Mục đích nghiên cứu của luận án Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt nhằm xác định các dạng và kích thước của lỗ cằm, vòng ngoặt trước, ống cửa và lỗ lưỡi trên hình ảnh CBCT xương hàm dưới người Việt.
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI Ở NGƢỜI VIỆT Ngành: Răng - Hàm - Mặt Mã số: 62720601 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ Công trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ ĐỨC LÁNH THỊ HƢƠNG LOAN GS.TS LÊ PHẠM VĂN CƯỜNG Phản biện 1: KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI Ở NGƢỜI VIỆT Phản biện 3: Phản biện 2: Ngành: Răng - Hàm - Mặt Mã số: 62720601 Luận án bảo vệ TẮT trướcLUẬN Hội đồng giáSĨ luận án cấp Trường, TÓM ÁNđánh TIẾN Y HỌC họp Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh vào lúc ngày tháng năm 2019 Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Cấy ghép nha khoa phương thức điều trị phục hồi tối ưu Phẫu thuật cấy ghép nha khoa vùng sau xương hàm (XHD) tương đối khó xương thường bị tiêu nhiều có bó mạch thần kinh xương ổ (DTK XOD) trải dài toàn cành ngang XHD Đối với vùng trước XDH, trước đây, thường xem vùng an toàn vùng cho xương lý tưởng phẫu thuật ghép xương tự thân Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cho thấy có xày biến chứng biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân Kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh cắt lớp điện tốn chùm tia hình nón (CBCT) đời bước ngoặt ngành hàm mặt CBCT với nhiều ưu điểm có độ tương phản cao nên khảo sát cấu trúc nhỏ XHD Các nghiên cứu xác định giải phẫu XHD có thay đổi thay đổi nhìn thấy CBCT Cho đến nay, có số vấn đề đặt là: nguồn gốc động mạch (ĐM) cung cấp cho XHD bắt nguồn từ ĐM nào, đường ĐM có đặc điểm sao? Các dạng đặc điểm vùng cằm XHD người Việt có đặc điểm gì? Để trả lời vấn đề trên, tiến hành thực nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm người Việt” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm động mạch vào mặt xương hàm người Việt Mô tả đặc điểm đường ống hàm hình ảnh CBCT xương hàm người Việt Xác định dạng kích thước lỗ cằm, vòng ngoặt trước, ống cửa lỗ lưỡi hình ảnh CBCT xương hàm người Việt 2 Tính cấp thiết đề tài luận án Tỉ lệ xáo trộn cảm giác sau phẫu thuật XHD mức độ từ dị cảm nhẹ đến cảm giác kéo dài vĩnh viễn lên đến 40%, DTK XOD bị tổn thương nhiều nhất: 64,4%, làm ảnh hưởng đến chất lượng sống Các nghiên cứu cho thấy có liên quan chặt tình trạng xuất huyết, tụ máu sàn miệng đe dọa tính mạng bệnh nhân với diện lỗ lưỡi CBCT với thời gian ghi hình ngắn, liều xạ thấp chi phí CT giúp nhìn thấy cấu trúc nhỏ xương; hữu ích dùng để đánh giá cấu trúc đường thần kinh mạch máu XHD Tại Việt nam, có số nghiên cứu mô tả ống hàm (OHD) qua X quang phần hàm có đủ bệnh nhân X quang tồn cảnh XHD khơ chưa có nghiên cứu đánh giá tồn vùng cành ngang XHD Vùng trước XHD - thử thách cho nhà lâm sàng đặt implant, có đặc điểm giải phẫu vòng ngoặt trước, ống cửa, ống lưỡi chưa khảo sát Bên cạnh đó, chưa có nghiên cứu khảo sát động mạch cấp máu mặt XHD Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu Việt nam đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh XHD người Việt thi thể CBCT, có số lượng mẫu lớn, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, kết tin cậy Nghiên cứu ghi nhận đặc điểm ĐM vào mặt XHD lỗ lưỡi lỗ lưỡi bên, dạng đường DTK XOD trước lỗ cằm (trên thi thể) Hình dạng đường OHD, diện ống đôi OHD, đặc điểm góc ống cằm mặt phẳng ngang đứng ngang; diện, vị trí lỗ cằm phụ; đặc điểm vòng ngoặt trước; đặc điểm ống cửa hàm đặc điểm lỗ lưỡi giữa, lỗ lưỡi bên (trên CBCT) Nghiên cứu ghi nhận có tương quan nghịch đặc điểm vòng ngoặt trước với góc độ ngang ống cằm; OHD đa số có dạng A1 loại C Các trường hợp có diện vòng ngoặt trước diện lỗ cằm phụ ống đôi OHD nhiều Kết cấu luận án Luận án có 133 trang, bố cục: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 31 trang, đối tượng phương pháp 30 trang, kết nghiên cứu 21 trang, bàn luận 42 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 46 bảng, 14 biểu đồ, 77 hình 134 tài liệu tham khảo, tài liệu tiếng Việt, 127 tài liệu tiếng Anh, 60 tài liệu năm 2013 – 2018, chiếm 46% toàn tài liệu tham khảo CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cƣơng xƣơng hàm dƣới Là xương lớn khỏe khối xương mặt, có thân hàm (cành ngang) nằm ngang giống hình móng ngựa, đầu có ngành hàm (cành đứng) lên gần thẳng đứng 1.2 Mạch máu thần kinh Chi phối cảm giác nuôi dưỡng vùng cành ngang XHD bó mạch thần kinh xương ổ (DTK XOD) DTK XOD vào XHD qua lỗ hàm ống hàm (OHD) phân bố cảm giác cho HD DTK XOD cho hai nhánh tận: DTK cằm DTK cửa ĐM XOD nhánh ĐM hàm với DTK XOD phân bố chóp chân ĐM với tĩnh mạch DTK XOD cho nhánh ĐM cằm nhánh cửa HD Vùng trước XHD ni dưỡng bó mạch DTK cửa - chạy ống cửa HD Cấp máu mặt XHD ĐM lưỡi thông qua lỗ lưỡi 1.3 Khảo sát hình ảnh X quang Ống hàm dƣới: Đường kính trung bình OHD: – mm Đường OHD có dạng cong, dạng hình muỗng, dạng elip, dạng cung ngoặt theo Liu (2009) Ống đôi OHD xuất phát lỗ hàm ống có chứa bó mạch DTK Ống đơi OHD diện với tỉ lệ thấp, thường bị bỏ sót dù nhận phim tồn cảnh thơng thường Hình ảnh thiết diện CBCT nhận OHD phân chia ống rõ Lỗ cằm: Vị trí lỗ cằm theo chiều trước sau so với chóp thường phân loại theo Tebo Telford (1950) Góc ống cằm: mô tả chiều hướng ống cằm theo mặt phẳng ngang mặt phẳng đứng ngang Lỗ cằm phụ: lỗ nhỏ gần lỗ cằm, khó nhìn thấy X quang toàn cảnh, cần đánh giá CT CBCT, đường kính thường < mm Vòng ngoặt trƣớc: Phần DTK XOD phía trước lỗ cằm sau cho nhánh DTK cửa Tỉ lệ diện vòng ngoặt trước thay đổi từ - 88% Chiều dài thay đổi từ 0,5 -10 mm Người lớn tuổi, nữ chiều dài vòng ngoặt trước ngắn Ống cửa HD: liên tục OHD chứa DTK cửa vùng trước XHD Tỉ lệ nhìn thấy ống cửa X quang tồn cảnh (11%-15%) thấp nhiều so với CBCT (83 – 100%) Các tác giả mô tả đường ống cửa HD thông qua đo khoảng cách từ thành ống cửa đến thành ngoài, thành bờ XHD Lỗ lƣỡi: mặt XHD, nơi mạch máu từ sàn miệng vào XHD Dựa vào đường XHD phân loại: lỗ lưỡi (ngay đường XHD), lỗ lưỡi phụ (hai bên đường giữa), lỗ lưỡi bên (xa đường giữa) Lỗ lưỡi giữa: Dựa vào vị trí gai cằm phân thành lỗ gai cằm trên, lỗ gai cằm lỗ gai cằm ĐỐI TƢỢNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 2.1 Cỡ mẫu: 20 thi thể hình ảnh CBCT 345 cá thể 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu: Hình ảnh CBCT XHD người Việt trưởng thành lưu giữ Khoa Răng Hàm Mặt thi thể người môn Giải Phẫu học, khoa Y, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 2.2.1 Tiêu chí chọn mẫu Thi thể có vùng đầu cổ ngun vẹn, chưa phẫu tích vùng hàm mặt, bảo quản dung dịch sẵn có Hình ảnh CBCT người Việt, tuổi từ 18 trở lên, khơng phân biệt nam nữ; khơng có bệnh lý hay có phẫu thuật XHD; thấy rõ tồn XHD, có đủ với có khơng có khơn HD 2.2.2 Tiêu chí loại trừ Thi thể có xơ sẹo, khối u vùng mặt cổ, phần cổ bị gập Hình ảnh CBCT XHD có sang thương bệnh lý, gãy xương có ngầm Hình ảnh mờ nhòa bệnh nhân cử động lúc chụp 2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu Thi thể: Phẫu tích từ ĐM cảnh ngồi tìm nhánh ĐM giáp trên, ĐM lưỡi ĐM mặt Ghi nhận nguyên uỷ ĐM này: độc lập hay thân chung Từ ĐM mặt: xác định ĐM cằm, tìm nhánh xun hàm móng tìm điểm ĐM vào mặt XHD (nếu có) tìm nhánh trực tiếp từ ĐM mặt vào XHD (nếu có) Từ ĐM lưỡi, tìm nhánh ĐM lưỡi ĐM lưỡi vào XHD Hình ảnh XHD chụp từ máy CBCT Galileos - Sirona, quang trường 15x15 cm; điểm ảnh 0,3 mm; thời gian 14 giây; hiệu điện 85 kV, cường độ - mA, tần số 50 Hz Hinh ảnh khảo sát phần mềm Galaxis XG, hình Dell U2713HMt, độ phân giải 2560 x 1440 WQHD, hiển thị hình ảnh XHD đồng thời ba mặt phẳng định hướng tham chiếu 2.4 Thi thể Mặt XHD, đo đường kính ĐM nguyên ủy ĐM cảnh ngoài, gốc ĐM cằm, nhánh từ ĐM mặt vào XHD ĐM lưỡi Xác định chiều dài ĐM theo ngun ủy (nếu có) Tỉ lệ vị trí ĐM cấp máu mặt XHD theo nguyên ủy (nếu có) Mặt ngồi XHD, vùng lỗ cằm, mở xương bộc lộ DTK XOD DTK cửa, ghi nhận hình thái đường DTK XOD chuyển tiếp từ OHD đến lỗ cằm theo Benninger (2011) Hu (2007) 2.5 Hình ảnh CBCT: Ghi nhận đặc điểm sau Đường kính, đặc điểm đường OHD mặt phẳng đứng dọc (Loại A, B, C), mặt phẳng ngang (Dạng A1, A2), diện ống đơi OHD (nếu có) Vùng cằm: kích thước, vị trí lỗ cằm, góc độ ngang đứng ống cằm; diện vị trí lỗ cằm phụ (nếu có); diện chiều dài vòng ngoặt trước (nếu có); chiều dài đặc điểm đường ống cửa; số lượng vị trí lỗ lưỡi giữa, lỗ lưỡi bên 2.6 Phƣơng pháp xử lý số liệu Xử lý số liệu phần mềm SPSS.20 Trnh bày biến số định tính dạng tỉ lệ %, trình bày biến số định lượng dạng giá trị trung bình độ lệch chuẩn Tương quan biến số khảo sát phép kiểm t bắt cặp, phép kiểm t độc lập, phép kiểm ANOVA yếu tố Post Hoc dùng Bonferroni, phép kiểm xác Fisher phép kiểm McNemar, hệ số tương quan Pearson (r) để xác định mức độ tương quan hai biến số, p < 0,05 có ý nghĩa thống kê Kết trình bày dạng bảng, biểu đồ, hình ảnh, mô tả 7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Đề cương nghiên cứu Hội đồng Y đức trường cho phép thực Tất mẫu CBCT dùng nghiên cứu hình ảnh sẵn có mơn Chẩn đốn hình ảnh RHM từ bệnh nhân định chụp để khảo sát tình trạng chóp khơn mọc lệch, liên quan với OHD Thông tin thu thập lưu trữ cho nghiên cứu bảo mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 20 thi thể, với nam nữ nhau, tuổi trung bình 71,2 ± 16,6 hình ảnh CBCT XHD 345 người Việt trưởng thành, gồm 125 nam 220 nữ, tuổi trung bình 28,8 ± 8,1 Các đặc điểm nghiên cứu khảo sát bên XHD 3.2 Kết khảo sát thi thể 3.2.1 Các dạng nguyên ủy đường kính ĐM lưỡi ĐM mặt Bảng 3.2: Các dạng nguyên uỷ ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM giáp Có thân chung Không thân chung Giáp – Lưỡi Lưỡi – Mặt Giáp – Lưỡi – Mặt Phải 16 (80%) (20%) Trái 17 (85%) (10%) (5%) Tổng 33 (82,5%) (15%) (2,5%) Có 17,5% ĐM giáp trên, ĐM lưỡi, ĐM mặt xuất phát từ thân chung, 15% từ thân chung lưỡi mặt, 2,5% thân chung giáp lưỡi mặt Bảng 3.6: Phân loại nguyên ủy ĐM lưỡi theo Nakajima ĐM Lưỡi Dưới cằm Mặt Thân chung (7,5%) (5%) (2,5%) Độc lập 21 (52,5%) Tổng 24 (60%) (17,5%) (12,5%) (22,5%) (15%) Lưỡi – Dưới cằm (2,5%) (17,5%) 33 (82,5%) (2,5%) 40 (100%) Tổng 60% ĐM lưỡi có nguyên ủy từ ĐM lưỡi; 22,5% từ ĐM cằm; 15% từ ĐM mặt 2,5% từ nhánh nối ĐM lưỡi – ĐM cằm nhánh nối có nguyên ủy từ thân chung Kết nghiên cứu từ bảng 3.8 cho thấy: 100% trường hợp ĐM lưỡi vào lỗ lưỡi ĐM vào lỗ lưỡi bên: 47,5%, chủ yếu ĐM cằm (57,9%) Bảng 8: Tỉ lệ ĐM lưỡi vào lỗ lưỡi lỗ lưỡi bên Lỗ lưỡi Lỗ lưỡi bên ĐM Lưỡi D cằm Mặt Nối Tổng n (%) 24 (60) (22,5) (15) (2,5) 40 11 19 (100) (12,5) (27,5) (7,5) (47,5) loại ĐM 60 22,5 15 2,5 100 Lưỡi D.cằm 26,3 57,9 Mặt 15,8 Tổng 100 Tất ĐM lưỡi vào lỗ lưỡi Ở lỗ bên, có 47,5% ĐM vào, chủ yếu ĐM cằm (57,9% trường hợp) 42,5% Gai cằm Gai cằm Ngay gai cằm 15% 10% 7,5% 10% 5% 2,5% Lưỡi Dưới cằm 2,5% 2,5% Mặt 0% 2,5% Lưỡi - Dưới cằm Biểu đồ 3.1: Vị trí động mạch lưỡi vào lỗ lưỡi 67,5% ĐM lưỡi vào XHD qua lỗ gai cằm trên, 20% vào lỗ gai cằm 12,5% vào lỗ gai cằm 11 Đường kính OHD có khác biệt theo giới trừ vị trí chân gần R6 có cân xứng hai bên ngoại trừ chân xa R7 Bảng 3.17: Khoảng cách từ OHD đến mốc giải phẫu R6 chân gần n = 250 n = 440 Chóp R 7,6 ± 2,3 7,2 ± 2,2 0,048 7,4 ± 2,2 7,3 ± 1,2 0,51 Thành XHD 7,3 ±1,3 6,9 ± 1,2 0,001 7,0 ± 1,3 7,1 ± 1,2 0,48 Thành XHD 3,8 ±0,1 4,1 ± 0,9 0,004 0,49 Bờ XHD 10,1± 1,5 9,0 ± 1,5 0,001 9,4 ± 1,6 9,4 ± 1,6 R6 chân xa p n = 345 4±1 4,0 ± p 0,78 n = 250 n = 440 Chóp R 7,1 ± 2,3 6,8 ± 2,1 0,11 6,9 ± 2,1 6,9 ± 2,2 0,93 Thành XHD 8,1 ± 1,4 7,6 ± 1,2 0,001 7,7 ± 1,2 7,9 ± 1,3 0,28 Thành XHD 3,8 ± 0,9 4,1 ± 0,9 0,001 3,9 ± 0,9 0,63 Bờ XHD 10,3 ± 1,5 9,2 ±1,5 0,001 9,6 ± 1,6 9,6 ± 1,7 0,83 R7 chân gần n = 345 n = 345 ± 0,9 n = 215 n = 366 Chóp R 5,7 ± 2,3 5,1 ± 2,0 Thành XHD 8,8 ± 1,4 8,4 ± 1,2 0,001 8,5 ± 1,3 8, ± 1,3 0,45 Thành XHD 3,9 ± Bờ XHD R7 chân xa 4,2 ± 2,6 n = 292 n = 345 n = 289 0,01 5,3 ± 2,2 5,3 ± 2,1 0,84 0,04 4,0 ± 0,9 4,2 ± 2,8 0,55 10,5 ± 1,7 9,7 ± 1,8 0,001 10,0 ± 1,8 10 ± 1, 0,6 n = 250 n = 440 n = 345 n = 345 Chóp R 5,0 ± 2,1 4,6 ± 1,9 0,005 4,7 ± 2,0 4,8 ± 0,82 Thành XHD 8,9 ± 1,5 8,3 ± 1,3 0,001 8,5 ±1,4 8,6 ± 1,4 0,65 Thành XHD 4,1 ± 1,1 4,1 ± 0,9 0,36 4,1 ± 1,0 4,1 ± 0,56 Bờ XHD 10,9 ± 1,9 9,9 ± 1,9 0,001 10,3 ± Kiểm định t độc lập 10,3 ± 0,92 Khoảng cách từ thành OHD đến chóp răng, thành ngồi, thành bờ XHD có cân xứng phải trái OHD nam xa thành bờ XHD nữ 12 Bảng 19: Hình dạng OHD mặt phẳng đứng dọc n Loại A Loại B Loại C Nam 250 27 (10,8) 60 (24) 163 (65,2) Nữ 440 33 (7,5) 107 (24,3) 300 (68,2) Bên phải 345 36 (10,4) 80 (23,2) 229 (66,4) Bên trái 345 24 (7) 87 (25,2) 234 (67,8) 60 (8,7) 167 (24,2) 463 (67,1) Chung Kiểm định xác Fisher p 0,02 0,03 Hình dạng OHD mặt phẳng đứng dọc đa số loại C (67,1%); hình dạng OHD hai bên phải trái tương tự Bảng 20: Hình dạng OHD theo mặt phẳng ngang n Dạng A1 n (%) Dạng A2 n (%) Nam 250 215 (86) 35 (14) Nữ 440 381 (87,3) 59 (13,4) p 0,0001 0,1 Bên phải 345 304 (88,1) 41 (11,9) Bên trái 345 292 (84,6) 53 (15,4) 596 (86,4) 94 (13,6) Chung Kiểm định xác Fisher p 0,04 0,0001 Trên mặt phẳng ngang, hình dạng OHD chủ yếu A1: 86,4% Bảng 21: Hiện diện ống đôi ống hàm Tỉ lệ Có Khơng Nam n = 250 10 (4) 240 (96) Nữ n = 440 27 (6,1) 413 (93,9) Phải n = 345 23 (6,7) 322 (93,3) Trái n = 345 14 (4,1) 331 (95,9) 37 (5,4) 653 (94,6) Chung n = 690 Kiểm định xác Fisher p 0,07 0,04 0,04 Có 5,4% trường hợp có ống đôi OHD, bên phải nhiều trái 13 3.3.2 Đặc điểm hình thái lỗ cằm Bảng 25: Góc ống cằm mặt phẳng đứng ngang (góc độ đứng) Phần hàm Nam Nữ p* Chung Phải 45,30 ± 11,40 43,30 ± 9,10 0,08 44,00 ± 10,00 Trái 45,30 ± 9,70 43,50 ± 10,00 0,11 44,20 ± 9,90 p 0,96 0,8 0,82 Chung 45,30 ± 10,60 43,40 ± 9,50 Kiểm định t bắt cặp *Kiểm định t độc lập 0,02 44,10 ± 100 Bảng 27: Sự diện lỗ cằm phụ Phải Lỗ cằm phụ n (%) Nam n =250 lỗ Nữ (n= 440) lỗ lỗ lỗ Trái Khơng Có Khơng 115 (92) (7,2) (0,8) Chung Có Khơng Có 112 12 (9,6) 227 21 (8,4) (89,6) (0,8) (90,8) (0,8) 203 15 (6,8) 201 18 (8,2) 404 33 (7,5) (92,3) (0,9) (91,3) (0,5) (91,8) (0,7) p Kiểm định xác Fisher p 0,1 0,08 59/690 trường hợp có lỗ cằm phụ Trong 5/59 trường hợp có nhiều lỗ cằm phụ Bảng 29: Tỉ lệ xuất vòng ngoặt trước Vòng ngoặt trước Phải Khơng Trái Có Khơng Chung Có Khơng Có p Nam (n= 250) 18 107 28 97 46 204 0,07 (14,4%) (85,6%) (22,4%) (77,6%) (18,4%) (81,6%) Nữ (n= 440) 35 185 40 180 75 (15,9%) (84,1%) (18,2%) (81,8%) (17%) Chung 53 292 68 277 (15,36) (84,64) (19,71) (80,29) 365 (83%) 121 569 0,03 (17,5) (82,5%) 82,5% trường hợp có diện vòng ngoặt trước Bảng 30: Chiều dài trung bình vòng ngoặt trước 14 n TB ± ĐLC Nam 204 1,9 ± 1,1 Nữ 365 1,6 ± 1,0 Phải 292 1,8 ± 1,1 Trái 277 1,7 ± 1,0 Chiều dài (mm) Giới Phần hàm Chung Kiểm định t độc lập 569 p 0,001 0,52 1,7 ± 1,0 Chiều dài trung bình vòng ngoặt trước: 1,7 ± 1,0 mm Bảng 31: Tương quan vòng ngoặt trước với đặc điểm khác Vòng ngoặt trước Góc độ Có Khơng Đứng (độ) 43,6 ± 9,4 46,6 ± 12,1 0,02 Ngang (độ) 70,8 ± 9,8 91,7 ± 8,6 0,001 ngang r = - 0,7 0,001 đứng r = - 0,03 0,43 566 30 91 A (n = 60) 38 22 B (n = 167) 128 39 C (n = 463) 403 60 Có (n = 37) 30 Khơng (n = 653) 539 114 Có (n = 59) 49 10 Tương quan Pearson Mặt phẳng A1 (n = 596) ngang A2 (n = 94) Hình dạng ống hàm Mặt phẳng đứng dọc (N= 690) Ống đôi Lỗ cằm phụ p 0,001* 0,001* 0,001** 0,001** Không (n = 631) 520 111 Kiểm định t độc lập, * Kiểm định xác Fisher, **Kiểm định McNemar Vòng ngoặt trước tương quan nghịch với góc độ ngang ống cằm 3.3.4 Ống cửa hàm Bảng 35: Đường kính ống cửa hàm 15 Đường kính Trước sau (mm) Nam (TB 1,2±±ĐLC) 0,3 Bắt đầu Nữ 1,2 ± 0,3 Nam 1,0 ± 0,3 Kết thúc Nữ ± 0,3 Phải 1,2 ± 0,3 Bắt đầu Trái 1,2 ± 0,3 Phải ± 0,3 Kết thúc Trái 1,0 ± 0,3 Bắt đầu 1,2 ± 0,3 Chung Kết thúc 1,0 ± 0,3 Kiểm định t độc lập, * Kiểm định t bắt cặp Trên (TB 1,4±±ĐLC) 0,7 0,77 1,3 ± 0,6 1,1 ± 0,3 0,50 1,1 ± 0,3 1,3 ± 0,3 0,09* 1,4 ± 0,8 1,1 ± 0,3 0,41* 1,1 ±0,3 1,4 ± 0,6 0,001* 1,1 ± 0,3 p p 0,83 0,72 0,16* 0,6* 0,001* Đường kính trung bình ống cửa vị trí kết thúc nhỏ vị trí bắt đầu.Có cân xứng hai bên không khác biệt theo giới 60,5 59,6 57,4 Lỗ gai cằm 24,6 14,9 27,5 15,1 25,1 15,3 Lỗ gai cằm Lỗ gai cằm Nam (n = 195) Nữ (n = 357) Tổng (n = 542) Biểu đồ 3.6: Phân bố vị trí lỗ lưỡi 33% (P) 48,4% 40,7% 49,9% 54,8% (T) Tổng Vùng R trước (P) (T) 52,3% Không Tổng Vùng R sau Biểu đồ 3.6: Tần suất diện lỗ lưỡi bên Tỉ lệ lỗ lưỡi bên vùng trước: 40,7% 52,3% lỗ lưỡi bên diện vùng vùng sau 16 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 20 thi thể thể người Việt môn Giải Phẫu học, khoa Y 345 hình ảnh CBCT cá thể tuổi từ 18 trở lên lưu giữ khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tỉ lệ thi thể nam nữ xấp xỉ nhau, tuổi lớn nhất:103 tuổi nhỏ nhất: 33 tuổi Các thi thể có vùng cổ, mặt chưa can thiệp khơng có xơ sẹo, vùng cổ khơng bị gập Trên hình ảnh CBCT, chọn hình ảnh thấy đầy đủ XHD, đủ răng, có khơng có khơn HD, khơng có lồi rắn hàm dưới, khơng chỉnh hình mặt 4.2 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu khảo sát thi thể bảo quản điều kiện, phẫu tích đo đạc theo phương pháp thu thập số liệu theo quy trình thường quy mơn Giải phẫu học Phẫu tích thi thể từ vùng cổ đến vùng hàm, giữ nguyên vẹn khuôn mặt theo nguyện vọng người hiến tặng Trên giới, nghiên cứu giải phẫu học thường bổ đơi tồn vùng đầu mặt qua đường cửa sau bóc tách từ XHD xuống vùng sàn miệng Hình ảnh CBCT đối tượng nghiên cứu chụp với thơng số kỹ thuật dành cho người trưởng thành, kích thước điểm ảnhd 0,3 mm Ghi nhận số liệu theo bên XHD 4.3 Về kết nghiên cứu thi thể 4.3.1 Đặc điểm cấp máu mặt XHD Tỉ lệ nguyên ủy độc lập từ ĐM cảnh ngoài: 82,5% tương tự giới (78 – 94%) Trong trường hợp có thân chung: tỉ lệ thân chung ĐM lưỡi mặt thấp L.V.Cường (2012), theo y văn: từ 7,5 – 28,6% 17 Đối với thân chung lưỡi mặt giáp trên, ghi nhận 2,5% tương tự L.V.Cường (2012) Theo nghiên cứu thay đổi giải phẫu Chúng chưa ghi nhận có thân chung giáp lưỡi, tương tự L.V.Cường (2012) Đường kính trung bình ĐM lưỡi, ĐM mặt có thân chung xấp xỉ đường kính ĐM có ngun ủy độc lập, tương tự nghiên cứu giới lớn L.V.Cường (2012) ĐM cấp máu cho mặt XHD từ ĐM ni dưỡng sàn miệng Chúng gọi tên ĐM cấp máu mặt XHD theo vị trí vùng cấp máu khác với số nghiên cứu gọi tên theo nguyên ủy ĐM Theo cách gọi tên này, ĐM cấp máu cho mặt XHD ĐM lưỡi Nghiên cứu ghi nhận 60% trường hợp ĐM lưỡi có nguyên ủy từ ĐM lưỡi, thấp nghiên cứu Loukas (2008), Gakonyo (2015) 22,5% ĐM lưỡi có nguyên ủy từ ĐM cằm thấp Bavitz (1994) cao Gakonyo (2015) Một trường hợp có nguyên ủy từ nhánh nối ĐM lưỡi – ĐM cằm, tương tự nghiên cứu Masui (2016) thấp Nakajima (2014), Gakonyo (2015) Đặc biệt, nghiên cứu ghi nhận 15% trường hợp ĐM lưỡi có nguyên ủy trực tiếp từ ĐM mặt, tương tự Nakajima (2014) Masui (2016), đặc điểm giải thích trường hợp cầm máu vùng trước XHD bị thất bại Theo đặc điểm thân chung, ghi nhận có 17,5% ĐM lưỡi xuất phát từ thân chung lưỡi mặt, lớn nghiên cứu Nakajima (2014) (8,7%) Trong tỉ lệ 7,5% ĐM lưỡi có nguyên ủy từ ĐM lưỡi nhiều Nakajima (2014) (5,8%) ĐM lưỡi có nguyên ủy từ nhánh nối ĐM cằm - ĐM lưỡi (2,5%) nhiều 0,7% Nakajima (2014) (C2) Tỉ lệ ĐM lưỡi có nguyên ủy khơng từ ĐM lưỡi 7,5% Trong đó, ĐM lưỡi có nguyên ủy từ ĐM cằm 5% nhiều gấp đôi Nakajima (2014) (C3: 2,2%) 2,5% từ ĐM mặt lớn 18 Nakajima (2014) (C4: 0,7%) Phân loại theo đặc điểm thân chung có nhiều ý nghĩa lâm sàng giúp giải thích trường hợp bị chảy máu bất thường can thiệp phẫu thuật vùng miệng hàm mặt Vị trí thân chung dễ nhầm với ĐM lưỡi nên thắt nhầm thân chung gây thiếu máu nuôi vùng mặt Nghiên cứu ghi nhận tất XHD có ĐM vào lỗ lưỡi ĐM ĐM nuôi dưỡng sàn miệng Kết tương tự nghiên cứu Uchida (2009), Ganguly (2011), Santana (2012) Trong đó, 60% ĐM lưỡi có nguyên ủy từ ĐM lưỡi, 22,5% từ ĐM cằm, 15% từ ĐM mặt 2,5% từ nhánh nối ĐM lưỡi – ĐM mặt (Bảng 3.8) Kết tương tự Gakonyo (2015), khác với Tagaya (2009) – 100% nhánh ĐM cằm Đối với ĐM vào XHD qua lỗ lưỡi giữa, nghiên cứu ghi nhận 67,5% ĐM vào lỗ lưỡi qua lỗ gai cằm trên; 20% ĐM vào lỗ gai cằm 12,5% ĐM vào lỗ gai cằm (Bảng 3.9) Đa số nghiên cứu mô tả tên ĐM vào mặt XHD mà không ghi nhận ĐM vào lỗ gai cằm Rosano (2009) thấy 19/20 ĐM vào lỗ gai cằm Loukas (2008) mô tả nhánh ĐM lưỡi nhánh vào lỗ lưỡi Gakonyo (2015) ghi nhận khoảng cách trung bình từ lỗ lưỡi đến bờ XHD Nghiên cứu ghi nhận có 47,5% ĐM vào XHD qua lỗ lưỡi bên, thấp nhiều so với ĐM vào đường XHD (100%) Trong 26,3% ĐM có nguyên ủy từ ĐM lưỡi, 57,9% từ ĐM cằm 15,8% từ ĐM mặt (Bảng 3.8); tương tự Loukas (2008) 53% ĐM lưỡi vào lỗ lưỡi bên Tayaga (2009) 100% Chúng ghi nhận ĐM vào lỗ lưỡi bên không từ ĐM cấp máu sàn miệng mà từ nhánh độc lập không vào lỗ lưỡi Điều phù hợp đặc điểm giải phẫu đường ĐM cằm gần mặt XHD 19 Đối với ĐM vào lỗ lưỡi bên vùng cửa – nanh, tỉ lệ ĐM có nguyên ủy từ ĐM lưỡi từ ĐM cằm xấp xỉ 10,5% ĐM có nguyên ủy từ ĐM mặt Đồng thời, nghiêncứu ghi nhận 42,1% nhánh ĐM cằm vào lỗ lưỡi bên vùng cối nhỏ - cối lớn, thấp Tayaga (2009) Đặc biệt, nghiên cứu ghi nhận có năm trường hai ĐM độc lập cấp máu vùng này, điều thể phong phú ĐM cấp máu mặt XHD giúp giải thích biến chứng xuất huyết Đường kính trung bình ĐM vào lỗ lưỡi giữa: mm (0,7-1,3 mm) ĐM lưỡi – nguyên ủy từ ĐM cằm, có đường kính nhỏ ĐM vào lỗ lưỡi bên có đường kính trung bình 0,8 mm (0,6 – mm) 4.4 Về kết nghiên cứu CBCT 4.4.1 Đặc điểm hình thái ống hàm dƣới Đường kính trung bình OHD lỗ hàm có cân xứng hai bên phải trái không khác biệt giới tính Nghiên cứu ghi nhận 5,4% trường hợp có ống đôi OHD, tương đồng với C.T.T.Nhã (2013), thấp người Nhật (Kuribayashi 2010), người Hàn quốc (Kang 2014) Hình dạng OHD đa số có loại C (67,1%)- theo mặt phẳng đứng dọc; có dạng A1: 91,5% mặt phẳng ngang với góc trung bình 71,8 ± 100 Như người Việt trưởng thành, góc độ ngang OHD có khuynh hướng góc nhọn, phù hợp với đặc điểm diện vòng ngoặt trước nghiên cứu Đường OHD có khuynh hướng gần chóp chân thành XHD vị trí chân xa cối lớn thứ hai vị trí gần lỗ cằm: OHD gần thành ngồi với bờ XHD Như vậy, đường OHD có khuynh hướng xuống mặt ngồi XHD gần phía lỗ cằm Yoshioka (2010) cho thấy nhóm bị xáo trộn cảm giác có khoảng cách từ OHD đến thành ngồi XHD giảm so với 20 nhóm bình thường khoảng cách sau phẫu thuật