Đánh giá kết quả phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch chi dưới

Bài viết đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch chi dưới cho bệnh nhân tắc động mạch chi dưới mạn tính.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHỤC HỒI LƯU THÔNG ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Đỗ Kim Quế*, Nguyễn Anh Trung*, Trần Thị Mỹ Liên* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tắc động mạch chi mạn tính (TĐMCDMT) bệnh lý thường gặp, nguyên nhân xơ vữa động mạch Đa số bệnh phát vào giai đoạn muộn có hoại tử chi nên thường gây hậu nghiêm trọng cho người bệnh Phục hồi lưu thông động mạch phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh lý tắc động mạch Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết ngắn hạn trung hạn phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch chi cho bệnh nhân tắc động mạch chi mạn tính Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mơ tả hàng loạt ca Chẩn đốn vị trí mức độ hẹp tắc động mạch dựa chụp cắt lớp vi tính động mạch chụp động mạch cản quang Đánhgiá mức độ thiếu máu nuôi chi theo phân độ Rutherford ABI Phẫu thuật cầu nối động mạch can thiệp nội mạch áp dụng cho tất trường hợp Đánh giá kết dựa cải thiện triệu chứng lâm sàng, ABI Đánh giá tỉ lệ đoạn chi, tắc hẹp cầu nối/ hẹp stent Kết quả: Trong thời gian năm từ 1/2015 – 1/2016 có 62 trường hợp tắc động mạch chi dướiđược điều trị phục hồi lưu thông động mạch Bệnh viện Thống Nhất bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tuổi trung bình 68,65 nhỏ 23 lớn 95 tuổi Có 46 nam 16 nữ trường hợp tắc động mạch chủ bung.33 trưởng hợp tắc động mạch chậu, 38 trường hợp tắc động mạch đùi khoeo, 40 trường hợp tắc động mạch chày.46 trường hợp vào viện với tổn thương loét hoại tủ chân Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ – động mạch đùi bên áp dụng cho6 trường hợp, cầu nối động mạch chủ bụng động mạch chậu bên cho trường hợp.Cầu nối động mạch chậu – đùi 15 trường hợp, Cầu nối động mạch đùi - đùi (chéo bên) cho trường hợp.11 trường hợp thực phẫu thuật cầu nối động mạch đùi – khoeo, 10 trường hợp thực cầu nồi động mạch đùi chày.10 trường hợp can thiệp nội mạch nong và/hoặc đặt stent động mạch Kết điều trị sớm: khơng có tử vong sau mổ, trưòng hợp phải đoạn chi, trường hợp (2,7%) bị tắc động mạch sau phục hồi lưu thơng bệnh nhân (5,4%) có hẹp động mạch có ý nghĩa (> 80%) sau phục hồi lưu thơng 44 trường hợp (59,5%) có ABI >0,9 sau phẫu thuật Kết luận: Phẫu thuật bắc cầu nối phương pháp điều trị an toàn hiệu cho tắc động mạch chi mạn tính Đặt stent động mạch chậu đùi phương pháp thay phẫu thuật với tổn thương ngắn Từ khóa: Tắc động mạch, động mạch chủ chậu, cầu nối động mạch Cầu nối động mạch giải phẫu ABSTRACT MID TERM RESULTS OF REVASCULARIZATION FOR LOWER LIMB ARTERIAL OCCLUSION Do Kim Que, Tran Anh Trung, Nguyen Thi My Lien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 89 - 96 Background: Chronic arterial occlusion of lower limb is a quite common disease, the main cause is atherosclerosis Almost patient admit with ulceration or necrosis Revascularization is effective method for treating chronic arterial occlusion * Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: PGS TS Đỗ Kim Quế ĐT: 0913977628 Email: dokimque@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Aim: Evaluate the results of revascularization for patient who had chronic arterial occlusion of lower limb Methods: Prospective research Diagnosis was based on Duplex, CTA and/or DSA Ischemic stage was based on Rutherford’s criteria Arterial bypass or PCI was indicated according TASK II We evaluate patency rate, amputation rate, the advance of ischemia signs and ABI Results: There are 62 patients who underwent revascularization for chronic arterial occlusion of lower limb in Thong Nhat hospital and Medical University hospital during years from 1/2015 to 1/2016 Mean age is 68.65 (range 23 – 85) Thirty-nine of them are male cases have juxta renal aortic occlusion and patients have intrarenal aortic occlusion Arteriosclerosis affect in 42 cases Eighteen of them admitted with necrosis of their foot Thoracic aorta femoral bypass operation is carried out in cases, Abdominal aorta – bi femoral bypass in and abdominal - biiliac bypass in patients 10 cases underwent PTA and/or stenting 15 cases underwent ilio femoral bypass Extra anatomic bypass was performed in 12 cases No mortality, amputation in cases (4.8%) cases (3.2%) had arterial occlusion after revascularization, cases (6.4%) had restenosis > 80% 44 limbs had ABI > 0.9 after revascularization Conclusion: Arterial bypass are safe and effective operation for lower limbs ischemia due to arterial occlusion PTA is alternative method for TASK A and B od lower limb arterial occlusion Key words: Arterial occlusion Aortoiliac artery, Arterial bypass, extra anatomic arterial bypass vấn đề chưa nhiều, đặc biệt nghiên MỞ ĐẦU cứu đánh giá khách quan dài hạn kết Bệnh động mạch chi mạn tính điều trị bệnh lý bệnh lý thường gặp đặc biệt bệnh nhân Nguyễn Hồng Bình cộng sự(21,22) báo cáo lớn tuổi, có yếu tố nguy tim mạch Theo thống kết điều trị tắc động mạch chủ chậu bệnh kê khoảng 3-10% dân số 70 tuổi có bệnh viện Chợ Rẫy thời gian năm từ 1996 – động mạch chi dưới, tỉ lệ bệnh nhân 2004 có 56 trường hợp tắc động mạch chủ bụng, 70 tuổi 10-20%.Nếu không điều trị tỉ lệ cắt cụt chi 13% thích hợp bệnh nhân bị hoại tử chi thiếu Đỗ Kim Quế CS(9) báo cáo kết điều trị máu nuôi Hiện phần lớn trường hợp tắc động mạch chủ chậu mạn tính Trong thời bệnh phát giai đoạn muộn có gian 10 năm từ 1/2004 – 1/2014 với 46 trường hợp biến chứng tắc động mạch chủ chậu điều trị Bệnh Nghiên cứu tầm soát phát bệnh giai viện Thống Nhất Tuổi trung bình 65,7 nhỏ đoạn sớm có ý nghĩa quan trọng 32 lớn 81 tuổi Có 39 nam việc làm giảm nguy phẫu thuật cắt cụt chi nữ trường hợp tắc động mạch chủ bung thiếu máu nuôi Với trang bị thiết bị chẩn động mạch thận trường hợp tắc ngang động đoán sớm máy đo số cổ chân cánh tay mạch thận.37 trường hợp tắc động mạch chậu (ABI), Duplex mạch máu, chụp cắt lớp điện toán 42 trường hợp tắc xơ vữa động mạch, động mạch, chụp cộng hưởng từ mạch máu X trường hợp có nguyên nhân viêm xơ hóa quang số hóa xóa giúp thầy thuộc chẩn động mạch chủ 18 trường hợp vào viện với tổn đốn xác bệnh giai đoạn sớm thương loét hoại tủ chân Các phương pháp điều trị can thiệp nội Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – mạch phẫu thuật làm thay đổi động mạch đùi bên áp dụng cho trường tiên lượng người bệnh động mạch chi hợp, cầu nối động mạch chủ bụng động mạch Các nghiên cứu bệnh động mạch chi chậu bên cho trường hợp, động mạch chủ thực nhiều bệnh viện bụng động mạch đùi bên cho trường hợp nước, nhiên nghiên cứu toàn diện Cầu nối động mạch nách – đùi trường 90 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 hợp, Cầu nối động mạch đùi - đùi (chéo bên) cho trường hợp.15 trường hợp thực phẫu thuật cầu nối động mạch chậu – đùi 10 trường hợp can thiệp nội mạch nong và/hoặc đặt stent động mạch Kết điều trị sớm: trường hợp tử vong nhồi máu tim sau mổ, trường hợp phải đoạn chi, trường hợp lại đạt kết tốt Theo nghiên cứu dịch tễ bệnh động mạch ngoại biên Criqui MH nghiên cứu đau cách hồi Murabito JM cho thấy xơ vữa động mạch nguyên nhân gây tắc động mạch chi Những nghiên cứu gần Hooi JD, Criqi MH, Simons PD, House AK cho thấy, tần suất bệnh động mạch chi tăng cao bệnh nhân có tiểu đường, rối loạn mỡ máu, hút thuốc lá, tăng huyết áp, có hẹp động mạch cảnh, nhồi máu tim Các nhóm nguy cao có bệnh động mạch chi cần tầm sốt bao gồm: Người 50 tuổi có tiểu đường yếu tố nguy xơ vữa động mạch (hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol, tăng homocystein) Người 50 – 69 tuổi có tiểu đường hút thuốc Người 70 tuổi Người có đau chân gắng sức lúc nghỉ, Khám mạch chi có dấu hiệu bất thường Người có bệnh xơ vữa động mạch cảnh, động mạch vành, động mạch thận Phẫu thuật cầu nối động mạch phương pháp điều trị cho trường hợp hẹp / tắc động mạch chủ với kết dài hạn tốt.Nong đặt stent động mạch áp dung điều trị hẹp động mạch chi đơn giản với kết khả quan (7,8Error! Reference source not found.,13,14) Nhằm đánh giá hiệu phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch cho bệnh nhân Nghiên cứu Y học tắc động mạch chi mạn tính chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ đoạn chi sau phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch Đánh giá tỉ lệ hẹp tắc động mạch sau phục hồi lưu thông động mạch Đánh giá cải thiện ABI sau phục hồi lưu thông động mạch ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Toàn bênh nhân bị tắc động mạch chidướimạn tính điều trị phục hồi lưu thông động mạch bệnh viện Thống Nhất bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh thời gian năm từ tháng 01/2015 tới tháng 01năm 2016 Phương pháp nghiên cứu Chúng thực nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca Về chẩn đốn chúng tơi lưu ý tới triệu chứng khởi phát, thời gian bệnh, tần suất triệu chứng thiếu máu ni mạn tính, đánh gía giai đoạn thiếu máu nuôi chi, số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) Chúng tơi xác định vị trí động mạch tắc dựa siêu âm Doppler mạch máu màu và/ chụp cắt lớp điện toán động mạch, chụp động mạch cản quang số hoá Về điều trị: phẫu thuật cầu nối chủ bụng chậu đùi bên định cho trường hợp hẹp động mạch chủ bụng động mạch thận > cm, trường hợp hẹp sát động mạch thận định phẫu thuật cầu nối chủ ngực đùi bên Cầu nối chủ chậu - đùi cho bệnh nhân hẹp bên động mạch đùi.Cầu nối động mạch nách đùi bên cầu nối chéo đùi- đùi định cho trường hợp trạng kém.Cầu nối động mạch đùi khoeo đùi chày sau cho bệnh nhân hẹp động mạch đùi nông, động mạch khoeo.Nong đặt stent động mạch cho bệnh nhân hẹp động mạch chủ chậu TASC A B Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 91 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Đánh giá kết sớm sau mổ: tỉ lệ tử vong, tỉ lệ cắt cụt chi Các biến chứng sau mổ Đánh giá tỉ lệ tắc, hẹp cầu nối/stent động mạch Đánh giá cải thiện tình trạng thiếu máu nuôi chi, cải thiện ABI KẾT QUẢ Trong tổng số 62 bệnh nhân nghiên cứu: Có 16 bệnh nhân không hoại tử chi chiếm tỉ lệ 25,8%, 46 bệnh nhân có hoại tử chi bên chân chiếm tỉ lệ 74,2% Có 32 bệnh nhân đau nghỉ ngơi chiếm tỉ lệ 51,6% Đặc điểm ABI trước mổ Bảng Giá trị ABI trung bình trước mổ Nghiên cứu ABI 62 bệnh nhân với 74 chi bị thiếu máu nuôi cho thấy: Tuổi giới tính Trong thời gian năm từ 2015 - 2016 điều trị cho 62 bệnh nhân bị TĐMCDMT có 46 bệnh nhân namchiếm tỉ lệ 74,2% 16 bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 25,8% Tuổi trung bình 68,65, trẻ 23 tuổi lớn tuổi là95 Đa số bệnh nhân lớn tuổi, 33 trường hợp (53,2%) 70 tuổi Những đặc điểm lâm sàng Đặc điểm khoảng cách trước mổ Bảng Đặc điểm khoảng cách trước mổ Nhóm bệnh n Nam Nữ Chung 46 16 62 ± SD (mét) 80,8 ± 38,9 79,3 ± 39,1 80,4 ± 39,3 P > 0.05 ABI < 0,4 0,4 – 0,79 0,8 – 0.90 Tổng số n 42 29 03 74 Tỉ lệ (%) 56,8 39,2 4,0 100,0 Giá trị ABI trung bình chung nhóm BN nghiên cứu 0,35 ± 0,14 cao 0,85 thấp Đa số trường hợp ABI < 0,4 chiếm 59,4% Đặc điểm thương tổn siêu âm Doppler Bảng Đặc điểm mức độ hẹp siêu âm trước mổ Mức độ hẹp < 50% 50 – 80% 80 – 99% 100% Tổng số n 28 41 74 Tỉ lệ (%) 6,8 37,8 55,4 100,0 61 bệnh nhân có triệu chứng đau, 41 bênh nhân có đau lúc nghỉ, 20 bênh nhân có triệu chúng đau cách hồi 100% trường hợp nghiên cứu có mức hẹp > 50% Khoảng cách trung bình 80,4 ± 39,3 (mét) dài 170 mét, ngắn 10 mét 41 trường hợp tắc hẹp hồn tồn khơng khảo sát dòng chảy, chiếm 55,4% Đặc điểm hoại tử chi đau cách hồi trước mổ Những đặc điểm thương tổn động mạch chụp điện toán cắt lớp mạch máu Bảng Phân loại số tầng động mạch thương tổn Vị trí thương tổn Động mạch chủ - chậu Động mạch đùi khoeo Động mạch chày Tổng số Có thương tổn 38 52 45 135 Tỉ lệ (%) 28,2 38,5 33,3 100,0 Thương tổn động mạch có xu hướng gặp nhiều vị trí động mạch xa gốc chi Bảng Phân loại số tầng động mạch thương tổn Biểu đồ Đặc điểm tỉ lệ % hoại tử chi trước mổ 92 Số tầng thương tổn tầng tầng n 10 31 Tỉ lệ (%) 16,1 50,0 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 tầng Tổng số 21 62 33,9 100,0 Nghiên cứu Y học Đặc điểm ABI sau mổ ABI trung bình sau mổ 0,764 ± 0,14 Gặp nhiều nhât thương tổn động mạch tầng chiếm 50,0%, kết đến tổn thương tầng 33,9% Có trường hợp ABI sau mổ không thay đổi so với trước mổ, chiếm tỉ lệ 2,7% Phương pháp phẫu thuật Có 72 trường hợp ABI sau mổ cải thiện trước mổ chiếm 97,3% Bảng Phuong pháp điều trị: Loại cầu nối Cầu nối chủ - chậu Cầu nối chủ - đùi Cầu nối chậu – đùi Cầu nối đùi – đùi Cầu nối đùi – khoeo Cầu nối đùi – chày Can thiệp nội mạch Số trường hợp 6 15 11 10 10 Tỷ lệ (%) 9,7 9,7 24,2 6,5 17,7 16,1 16,1 Cao loại cầu nối động mạch chậu- đùi 24,2%, tiếp đến cầu nối động mạch đùi khoeo 17,7% Kết phẫu thuật ABI < 0,4 0,4 – 0,79 0,8 – 0.90 > 0,9 Tổng số Trước mổ 42 (56,8%) 29 (39,2%) (4,0%) 74 (100%) Sau mổ (2,7%) 10 (13,5%) 18 (24,3%) 44 (59.5%) 74 (100%) Đặc điểm khoảng cách sau mổ tháng tháng Số trường hợp Bảng 10 Đặc điểm mức độ đau cách hồi sau mổ Triệu chứng đau Trước mổ Tỷ lệ (%) 3,2 8,1 3,2 14,5 Trong 62 trường hợp phẫu thuật cầu nối can thiệp nội mạch có trường hợp có biến chứng sau mổ chiếm 14,5% trường hợp phải cắt cụt chi Bảng Đặc điểm mức độ hẹp lòng mạch siêu âm sau mổ Trước mổ (6,8%) 28 (37,8%) 41 (55,4%) 74 (100%) Không triệu chứng Đau cách hồi Đau nghỉ (1,6%) Sau mổ tháng 50 (80,6%) Sau mổ tháng 55 (90,2%) 20 (32,3%) 41 (66,1%) (12,9%) (6,5%) (9,8%) Sau mổ tháng 58 trường hợp có cải thiện rõ rệt chiếm 93,5%, hết đau sau mổ 50 trường hợp chiếm 80,6% trường hợp không thay đổi, chiếm 6,5% (P