Với mục tiêu nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng; mô tả đặc điểm huyết học, ecg, X quang; khảo sát đặc điểm hình ảnh siêu âm tim và hình ảnh MSCT trên bệnh nhân APSO; khảo sát sự phù hợp giữa siêu âm tim và hình ảnh chụp cắt lớp điện toán cùng với phương pháp nghiên cứu hồi cứu dựa trên đối tượng là bệnh nhân không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất có kết quả để làm rõ được nghiên cứu này.
MEDIC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TỐN TRÊN BỆNH NHÂN KHÔNG LỖ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI KÈM THÔNG LIÊN THẤT BS Dương Phi Sơn, TS Nguyễn Tuấn Vũ PGS.TS.BS Phạm Ngọc Hoa hinhanhykhoa.com MỞ ĐẦU (1) • Khơng lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất (APSO) dạng bệnh tim bẩm sinh phức tạp • Phức tạp tính đa dạng tuần hồn phổi [9] • Vẫn thách thức chẩn đoán điều trị MỞ ĐẦU (2) • Khám lâm sàng, X-Quang, ECG, Siêu âm tim DSA kỹ thuật kinh điển chẩn đốn định hướng điều trị[9] • X-Quang phổi ECG gợi ý chẩn đốn khơng đặc hiệu • Siêu âm tim ưu đánh giá bất thường tim, hạn chế đánh giá bất thường tim[3] hinhanhykhoa.com MỞ ĐẦU (3) • DSA giúp mơ tả rõ động mạch phổi nguồn máu nuôi phổi, đo áp lực động mạch phổi điều trị kỹ thuật mang tính xâm lấn với mức nhiễm xạ khơng • Cộng hưởng từ tim mạch, khơng xâm lấn, khơng nhiễm xạ, độ tương phản hình ảnh tốt hạn chế nhiều khâu thực MỞ ĐẦU (4) * Chụp cắt lớp vi tính đánh giá bất thường tim tỏ ưu đánh giá bất thường ngồi tim: • Đo kích thước động mạch phổi • Ống động mạch vị trí bất thường • Tuần hồn bàng hệ chủ phổi • Bất thường động mạch vành • Hạn chế nhiễm xạ MỞ ĐẦU (5) • Xác định tuần hồn phổi bệnh lý APSO nói khâu then chốt để đưa chiến lược điều trị • Chỉ định chụp MSCT để khảo sát bệnh lý này, nhiều quan điểm khác nên tiến hành đề tài với mục tiêu sau: I MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng 2- Mô tả đặc điểm huyết học, ECG, X-Quang 3- Khảo sát đặc điểm hình ảnh siêu âm tim hình ảnh MSCT bệnh nhân APSO 4- Khảo sát phù hợp siêu âm tim hình ảnh chụp cắt lớp điện tốn II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: • Nghiên cứu hồi cứu • Mẫu thuận tiện, mô tả hàng loạt ca lâm sàng • Thu thập số liệu: Viện Tim TPHCM, Bệnh viện Tim Tâm Đức Phòng Khám Đa Khoa Medic-Hòa Hảo • Từ tháng 01/2007 đến 01/2017 • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Toàn bệnh nhân chẩn đốn viện (sau PT hay DSA) khơng lỗ van động mạch phổi kèm thơng liên thất có kết quả: X-Quang, điện tâm đồ, siêu âm tim hình ảnh chụp cắt lớp vi tính theo quy trình chuẩn • Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án không đầy đủ liệu 2.2 Phương pháp nghiên cứu: • Xử lý số liệu phần mềm SPSS 23.0 • Các biến số định tính trình bày theo tần suất tỉ lệ % • Các biến số định lượng trình bày theo trị số trung bình độ lệch chuẩn • Test McNemar, hệ số Kappa • Có 102 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu với kết thu sau: hinhanhykhoa.com 3.6.4 Động mạch phổi trái Hiện diện động mạch phổi trái siêu âm SA (-) SA (+) SA (-) SA (+) Hiện diện động mạch phổi trái chụp cắt lớp điện toán CT CT (-) CT (-) CT (+) CT (+) Tác giả Có động mạch phổi Khơng có động trái mạch phổi trái Lê Thị Phương Huyền [1] 72.4% 27.6% Đỗ Tâm Thanh [4] 91% 9% Chúng 96% 4% Tỷ lệ phân bố 2,0 2,0 3,9 92,1 Tỷ lệ phân bố SA (-) CT (-) SA (+) CT (-) SA (-) CT (+) SA (+) CT (+) Tỉ lệ diện động mạch phổi trái gần giống với tác giả nêu phù hợp với y văn Theo hình lệch theo hướng CT thấy mà SA khơng thấy (Kappa=0,370) Kích thước động mạch phổi trái qua trị số Z Bình thường Giảm sản nhẹ Giảm nặng Rất nặng Kích thước động mạch Kích thước động mạch phổi trái siêu âm phổi trái CTscan tim Số bệnh Tỷ lệ % Số bệnh Tỷ lệ % nhân nhân 41 40.2 59 57.8 14 13.7 14 13.7 15 14.7 8.8 32 31.4 20 19.6 58% kích thước động mạch phổi trái bình thường, 42% giảm sản số trường hợp giảm sản nặng chiếm tỷ lệ cao 19.6% 3.6.5 Đặc điểm thơng liên thất Trung bình độ lệch chuẩn Kích thước thơng liên thất CT 12,55 8,45 Kích thước thơng liên thất SA tim 11,19 7,07 Phần lớn thông liên thất phần màng với kích thước lớn [39] Nghiên cứu chúng tơi kích thước lỗ thơng liên thất lớn 34mm đa phần thông liên thất phần màng, điều gần giống với tác giả nêu phần phù hợp với y văn 3.6.6 Ống động mạch Hiện diện ống động mạch siêu âm SA (-) SA (+) SA (-) SA (+) Hiện diện ống động mạch chụp cắt lớp điện toán CT CT (-) CT (-) CT (+) CT (+) Tỷ lệ phân bố 29,4 32,4 6,9 31,4 Tỷ lệ phân bố SA (-) CT (-) SA (+) CT (-) SA (-) CT (+) SA (+) CT (+) Biểu đồ : Tương hợp siêu âm CT scan diện ống động mạch Kết nghiên cứu cho thấy diện ống động mạch phương pháp không tương đương (Kappa=0,263) Lệch theo hướng tăng cao siêu âm tượng dương tính giả 3.6.7 Tuần hồn bàng hệ Hiện diện tuần hoàn bàng hệ siêu âm Hiện diện tuần hoàn bàng hệ chụp cắt lớp điện toán CT SA (-) CT (-) 34,3 SA (+) CT (-) 7,8 SA (-) CT (+) 32,4 SA (+) CT (+) 25,5 Tỷ lệ phân bố Tỷ lệ phân bố SA (-) CT (-) SA (+) CT (-) SA (-) CT (+) SA (+) CT (+) Kết nghiên cứu lệch nhiều theo hướng CT thấy mà siêu âm tim khơng thấy (K=0,236) Vây chụp cắt lớp điện điện tốn khảo sát tuần hoàn bàng hệ ưu hẳn so với siêu âm tim điểm mạnh CT bệnh lý Biểu đồ : Tương hợp siêu âm CT scan diện tuần hồn bàng hệ Vị trí xuất phát số lượng tuần hoàn bàng hệ CT Vị trí xuất phát Số bệnh nhân Tỷ lệ % Động mạch chủ xuống Vị trí khác động mạch chủ xuống 54 48 52.9 47.1 Số nhánh tuần hoàn bàng hệ Khơng có nhánh Có nhánh Có nhánh Có nhánh Có nhánh Số bệnh nhân 43 19 17 14 Tỷ lệ % 42.2 18.6 16.7 8.8 13.7 Động mạch bàng hệ chủ phổi hầu hết xuất phát từ động mạch chủ xuống ( chiếm 53%) Trường hợp có nhánh tuần hồn bàng hệ chiếm tỷ lệ nhiều 18.6% 3.7 Bất thường động mạch vành CT Số bệnh nhân Tỷ lệ % 19 18,6 4.9 11 10.8 Bất thường động mạch vành Động mạch vành độc Bắt chéo động mạch vành Kết nghiên cứu (18,6%) cao văn (5%), bệnh nhân APSO định chụp MSCT thường bệnh nặng nghi ngờ có bất thường động mạch vành CT phương tiện chẩn đoán bất thường động mạch vành tốt, nên tỉ lệ phát bất thường động mạch vành cao 3.8 Phân loại theo tác giả Barbero-Marcial A B C Số bệnh nhân 38 54 10 Nhóm tỷ lệ McGoon Nhóm ≥ 1.5 ( Nhóm có điều kiện phẫu thuật ) Nhóm < 1.5 ( Nhóm khơng có điều kiện phẫu thuật ) Tỷ lệ % 37.3 52.9 9,8 Số bệnh nhân 63 Tỷ lệ % 39 38.2 61.8 Hình 4.1 : Mặt cắt cạnh ức trục dọc cho ta thấy động mạch chủ cưỡi ngựa vách liên thất thơng liên thất phần màng rộng Hình 4.2: Mặt cắt cạnh ức trục ngang thấy thân động mạch phổi có kích thước nhỏ Hình 4.3: Khơng lỗ van động mạch phổi kèm thơng liên thất Type A (hay nhóm II), có thân động mạch phổi, hai nhánh động mạch phổi phải trái hợp lưu có kích thước nhỏ Hình 4.4: Bệnh khơng lỗ van động mạch phổi kèm thơng liên thất, Type B (Nhóm III), động mạch phổi trái phải hợp lưu có kích thước nhỏ Hình 4.5: Ảnh MDCT/VRT: Động mạch phổi trái phải hợp lưu ống động mạch cắm vào động mạch phổi trái Hình 4.6: Ảnh 3D thấy nhiều động mạch bàng hệ chủ- phổi lớn, xuất phát từ động mạch chủ xuống, cung cấp máu cho hai phổi KẾT LUẬN • Đối với cấu trúc giải phẫu buồng tim đánh giá vận động tim, siêu âm tỏ ưu • Trường hợp APSO có động mạch phổi trái phải nhỏ, tuần hồn bàng hệ phức tạp có bất thường động mạch vành, MSCT tỏ ưu KIẾN NGHỊ • Nên trang bị máy siêu âm tim màu cho tất bệnh viện có khoa tim mạch • Các trường hợp APSO có hình thái động mạch phổi tuần hoàn bàng hệ phức tạp hay nghi ngờ có bất thường động mạch vành MSCT TÀI LIỆU THAM KHẢO • • • • • • • • • • • Huỳnh Tuấn Khanh (2007), Đặc điểm tuần hồn phổi bệnh khơng lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất trẻ em qua chụp mạch máu xóa kỹ thuật số, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Đỗ Tâm Thanh (2013), Đặc điểm hình thái tuần hồn phổi bệnh lý khơng lỗ van động mạch phổi thơng liên thất hình ảnh cắt lớp vi tính, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Phạm Nguyễn Vinh (2003), “Không lỗ van động mạch phổi kèm vách liên thất hở”,Bệnh lý tim mạch học, Nhà xuất Y học, tr.472-477 A Sukru Mercan (2015), Congenital Heart Disease-A Surgical Color Atlas 472p Achenbach S, Marwan M, Roper D et al (2010),“Coronary computed tomography angiography with aconsistent dose below 1mSv usingprospectively electrocardiogramtriggered high- pitch spiral acquisition”, Eur Heart J 31, pp 340 Aldo R Castanada (1994), “Congenital heart defect and procedure” Sauders WB, pp 217 – 222 Baker Edward J, Anderson Robert H (2010) Paediatric Cardiology, Churchill Livingstone Elsevier, pp.775- 785 Carole A Warnes (2009), Adult Congenital Heart Disease (American Heart Association) 288p Hofbeck Met al (1991), “Analysis of survival in patient with pulmonary valve atressia and ventricular septal defect”, Am J Cardiol pp 737- 743 Kirklin, Barratt - Boyes (2013) Cardiac Surgery, Elsevier Saunders, pp.28-33, 1012-1030 Zhao L, Peng L, Yu R, An Q (2012) “ Clinical value of ECG gated dual source CT and angiography in assessing pulmonary atresia with ventricular septal defect” hinhanhykhoa.com KIẾN NGHỊ • Nên trang bị máy siêu âm tim cho tất bệnh viện có khoa tim mạch • MSCT định hình thái động mạch phổi tuần hồn bàng hệ phức tạp hay nghi ngờ có bất thường động mạch vành • Cần có thêm nghiên cứu rộng hơn, có so sánh với chụp mạch can thiệp phẫu thuật tim, để xác định rõ giá trị MSCT MRI bệnh lý ... ngang thấy thân động mạch phổi có kích thước nhỏ Hình 4.3: Không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất Type A (hay nhóm II), có thân động mạch phổi, hai nhánh động mạch phổi phải trái hợp... thường động mạch vành Động mạch vành độc Bắt chéo động mạch vành Kết nghiên cứu chúng tơi (18,6%) cao văn (5%), bệnh nhân APSO định chụp MSCT thường bệnh nặng nghi ngờ có bất thường động mạch vành... khác 3.6 Đặc điểm siêu âm tim, MSCT so sánh đặc điểm hai phương pháp 3.6.1 Thân động mạch phổi Hiện diện thân động mạch phổi siêu âm Hiện diện thân động mạch phổi chụp cắt lớp điện toán CT SA