Bài viết trình bày đánh giá kết quả sớm các phương pháp can thiệp điều trị nang giả tụy. Phẫu thuật nối nang và cắt nang là phương pháp phổ biến, biến chứng thấp; phương pháp dẫn lưu nang qua nội soi dạ dày bước đầu cho thấy tỉ lệ thành công cao, phương pháp phẫu thuật dẫn lưu nang ra ngoài và dẫn lưu nang ra da dưới hướng dẫn của siêu âm có tỉ lệ biến chứng cao.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ SỚM CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY Đỗ Đình Cơng*, Phan Minh Trí*, Sơn Hạnh Phúc** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết sớm phương pháp can thiệp điều trị nang giả tụy Đối tượng phương pháp: mô tả hàng loạt ca Tất bệnh nhân chẩn đoán nang giả tụy điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2010 đến 31/12/2013 Kết quả: thời gian năm can thiệp cho 114 bệnh nhân nang giả tụy Tỉ lệ nam/nữ 3,56/1; tuổi trung bình 39,8 ± 15,5 tuổi Điều trị phẫu thuật áp dụng nhiều (58,8%) với tỉ lệ biến chứng thấp (9,0%) chủ yếu xảy trường hợp phẫu thuật dẫn lưu ngoài; kỹ thuật dẫn lưu nang qua nội soi dày thành công cao (92,3%), tỉ lệ biến chứng thấp (5,1%); phương pháp dẫn lưu nang qua da hướng dẫn siêu âm áp dụng (7,0%), với tỉ lệ biến chứng cao (37,5%) Kết luận: Phẫu thuật nối nang cắt nang phương pháp phỗ biến, biến chứng thấp; phương pháp dẫn lưu nang qua nội soi dày bước đầu cho thấy tỉ lệ thành công cao; phương pháp phẫu thuật dẫn lưu nang dẫn lưu nang da hướng dẫn siêu âm có tỉ lệ biến chứng cao Từ khóa: nang giả tụy, dẫn lưu trong, dẫn lưu ngoài, biến chứng ABSTRACT PRILIMINARY RESULT OF TREATMENTS OF PANCREATIC PSEUDOCYST Do Dinh Cong, Phan Minh Tri, Son Hanh Phuc* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 131 - 134 Aim: to evaluate early result of different interventions for pancreatic pseudocyst Material and Methods: case-series report All patients were diagnosed and treated at Cho Ray Hospital from 01/01/2010 to 31/12/2013 Results: during about years, 114 patients with pseudocyst were intervented, male: female ratio was 3.56/1; mean age was 39.8±15.5 Surgical intervention was frequently choiced (58.8% ) with a low rate of complications (9%), mainly occurred in case of surgical external drainage; endoscopic cystogastrostomy drainage had a high success (92.3%) and low complications (5.1%); Eight cases (7%) underwent ultrasound-guided percutanous drainage with a high complications (37.5%) Conclusions: Cyst-gastrostomy or cyst-jejunostomy are still common and effective procedure Cystic excision is choiced for selected cases Endoscopic cysto-gastrostomy drainage is an alternative treatment option with low invasiveness and high success External drainage surgery and ultrasound-guided percutanous drainage had a high complications Key words: pancreatic pseudo-cyst, internal drainage, external drainage, complication Nhờ tiến phương tiện chẩn ĐẶT VẤN ĐỀ đoán hình ảnh, nang giả tụy phát Nang giả tụy mô tả lần ngày nhiều(2) Có nhiều phương pháp can Morgagni(13) vào năm 1761 Nang giả tụy chiếm thiệp điều trị nang giả tụy Chúng thực 75 - 85%(5) tổn thương dạng nang tụy nghiên cứu nhằm mục tiêu: Nang giả tụy biến chứng thường gặp viêm tụy cấp, viêm tụy mạn chấn thương tụy - Xác định tỉ lệ biến chứng sớm Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM Khoa Ngoại Tổng quát, Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre Tác giả liên lạc: BS Sơn Hạnh Phúc ĐT: 0935965775 Email: drsonhanhphuc@gmail.com * ** Ngoại Tổng Quát 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 phương pháp điều trị nang giả tụy Xác định tỉ lệ thành công, tai biến tử vong kỹ thuật đặt stent dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi dày - tá tràng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Tất bệnh nhân chẩn đoán nang giả tụy điều trị can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2010 đến 31/12/2013 KẾT QUẢ Có 114 bệnh nhân, nam giới 89 trường hợp (78,1%), nữ 25 (21,9%) Tuổi trung bình 39,8 ± 15,5; bệnh nhân trẻ tuổi 14 tuổi, lớn 74 tuổi Nguyên nhân chủ yếu nang giả tụy viêm tụy cấp chấn thương bụng kín (31,6%), viêm tụy mạn 15,8%, phẫu thuật bụng 11,4%, sỏi đường mật 2,6 %, không rõ 10,5% Lý nhập viện chủ yếu đau bụng 110/ 114 trường hợp (95,6%) khối u bụng 66/114 trường hợp (57,9%), triệu chứng khác gặp hơn: nơn, sốt, vàng da, tiêu chảy, cảm ứng phúc mạc Các xét nghiệm men tụy: Bệnh nhân có lượng amylase máu 220U/L chiếm gần nửa 47/103 trường hợp (45,6%), 59/67 trường hợp có lipase máu 190UI/L Amylase dịch nang: 30 trường hợp xét nghiệm thấy có amylase Lượng dịch nang thấp 260 UI/L, cao 240.000 UI/L Vi khuẩn dịch nang: trường hợp dương tính (41%) số 22 trường hợp cấy tìm vi khuẩn, chủ yếu vi khuẩn gram âm (77,8%) Điều trị Có nhóm PP can thiệp chính: phẫu thuật dẫn lưu qua nội soi dày - tá tràng Trong 39 trường hợp dẫn lưu qua nội soi dày - tá tràng: hầu hết dẫn lưu xuyên thành dày: 37 trường hợp, trường hợp dẫn lưu qua nhú Vater vào ống Wirsung 132 Bảng Các phương pháp điều trị Các nhóm phương pháp Phương pháp phẫu thuật DL qua nội soi dày - tá tràng DL qua da hướng dẫn siêu âm Tổng Số bệnh nhân 67 39 114 Tỉ lệ % 58,8 34,2 7,0 100 Phẫu thuật áp dụng nhiều (58,8%) Bao gồm phương pháp (Bảng 2): Bảng Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp PT Số bệnh nhân Nối nang với dày Nối nang với tá tràng Nối nang với hỗng tràng 44 Cắt nang 15 PT dẫn lưu Tổng 67 Tỉ lệ % 4,5 0,0 65,7 22,4 7,4 100 Phẫu thuật nối nang giả tụy với hỗng tràng áp dụng nhiều (65,7%), hầu hết nối nang với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y (41/44 trường hợp), nối nang với hỗng tràng kiểu Omega-Braun có 3/34 trường hợp; phương pháp cắt nang giả tụy ưu tiên (15 trường hợp); phẫu thuật dẫn lưu ngồi thực Kết đặt stent dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi Kỹ thuật đặt stent: thành công 36/39 bệnh nhân (92,3%), thất bại thấp (7,7%) Liên quan kết kỹ thuật đặt stent dẫn lưu xuyên thành dày qua nội soi với độ dày từ mặt thành dày đến mặt thành nang: phép kiểm Fisher’s exact, với p = 0,02 Bảng Kết kỹ thuật dẫn lưu nang qua nội soi dày - tá tràng Độ dày từ mặt Kỹ thuật DL qua thành nang đến mặt thành dày nội soi < 10 mm ≥ 10 mm Thành công 33 Thất bại Tổng 33 Tổng 34 37 Tai biến biến chứng sớm: có trường hợp (5,1%) biến chứng sớm: trường hợp viêm tụy cấp, trường hợp nhiễm trùng nang Khơng có trường hợp bị tai biến hay tử vong Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Biến chứng sớm phương pháp phẫu thuật: Có 6/67 bệnh nhân gặp biến chứng sớm sau mổ (9,0%); đó: trường hợp nhiễm trùng vết mổ, trường hợp rò tụy, trường hợp chảy máu sau mổ Hầu hết biến chứng xảy bệnh nhân phẫu thuật dẫn lưu Biến chứng sớm phương pháp dẫn lưu hướng dẫn siêu âm: Có 3/8 trường hợp (chiếm 37,5%) biến chứng sớm: trường hợp tụt ống dẫn lưu pigtail, trường hợp nghẹt ống dẫn lưu, trường hợp rò tụy qua ống dẫn lưu BÀN LUẬN Biến chứng sớm phương pháp phẫu thuật: Có 9,0% (6/67 trường hợp) biến chứng sớm Hầu hết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng sớm xảy nhiều nhóm phẫu thuật dẫn lưu Bảng Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ theo tác giả Tác giả (25) Yin WY (11) Melman L (14) Nealon WH (23) Varadarajulu S (17) Parks RW (16) Ocampo C (10) Markocka-Maczka K (19) Phạm Văn Bình (6) Lê Đình Thái (22) Văn Tần (21) Trần Văn Phơi (8) Lê Văn Thành (15) Nguyễn Cường Thịnh Chúng Số bệnh nhân 22 55 148 20 33 73 43 60 49 95 45 70 132 67 Biến chứng sớm (%) 10 (45,5%) 13 (23,6%) 36 (24,3%) (10,0%) (9,1%) (7,0%) (6,9%) 12 (20,0%) (14,3%) 11 (11,6%) (11,1%) (10,0%) (3,0%) (9,0%) Kết sớm phương pháp dẫn lưu qua nội soi dày - tá tràng Tỉ lệ thành công thất bại kỹ thuật đặt stent dẫn lưu nang qua nội soi dày: Dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi kỹ thuật áp dụng Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian gần Qua bảng ta thấy tỉ lệ thành công kỹ thuật đặt stent nghiên cứu 92,3% tỉ lệ thất bại thấp Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học (7,7%) Tỉ lệ đặt stent dẫn lưu thành công khác tác giả, thay đổi 78,2 - 93,3% Bảng Tỉ lệ thành công kỹ thuật đặt stent dẫn lưu nang qua nội soi Số bệnh nhân (9) Lin H 43 (23) Varadarajulu S 20 (24) Weckman L 170 (4) Cavallini A 55 (18) Phạm Hữu Tùng 45 Chúng 39 Tác giả Thành công Thất bại (%) (%) 39 (90,7%) (9,3%) 18 (90,0%) (10%) 146 (86,1%) 24 (13,9%) 43 (78,2%) 12 (21,8%) 42 (93,3%) (6,7%) 36 (92,3%) (7,7%) Tai biến biến chứng: Tai biến biến chứng kỹ thuật đặt stent dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi dày - tá tràng bao gồm: nhiễm trùng, chảy máu thủng dày, tụt stent; chảy máu tai biến thường gặp Bảng Tai biến biến chứng kỹ thuật đặt stent theo tác giả Tác giả (4) Cavallini A (9) Lin H (20) Sharma SS (24) Weckman L (18) Phạm Hữu Tùng Chúng Số bệnh nhân 55 43 38 170 45 39 Tai biến biến chứng (%) (16,4%) (16,3%) (13,1%) 17 (10,0%) (6,7%) (5,1%) Kết sớm phương pháp dẫn lưu qua da hướng dẫn siêu âm: Đây phương pháp áp dụng, tỉ lệ tái phát biến chứng cao, bao gồm: rò tụy, chảy máu, nhiễm trùng chân ống dẫn lưu Tỉ lệ biến chứng nghiên cứu cao 37,5%, giống với nghiên cứu với tỉ lệ thay đổi từ 27,2 - 100%, biến chứng chủ yếu rò tụy Bảng Biến chứng phương pháp dẫn lưu nang qua da theo tác giả Tác giả Số bệnh nhân Biến chứng (%) (1) Adams DB (14) Nealon WH (12) Migaleddu V (7) Lê Lộc Chúng 52 50 22 52 (100%) 37 (74,0%) (27,2%) (44,0%) (37,5%) 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KẾT LUẬN Phẫu thuật nối nang cắt nang phương pháp phỗ biến, biến chứng thấp; phương pháp dẫn lưu nang qua nội soi dày bước đầu cho thấy tỉ lệ thành công cao; phương pháp phẫu thuật dẫn lưu nang dẫn lưu nang da hướng dẫn siêu âm có tỉ lệ biến chứng cao TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 134 Adams DB, Srinivasan A (2000) Failure of percutaneous catheter drainage of pancreatic pseudocyst Am Surg, 66(3): 256-261 Aghdassi AA, Mayerle J, Kraft M, et al (2006) Pancreatic pseudocysts-when and how to treat? HPB (Oxford), 8(6): 432441 Brugge William R (2005) Management of chronic pancreatic pseudocyts: when to observe, when and how to drain Clinical Pancreatology for Practising Gastroenterologists and Surgeons, 1st edition, Blackwell, pp 323-330 Cavallini A, Butturini G, Malleo G, et al (2011) Endoscopic transmural drainage of pseudocysts associated with pancreatic resections or pancreatitis: a comparative study Surg Endosc, 25(5): 1518-1525 Khanna AK, Tiwary SK, Kumar P (2012) Pancreatic pseudocyst: therapeutic dilemma Int J Inflam, pp 279476 Lê Đình Thái (2002) Nghiên cứu chẩn đoán, định kết điều trị phẫu thuật nang giả tụy Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y Hà Nội Lê Lộc, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện (2004) Kết điều trị nang giả tụy Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8(3): 173-176 Lê Văn Thành (1996) Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán điều trị phẫu thuật nang giả tụy Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y Hà Nội Lin H, Zhan XB, Jin ZD, Zou DW, Li ZS (2014) Prognostic factors for successful endoscopic transpapillary drainage of pancreatic pseudocysts Dig Dis Sci, 59(2): 459-464 Markocka-Maczka K., Grabowski K., Tabota R (2007) Surgical treatment of pancreatic pseudocysts Gastroenterol Pol, 14(2): 117-120 Melman L, Azar R, Beddow K, et al (2009) Primary and overall success rates for clinical outcomes after laparoscopic, endoscopic, and open pancreatic cystgastrostomy for pancreatic pseudocysts Surg Endosc, 23(2): 267-271 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Migaleddu V, Strusi G, Fais G (1995) Percutaneous drainage with vacuum aspiration of pancreatic pseudocysts Eur Radiol, 5: 501-503 Morgagni JB (1821) De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis Paris, 4: 86-123 Nealon WH, Walser E (2002) Main pancreatic ductal anatomy can direct choice of modality for treating pancreatic pseudocysts (surgery versus percutaneous drainage) Ann Surg, 235(6): 751-758 Nguyễn Cường Thịnh (2004) Nang giả tụy: nguyên nhân, điều trị kết Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8(3): 163166 Ocampo C, Oria A, Zandalazini H, et al (2007) Treatment of acute pancreatic pseudocysts after severe acute pancreatitis J Gastrointest Surg, 11(3): 357-363 Parks RW, Tzovaras G, Diamond T, Rowlands BJ (2000) Management of pancreatic pseudocysts Ann R Coll Surg Engl, 82(6): 383-387 Phạm Hữu Tùng (2008) Điều trị nang giả tụy đặt stent dẫn lưu qua nội soi tiêu hóa, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Phạm Văn Bình (1997) Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật nang giả tụy Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y khoa Hà Nội Sharma SS, Bhargawa N, Govil A (2002) Endoscopic management of pancreatic pseudocyst: a long-term follow-up Endoscopy, 34(3): 203-207 Trần Văn Phơi (1996) Đặc điểm chẩn đốn điều trị nang giả tụy Luận án phó tiến sĩ khoa học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Văn Tần, Hồ Khánh Đức Cs (2004) Đặc điểm kết điều trị nang giả tụy Bệnh viện Bình Dân (1995 - 2004) Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8(3): 167-172 Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS, et al (2013), "Equal efficacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a Randomized Trial Gastroenterology, pp 583-590 Weckman L, Kylanpaa ML, Puolakkainen P, Halttunen J (2006) Endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts Surg Endosc, 20(4): 603-607 Yin WY, Chen HT (2005) The role of surgery in pancreatic pseudocyst Hepatogastroenterology, 52(64):1266-1273 Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... * Số * 2016 phương pháp điều trị nang giả tụy Xác định tỉ lệ thành công, tai biến tử vong kỹ thuật đặt stent dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi dày - tá tràng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Tất bệnh... Nghiên cứu chẩn đoán, định kết điều trị phẫu thuật nang giả tụy Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y Hà Nội Lê Lộc, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện (2004) Kết điều trị nang giả tụy Y học Thành phố Hồ... 2016 KẾT LUẬN Phẫu thuật nối nang cắt nang phương pháp phỗ biến, biến chứng thấp; phương pháp dẫn lưu nang qua nội soi dày bước đầu cho thấy tỉ lệ thành công cao; phương pháp phẫu thuật dẫn lưu nang