53,4 ± 53,2 19 (57,6%) 24 (72,7%) Đặc điểm Chuyển viện Cân nặng (kg) Sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết nặng Số vận mạch > Giúp thở Thời gian nằm Hồi sức Tỷ lệ tử vong Kết n (%) 18 (58,5%) 18,4 ± 13 23 (69,7%) 10 (30,3%) 22 (66,7%) 33 (100%) 11,2 ±12,7 ngày 18 (54,5)% Thời gian trung bình khoa hồi sức với nhóm tử 5,7 ± 4,7 ngày nhóm sống 17,8 ±15,8 ngày Tuổi thấp lọc máu tháng, 10 trẻ ≤ 12 tháng lọc dân số Cân nặng thấp kg, có 12 trẻ có cân nặng ≤ 10 kg Tất trẻ rối loạn chức ≥ quan Bảng 2.Diễn tiến lâm sàng cận lâm sàng 24 đầu lọc máu Biểu o Thân nhiệt ( C) Mạch (lần/phút) Giảm huyết áp Creatinin máu (mmol/l) SGOT (UI/L) SGOT (UI/L) + Na (mEq/L) + K (mEq/L) 2+ Ca (mEq/L) Lactate máu (mmol/l) pH PaO2/FiO2 BE ScvO2 INR TCK (%) Fibrinogen (g/l) D-Dimer (mg/L) T0 (n) 38,3 ± 1,8 167 (6,1%) (n=33)468,9 ± 1065,8 (n= 28)1631,2 ± 2174,9 (n= 28)635,4 ± 1120,8 (n= 33)135,2 ± 9,6 (n= 33)3,7 ± 0,8 (n= 33)0,9 ± 0,2 (n= 29)4,7 ± 3,2 (n= 33)7,3 ± 0,1 (n= 33)168 ± 82 (n= 33)-11,2 ± (-) 4,5 (n= 14)85 ± 13 (n= 33)3,1 ± 3,4 (n= 33)83 ± 34 (n= 33)2,3 ± 1,7 (n= 10)7,1 ± 5,7 T12 (n) 36,6 ± 0,9 160 (12,1%) (n= 30)397,7 ± 877,5 (n= 20)1787,4 ± 2020,2 (n= 20)637,5 ± 1010,9 (n= 29)134,6 ± 6,1 (n= 29)3,4 ± 0,7 (n= 29)1,1 ± 0,9 (n= 25)5,2 ± 4,1 (n= 30)7,3 ± 0,1 (n= 30)158 ± 94 (n= 30)-8,6 ± -5,2 (n= 13)73 ± 18 (n= 28)2,7 ± 3,9 (n= 28)76 ± 31 (n= 28)2,3 ± 1,6 (n= 4)1,4 ± 0,9 T24 (n) 36,9 ± 1,2 144 (9,1%) (n=30)256,5 ± 625,1 (n= 25)1416,5 ± 1812,6 (n= 25)656,5 ± 1059,9 (n= 28)132,6 ± 6,3 (n= 28)3,7 ± 0,8 (n= 28)1,1 ± 0,1 (n= 22)4,0 ± 3,6 (n= 28)7,3 ± 0,1 (n= 28)152 ± 72 (n= 28)-7,4 ± -3,9 (n= 12)79 ± 10 (n= 24)2,1 ± 4,4 (n= 24)66 ± 33 (n= 24)4,6 ± 9,4 (n= 4)6,5 ± 9,1 Bảng 3.Khác biệt nhóm tử sống Yếu tơ Tuổi (tháng) Cân nặng (kg) o Nhiệt độ ( C) Creatinin máu (mmol/l) Na (mEq/L) 234 T0 Tử (n=18) Sống (n=15) Tử (n=18) Sống (n=15) Tử (n=13) Sống (n=12) Tử (n=13) Sống (n=14) Tử (n=13) 37,1 ± 1,6 39 ± 1,3 559 ± 924 523 ± 1391 132 ± 10 T12 57,4 ± 54,3 48,5 ± 53,4 19,3 ± 14 17,3 ± 12,2 36 ± 0,9 36,9 ± 0,7 425 ± 798 376 ± 1027 133 ± T24 p 0,6 0,6 36,4 ± 1,3 37 ± 1,1 230 ± 433 296 ± 795 132 ± 0,008 0,9 0,4 Chuyên Đề Nhi khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Yếu tô K (mEq/L) SGPT (Ui/L SGOT (UI/L) Lactate máu(mmol/l) PH BE PaO2/FiO2 INR Liều tối đa dopamin Liều tối đa dobutamin Liều tối đa adrenalin Liều tối đa noradrenalin PEEP (CmH2O) Sống (n=14) Tử (n=13) Sống (n=14) Tử (n=13) Sống (n=14) Tử (n=13) Sống (n=14) Tử (n=13) Sống (n=14) Tử (n=13) Sống (n=15) Tử (n=13) Sống (n=15) Tử (n=13) Sống (n=15) Tử (n=8) Sống (n=14) Tử (n=17) Sống (n=12) Tử (n=16) Sống (n=10) Tử (n=13) Sống (n=5) Tử (n=11) Sống (n=7) Tử (n=18) Sống (n=15) T0 138 ± 10 ± 0,8 3,5 ± 0,9 1150 ± 1145 501 ± 941 2805 ± 2584 1144 ± 1845 4,5 ± 2,7 4,3 ± 3,3 7,3 ± 0,14 7,3 ± 0,7 -12 ± -6 -10 ± -4 155 ± 76 185 ± 91 2,5± 1,6 3,1 ± 4,1 T12 134 ± 3,4 ± 0,7 3,3 ± 0,7 1397 ± 1897 386 ± 486 3021 ± 2966 1240 ± 1966 5,9 ± 4,6 3,6 ± 3,0 7,2 ± 0,1 7,3 ± 0,5 -10 ± -6 -6 ± -3 138 ± 86 178 ± 106 2,0 ± 0,9 3,2 ± 5,2 9,5± 2,6 9,6 ± 1,5 11,3± 2,8 9,7 ± 0,9 1,3± 0,9 0,6 ± 0,6 2,5± 2,9 1,1 ± 1,3 10,7± 4,1 6,5 ± 2,1 Nghiên cứu Y học T24 133 ± 3,5 ± 0,7 3,6 ± 0,6 1457 ± 2053 437 ± 569 2896 ± 2571 1141 ± 1731 6,3 ± 3,8 2,8 ± 2,4 7,3 ± 0,1 7,4 ± 0,1 -8 ± -4 -6 ± -4 144 ± 76 160 ± 72 2,4± 1,9 3,2 ± 5,4 p 0,5 0,2 0,2 0,1 0,01 0,08 0,25 0,6 0,8 0,1 0,2 0,1 0,02 *Liều thuốc vận mạch tính µg/kg/phút 13 trường hợp (39,4%) tử sốc nhiễm khuẩn 10 trường hợp (30,3%) sống sốc nhiễm khuẩn 50% trẻ ≤12 tháng tử vong 56,5% trẻ > 12 tháng tử vong (p=1) BÀN LUẬN Trong nghiên cứu tuổi thấp tháng, 10 trẻ nhũ nhi bị nhiễm khuẩn huyết nặng lọc máu Cân nặng thấp kg 12 trẻ có cân nặng ≤ 10 kg Trong năm gần nhờ kỹ lập đường truyền trung tâm tốt hơn, tiến hành lọc máu cho trẻ nhỏ Tuy nhiên cân nặng trẻ thường phải > kg catheter lọc máu cho cân nặng thấp chưa có Catheter dùng cho trẻ catheter số 6.5 Fr hay Fr Trong năm tới, tiến hành lọc máu cho trẻ có cân nặng thấp hay trẻ sơ sinh Khơng có khác biệt nhóm sống tử tuổi cân Chuyên Đề Nhi khoa nặng Stuart L Goldstein, năm 2001, 21 trẻ lọc máu, cân nặng trung bình 28,3 ± 20,8 kg, tuổi trung bình 8,8 ± 6,6 năm; tác giả không ghi nhận khác biệt nhóm sống tử(4) Tại bệnh viện Đại học Odense, Đan Mạch, 13 năm có 36 trẻ lọc máu, trẻ lọc máu từ ngày tuổi, 16 trẻ có cân nặng < 10 kg, với trung bình 5,4 kg (3,1-9,5 kg); 36 trẻ có 11 trẻ nhiễm khuẩn huyết(7) Trên 84 trẻ có cân nặng ≤ 10 kg Mỹ từ 2001-2005 CRRT, cân nặng thấp 2,8 kg trung bình 4,4 kg tuổi thấp 9,5 ngày(2) 18 trẻ tử vong (54,5%) nghiên cứu chúng tơi Trong trẻ tử vong trước 24 lọc máu Tỷ lệ tử vong cao bệnh nhiễm khuẩn huyết nặng 100% trẻ thở máy, 69,7% sốc nhiễm khuẩn với 66,7% dùng > loại vận mạch Khơng có khác biệt tử vong trẻ nhũ nhi trẻ lớn Tỷ lệ tử vong 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 chung nghiên cứu Ole Perdesen 36%, nhiên 11 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có rối loạn chức đa quan, tử vong trẻ (64%)(7) Khi có suy quan, tử vong nghiên cứu 64% Tỷ lệ tử vong 57,2% 21 trẻ CVVH Stuart L Goldstein Tử vong cao nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận(4) Nghiên cứu Mỹ, tử vong lọc máu trẻ ≤ 10 kg 43%(2) Hầu hết trẻ lọc máu sốc diễn tiến nặng, tổn thương đa quan Creatinin máu giảm thời điểm giảm nhóm tử sống (p=0,9) Điện giải đồ khơng có khác biệt nhóm tử sống ổn định trình lọc máu.Men gan SGOP SGPT cao nhóm nghiên cứu, khơng giảm 24 lọc máu.Tuy vậy, ghi nhận nhóm tử có SGOT SGPT cao hẳn nhóm sống Tổn thương gan ghi nhận không cải thiện với lọc máu dù phương thức lọc CVVH hay CVVHDF Lactate máu thời điểm không khác nhau, nhiên ghi nhận khuynh hướng giảm nhóm sống tăng nhóm tử Nghiên cứu lactate máu sốc nhiễm khuẩn ghi nhận lactate máu cải thiện nhóm sống nặng nhóm tử vong(6) Các khuyến cáo cho thấy độ thải lactate máu khơng cải thiện > 10% tiên lượng xấu.pH máu BE cho thấy cải thiện nhóm sống toan máu thiếu kiềm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết lọc máu Trên 17 người lớn lọc máu bệnh viện Oita, Nhật Bản, Koji Goto cộng ghi nhận ỡ bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo mục tiêu, lọc máu giúp cải thiện huyết áp động mạch trung bình, cải thiện số ScvO2 Lactatr IL-6 cải thiện đáng kể.Trong nghiên cứu lọc máu tiến hành điều trị.Nghiên cứu không ca lọc máu đầu điều trị.Chúng lọc máu huyết áp tương đối ổn định dịch vận mạch Rõ ràng lọc máu sớm giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhận nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn(5) 236 Trên 297 trẻ từ 13 trung tâm Mỹ, năm 2010, tác gả cho thấy tải dịch có ảnh hưởng tiên lượng bệnh Trong nhóm sống tử khơng có độ thải thận không khác nhau(8) Trong nghiên cứu David J Askenazi cho thấy không khác biệt độ lọc cầu thận nhóm sống tử(2) Trong nghiên cứu chúng tôi, kháng sinh dùng bệnh nhi không theo dõi nống độ, đô thải trừ để tính liều q trình lọc Việc cho kháng sinh nhiều dẫn đến tổn thương gan hay thận thêm Nhưng việc dùng kháng sinh thấp bệnh nhi khơng khống chế tình trạng nhiễm khuẩn tử vong nhiễm khuẩn nặng thêm Chúng định lọc thận với suy thận 33,3%; lại nguyên nhân khác Do vậy, liều kháng sinh bệnh nhân không suy thận, hay suy thận mức lọc > 10% cần phải nghiên cứu thêm Có thể cần phải tăng liều kháng sinh nhóm bệnh nhân hầu hết kháng sinh có trọng lượng phân tử nhỏ lọc hoàn toàn lọc máu liên tục(5) Dù không ghi nhận khác biệt liều vận mạch nhóm sống tử.chúng tơi nhận thấy nhóm tử có liều adrenalin liều noradrenalin cao nhóm sống Cũng mức PEEP để hổ trợ hô hấp khác nhóm sống tử KẾT LUẬN Qua 33 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn lọc máu chúng tơi nhận thấy tuổi trung bình lọc máu 53,4 tháng, thấp tháng, cân nặng trung bình thấp kg Lọc máu giảm creatinin máu, ổn định điện giải đồ.Men gan không giảm với lọc máu Lactate máu tình trạng toan cải thiện nhóm sống nhóm tử TÀI LIỆU THAM KHẢO Akcan-Arikan A Z M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein SL (2007) "Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury." Kidney Int 71: 1028–1035 Askenazi D J, Goldstein S L, Koralkar R, et al (2013) "Continuous Renal Replacement Therapy for Children