Giá trị xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân bằng phương pháp hóa miễn dịch trong tầm soát tiền ung thư đại trực tràng

bài viết trình bày đánh giá vai trò của xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (fecal occult blood test=FOBT) bằng phương pháp hóa miễn dịch (fecal immunochemical test=FIT) trong tầm soát tiền ung thư đại trực tràng (polyp đại trực tràng).

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 20 * Số * 2016 GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM TÌM MÁU ẨN TRONG PHÂN BẰNG PHƯƠNG PHÁP HĨA MIỄN DỊCH TRONG TẦM SỐT TIỀN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Huỳnh Kim Phượng*, Trang Văn Thành** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá vai trò xét nghiệm tìm máu ẩn phân (fecal occult blood test=FOBT) phương pháp hóa miễn dịch (fecal immunochemical test=FIT) tầm soát tiền ung thư đại trực tràng (polyp đại trực tràng) Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu chúng tơi bao gồm 299 bệnh nhân, 199 bệnh nhân có polyp đại trực tràng 100 bệnh nhân khơng có polyp phát qua nội soi đại trực tràng khoa Nội soi bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2014 299 bệnh nhân thực xét nghiệm tìm máu ẩn phân phương pháp hóa miễn dịch Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mơ tả có phân tích Kết quả: Xét nghiệm tìm máu ẩn phân phương pháp hóa miễn dịch (immunochemical-based fecal occult blood test=iFOBT) có độ nhạy 51.7%, độ đặc hiệu 87%, giá trị tiên đoán dương 88,8%, giá trị tiên đoán âm 47.02%, tỉ hội dương 7.9, tỉ hội âm 1.1, tỷ số chênh 7.2, độ xác xét nghiệm 63.5% Khơng có mối tương quan iFOBT với giới tính (p=0.974), iFOBT với số lượng polyp (p=0.999) Có mối tương quan iFOBT với kích thước polyp, kích thước polyp tăng tỉ lệ dương tính xét nghiệm tăng với p=0,00001; iFOBT với phân loại mơ học, tỉ lệ iFOBT dương tính nhóm polyp có mơ học tuyến ống, tuyến ống nhánh ung thư đại trực tràng cao nhóm mô học tuyến nhánh với p = 0.027; iFOBT với mức độ loạn sản polyp (mức độ nhẹ, trung bình nặng), mức độ loạn sản tăng tỉ lệ dương tính tăng (p = 0.004); iFOBT với polyp tiến triển, tỉ lệ iFOBT dương tính nhóm polyp tiến triển cao nhóm polyp lành tính (p = 0.0001) Kết luận: Xét nghiệm iFOBT có độ nhạy, độ đặc hiệu tương đối cao, đặc biệt tổn thương polyp có nguy chuyển thành ung thư Vì áp dụng xét nghiệm iFOBT vào chương trình tầm sốt tổn thương tiền ung thư đại trực tràng Việt Nam điều kiện chưa thể nội soi đại trực tràng thường quy người từ 50 tuổi Từ khóa: tìm máu ẩn phân, tầm soát, ung thư đại trực tràng ABSTRACT VALUE OF IMMUNOCHEMICAL FECAL OCCULT BLOOD TEST (IFOBT) IN SCREENING OF COLORECTAL PRE-CANCER Huynh Kim Phuong, Trang Van Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 – supplement of No – 2016: 336 - 340 Objectives: Investigate role of fecal occult blood test (FOBT) performed by fecal immunochemical test (FIT) for screening colorectal pre-cancer Patients and Methods: Our study was comprised of 299 subjects who underwent immunochemical-based fecal occult blood test and colorectal endoscope, in which 199 subjects with colorectal polyp were detected by colorectal endoscope and 100 subjects without polyp defined by colorectal endoscope This was prospective study and conducted at Cho Ray hospital from January 2014 to June 2014 * Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Tác giả liên lạc: Bs Trang Văn Thành ĐT: 0907464348 336 Email: drtrangthanh@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Result: The immunochemical-based fecal occult blood test (iFOBT) study demonstrated sensitivity of 51.7%, specificity of 87%, positive predict value of 88.8%, negative predict value of 47%, positive like hood value of 7.9, negative like hood value of 1.1, odd ratio of 7.2, accuracy of 63.5% in screening colorectal pre-cancer (polyp) The correlation between iFOBT and gender (p=0.974), iFOBT and quantity of colorectal polyps were not detected (p=0.999) The correlation between iFOBT and polyp’s characteristics was detected The correlation between iFOBT and polyp size was recognized that positive ability of iFOBT increase more as polyp size increase more (p=0.00001) The correlation between iFOBT and pathology criteria that positive ability of iFOBT is higher for tubular adenomatous polyp, tubulovillous adenomatous polyp, cancer than for villous adenomatous polyp (p=0.027) The correlation between iFOBT and dysplasia standard (mild, moderate and severe) of polyp that positive ability of iFOBT is higher as dysplasia standard is higher (p=0.004), positive ability of iFOBT for advanced polyp is higher than one for benign polyp (p=0.0001) Conclusion: Sensitivity and specificity of iFOBT is relatively high, especially for cancer-risked polyp So that, using iFOBT for screening colorectal pre-cancer is necessary in Viet Nam, where colorectal endoscope screening could not be conducted for all people aged ≥ 50 Keywords: Immunochemical fecal occult blood test, colorectal pre-cancer, colorectal cancer, adenomatous polyp tương đối phức tạp gây khó khăn cho bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ nhân(7) Để khắc phục nhược điểm đó, phương Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bệnh pháp hóa miễn dịch (fecal immunochemical test lý ác tính xếp vị trí thứ nam, vị trí thứ - FIT) đời dựa phản ứng kháng nguyên – nữ chiếm 10% tổng số loại ung kháng thể nhanh chóng chứng tỏ ưu thư tồn giới(2) Trên 95% UTĐTT điểm nó: giảm tỉ lệ dương tính giả, qui trình dạng ung thư tuyến có nguồn gốc từ polyp tầm sốt trở nên đơn giản khả tuyến, điều dẫn đến tầm soát loại bỏ tổn phát bệnh cao hơn(7,8) Với ưu điểm thương polyp làm giảm tỉ lệ UTĐTT(11) phương pháp iFOBT khuyến cáo áp Nội soi đại trực tràng xem tiêu chuẩn dụng rộng rãi chương trình tầm vàng tầm soát Tuy nhiên, soát UTĐTT nhiều quốc gia giới(1,5) thủ thuật xâm lấn, gây khó chịu nhiều, chi phí ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU cao, đòi hỏi kỹ thuật cao khơng thể sử Đối tượng nghiên cứu dụng nội soi phương tiện tầm sốt (4) thường quy ngồi cộng đồng Những bệnh nhân nội soi đại tràng Tìm máu ẩn phân phương pháp hóa miễn dịch (iFOBT) áp dụng vào chương trình tầm sốt UTĐTT từ lâu Có hai phương pháp tìm máu ẩn phân: phương pháp thông thường (guaiac fecal occult blood test – gFOBT) sử dụng phản ứng peroxidase ứng dụng từ lâu tầm soát UTĐTT chứng minh làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong bệnh(9) Nhưng phương pháp có nhiều nhược điểm như: không đặc hiệu cho hồng cầu người, kết dễ bị ảnh hưởng số thức ăn, thuốc uống có chứa chất chống oxy hóa, qui trình làm xét nghiệm Tiêu Hóa khoa nội soi theo định bác sĩ khoa khác thuộc bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2014 đến 30/06/2014 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chẩn đoán ung thư đại trực tràng ung thư đường tiêu hóa khác nội soi nghi ngờ ung thư (hình ảnh thâm nhiễm, xơ cứng thành đại tràng gây hẹp không) bệnh nhân tiêu máu đại thể, xuất huyết tiêu hóa khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 337 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu Xử lý số liệu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mơ tả có phân tích Số liệu nhập phần mềm Epidata sau chuyển sang chương trình Stada 12.0 Trong phần định nghĩa mã hóa biến thực từ đầu để tránh sai sót q trình nhập liệu Các biến định tính phân tích phép kiểm Chi bình phương, mô tả dạng tỉ lệ % Các biến số liên tục định lượng có phân phối chuẩn phân tích phép kiểm T – test mơ tả dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Tìm hệ số tương quan khả dương tính FIT theo giới, kích thước polyp, số lượng polyp, phân loại mô bênh học, mức độ loạn sản phép kiểm chi bình phương Tìm độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, tỉ hội, hệ số OR xét nghiệm Các kiểm định có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Nếu phép kiểm có p0.1 kết luận khơng có tương quan, 0,05≤ p ≤ 0,1 đưa vào phân tích hồi quy logistic để đánh giá tương quan Cỡ mẫu Áp dụng công thức ước lượng trung bình dân số nse = nsp = Trong đó: α = 0,05  Z1-α/2 = 1,96, σ: độ lệch chuẩn d: độ xác mong muốn (lấy d = 0,1%) Theo kết nghiên cứu Chiang cs(3) độ nhạy xét nghiệm 24,3%, độ chuyên 89.0%.: Thay vào công thức trên, ta nse = 71, nsp = 38 Thực tế cỡ mẫu thu thập 299 bệnh nhân Phương tiện nghiên cứu Máy nội soi: Sử dụng máy nội soi OLYMPUS EXERA II CV – 180 với ống soi mềm dụng cụ sinh thiết làm giải phẫu bệnh Bộ xét nghiệm FIT: Chúng sử dụng xét nghiệm OC – Light ‘Eiken’ cơng ty EIKEN CHEMICAL CO., LTD gồm có que thử với ngưỡng hemoglobin phát 50 ng/ml dung dich đệm ống lưu trữ mẫu Tiến hành Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh tiến hành nội soi đại tràng Trong trình soi bác sĩ rút lượng dịch đọng lại đại tràng Phải đảm bảo quan sát nội soi vị trí lấy dịch không bị ống soi đại tràng làm chảy máu Dịch lấy tiến hành thử xét nghiệm FIT Kết nội soi đại tràng phải ghi nhận tuổi, giới tính, ngày nội soi, có polyp phải mơ tả đầy đủ vị trí, kích thước (được ước lượng cách mở hết cỡ kềm sinh thiết rộng mm), số lượng, hình dạng, tiến hành sinh thiết hai mẫu, cố định formol 10% làm giải phẩu bệnh khoa Giải phẩu bệnh thuộc bệnh viện Chợ Rẫy 338 KẾTQUẢ Đặc điểm nhóm bệnh nhân có polyp Bảng Nam Nữ Nhỏ Trung bình Kích thước poly Lớn Khổng lồ Đơn Số lượng polyp Đa Có cuống Cuống polyp Không cuống Tuyến ống Tuyến nhánh Mô học Tuyến nhánh Tăng sinh viêm UTĐTT Không loạn sản Mức độ loạn sản Loạn sản nhẹ Nặng Giới tính 199 bệnh nhân có polyp 120 (60,3%) 79 (39,7%) 84 (42,2%) 74 (37,2%) 38 (19,1%) (1,5%) 114 (57,3%) 85 (42,7%) 74 (37,19%) 125 (62,81%) 115 (57,8%) (4,5%) (1,1%) 66 (33,1%) (3,5% 92 (96,2%) 72 (36.2%) 35 (17,6%) Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 20 * Số * 2016 Kết iFOBT iFOBT (-) Tổng Lượng giá kết xét nghiệm iFOBT Bảng 2: Các giá trị chẩn đoán IFOBT iFOBT (+) iFOBT (-) Tổng Polyp (+) 103 96 199 Polyp (-) 13 87 100 116 185 299 Polyp (+): Có tổn thương polyp qua nội soi ĐT Polyp (-): Khơng có tổn thương polyp qua nội soi ĐT iFOBT (+): iFOBT dương tính iFOBT (-): iFOBT âm tính Độ nhạy: Se = 51,7% Độ đặc hiệu: Sp = 87% Giá trị tiên đoán dương: PPV = 88,8% Giá trị tiên đoán âm: NPV = 47,02% Tỷ hội dương: LR+ = 7,9 Tỷ hội âm: LR- = 1,1 Tỷ số chênh: OR = 7,2 Độ xác: Accu = 63,5% Tương quan kết ifobt với đặc điểm polyp Bảng iFOBT iFOBT P (+) (-) Nam 62 58 Giới p = 0,974 Nữ 41 38 ≤5 mm 26 58 6-10 mm 42 32 Kích thước p = 0,0001 polyp 11-20 mm 32 >20 mm Đơn 59 55 Số lượng p = 0,999 polyp Đa 55 41 Tuyến ống 66 49 Tuyến ống nhánh Đặc điểm Tuyến nhánh P= 0,027 mô học Tăng sinh viêm 26 40 UTĐTT Không loạn sản 38 54 Mức độ Loạn sản nhẹ 39 33 p = 0,004 loạn sản Loạn sản nặng 26 Đặc điểm polyp Tương quan xét nghiệm ifobt polyp tiến triển Bảng Kết iFOBT iFOBT (+) Tiêu Hóa Polyp lành tính (%) 49 (47,6) Polyp Tổng (%) tiến triển (%) 54 (52,4) 103 (100,0) Nghiên cứu Y học Polyp lành tính (%) 79(82,3) 128(64,3) Polyp Tổng (%) tiến triển (%) 17(17,7) 96 (100,0) 71(35,7) 199 (100,0) Pearson x2 (1) = 28,8939 Pr = 0,000 BÀNLUẬN Giá trị xét nghiệm iFOBT tầm soát tổn thương tiền ung thư đại trực tràng Độ nhạy, giá trị tiên đoán dương, tỷ hội dương, tỷ số chênh, độ chuẩn xác 51,7%; 88,8%; 7,9; 7,2; 63,5% Các giá trị vừa nêu số dùng để đánh giá khả phát bệnh xét nghiệm Các số tương đối cao so với nghiên cứu nước Độ chuyên, giá trị tiên đoán âm, tỷ hội âm 87%; 47,02%; 1,1 Đây số dùng đánh giá độ xác iFOBT việc phát tổn thương polyp Giá trị thơng số để loại trừ bệnh (nếu xét nghiệm âm tính khả bệnh nhân khơng bị bệnh 87%) Trong hai nhóm thơng số nêu nhóm thơng số khả phát bệnh có ý nghĩa cao xét nghiệm mang tính tầm sốt bệnh Bởi xét nghiệm tầm sốt điều quan trọng khơng bỏ qua tổn thương, xét nghiệm gợi ý để bác sĩ lâm sàng định có tiến hành bước khác cao để chẩn đốn bệnh hay khơng Hệ số chênh (OR) xét nghiệm tương đối cao (7,2) Điều cho thấy xét nghiệm dương tính khả bệnh nhân có polyp gấp lần bệnh nhân có xét nghiệm âm tính Chiang cs (2011)(3) sử dụng iFOBT “OC – LIGHT Eiken” nghiên cứu 2796 người tình nguyện 18 tuổi Đài Loan Tất bệnh nhân tiến hành đồng thời nội soi đại tràng xét nghiệm iFOBT Kết có 397 người có FIT dương tính với Se 24,8%, Sp 88,9%, PPV 39,2%, NPV 80,2%, LR+ 2,23, LR- 0,85, Accu 74,4% 339 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 20 * Số * 2016 Tương quan iFOBT với đặc điểm polyp Giới tính Chúng tơi ghi nhận tỉ lệ dương tính iFOBT nam 51,7% nữ 51,9%, tỉ lệ âm tính nam 48,3% nữ 48,1% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Hol cs (2009)(6) so sánh hai xét nghiệm gFOBT iFOBT ghi nhận tỉ lệ dương tính nam cao nữ (6,8% với 3,0%) Kích thước polyp Kích thước polyp lớn khả dương tính xét nghiệm tăng Nguyên nhân polyp lớn mạch máu tăng sinh bề mặt dẫn đến khả xuất huyết cao, đồng thời polyp lớn tạo khối nhơ vào lòng đại tràng lớn, bệnh nhân tiêu làm tăng ma sát dòng phân polyp làm cho tăng khả xuất huyết Đặc điểm mô học Viana Freitas B R cs (2013)(10) cho thấy tỉ lệ dương tính iFOBT tăng dần với độ nhạy 63,6% polyp tiến triển 88,9% ung thư đại trực tràng, độ chuyên cho hai nhóm 87% Kết nghiên cứu cho thấy mức độ ác tính mơ học cao tỉ lệ iFOBT dương tính cao khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,027) Mức độ loạn sản Mức độ loạn sản tăng tỉ lệ dương tính iFOBT tăng, tỉ lệ âm tính giảm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,004) Điều cho thấy với polyp có khả ác tính xét nghiệm phát tốt giúp cho nhà lâm sàng không bỏ sốt tổn thương ác tính KẾTLUẬN nghiệm iFOBT tương đối cao Xét nghiệm iFOBT dễ thực không xâm lấn Có thể áp dụng xét nghiệm iFOBT vào chương trình tầm sốt UTĐTT ngồi cộng đồng TÀILIỆUTHAMKHẢO American Cancer Society (2013), "American Cancer Society recommendations for colorectal cancer early detection" American Cancer Society (2014), "Cancer Facts & Figures 2014", Atlanta: American Cancer Society; 2014 Chiang T H, Lee Y C, Tu C H, Chiu H M,Wu M S (2011), "Performance of the immunochemical fecal occult blood test in predicting lesions in the lower gastrointestinal tract", CMAJ,183 (13), 1474-1481 Garcia Sanchez J (2012), "Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening", Rev Clin Esp,212 (7), 407 Halloran S P, Launoy G,Zappa M (2012), "European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis First Edition Faecal occult blood testing", Endoscopy,44 Suppl 3, SE65-87 Hol L, Wilschut J A, van Ballegooijen M, van Vuuren A J, van der Valk H, Reijerink J C, et al (2009), "Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal occult blood testing at different cut-off levels", Br J Cancer,100 (7), 1103-1110 Kumaravel V, Hayden S P, Hall G S,Burke C A (2011), "New fecal occult blood tests may improve adherence and mortality rates", Cleve Clin J Med,78 (8), 515-520 Major D, Bryant H, Delaney M, Fekete S, Gentile L, Harrison M, et al (2013), "Colorectal cancer screening in Canada: results from the first round of screening for five provincial programs", Curr Oncol,20 (5), 252-257 Scholefield J H, Moss S M, Mangham C M, Whynes D K,Hardcastle J D (2012), "Nottingham trial of faecal occult blood testing for colorectal cancer: a 20-year follow-up", Gut,61 (7), 10361040 10 Viana Freitas B R, Kibune Nagasako C, Pavan C R, Silva Lorena S L, Guerrazzi F, Saddy Rodrigues Coy C, et al (2013), "Immunochemical fecal occult blood test for detection of advanced colonic adenomas and colorectal cancer: comparison with colonoscopy results", Gastroenterol Res Pract,2013, 384561 11 Zauber A G, Winawer S J, O'Brien M J, Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M, Hankey B F, et al (2012), "Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths", N Engl J Med,366 (8), 687-696 Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 26/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 Đối với polyp có khả phát triển thành UTĐTT khả phát xét 340 Chuyên Đề Nội Khoa I ... BÀNLUẬN Giá trị xét nghiệm iFOBT tầm soát tổn thư ng tiền ung thư đại trực tràng Độ nhạy, giá trị tiên đoán dương, tỷ hội dương, tỷ số chênh, độ chuẩn xác 51,7%; 88,8%; 7,9; 7,2; 63,5% Các giá trị. .. soi phương tiện tầm soát (4) thư ng quy cộng đồng Những bệnh nhân nội soi đại tràng Tìm máu ẩn phân phương pháp hóa miễn dịch (iFOBT) áp dụng vào chương trình tầm sốt UTĐTT từ lâu Có hai phương. .. chuẩn loại trừ Bệnh nhân chẩn đoán ung thư đại trực tràng ung thư đường tiêu hóa khác nội soi nghi ngờ ung thư (hình ảnh thâm nhiễm, xơ cứng thành đại tràng gây hẹp không) bệnh nhân tiêu máu đại