Ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử chẩn đoán di truyền bệnh đa polyp tuyến gia đình

Hội chứng đa polyp tuyến gia đình (Familial adenomatous polyposis-FAP) là bệnh di truyền do đột biến gen APC và MUTYH. Hầu hết các đột biến này là đột biến điểm nên giải trình tự là phương pháp hiệu quả nhất để phát hiện đột biến trên gen APC và MUTYH. Mục tiêu: Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự và MLPA xác định đột biến gen APC và MUTYH gây bệnh FAP.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ỨNG DỤNG KỸ THUẬT SINH HỌC PHÂN TỬ CHẨN ĐOÁN DI TRUYỀN BỆNH ĐA POLYP TUYẾN GIA ĐÌNH  Nguyễn Thị Băng Sương*, Nguyễn Hữu Huy*, Lê Minh Khôi*, Nguyễn Trung Tín*, Nguyễn Hồng Bắc* TĨM TẮT Mở đầu: Hội chứng đa polyp tuyến gia đình (Familial adenomatous polyposis-FAP) bệnh di truyền đột biến gen APC MUTYH Hầu hết đột biến đột biến điểm nên giải trình tự phương pháp hiệu để phát đột biến gen APC MUTYH Mục tiêu: Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự MLPA xác định đột biến gen APC MUTYH gây bệnh FAP Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: 63 bệnh nhân có triệu chứng đa polyp 26 gia đình bệnh nhân tham gia nghiên cứu Sử dụng kỹ thuật MLPA để phát đột biến đoạn, lặp đoạn giải trình tự để phát đột biến điểm gen APC MUTYH Kết quả: Tỉ lệ đột biến gen APC 41,3% (26/63 bệnh nhân) tỷ lệ đột biến gen MUTYH 8,1% (3/37) bệnh nhân Phân tích 117 người thân bệnh nhân phát 62 người (53%) mang gen APC MUTYH đột biến 55 người (47%) không mang gen APC MUTYH đột biến Kết luận: Nghiên cứu ứng dụng thành cơng quy trình giải trình tự MLPA chẩn đoán đột biến gen APC MUTYH gây bệnh FAP Đột biến gen APC phát với tỷ lệ cao so với đột biến gen MUTYH Có 53% người thân có đột biến gen nên việc tầm soát cho thân nhân cần thiết Từ khóa: FAP, gen APC, gen MUTYH, giải trình tự, MLPA ABSTRACT MOLECULAR DIAGNOSIS OF FAMILIAL ADENOMATOUS POLYPOSIS Nguyen Thi Bang Suong, Nguyen Huu Huy, Le Minh Khoi, Nguyen Trung Tin, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 231 - 238 Background: Familial adenomatous polyposis (FAP) is a hereditary disorder caused by germline mutations in APC and MUTYH genes The most common type of mutation is point mutation, so the most effective method to detect mutations in APC and MUTYH genes is sequencing Objective: Applying sequencing and MLPA methods to detect mutations in APC and MUTYH genes Materials and Methods: 63 patients with colo-rectal polyposis and their ralatives from 26 families were recruited We used the MLPA method to detect deletion, duplication mutations and sequencing to detect point mutations in APC and MUTYH genes Results: APC gene mutations were detected in 26/63 patients (41.3%) and 3/37 patiens (8.1%) were confirmed to carry MUTYH mutations Analyzing 117 probands of 26 families of patients, we found 62 probands carrying mutations in APC or MUTYH genes (53%) and 55 probands (47%) did not carry gene mutations Conclusion: We have successfully applied sequencing and MLPA methods in detecting APC and MUTYH mutations in FAP patients The prevalence of APC mutations is higher than MUTYH mutation  Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Nguyễn Thị Băng Sương ĐT: 0913281386 Email: suong.ntb@umc.edu.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 231 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 53% probands carried gene mutations, hence screening gene mutations in these objects might be of clinical importance Key words: FAP, APC gene, MUTYH gene, sequencing, MLPA soma bệnh nhân khơng có đột biến ĐẶT VẤN ĐỀ dòng mầm gen APC Sau nhóm nghiên Hội chứng đa polyp tuyến gia đình cứu tìm đột biến dòng mầm gen (Familial Adenomatous Polyposis-FAP) bệnh MUTYH có chức sửa chữa gây đột di truyền trội nhiễm sắc thể thường biến soma nguyên nhân hội mô tả lần vào năm 1925 Theo Frostia chứng đa polyp phát hiện(1) Hội cộng sự, 100% bệnh nhân FAP không chứng đặt tên hội chứng đa điều trị dẫn đến ung thư đại tràng tuổi polyp liên quan đến gen MUTYH (MUTYH35-40(5) Ở Mỹ, bệnh FAP có tần suất 1/10.000 associated polyposis - MAP) hay – 1/6.000, Việt Nam chưa có thống kê xem hội chứng FAP thể lặn Chính cụ thể tỷ lệ mắc bệnh FAP Trên lâm sàng, việc phát đột biến gen APC bệnh đặc trưng diện nhiều MUTYH cần thiết để phát điều polyp tuyến đại tràng, thường 100 trị sớm ung thư Bên cạnh đó, đột biến gen polyp (khoảng 100-2000 polyp) FAP APC MUTYH đột biến gen di truyền xuất với triệu chứng khác phì nên người nhà bệnh nhân bị đột biến gen đại lớp biểu mô sắc tố võng mạc, u mang quai cần xét nghiệm kiểm tra có bị đột biến hàm, u nang mỡ khối u xương lành tính gen hay khơng để phòng tránh nguy Một số tổn thương u xương sọ xương ung thư thực tư vấn di truyền hàm dưới, bất thường răng, u vai, nhằm hạn chế lan truyền gen đột biến cánh tay, lưng dấu hiệu bệnh cộng đồng Các đột biến gen APC này(4) Vào năm 1991, mối liên hệ gen MUTYH chủ yếu đột biến điểm nằm rải APC (Adenomatous Polyposis Coli) bệnh FAP rác gen nên giải trình tự phương xác định Nguyên nhân gây nên FAP pháp hiệu Hiện Việt Nam, xác định đột biến gen APC dòng tác giả Nguyễn Phương Anh tiến hành tế bào mầm, có 85% bệnh nhân thể nặng nghiên cứu chẩn đoán đột biến gen gây bệnh 30-60% bệnh nhân thể nhẹ mang đột biến gen đa polyp tuyến gia đình đột biến APC Gen APC nằm nhánh dài nhiễm giới hạn phạm vi exon 15 gen sắc thể số 5, vị trí 5q21, kích thước gồm APC(10) Vì mục tiêu nghiên cứu chúng 8538 cặp base bao gồm 15 exon Trong tơi chẩn đoán đột biến gây bệnh đa polyp exon 15 có kích thước lớn, bao gồm 6574 tuyến gia đình tồn gen APC bp (base pair), chiếm 75% trình tự mã hóa MUTYH protein Gen mã hóa cho protein APC gồm ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 2843 acid amin, protein ức chế khối u, có chức điều hòa q trình tăng sinh tế Đối tượng nghiên cứu bào phân chia nhiễm sắc thể(2,4,6) Các Trong nghiên cứu này, tiến nghiên cứu cho thấy khoảng 15% bệnh nhân hành thực kỹ thuật MLPA, giải trình tự FAP thể nặng 40-70% bệnh nhân thể nhẹ gen APC MUTYH 63 bệnh nhân có khơng phát đột biến gen APC Vào triệu chứng đa polyp 117 người thân ruột năm 2002, Al Tassan cộng tìm thấy thịt 26 gia đình bệnh nhân đột biến đảo chuyển G>T gen APC polyp u tuyến, đột biến 232 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Phương pháp nghiên cứu Tách chiết DNA genome từ mẫu máu Mẫu máu chống đông EDTA, tách chiết 24 Quy trình tách chiết DNA genome từ 200 µl máu ngoại vi tiến hành theo QiAgen Kit Đo nồng độ độ tinh DNA tách chiết, mẫu có tỷ lệ giá trị mật độ quang bước sóng 260/280 nm đạt từ 1,8 – 2,0 dùng để tiến hành phản ứng PCR giải trình tự gen Kỹ thuật giải trình tự gen phân tích kết Tiến hành phản ứng PCR khuếch đại 15 exon gen APC 16 exon gen MUTYH Sản phẩm PCR tinh sạchvà giải trình tự đoạn gen khuếch đại Kết giải trình tự phân tích phần mềm CLC Main Workbench v5.5 Kỹ thuật MLPA Sử dụng kit SALSA MLPA Kit P043-APC probemix theo hướng dẫn nhà sản xuất Kết sau chạy điện di phân tích tự Nghiên cứu Y học động để phát đột biến nhờ phần mềm GeneMarker ver 1.6 (Softgenetics) Xử lý số liệu Số liệu thống kê thu thập xử lý phần mềm SPSS 19.0 Phép kiểm Chi bình phương dùng để so sánh tỷ lệ KẾTQUẢVÀBÀNLUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu Bảng Phân bố theo giới tuổi bệnh nhân Nam Nhóm tuổi n Tỷ lệ % Nữ n Hai giới Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Dưới 30 11,1 6,3 11 17,4 Từ 30 - 60 25 39,7 19 30,1 44 69,8 Trên 60 Tổng số 40 12,7 63,5 23 36,5 63 12,7 100 Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu nhóm bệnh nhân từ 30 đến 60 tuổi chiếm đa số (69,8%), độ tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 43,9 Tỷ lệ bệnh nhân nam tham gia nghiên cứu 63,5% nữ chiếm 36,5% Kết đột biến gen APC Bảng Các đột biến điểm gen APC phát phương pháp giải trình tự STT Bệnh nhân Exon Nucleotide bị Acid amin bị thay đổi đột biến thay đổi FAP06 15 FAP09 15 FAP11 15 FAP13 15 FAP18 15 FAP20 15 FAP25 14 c.4663insA c.3494A>T c.4367A>C c.2097G>A c.4550delA c.3147G>A c.1916delT p.Ser1556PhefsX2 p.Lys1165Ile p.Lys1456Thr p.Trp699 Term p.Gln1517ArgfsX6 p.Trp1049Term p.Leu639TyrfsX7 Kết luận đột biến Tác giả năm công bố Dị hợp tử Gismodi (1997), Đột biến làm xuất mã Hum Mutat 9, 370 kết thúc Dị hợp tử Đột biến Đột biến sai nghĩa Dị hợp tử Đột biến Đột biến sai nghĩa Dị hợp tử Bunyan (1995), Đột biến làm xuất mã J Med Genet 32, 728 kết thúc Dị hợp tử Đột biến Đột biến làm xuất mã kết thúc Dị hợp tử Đột biến làm xuất mã Friedl (2001), Gut 48, 515 kết thúc Dị hợp tử Mandl (1994), Hum Mol Đột biến làm xuất mã Genet 3, 181 kết thúc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 233 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học STT Bệnh nhân FAP27 15 c.5908A>C p.Ser1970Arg Dị hợp tử Đột biến sai nghĩa Tác giả năm công bố Pedemonte (1998) Genes Chromosomes Cancer 22, 257 FAP29 15 c.39213925delAAAAG p.Glu1309AspfsX4 Dị hợp tử Đột biến làm xuất mã kết thúc Cancer research; 54(11), 3011-20 10 FAP30 15 11 FAP31 15 c.3202_3205del TCAA p.Ser1068GlyfsX57 12 FAP32 15 c.2055G>A p.Trp685 Term 13 FAP33 15 c.5766G>C p.Gln1922His 14 FAP35 12 c.1613A>T p.Glu538Val 15 FAP36 15 c.2542A>T p.Lys848 Term 16 FAP37 15 c.3146G>A p.Trp1049Term 17 FAP39 15 c.3498T>G p.Tyr1166Term 18 FAP45 13 c.1730T>G p.Leu577Term 19 FAP46 15 c.2991T>G p.Tyr997 Term 20 FAP48 15 c.2977A>T p.Lys993 Term 21 FAP51 c.595G>A p.Ala199 Thr 22 FAP55 15 c.2055G>A p.Trp685 Term 23 FAP57 14 c.1916T>C p.Leu639 Ser 24 FAP60 c.502A>T p.Arg168Term 25 FAP63 15 c.3225T>G p.Tyr1075Term 234 Exon Nucleotide bị Acid amin bị thay đổi đột biến thay đổi c.4345A>T p.Lys1449Term Kết luận đột biến Miyaki (1994), Dị hợp tử Wallis (1999), J Med Đột biến làm xuất mã Genet 36, 14 kết thúc Dị hợp tử Paul (1993), Hum Mol Đột biến làm xuất mã Genet 2, 925 kết thúc Dị hợp tử Olschwang (1993), Cell Đột biến làm xuất mã 75, 959 kết thúc Dị hợp tử Đột biến Đột biến sai nghĩa Dị hợp tử Friedl (2005) Hered Cancer Clin Pract 3,95 Đột biến sai nghĩa Dị hợp tử Miyaki (1994) Cancer Đột biến làm xuất mã Res 54, 3011 kết thúc Dị hợp tử Đột biến làm xuất mã Moisio (2002) Gut 50, 845 kết thúc Dị hợp tử De la Fuente (2007) Dis Đột biến làm xuất mã Colon Rectum 50, 2142 kết thúc Dị hợp tử Lagarde (2010), J Med Đột biến làm xuất mã Genet 47, 721 kết thúc Dị hợp tử Friedl (2001), Gut 48, Đột biến làm xuất mã 515 kết thúc Dị hợp tử Garcia-Lozano (2005), Đột biến làm xuất mã Genet Test 9, 37 kết thúc Dị hợp tử Azzopardi (2008), Cancer Res 68, 358 Đột biến sai nghĩa Dị hợp tử Olschwang (1993), Cell Đột biến làm xuất mã 75, 959 kết thúc Dị hợp tử Azzopardi (2008), Cancer Res 68, 358 Đột biến sai nghĩa Dị hợp tử Olschwang (1993), Am Đột biến làm xuất mã J Hum Genet 52, 273 kết thúc Dị hợp tử Won (1999), J Hum Đột biến làm xuất mã Genet 44, 103 kết thúc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình Bản đồ đột biến gen APC bệnh nhân FAP Nhận xét: Chúng xác định 1/63 bệnh nhân bị đột biến đoạn (chiếm 1,6%) 25/63 bệnh nhân bị đột biến điểm gen APC (chiếm 39,7%) Trong có 20/26 bệnh nhân có đột biến exon 15 (chiếm 76,9%) Điều hoàn tồn phù hợp với nghiên cứu khác exon 15 exon có kích thước lớn nhất, chiếm 75% trình tự mã hóa vùng tập trung đột biến gen APC(4) Kết nghiên cứu tìm đột biến gen APC hồn tồn giới chiếm tỷ lệ 16% Các đột biến gen APC chủ yếu thuộc dạng: - Đột biến cắt ngắn protein: Bao gồm loại đột biến vô nghĩa hay lệch khung làm xuất mã kết thúc sớm gây cắt ngắn protein Khi giải trình tự gen APC 63 bệnh nhân FAP, chúng tơi tìm 18/25 bệnh nhân có dạng đột biến cắt ngắn protein APC (gồm đột biến lệch khung làm xuất mã kết thúc đột biến vô nghĩa), chiếm tỷ lệ 72% đột biến điểm - Đột biến sai nghĩa: Các dạng đột biến làm thay đổi acid amin Khi giải trình tự gen APC 63 bệnh nhân FAP, chúng tơi tìm 7/25 bệnh nhân có dạng đột biến sai nghĩa, chiếm 28% đột biến điểm Khi sử dụng quy trình MLPA phát bất thường lớn toàn exon gen APC Chúng phát 01 bệnh nhân bị đột biến đoạn APC vị trí probe 03324L02527 Tỷ lệ đột biến gen APC Bảng Tương quan tỷ lệ đột biến gen APC nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nghiên cứu Jin P c.s Andrzej Plawski c.s Giovana Tardin Torrezangf Won YJ Năm 2015 2010 2009 2013 1999 Tổng mẫu Số bệnh nhân đột biến Tỷ lệ ĐB (%) Giá trị p Ý nghĩa thống kê 63 26 41,3 14 64,3 0,117 Không khác biệt 164 80 48,8 0,309 Không khác biệt 23 14 60,9 0,106 Không khác biệt 62 38 61,3 0,025 Có khác biệt Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 235 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Nhóm nghiên cứu Miyoshi Y c.s Nguyễn Phương Anh c.s Năm 1992 2010 Tổng mẫu Số bệnh nhân đột biến Tỷ lệ ĐB (%) Giá trị p Ý nghĩa thống kê 79 53 67,1 0,002 Có khác biệt 22 19 86,4 0,0003 Có khác biệt Nhận xét: Tỉ lệ đột biến gen APC nghiên cứu 41,3% (26/63 bệnh nhân) Phép kiểm Chi bình phương (α=0,05) cho thấy tỷ lệ đột biến nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt so với nghiên cứu Trung Quốc, Ba Lan, Brazil thấp tỷ lệ đột biến nghiên cứu Hàn Quốc, Nhật Bản Nguyên nhân khác biệt yếu tố chủng tộc, lối sống(3) chế độ dinh dưỡng khác nhau(8) thường mang tính truyền thống khu vực, quốc gia làm ảnh hưởng đến tỷ lệ đột biến Tỷ lệ đột biến nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Nguyễn Phương Anh cs(10) tác giả lựa chọn đối tượng nghiên cứu bệnh nhân đa polyp thể điển hình tiến triển thành ung thư, nghiên cứu lựa chọn thêm đối tượng bệnh nhân thể nhẹ, số lượng polyp chưa tiến triển thành ung thư Các bệnh nhân biểu kiểu hình đa polyp khơng phải đột biến gen APC mà đột biến gen MUTYH, đột biến q trình hồn thiện protein APC đột biến làm thay đổi chức đơn vị tham gia vào đường tín hiệu Wnt nên làm giảm tỷ lệ đột biến gen APC nghiên cứu Bảng Tỷ lệ bệnh nhân mang đột biến gen MUTYH Số bệnh nhân (n) 34 37 Theo nghiên cứu Kim DW cộng (2007) Hàn Quốc tỉ lệ đột biến gen MUTYH 4,6%(9) Jang MA cộng (2015) cho tỉ lệ đột biến gen MUTYH 2%(7) Nghiên cứu Yanaru-Fujisawa R cộng (2008) Nhật Bản cho thấy tỉ lệ đột biến MUTYH bệnh nhân FAP 3%(12) Nghiên cứu Shinmura K cộng (2014) Nhật Bản tỉ lệ đột biến gen MUTYH 2%(11) Chúng phát đột biến gen MUTYH chiếm tỉ lệ 8,1% tổng số 37 mẫu giải trình tự gen MUTYH Số liệu có khác biệt so với số liệu tác giả khác, cho nguyên nhân khác biệt với nghiên cứu Jang yếu tố chủng tộc, tiêu chí chọn bệnh nghiên cứu Mối liên hệ đột biến gen số polyp bệnh nhân FAP Khi phân tích 63 bệnh nhân chúng tơi phát có 29 bệnh nhân mang đột biến gen (APC MUTYH) Tiến hành so sánh kiểu gen với số lượng polyp bệnh nhân, kết trình bày bảng Kết đột biến gen MUTYH Đột biến Không đột biến Tổng cộng Nhận xét: Trong số 37 bệnh nhân không phát đột biến gen APC tiếp tục giải trình tự gen MUTYH, chúng tơi phát 03 bệnh nhân bị đột biến điểm gen MUTYH, chiếm 8,1% Trong bao gồm bệnh nhân có đột biến đồng hợp (p.Tyr128Term p.Tyr179Cys) bệnh nhân có đột biến dị hợp kép (IVS10-2A>G, p.Ala485Thr) Tỷ lệ % 8,1 91,9 100 Bảng Mối tương quan đột biến gen số polyp Số polyp đại trực tràng Bệnh nhân đột biến gen APC Bệnh nhân đột biến gen MUTYH T:A mutations in colorectal tumors Nat Genet, 30(2): 227-32 Beroud C and Soussi T (1996) APC gene: database of germline and somatic mutations in human tumors and cell lines Nucleic Acids Res, 24(1): 121-4 Fatima AH, Boushey RP (2009) Colorectal cancer epidemiology: incidence, mortality, survival, and risk factors Clinics in colon and rectal surgery, 22(4): 191 10 11 12 Fearnhead NS., Britton MP., and Bodmer WF (2001) The ABC of APC Hum Mol Genet, 10(7): 721-33 Fostira F, et al (2010) Mutational spectrum of APC and genotype-phenotype correlations in Greek FAP patients BMC cancer, 10(1): 389 Giovana TT, et al (2013) Mutational spectrum of the APC and MUTYH genes and genotype-phenotype correlations in Brazilian FAP, AFAP, and MAP patients Orphanet Journal of Rare Diseases, 8: 54 Jang MA, et al (2015) Frequency and spectrum of actionable pathogenic secondary findings in 196 Korean exomes Genetics in Medicine Potter JD (1996) Nutrition and colorectal cancer Cancer Causes & Control, 7(1): 127-146 Kim DW et al (2007) Germline mutations of the MYH gene in Korean patients with multiple colorectal adenomas International journal of colorectal disease, 22(10): 1173-1178 Nguyễn Phương Anh (2011) Nghiên cứu đột biến gen APC bệnh ung thư đại trực tràng thể đa polyp tuyến gia đình Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội Shinmura K, et al (2014) Impaired 8-hydroxyguanine repair activity of MUTYH variant p Arg109Trp found in a Japanese patient with early-onset colorectal cancer Oxidative medicine and cellular longevity, 2014 Yanaru FR, et al (2008) Genomic and functional analyses of MUTYH in Japanese patients with adenomatous polyposis Clinical genetics, 73(6): 545-553 Ngày nhận báo: 10/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/03/2016 Ngày báo đăng: 25/03/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 ... 26 gia đình bệnh nhân phân tích gen, có 22 gia đình (chiếm 84,6%) có tiền sử gia đình, có bố mẹ mang gen đột biến Có gia đình bệnh nhân (chiếm 15,4%) khơng có tiền sử gia đình trước Bệnh FAP bệnh. .. số 26 gia đình bệnh nhân phân tích gen, có 22 gia đình (chiếm 84,61%) có tiền sử gia đình, có bố mẹ mang gen đột biến gia đình bệnh nhân (chiếm 15,39%) khơng có tiền sử gia đình trước Khi phân. .. bệnh đa polyp có tính chất di truyền, thông Nghiên cứu Y học thường người bố người mẹ mang gen truyền gen bệnh cho Bảng Tỷ lệ gia đình có bố mẹ mang gen APC MUTYH đột biến Kết n Tỷ lệ% Gia đình