Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm mô tả một số đặc điểm dịch tễ học và đột biến gen bệnh thalasemia ở phụ nữ dân tộc Tày trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2015. Đánh giá hiệu quả can thiệp sàng lọc, tư vấn, theo dõi về bệnh thalassemia tại 6 xã huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2016-2017.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN KIỀU GIANG ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, ĐỘT BIẾN GEN BỆNH THALASSEMIA Ở PHỤ NỮ NGƯỜI DÂN TỘC TÀY VÀ THỬ NGHIỆM GIẢI PHÁP CAN THIỆP TẠI 6 XÃ HUYỆN ĐỊNH HÓA, TỈNH THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức Y tế Mã số: 62 72 01 64 THÁI NGUN 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC THỰC HIỆN TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẠI HỌC THÁI NGUN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng GS.TS. Hồng Khải Lập Phản biện 1: …………………………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………………………… Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp đại học tại Trường Đại học Y Dược Đại học Thái Ngun Vào hồi ………… giờ, ngày …… tháng … năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Trung tâm học liệu Đại học Thái Ngun Thư viện Trường Đại học Y Dược Thái Ngun GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Tính cấp thiết của đề tài Thalassemia là một nhóm các bệnh thiếu máu tan máu có tính chất di truyền do có bất thường trong q trình sinh tổng hợp huyết sắc tố dẫn đến tình trạng thiếu máu các mức độ khác nhau. Theo tổ chức y tế thế giới (W.H.O) ước tính, có khoảng 7% dân số thế giới mang gen bệnh Thalassemia và có từ 300.000 đến 400.000 trẻ sinh ra mắc bệnh thiếu máu huyết tán nặng mỗi năm Tại Việt Nam, theo các thống kê chưa đầy đủ, có khoảng hơn 12 triệu người đang mang gen bệnh thalassemia phổ biến ở tất cả các tỉnh thành trên cả nước. Đặc biệt, tỷ lệ người mang gen thalassemia phân bố trong các nhóm dân tộc thiểu số cao hơn hẳn dân tộc Kinh. Với 53 nhóm dân tộc thiểu số có kiểu gen, tần suất gen đột biến có thể khác nhau giữa các nhóm dân tộc, việc nghiên cứu tần suất mang gen trong từng nhóm dân tộc là rất cần thiết cho xây dựng chương trình dự phòng thalassemia tại Việt Nam. Trong các nhóm dân tộc thiểu số tại Việt Nam, dân tộc Tày có dân số hơn 1,6 triệu người, đứng đầu trong 10 nhóm dân tộc có dân số cao nhất cả nước. Tỷ lệ 13,2% mang gen thalassemia trong nhóm người Tày di cư vào Nam đã được báo cáo vào năm 2010. Tuy nhiên tần suất mang gen, kiểu gen đột biến và tần số alen ở quần thể người Tày gốc ở khu vực Đơng Bắc còn chưa được báo cáo đầy đủ Thái Ngun là một tỉnh thuộc khu vực trung du miền núi phía Đơng Bắc, nơi sinh sống của nhiều nhóm đồng bào dân tộc thiểu số, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là người dân tộc Tày. Tuy nhiên chưa có số liệu thống nhất về tần xuất mang gen bệnh và kiểu gen đột biến trong khi đây là các thơng tin rất cần thiết cho dự phòng thalassemia tại khu vực. Bên cạnh đó, xây dựng và thử nghiệm một chương trình can thiệp dự phòng bằng sàng lọc tư vấn ngay tại tuyến y tế cơ sở còn ít được nghiên cứu tại Việt Nam. 2. Mục tiêu nghiên cứu 1.Mơ tả một số đặc điểm dịch tễ học và đột biến gen bệnh thalasemia ở phụ nữ dân tộc Tày trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Định Hóa tỉnh Thái Ngun, năm 2015 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp sàng lọc, tư vấn, theo dõi về bệnh thalassemia tại 6 xã huyện Định Hóa tỉnh Thái Ngun, năm 20162017 3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài Đóng góp mới về khoa học Áp dụng xét nghiệm sinh học phân tử kết hợp phân tích thành phần tỷ lệ huyết sắc tố trong việc xác định tần suất mang gen thalassemia trong nhóm dân tộc Tày ở khu vực Thái Ngun Tỷ lệ mang gen chung lên đến 27% chưa từng được báo cáo trong các nghiên cứu trước đó ở quần thể này. Đặc biệt là tần suất mang gen alpha thalassemia là 16,3% lần đầu được báo cáo trong nhóm người Tày tại địa điểm nghiên cứu, trong đó đột biến SEA cao nhất, chiếm 48,57%. Xây dựng và áp dụng thành cơng mơ hình sàng lọc, tư vấn, chẩn đốn trước sinh trong dự phòng thalassemia ngay tại tuyến y tế cơ sở với các cơng đoạn sàng lọc, tư vấn được thực hiện trực tiếp bởi cán bộ y tế cơ sở. Với quy trình vận chuyển nhận máu chặt chẽ, việc thực hiện chẩn đốn thể bệnh, chẩn đốn kiểu gen được thực hiện tại tuyến tỉnh đã giải quyết bài tốn về tiếp cận và sẵn có của hệ thống y tế. Đóng góp về thực tiễn Việc xác định được kiểu gen đột biến và tần suất alen đột biến trong quần thể người Tày tại địa điểm nghiên cứu rất có ý nghĩa trong dự phòng thalassemia tại đây. Các thơng tin này sẽ được tham khảo để xây dựng panel chẩn đốn thalassemia cho khu vực miền núi Đơng Bắc nói chung, để ước tính tỷ lệ mắc mới các thể nặng trong quần thể và đóng góp số liệu trong việc xây dựng bản đồ gen thalassemia tại Việt Nam Mơ hình can thiệp dự phòng thalasssemia là khả thi tại tuyến Y tế cơ sở. Đề tài đã thực hiện chuyển giao kỹ thuật sàng lọc xét nghiệm OF cho 6 xã thuộc Trung tâm Y tế huyện Định Hố. Chuyển giao mơ hình sàng lọc, tư vấn dự phòng thalassemia cho huyện Định Hố. Chuyển giao kỹ thuật sàng lọc HbE bằng xét nghiệm DCIP cho Trung tâm Huyết học Truyền máu Thái Ngun 4. Cấu trúc của luận án Luận án được trình bày trong 121 trang, bao gồm: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (40 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), kết quả nghiên cứu (23 trang), bàn luận (35 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), cơng trình nghiên cứu khoa học (1 trang), tài liệu tham khảo (8 trang) Luận án gồm 37 bảng, 22 hình. Trong 105 tài liệu tham khảo có 25 tài liệu tiếng Việt, 80 tài liệu tiếng Anh. 42 tài liệu xuất bản trong vòng 5 năm từ 20132018 (70 tài liệu xuất bản trong 10 năm trở lại đây). Phụ lục gồm các cơng cụ thu thập số liệu, danh sách đối tượng nghiên cứu và các hình ảnh hoạt động can thiệp của nhóm nghiên cứu CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm bệnh thalassemia Thuạt ng ̂ ữ “thalassemia” hay tan máu bẩm sinh liên quan đên m ́ ọt nhóm b ̂ ệnh lý huyêt hoc ́ ̣ đạc trung b ̆ ̛ ởi sự giam tông h ̉ ̉ ợp cua m ̉ ọt trong hai chuôi globin ( ̂ ̃ α hoạc ̆ β) câu tao nên phân t ́ ̣ ử hemoglobin ngươi l ̀ ơn bình thu ́ ̛ơng (HbA, ̀ α2β2), gây hạu qua giam t ̂ ̉ ̉ ổng hợp hemoglobin trong hơng câu cu ̀ ̀ ối cùng biểu hiện ra bên ngồi bằng tình trạng thiêu máu ́ 1.2 Cơ chế di truyền thalassemia Theo đặc điểm di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường và tình trạng mang gen bệnh ở đời trước, có 5 trường hợp tổ hợp bệnh di truyền sang đời sau. Trường hợp cả bố và mẹ mắc bệnh thể đồng hợp tử, 100% con mắc bệnh thể đồng hợp tử. Trường hợp một người đồng hợp tử, một người dị hợp tử: 50% số con mắc bệnh thể đồng hợp tử, 50% số con mắc bệnh thể dị hợp tử.Trường hợp cả b ố và mẹ mang gen bệnh: 25% con mắc bệnh thể đồng hợp tử: 50% con mắc bệnh thể dị hợp tử, 25% con hồn tồn bình thường Trường hợp một người bình thường, một người dị hợp tử: 50% số con mắc bệnh thể dị hợp tử, 50% số con bình thường. Trường hợp một người bình thường, một người đồng hợp tử: 100% số con mắc bệnh thể dị hợp tử 1.3 Một số vấn đề dịch tễ học thalassemia Đặc điểm nhóm tuổi: Các thể bệnh khác có biểu ảnh hưởng nhóm tuổi khác Dựa vào tuổi đặc điểm lâm sàng khác, bác sỹ sơ chẩn đốn thể bệnh từ làm xác định xét nghiệm hợp lý cho chẩn đoán xác định Lứa tuổi, giới tính tiêu chí cần cân nhắc xây dựng chương trình sàng lọc thalassemia Đặc điểm dân tộc: Rất nhiều nghiên cứu giới khẳng định nhóm người dân tộc thiểu số có xu hướng mang gen cao hẳn nhóm dân tộc đa số Điều lý giải qua đặc điểm dịch tễ, văn hố nhóm người dân tộc thiểu số Người dân tộc thiểu số có xu hướng giao tiếp với người địa bàn nhóm ngôn ngữ kéo theo hành vi hôn nhân gần địa lý Đây yếu tố làm tăng tỷ lệ mang gen thalassemia cộng đồng người dân tộc thiểu số Đặc điểm giới: Yếu tố giới xem xét bối cảnh thiếu máu biến chứng thiếu máu gây mắc bệnh thalassemia Với thể lâm sàng nam giới nữ chịu ảnh hưởng tình trạng thiếu máu biến chứng Tuy nhiên đặc thù mang thai có nữ giới, thai phụ mắc thalassemia thể trung gian gặp nhiều nguy cho sức khoẻ, nguy đẻ biến chứng sau đẻ Sự di dân: Thalassemia bệnh biết đến vùng Địa Trung Hải, sau bệnh mơ tả phổ biến quốc gia nằm vùng dịch tễ Bắc Phi, Trung Đông, Ấn Độ, Nam Trung Quốc Đông Nam Á, nhiên ngày bệnh báo cáo hầu hết quốc gia vùng lãnh thổ giới Các nghiên cứu chỉ ra rằng chính sự di dân giữa các vùng lãnh thổ chính là ngun nhân làm lan rộng và đa dạng hố các kiểu gen trên tồn thế giới Kết hơn cận huyết: Kết hơn cận huyết là việc kết hơn giữa những người có chung huyết thống, thường là giữa anh em họ hoặc đơi khi là chú bác và cháu gái. Hơn nhân cận huyết dẫn đến giao phối cận huyết, làm tăng khả năng hai người cùng mang gen kết hơn với nhau, và tăng khả năng biểu hiện đồng hợp tử lặn thalassemia ở người con. Ước tính tỷ lệ trẻ mắc quần thể: Định luật Hardy-Weinberg ứng dụng để tính số trẻ mắc bệnh thalassemia sinh 1000 trẻ đẻ sống Tần số kiểu gen, ước tính tỷ lệ mắc bệnh theo công thức Hardy-Weinberg phát biểu là: Tần số gen không đổi qua hệ tần số allele hệ sau theo tỷ lệ p 2:2pq:q2 Điều kiện định luận là: (1) không xảy đột biến làm xuất hiện allele mới; (2) mọi cá thể đều có cơ hội như kết hôn sinh sản; (3) không xảy tình trạng nhập cư đáng kể từ những quần thể có vớn gene hồn tồn khác 1.4 Các nghiên cứu dịch tễ học gen bệnh thalssemia 1.4.1 Trên giới Theo W.H.O ước tính có khoảng 7% dân số thế giới đang mang gen bệnh với 300.000 400.000 trẻ sinh ra hàng năm mắc phải các rối loạn về huyết sắc tố thể nặng Hình 1. 1. Bản đồ phân bố các kiểu đột biến gen alpha và beta thalassemia trên thế giới 1.4.2 Tại Việt Nam Bảng 1. 1. Phân bố người mang gen thalassemia ở Việt Nam. Địa phuơng Tỷ lệ Mẫu Tác giả Dân tộc (%) Kinh (Huế) 1100 5,6 Phan Lê Minh Tuấn (2014) Kinh (An Giang) 1572 19,8 Phạm Ngọc Dũng (2011) Kinh (Quảng Bình) 130 19,3 Phan Thị Thuỳ Hoa (2010) Kinh (Khánh Hồ) 7,0 O'Riordan, S (2010) Tày, Dao (Thái Ngun) 452 12,2 Vũ Thị Bích Vân (2010) Mường (Hồ Bình) 712 22,6 Dương Bá Trực (2010) C’Tu, Tà Ơi (Huế) 54 42,6 Nguyễn Văn Hồ (2013) Tà Ơi (Huế) 1100 15,4 Phan Lê Minh Tuấn (2014) C’Tu (Huế) 1100 11,1 Phan Lê Minh Tuấn (2014) S’Tieng 3917 63,9 O'Riordan, S (2010) E đê 266 32,2 (Khánh Hồ, Bình Phước) M’Nơng 551 24,2 1.5 Các kỹ thuật xét nghiệm sàng lọc chẩn đoán thalassemia 1.5.1 Các xét nghiệm sàng lọc thalassemia Sàng lọc thalassemia xét nghiệm sức bền thẩm thấu màng hồng cầu Sàng lọc HbE xét nghiệm DCIP Sàng lọc thalassemia tổng phân tích tế bào hồng cầu – Chỉ số MCV, MCH 1.5.2 Các xét nghiệm chẩn đốn thalassemia Chẩn đốn thể bệnh thalassemia bằng phân tích tỷ lệ, thành phần huyết sắc tố Chẩn đốn đột biến gen gây bệnh thalassemia bằng kỹ thuật sinh học phân tử 1.6 Dự phòng thalassemia Hiện tại có 3 thể bệnh thalassemia được liệt vào mục tiêu dự phòng gồm: Đồng hợp tử beta thalassemia, hay bệnh Cooley Bệnh beta thalassemia/HbE (beta 0 thalassemia – HbE) Đồng hợp tử alpha 0 thalassemia, hay bệnh phù thai Bart’s Hydrops Fetalis. 1.6.1 Hướng tiếp cận xây dựng chương trình dự phòng thalassemia Bệnh thalassemia tác động vào 3 nhóm người trong cộng đồng bao gồm: Nhóm người bình thường, nhóm người mang gen bệnh thalassemia, nhóm người mắc bệnh thalassemia. Chương trình dự phòng thalassemia cần tác động tồn diện lên các nhóm đối tượng này nhằm ngăn chặn được nguy cơ ở các nhóm này tại thời điểm trước kết hơn. Sau khi kết hơn và đã có thai, việc xác định tình trạng bệnh của thai nhi (CĐTS, chẩn đốn trước chuyển phơi ) là giải pháp cuối cùng để dự phòng. Hướng tiếp cận dự phòng với từng nhóm đối tượng là khác nhau. Với nhóm người trong cộng đồng, khi chưa biết tình trạng mang gen bệnh của các cá thể, việc đầu tiên cần có chương trình sàng lọc để tìm ra người mang gen. Có rất nhiều giai đoạn thuận lợi có thể tiến hành sàng lọc gồm: Sàng lọc qua lưu trữ máu cuống rốn. Sàng lọc lứa tuổi học sinh, sinh viên cao đẳng, đại học. Sàng lọc người hiến máu nhân đạo. Sàng lọc người khám sức khoẻ định kỳ. Sàng lọc đối tượng đăng ký kết hơn. Sàng lọc phụ nữ có thai ở những tháng đầu… 1.6.2 Các chương trình dự phòng thalassemia giới Chương trình sàng lọc phụ nữ mang thai. Chương trình sàng lọc tiền hơn nhân Các chương trình dự phòng thalassemia khác 1.6.3 Các nghiên cứu mơ hình sàng lọc, chẩn đốn trước sinh Việt Nam Việt Nam chưa có chương trình dự phòng thalassemia cấp quốc gia, các nghiên cứu can thiệp dự phòng thalassemia chủ yếu tập trung vào các mơ hình sàng lọc, CĐTS. Các tác giả Nguyễn Khắc Hân Hoan (Hình A), Phạm Ngọc Dũng (hình B) đã đề xuất các giải pháp can thiệp dựa trên sàng lọc, CĐTS chủ yếu cho các đối tượng đến khám chữa bệnh tại bệnh viện (A) (B) Hình 1.2. Quy trình sàng lọc, CDTS tại bệnh viện Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh (A) và Quy trình tầm sốt thalassemia tại bệnh viện tỉnh An Giang (B) CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục ảo 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Nghiên cứu mô tả: Phụ nữ Tày độ tuổi sinh sản từ 15- 49 tuổi 2.1.2 Nghiên cứu can thiệp (1) Cán bộ trạm y tế 24 xã và thị trấn Chợ Chu, huyện Định Hố, tỉnh Thái Ngun. (2)Phụ nữ có thai dưới 12 tuần tuổi đăng ký quản lý thai tại trạm y tế các xã can thiệp. (3)Chồng của các thai phụ có thai dưới 12 tuần tuổi đăng ký quản lý thai tại trạm y tế các xã can thiệp 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: Huyện Định Hóa , tỉnh Thái Nguyên Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2017 và được chia làm hai giai đoạn (1) Điều tra cắt ngang (2) Can thiệp (Hình 2.1). Hình 2. 1. Thời gian triển khai nghiên cứu 2.1.4 Phương pháp nghiên cứu 2.1.4.1 Thiết kế nghiên cứu (A) (B) Hình 2.2. Thiết kế nghiên cứu mơ tả (A) Thiết kế nghiên cứu can thiệp (B) 2.1.4.2 Phương pháp tính cỡ mẫu, chọn mẫu Sử dụng phương pháp tính cỡ mẫu ước lượng cho quần thể và chọn mẫu ngẫu nhiên cho nghiên cứu mơ tả cắt ngang. 300 phụ nữ Tày tuổi 1549 đã được tuyển lựa ở giai đoạn này. Với nghiên cứu can thiệp trên nhóm CBYT cơ sở, cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu chủ đích. 12 CBYT ở 6 xã huyện Định Hố được phân bố vào nhóm can thiệp. 36 CBYT ở 18 xã còn lại được phân bố vào nhóm chứng. Với cỡ mẫu cho thử nghiệm mơ hình sàng lọc, tư vấn, chọn mẫu tồn bộ phụ nữ có 10 thai từ 12 tuần trở xuống tại 6 xã can thiệp và chồng của các thai phụ này được tuyển lựa vào nghiên cứu trong thời gian 1 năm can thiệp. 2.1.4.3 Các chỉ số nghiên cứu Nhóm chỉ số dịch tễ học: Tuổi, giới, nghề nghiệp, hơn nhân gần địa lý, kết hơn cận huyết, kinh tế Nhóm chỉ số huyết học: RBC, Hb, HCT, MCV, MCH, Nhóm chỉ số xét nghiệm sàng lọc: OF, DCIP Nhóm chỉ số xét nghiệm gen: Tần xuất mang gen, kiểu gen, tần số alen đột biến Nhóm chỉ số K.A.P CBYT: điểm và phân loại kiến thức, thái độ, thực hành Nhóm chỉ số truyền thơng: Số lần tư vấn, số lượt tư vấn, số tài liệu tư vấn được phát, số cặp vợ chồng đồng ý với tư vấn 2.1.4.4 Nội dung nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả: Nhằm xác định tỷ lệ người mang gen thalassemia, kiểu gen đột biến và tần số alen. Phụ nữ Tày trong độ tuổi 1549 tại Định Hố, Thái Ngun được tuyển lựa vào nghiên cứu. Đối tượng được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi in sẵn để thu thập các thơng tin dịch tễ học. 2 3ml máu tĩnh mạch cánh tay của đổi tượng cũng được thu thập gửi về TTHHTM Thái Ngun thực hiện các xét nghiệm sàng lọc, tổng phân tích tế bào hồng cầu và điện di huyết sắc tố. 0,5 ml máu mỗi đối được tách ra 1 typ riêng để phân tích đột biến gen gây bệnh thalassemia. Nghiên cứu can thiệp: quy trình can thiệp chia thành 3 giai đoạn Giai đoạn 1: Điều tra trước can thiệp; Xác định thực trạng K.A.P của CBYT, phỏng vấn sâu lãnh đạo y tế xác định nhu cầu phòng bệnh, thách thức có thể có khi triển khai can thiệp và dự kiến hướng khắc phục. Giai đoạn 2: Thành lập ban chỉ đạo chương trình can thiệp dự phòng thalassemia và tập huấn cho cán bộ y tế xã;Tập huấn CBYT xã bao gồm các nội dung: Bổ sung, cập nhật kiến thức về bệnh thalassemia Định nghĩa, khái niệm phân loại bệnh thalassemia Dịch tễ học người mang gen bệnh tại Việt Nam Triệu chứng, chẩn đốn, điều trị bệnh thalassemia Phương pháp dự phòng bệnh thalassemia Tập huấn về quy trình sàng lọc và tư vấn thử nghiệm tại huyện Định Hố Tập huấn quy trình kỹ thuật sàng lọc người mang gen thalassemia tại trạm y tế bằng XN OF Tập huấn nâng cao kỹ năng tư vấn di truyền trong phòng bệnh tan máu bẩm sinh: Tư vấn xét nghiệm: Các loại xét nghiệm sàng lọc, chẩn đốn; Các tiến hành xét nghiệm; Giải thích kết quả xét nghiệm; Cơ sở y tế có thể thực hiện xét nghiệm; Chi phí xét nghiệm Tư vấn di truyền ứng với kết quả xét nghiệm ở từng giai đoạn cụ thể theo sơ đồ sàng lọc Tư vấn đình chỉ thai nghén với các nội dung: Chỉ định, phương pháp tiến hành, tai biến, thủ tục pháp lý, cơ sở y tế có thể thực hiện, chi phí Giai đoạn 3: Sàng lọc thalassemia cho phụ nữ có thai 0,05). Sau can thiệp thái độ tích cực ở nhóm chứng là 91,67% cao hơn ở nhóm can thiệp (44,44%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05). Sau can thái độ tích cực ở nhóm chứng là 91,67% cao hơn ở nhóm can thiệp (44,44%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p3,5%) Chưa 25% β thal ĐHT, loại trừ 50% β thal DHT Dương tính A2A (HbA2>3,5%) Dương tính A2A Chưa 50% β thal DHT loại trừ Dương tính A2A (HbA2>3,5%) Dương tính A2A Chưa 50% HbE DHT loại trừ* Dương tính EA (HbE=25,8%) Dương tính A2A α thal DHT** Khơng có Chưa loại trừ thể nguy cơ Dương tính A Bart’s HCS ĐHT Chồng Dương tính A2A Chưa Khơng có 7 cặp loại trừ nguy cơ Vợ Dương tính A2A * chưa loại trừ con mang gen alpha thalassemia ** Nếu chồng khơng mang gen alpha, con của cặp này 100% mang gen trong đó 50% α0 thal DHT, 50% HbCS DHT. Nhận xét: Trong 13 cặp vợ chồng được làm XN điện di HST, 6 cặp vợ chồng có kết quả bất thường: 2 cặp cả vợ và chồng mang gen DHT beta thalassemia; 2 cặp người vợ DHT beta thalassemia; 1 cặp người vợ DHT HbE; 1 cặp người v ợ HbHCS; 7 c ặp còn lại có kết quả bình thường trên điện di HST. 12/13 cặp đều chưa thể loại trừ nguy cơ sinh con mắc alpha thalassemia. Số cặp nguy cơ Chồng 2 cặp Vợ Chồng 2 cặp Vợ Chồng 1 cặp Vợ Chồng 1 cặp Vợ Hình 3. 4. Kết quả chẩn đốn trước sinh đột biến alpha và beta thalassemia ở thai nhi có nguy cơ mắc bệnh Bảng 3. 32. Số lượt đối tượng được CBYT tư vấn ở các giai đoạn sàng lọc Nội Số lượt Kết quả Đối tượng tư vấn dung Thành công Thất bại t v ấ n Phụ nữ có thai Xét nghiệm OF 177 177 A) HbE. Trong đó có 3 loại thuộc nhóm β0 và 1 loại thuộc nhóm β+, hầu hết các đột biến này là phổ biến trong khu vực Đơng Nam Á và được biết đến như là đột biến phổ biến của cộng đồng người ở khu vực miền Nam, Trung Quốc. Riêng đột biến Cd 26 (G>A) gây bệnh huyết sắc tố E (HbE) được xem là các rối loạn liên quan đến huyết sắc tố, tuy nhiên chúng cũng được xếp vào nhóm β+ thal do đột biến này xảy ra trên gen HBB và làm giảm tổng hợp chuỗi beta globin. Ở thể dị hợp tử HbE khơng gây ra bất kỳ bất thường nào trên huyết đồ và hồn tồn chẩn đốn xác định bởi điện di huyết sắc tố mà khơng cần xét nghiệm gen. Tuy nhiên ở thể đồng hợp tử, 25 bệnh này chắc chắn dẫn đền hồng cầu nhỏ nhược sắc tuy số lượng hồng cầu là bình thường. Đặc biệt khi kết hợp với beta, bất kể loại β0 hay β+ đều dẫn đến thể lâm sàng biểu hiện thiếu máu giống như bệnh beta thalassemia. Thể β0 thalassemia/HbE là một trong 3 thể lâm sàng nằm trong mục tiêu của các quốc gia có chương trình sàng lọc thalassemia Kết quả ước tính tần suất mắc mới thalassemia thể nặng ở bảng 3.11 cho thấy cứ 5000 trẻ đẻ sống thì có khoảng 27 trẻ mắc bệnh alpha thalassemia thể phù thai, 6 trẻ cần điều trị truyền máu thải sắt suốt đời (trong đó 5 trẻ beta thalassemia thể nặng và 1 trẻ thalassemia/HbE). So sánh với các nghiên cứu khác Việt Nam, số liệu của chúng tôi lần nữa cho thấy, gánh nặng bệnh thalassemia trong cộng đồng người Tày khu vực Đơng Bắc rơi vào nhóm alpha thalassemia thể phù thai cao hơn rất nhiều so với nhóm beta thalassemia hoặc beta thalassemia HbE. Với các nước khác trong khu vực Đơng Nam Á thì kết quả mắc mới alpha thalassemia thể nặng trong quần thể người Tày ở nghiên cứu này là cao hơn rất nhiều khi so sánh với một kết quả nghiên cứu tại Campuchia Theo nghiên cứu trên, tỷ lệ phù thai theo ước tính tại 3 tỉnh miền núi ở Campuchia khoảng 1/5000 trẻ đẻ sống. Còn tại Thái Lan, ước tính ~5.4/1000 trẻ được sinh ra mắc mới thalassemia thể nặng Bảng 3.12 cho kết quả một số yếu tố dịch tễ có thể liên quan đến tình hình mang gen thalassemia như vấn đề kết hơn cận huyết hay tình trạng kết hơn gần theo vùng địa lý. Về kết hơn cận huyết, đây là yếu tố nguy cơ thực sự ảnh hưởng đến tỷ lệ mang gen thalassemia ở thế hệ kế tiếp. Kết hơn cận huyết làm tăng khả năng giao phối giữa các cá thể mang gen, tăng khả năng mang gen đồng hợp tử ở người con. Trong nghiên cứu của chúng tơi, chỉ có 3 trường hợp có mối quan hệ cận huyết. Tuy nhiên, khảo sát cho thấy khơng phát hiện trường hợp nào mang gen trong số này. Người dân tộc Tày ngày nay cũng coi trọng việc tránh kết hơn cận huyết, điều này góp phần giải thích tỷ lệ mang gen thấp trong nhóm kết hơn cận huyết. Về tình trạng di trú của cặp vợ chồng trước khi kết hơn. Số liệu Bảng 3.12 cho thấy người Tày tại Định Hố có xu hướng kết hơn gần về địa lý rất cao, có đến 264/300 cặp là kết hơn trong cùng một huyện (trong đó gần 50% là kết hơn trong cùng 1 xã). Số người mang gen trong các cặp kết hơn gần về địa lý (trong cùng một xã) là cao hơn có ý nghĩa khi so với tỷ lệ mang gen thalassemia trong các cặp kết hơn khác xã hoặc khác huyện. Điều này theo chúng tơi là hợp lý và là tình trạng chung của nhóm người dân tộc thiểu số. Do đặc thủ về ngơn ngữ giao tiếp và phong tục tập qn, kinh tế, nghề nghiệp, … người dân tộc có xu hướng lập nghiệp tại q nhà và kết hơn với người cùng nhóm ngơn ngữ. Với dự phòng bệnh di truyền như thalassemia thì việc này là bất lợi, kết hơn gần về địa lý trong một quần thể cố định sẽ duy trì tỷ lệ người mang gen và mắc bệnh thalassemia bền vững qua các năm Bảng 3.13 cho thấy tình trạng mang gen trong từng nhóm phụ nữ sau khi phân loại theo tình trạng thiếu máu. Trong tiêu chí lựa chọn đối tượng sàng lọc chúng tơi tuyển lựa người khoẻ mạnh khơng mắc các bệnh cấp hoặc mạn tính, khơng cho hay nhận máu trong thời gian gần trước thời điểm điều tra. Việc này sẽ giúp hạn chế các thay đổi cơng thức máu do các ngun nhân thiếu máu cấp hoặc mãn tính từ đó làm nhiễu kết quả sàng lọc ở người khoẻ mạnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 82/300 trường hợp có thiếu biểu hiện thiếu máu dựa trên chỉ số nồng độ huyết sắc tố 3,5 được sử dụng phổ biến trong chẩn đốn beta thalassmeia. Bên cạnh đó sự xuất hiện của các Hb bất thường như HbH, Hb Bart’s, HbCS … chỉ xuất hiện trên băng điện di khi có đột biến trên gen HBA. Một số trường hợp khác đột biến về cấu trúc HBB như HbE cũng được xác định bằng điện di HST với độ nhạy gần như tuyệt đối. Tuy nhiên, với những trường hợp mang gen α+ hoặc α0 ththalassemia, sự thay đổi tỷ lệ chuỗi alpha globin khơng đủ để phát hiện trên điện di, trường hợp này cần làm xét nghiệm DNA giúp chỉ ra chính xác vị trí đột biến. Do vậy 2 xét nghiệm này bổ trợ cho nhau và được dùng làm tiêu chuẩn vàng và để đánh giá giá trị của các xét nghiệm sàng lọc. Với 2 chỉ số MCH và MCV, đây là 2 trong nhiều chỉ số của xét nghiệm cơng thức máu, là xét nghiệm thường quy cho tất cả các labo xét nghiệm tại bệnh viện tuyến huyện trở lên và hầu hết các trung tâm y tế khu vực. Trong bệnh thalassemia, đột biến làm giảm tổng hợp các chuỗi alpha hoặc beta nên dẫn tới giảm hoặc khơng tổng hợp Hb do đó làm giảm thể tích hồng cầu. Hb có chứa sắt tạo sắc tố đỏ cho hồng cầu, khi Hb giảm, tế bào hồng cầu trở nên nhạt hơn so với bình thường. Do vậy 2 chỉ số MCV và MCH rất đặc hiệu với thalassemia. Chỉ số MCV