Mục tiêu của luận án là xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa - Thái Nguyên trong thời gian từ 2015 - 2017. Xác định tỷ lệ HBsAg(+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên. Đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin Gene HBvax và Quinvaxem ở những trẻ sinh ra từ những bà mẹ mang HBsAg.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUN NƠNG THỊ TUYẾN NGHIÊN CỨU TỶ LỆ MANG THAI HBsAg Ở NGƯỜI MẸ MANG THAI LÂY NHIỄM SANG CON VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH Ở TRẺ SAU TIÊM VẮC XIN VIÊM GAN B TẠI HUYỆN ĐỊNH HĨA – THÁI NGUN Chun ngành: Nội tiêu hóa Mã số: 62.72.01.43 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thái Ngun, năm 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS Dương Hồng Thái 2. PGS.TS Trần Việt Tú Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: . Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Đại học tại Trường Đại học Y dược – Đại học Thái Nguyên Vào hồi . giờ, ngày tháng năm 2 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Trung tâm học liệu Đại học Thái Ngun Thư viện Trường Đại học Y dược Thái Ngun DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nơng Thị Tuyến, Phùng Thị Tuyết Nga, Dương Hồng Thái, Hồng Anh Tuấn (2016), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của phụ nữ mang thai có HBsAg (+) tại huyện Định Hóa tỉnh Thái Ngun”, Tạp chí Y học Việt Nam, Số đặc biệt (449) , Tr 188194 Nông Thị Tuyến, Dương Hồng Thái, Trần Việt Tú (2018), “Đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin viêm gan B ở trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg(+)”, Tạp chí Y học Việt Nam, Số 2(472), Tr 7175 Nơng Thị Tuyến, Dương Hồng Thái, Trần Việt Tú (2018), “ Nghiên cứu tình hình nhiễm HBV ở phụ nữ có thai và trẻ em sau sinh có mẹ mang HBsAg(+) tại huyện Định Hóa – tỉnh Thái Ngun” Tạp chí Y học Việt Nam, Số 2(472), Tr 115 118 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan vi rút là một nhóm bệnh truyền nhiễm rất phổ biến và nguy hiểm. Nhiễm vi rút viêm gan đặc biệt là nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) là một vấn đề mang tính chất tồn cầu Theo thống kê Tổ chức Y tế giới (WHO), giới có khoảng 240 triệu người nhiễm HBV mạn tính ước tính có khoảng 650 000 người tử vong mỗi năm do viêm gan vi rút B mạn tính, chủ yếu là từ các biến chứng lâu dài như xơ gan và ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC). Từ 20 đến 30% những người bị bệnh viêm gan B mạn tính sẽ phát triển những biến chứng này Vi rút viêm gan B có ba đường lây truyền chính: lây qua đường máu, đường tình dục và mẹ truyền cho con. Trong đó lây nhiễm HBV từ mẹ sang con gặp nhiều nhất ở những người có tải lượng HBV DNA cao hoặc HBeAg dương tính. Ở những nước có tỷ lệ HBsAg cao (> 8%) trước khi thực hiện chương trình tiêm chủng mở rộng, hầu hết nhiễm HBV là hậu quả của truyền lây từ mẹ sang con hoặc lây truyền trong hộ gia đình do tiếp xúc gần gũi với người nhiễm HBV. Sự lây truyền chu sinh cũng xảy ra các nước khơng có tỷ lệ lưu hành HBV cao, trẻ em nhiễm HBV chủ yếu từ các bà mẹ khơng được thăm khám và xét nghiệm thích hợp trong thời kỳ mang thai hoặc phòng ngừa HBV khi sinh Ở Việt Nam, bắt đầu từ năm 1997 mới đưa vắc xin phòng viêm gan vi rút B do Việt Nam sản xuất từ huyết tương chính thức vào chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em dưới 1 tuổi ở một số tỉnh. Số trẻ được tiêm chủng vắc xin phòng viêm gan vi rút B tính đến cuối năm 2001 khoảng 370.000 cháu, chiếm 25% tổng số trẻ em dưới 1 tuổi trong cả nước. Việc tiêm phòng mũi vắc xin viêm gan vi rút B sơ sinh trong chương trình tiêm chủng mở rộng đang được hướng dẫn trong 24 giờ đầu sau sinh cho tất cả các đối tượng theo khuyến cáo của TCYTTG. Tuy nhiên vẫn có những trường hợp tiêm vắc xin đầy đủ mà vẫn lây nhiễm HBV từ mẹ sang con, đánh giá đáp ứng miễn dịch còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, nhưng vắc xin phòng viêm gan vi rút B vẫn là biện pháp quan trọng nhất phòng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con Tại Việt Nam các nghiên cứu về tác dụng của vắc xin Gene HBvax và vắc xin Quinvaxem ở trẻ dưới 1 tuổi còn ít, trong đó tác dụng của hai loại vắc xin này đối với trẻ sau sinh những người mẹ mang HBsAg(+) cũng cần được nghiên cứu thêm vì hai vắc xin này hiện nay đang được sử dụng rộng rãi trong chương trình tiêm chủng mở rộng. Định Hóa là một huyện miền núi của tỉnh Thái Ngun. Người dân ở đây chủ yếu là người dân tộc thiểu số, đời sống còn gặp nhiều khó khăn, chưa có nhiều kiến thức phòng chống bệnh, trong đó có bệnh viêm gan B lây truyền từ mẹ sang con Đồng thời hiện nay trong cơng tác phòng chống lây nhiễm HBV từ mẹ sang con chỉ sử dụng hai loại vắc xin trên trong CTTCMR mà khơng phối hợp thêm các biện pháp khác. Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ mang HBsAg ở người mẹ mang thai lây nhiễm sang con và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan B tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên” với các mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa Thái Nguyên trong thời gian từ 2015 2017 2. Xác định tỷ lệ HBsAg(+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên Đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin Gene HBvax và Quinvaxem những trẻ sinh ra từ những bà mẹ mang HBsAg CẤU TRÚC LUẬN ÁN Phần chính của luận án dài 131 trang, khơng kể phần phụ lục, bao gồm các phần sau: Đặt vấn đề: 2 trang Chương 1. Tổng quan: 39 trang Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 25 trang Chương 3 Kết quả nghiên cứu: 24 trang Chương 4 Bàn luận 38 trang Kết luận và khuyến nghị: 3 trang Luận án có 130 tài liệu tham khảo, trong đó có 25 tài liệu tiếng Việt và 105 tiếng Anh. Luận án có 35 bảng, 4 biểu đồ, 4 hình. Phần phụ lục gồm 4 phụ lục dài 12 trang Phần 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về vi rút viêm ga B Năm 1964, Blumberg S.M đã tìm ra kháng ngun Australia ở những người thổ dân Australia được truyền máu nhiều lần Sau đó, các nhà nghiên cứu đã chứng minh kháng ngun Australia là kháng ngun bề mặt của HBV, kí hiệu quốc tế là HBsAg (Hepatitis B surface antigen). Mười một năm sau, năm 1975, Dane đã phát hiện dưới kính hiển vi điện tử các hạt nhỏ, đường kính khoảng 42 nm, chúng được gọi tên là các hạt Dane. Về sau các tác giả nghiên cứu vi rút viêm gan B (HBV) đã xác định hạt Dane là những hạt vi rút hồn chỉnh 1.1.1. Cấu trúc của vi rút viêm gan B HBV thuộc họ Hepadnaviridae, là vi rút hướng gan có cấu trúc ADN được cấu tạo bởi 3.200 đơi acid nucleotid, trọng lượng phân tử 2 x 106 dalton. 1.1.2. Hệ gen của vi rút viêm gan B Các kiểu gen HBV gây nên sự khơng đồng nhất trong các biểu hiện lâm sàng và đáp ứng điều trị bệnh nhân viêm gan B mạn tính các vùng khác nhau trên thế giới. Cho đến nay, đã xác định 10 kiểu gen HBV (AJ) và một số phân typ khác nhau, được xác định bằng sự phân kỳ trong tồn bộ trình tự bộ gen của HBV và sự phân bố địa lý riêng biệt. 1.2 Lây truyền vi rút viêm gan B Các phương thức lây truyền chính của HBV như sau: 1.2.1. Lây truyền qua đường máu Trước thập niên 60 của thế kỷ XX, khi chưa có các xét nghiệm sàng lọc HBV ở người cho máu chun nghiệp, thì nguy cơ lây nhiễm HBV của người nhận là > 30%, và cũng dễ nhận thấy rằng những người mắc bệnh phải truyền máu thường xun (ví dụ mắc Hemophilia) có thể lên đến 60% có HBsAg(+). Từ năm 1970 áp dụng sàng lọc huyết thanh của HBV làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm HBV sau truyền máu 1.2.2. Lây truyền từ mẹ sang con Sự lây truyền HBV mẹ con là một đặc điểm dịch tễ quan trọng của vùng lưu hành cao trong đó có Việt Nam. Sự lây truyền này có thể xảy ra trong thời kỳ bào thai, trong khi sinh và cả sau sinh. Vì vậy cạnh tiêm chủng mở rộng cho trẻ em còn phải chú trọng vấn đề tiêm chủng cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ 1.2.3. Lây truyền qua đường tình dục Người ta đã tìm thấy sự có mặt của HBsAg trong tinh dịch, dịch tiết âm đạo, máu hành kinh. HBV xâm nhập cơ thể qua những vết xước rất nhỏ do giao hợp. Lây bệnh có thể xảy ra trong quan hệ tình dục đồng giới hoặc khác giới. 1.2.4. Lây truyền có yếu tố gia đình Qua nghiên cứu của Hà Thị Minh Thi và cs cho thấy tỷ lệ những người có HBsAg dương tính trong tất cả những gia đình có ít nhất một người mang HBsAg lên đến 47,8%. 1.3. Triệu chứng của bệnh viêm gan B 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng: Viêm gan vi rút B mạn là bệnh viêm gan gây ra bởi tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B dai dẳng, dài tối thiểu 6 tháng có kèm theo bệnh lý viêm và hoại tử mạn tính gan. Viêm gan vi rút B mạn chia thành 2 thể là HBeAg dương tính và HBeAg âm tính. 1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng * Enzyme AST/ALT tăng cao liên tục hoặc từng đợt trong viêm gan B mạn tính. * Những xét nghiệm chức năng gan khác cũng thay đổi khi có tổn thương gan: tăng bilirubin, giảm albumin, giảm prothrombin * Cơng thức máu như thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu. Siêu âm có thể thấy hình ảnh xơ gan, sinh thiết gan thấy có tổn thương trên mơ bệnh học. * Các dấu ấn của vi rút viêm gan B 10 1.4. Viêm gan vi rút B, thai nghén và trẻ sơ sinh 1.4.1. Ảnh hưởng của thai nghén đối với viêm gan vi rút Viêm gan B cấp tính phụ nữ mang thai có đặc điểm: triệu chứng lâm sàng thời kỳ vàng da rất rõ và nhất là vàng da kiểu ứ mật với biểu hiện ngứa và tình trạng thai nghén khơng làm tăng thêm khả năng mắc bệnh này. 1.4.2. Ảnh hưởng của VGVR đối với thai nghén Ảnh hưởng của mắc viêm gan B cấp tính trên thai phụ đến thai nhi cũng đã được đánh giá như xảy thai, đẻ non, thai chết lưu, viêm gan cấp sơ sinh, xơ gan nhưng chưa có tài liệu có thể gây dị tật thai nhi. 1.4.3. Viêm gan vi rút ở trẻ sơ sinh Thường là thể nặng. Diễn ra 3 hình thái tối cấp, cấp, bán cấp 1.5. Vắc xin viêm gan B 1.5.1. Vắc xin VGB thế hệ thứ nhất Được điều chế từ huyết tương người lành mang HBsAg mạn tính. Vắc xin VGB có nguồn gốc huyết tương được nghiên cứu đầu tiên Pháp và Mỹ và được đưa vào sử dụng rộng rãi từ những năm 19811982. 1.5.2. Vắc xin VG thế hệ thứ hai Được nghiên cứu từ cuối thập niên 70. Năm 1986 được sản xuất lần đầu tiên tại Mỹ. Đây là loại vắc xin tái tổ hợp ADN bằng cách biểu thị đoạn gen S mã hóa cho kháng ngun bề mặt HBsAg trên các tế bào nấm men, hoặc các tế bào sinh vật của lồi có vú để khởi động q trình tổng hợp HBsAg. 1.5.3. Vắc xin VGB thế hệ thứ ba Là loại vắc xin có nguồn gốc từ gen S, Pre S1 và Pre S2 của HBV, tác dụng sinh miễn dịch mạnh hơn. Hai protein bề m ặt có thêm trong vắc xin thế hệ ba là Pre S1 và Pre S2 có vai trò quan trọng trong việc kích thích tế bào T giúp đỡ trong việc tạo kháng thể anti HBs. 1.6 Đáp ứng miễn dịch của trẻ em dưới 1 tuổi sau tiêm vắc xin viêm gan B 20 * Nhận xét: Khơng có trẻ nào có cân nặng dưới 2500gr. Số trẻ có cân nặng từ 3000g