Bài viết trình bày việc xác định tỉ lệ đáp ứng điều trị với Erythropoietin và các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị trên trẻ em thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2010 tới 07/2017.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ERYTHROPOIETIN TRONG ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRÊN TRẺ EM BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Lê Minh Cường*, Hoàng Thị Diễm Thúy** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ đáp ứng điều trị với Erythropoietin yếu tố liên quan tới thất bại điều trị trẻ em thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối bệnh viện Nhi Đồng từ 01/2010 tới 07/2017 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang Kết quả: Qua khảo sát 93 bệnh nhi thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối, chúng tơi ghi nhận nhóm trẻ 10 tuổi chiếm đa số (54,8%), 80,6% thiếu máu mức độ trung bình – nặng Tỉ lệ đáp ứng điều trị với Erythropoietin 51,6% yếu tố liên quan tới thất bại điều trị bao gồm viêm nhiễm cấp, albumin máu thấp sử dụng thuốc ức chế men chuyển Kết luận: Tỉ lệ đáp ứng điều trị với Erythropoietin chưa thực cao, điều nhắc nhở bác sĩ lâm sàng cần có nhìn toàn diện điều trị thiếu máu bệnh thận mạn Từ khóa: erythropoietin, thiếu máu, bệnh thận mạn giai đoạn cuối ABSTRACT THE EFFICACY OF ERYTHROPOIETIN IN CHILDREN WITH ANEMIA COMPLICATION OF END STAGE CHRONIC KIDNEY DISEASE IN CHILDREN’HOSPITAL Le Minh Cuong, Hoang Thi Diem Thuy * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 161-165 Objectives: To identify the prevalence of responsiveness with Erythropoietin and the factors that relate to hyporesponsiveness with Erythropoietin in children with anemia complication of end stage chronic kidney disease in children’hospital from January 2010 to July 2017 Method: Cross sectional study Results: In 93 patients with anemia complication of end stage chronic kidney disease, the group more than 10 years old was 54.8%, 80.6% patients had moderate – severe anemia The prevalence of responsiveness with Erythropoietin was 51.6% and the factors that related to hyporesponsiveness with Erythropoietin were acute inflammation, low albumin and angiotensin-converting enzyme inhibitor drugs Conclusion: The prevalence of responsiveness with Erythropoietin is not high The doctors should have a comprehensive view about treatment anemia in children with chronic kidney disease Key words: erythropoietin, anemia, end stage chronic kidney disease đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) ĐẶT VẤN ĐỀ cần phải điều trị thay ghép thận, lọc Bệnh thận mạn (BTM) vấn đề sức khỏe máu chu kỳ lọc màng bụng(10) tồn cầu, ước tính có khoảng 13% dân số giới Thiếu máu biến chứng phổ biến mắc bệnh thận mạn năm 2016(7) Theo thời gian trầm trọng, xuất từ sớm bệnh nhân hầu hết bệnh nhân (BN) tiến triển BTM nói chung trẻ em BTM nói riêng, tỉ lệ *Bệnh viện Nhi Đồng 1**Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Lê Minh Cường ĐT: 0772666285 Email: lmc28591@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 161 Nghiên cứu Y học thiếu máu tăng theo giai đoạn tiến triển BTM(2) Tại Việt Nam, có số nghiên cứu bệnh nhi BTM nhập viện ghi nhận tỉ lệ thiếu máu lên tới 90% trường hợp, thực số đáng quan tâm(9,12) Nguyên nhân dẫn đến thiếu máu BTM thận giảm khơng sản xuất Erythropoietin (EPO)_một chất điều hòa biệt hóa sản sinh dòng hồng cầu tủy xương(2,4) Từ năm 1980, Erythropoietin nhân tạo tái tổ hợp (rHuEPO) đưa vào sử dụng xem chân đế quan trọng việc điều trị thiếu máu bệnh nhân bệnh thận mạn Tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng điều trị với rHuEPO trẻ em theo nghiên cứu giới vào khoảng 40 – 70%(1,3,6,8) Vì vậy, việc đánh giá kết xác định yếu tố liên quan tới thất bại điều trị cần thiết để giúp bác sĩ lâm sàng có nhìn toàn diện vấn đề điều trị thiếu máu Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trẻ em thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối Đánh giá kết sau 12 tháng sử dụng Erythropoietin điều trị thiếu máu trẻ em bệnh thận mạn giai đoạn cuối Xác định yếu tố có liên quan đến thất bại điều trị sau 12 tháng sử dụng Erythropoietin điều trị thiếu máu trẻ em bệnh thận mạn giai đoạn cuối ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhi 16 tuổi chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối điều trị thay thận Dân số chọn mẫu Bệnh nhi 16 tuổi chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối điều trị 162 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 lọc màng bụng chu kỳ lọc máu chu kỳ bệnh viện Nhi Đồng Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức: n= = 0,05, Z = 1,96, d = 0,1 p = 0,4 tỉ lệ thất bại điều trị từ nghiên cứu trước ( ) Từ chúng tơi tính cỡ mẫu tối thiểu 92 trường hợp Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhân < 16 tuổi Điều trị thay thận lọc màng bụng chu kỳ hay lọc máu chu kỳ Hb thời điểm chẩn đoán < 11 g/dl sử dụng Erythropoietin thời gian từ 01/2010 đến 07/2017 Bệnh nhân lập hồ sơ bệnh án theo dõi liên tục tối thiểu 12 tháng Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân khơng sử dụng Erythropoietin có sử dụng Erythropoietin thời gian điều trị chưa đủ 12 tháng Bệnh nhân có bệnh lý huyết học hay bệnh lý khác gây thiếu máu: suy tủy, thalassemia, nhiễm ký sinh trùng, … Định nghĩa số biến số Thiếu máu Bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo KDIGO 2012(5) Tuổi (năm) 0.5 – 5 – 12 12 – 15 > 15 Nồng độ Hb (g/dl) < 11 < 11,5 < 12 < 12 (nữ), < 13 (nam) Đạt mục tiêu điều trị sau 12 tháng(54) Hb ≥ 11 g/dl Ferritin > 100 ng/ml Độ bão hòa Transferrin (TSAT) > 20% Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Calcium (Ca) toàn phần: 8,4 – 9,5 mg/dl đẳng sắc tương đương (49,5% 50,5%) Phospho (P): 3,5 – 5,5 mg/dl Liều Erythropoietin khởi đầu điều trị trung bình nghiên cứu 163,9 44,1 UI/kg/tuần Tích số (Ca x P) < 55 mg /dl 2 Hormone tuyến cận giáp (PTH): 150 – 300 pg/ml Xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ Đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trẻ em thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nghiên cứu 10 tuổi (54,8%), nhóm – 10 tuổi (38,7%) tuổi (6,5%) Tuổi trung vị 11 tuổi (8 – 13) Lượng huyết sắc tố trung bình nghiên cứu 7,7 1,6 g/dl, nhỏ 4,2 g/dl, lớn 10,1 g/dl Thể tích khối hồng cầu trung bình 23,1 4,9%, nhỏ 11,4% lớn 33,5% Bảng Đặc điểm lượng huyết sắc tố, thể tích khối hồng cầu (n = 93) Trung bình SD Nhỏ Lớn Hb (g/ dl) 7,7 1,6 4,2 10,1 Hct (%) 23,1 4,9 11,4 33,5 Đa số bệnh nhi nghiên cứu thiếu máu mức độ trung bình (Hb - g/dl) thời điểm chẩn đoán bệnh thận mạn giai Đa số bệnh nhi nghiên cứu chúng tơi có bổ sung sắt trình điều trị chiếm 84,9% Trong tỉ lệ bổ sung qua đường tĩnh mạch cao hơn, 57% so với 43% bổ sung qua đường uống Kết sau 12 tháng điều trị Erythropoietin Sau 12 tháng điều trị Erythropoietin, tỉ lệ bệnh nhi có Hb đạt mục tiêu điều trị (11-12 g/dl) 51,6% Hb trung vị nhóm đạt mục tiêu điều trị 11,8; khoảng tứ vị 11,4 – 12,9 Hb trung vị nhóm khơng đạt mục tiêu điều trị 9,7; khoảng tứ vị 8,7 – 10,3 Bảng Chỉ số Hb sau 12 tháng điều trị (n = 93) Đạt Hb mục tiêu Hb (g/dl) th th Trung vị (25 – 75 ) Nhỏ Lớn Không đạt Hb mục tiêu 11,8 (11,4 – 12,9) 9,7 (8,7 – 10,3) 11 5,2 14 10,9 Nhu cầu liều dùng số kháng Erythropoietin nhóm đáp ứng điều trị cao nhóm đáp ứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị với Erythropoietin Bảng Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị đoạn cuối chiếm tỉ lệ 61,2% Biểu đồ Phân loại mức độ thiếu máu theo Hb (n = 93) Có 50,5% dân số nghiên cứu tích trung bình hồng cầu bình thường, 30,1% hồng cầu nhỏ 19,4% hồng cầu to Hồng cầu nhược sắc Không đạt Đạt Hb mục Hb mục tiêu tiêu (n = 48) (n = 45) Đạt Ferritin mục tiêu* 32(47,1) 36(52,9) Đạt TSAT mục tiêu** 13 (50) 13 (50) Viêm nhiễm cấp 22 (36,7) 38 (63,3) Lao (0) (100) Đạt Ca mục tiêu 15 (60) 10 (40) Đạt P mục tiêu 18 (66,7) (33,3) Đạt (Ca x P) mục tiêu 20 (62,5) 12 (37,5) Đạt PTH mục tiêu 15 (53,6) 13 (46,4) Albumin ≥ 35 g/l 39 (60) 26 (40) BMI z-score -1,13 1,63 -1,49 1,72 Yếu tố P Thuốc ƯCMC >0,05 b >0,05 b 0,05 b >0,05 b >0,05 b >0,05 b >0,05 b 0,05 b 10 tuổi chiếm tỉ lệ cao với 54,8% Tương đồng với nghiên cứu khác, trẻ thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối tập trung đa phần nhóm từ 10 tuổi trở lên giai đoạn dậy trẻ(3,8,11) Điều cho thấy rằng, lứa tuổi dậy với thay đổi nội tiết chuyển hóa có tác động đáng kể tới tiến triển bệnh thận mạn, góp phần thúc đẩy tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối Tỉ lệ bệnh nhi nghiên cứu thiếu máu mức độ trung bình nặng cao (80,6%), Hb trung bình tương đối thấp Điều lý giải việc khơng quan tâm mức cá nhân, gia đình xã hội tới cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu theo dõi định kỳ trường hợp có tiền sử bệnh thận – tiết niệu dẫn tới tình trạng thường bệnh nhi nhập viện có biểu nặng Nghiên cứu sử dụng liều khởi đầu cao so với tác giả Anna Jander khảo sát 117 bệnh nhi lọc máu Ba Lan (2012)(8), bệnh nhi nghiên cứu chúng tơi có Hb thời điểm chẩn đốn tương đối thấp nên đòi hỏi liều Erythropoietin bắt đầu cao Tỉ lệ bổ sung sắt nghiên cứu cao 84,9% 164 Kết sau 12 tháng điều trị Erythropoietin Chúng ( ) NAPRTCS ( ) IPPN (8) Anna Jander ( ) Diane L Frankenfield 51,6 60 75 48 63 Nhu cầu liều dùng số kháng Erythropoietin nhóm đáp ứng điều trị cao hẳn nhóm đáp ứng điều trị có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị với Erythropoietin Khơng ghi nhận có mối liên hệ Ferritin, TSAT, mắc lao, Ca, P, PTH BMI z-score với việc thất bại điều trị Viêm nhiễm cấp, albumin máu thấp sử dụng thuốc ức chế men chuyển có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với việc thất bại điều trị (p < 0,05) Vì vậy, cần phải phát sớm điều trị kịp thời tình trạng viêm nhiễm cấp, quan tâm tới vấn đề dinh dưỡng trẻ em bệnh thận mạn để tránh ảnh hưởng tới kết điều trị Erythropoietin KẾT LUẬN Thiếu máu biến chứng phổ biến bệnh thận mạn Erythropoietin chân đế quan trọng điều trị thiếu máu bệnh thận mạn Tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng điều trị với Erythropoietin chưa thực cao, điều nhắc nhở bác sĩ lâm sàng cần có nhìn tồn diện điều trị thiếu máu bệnh thận mạn không tập trung vào Erythropoietin, đặc biệt Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 phải ý tới yếu tố khác có liên quan tới thất bại điều trị với Erythropoietin để mang lại hiệu tối đa trình điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Atkinson M, Martz K, Warady B et al (2010) "Risk for anemia in pediatric chronic kidney disease patients: a report of NAPRTCS" Pediatr Nephrol, 25:pp.1699-1706 Atkinson M, Warady B (2018) "Anemia in chronic kidney disease" Pediatric Nephrology, 33:pp.227-238 Borzych-Duzalka D et al (2013) "Management of Anemia in Children Receiving Chronic Peritoneal Dialysis" J Am Soc Nephrol, 24:pp.665-676 Eknoyan G et al (2003) "Bone metabolism and disease in chronic kidney disease" Am J Kidney Dis, 43:pp.1-201 Eknoyan G, Lameire N (2012) "KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease" Official Journal of the International Society of nephrology, 2(4):pp.288-310 Frankenfield DL (2003) "Anemia in pediatric hemodialysis patients: Results from the 2001 ESRD Clinical Performance Measures Project" Kidney International, 64:pp.1120-1124 Nghiên cứu Y học Hill N (2016) "Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis" PLoS ONE, 11(7):pp.e0158765 Jander A (2012) "Anaemia treatment in chronically dialysed children: a multicentre nationwide observational study" Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 46:pp.375-380 Nguyen Thi Quynh Huong, Tran Dinh Long, Bouissou F et al (2009) "Chronic kidney disease in children: The National Paediatric Hospital experience in Hanoi, Vietnam" Nephrology, 14:pp.722-727 10 Shiba N, Shimokawa H (2011) Chronic kidney disease and heart failure Bidirectional close link and common therapeutic goal J Cardiol, pp.8-17 11 Stralen K (2012) "Prevalence and predictors of the sub-target Hb level in children on dialysis" Nephrol Dial Transplant, 27:pp.39503957 12 Tran Thi Mong Hiep, Janssen F, Ismaili K et al (2008) "Etiology and outcome of chronic renal failure in hospitalized children in Ho Chi Minh City, Vietnam" Pediatr Nephrol, 23:pp.965-970 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 13/01/2019 21/01/2019 Ngày báo đăng: 20/04/2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 165 ... bệnh thận mạn giai đoạn cuối Đánh giá kết sau 12 tháng sử dụng Erythropoietin điều trị thiếu máu trẻ em bệnh thận mạn giai đoạn cuối Xác định yếu tố có liên quan đến thất bại điều trị sau 12 tháng... chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối điều trị thay thận Dân số chọn mẫu Bệnh nhi 16 tuổi chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối điều trị 1 62 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 20 19 lọc màng... trọng điều trị thiếu máu bệnh thận mạn Tuy nhi n, tỉ lệ đáp ứng điều trị với Erythropoietin chưa thực cao, điều nhắc nhở bác sĩ lâm sàng cần có nhìn tồn diện điều trị thiếu máu bệnh thận mạn không