Nghiên cứu mô tả giải phẫu ống cổ chân trên xác ướp

Nghiên cứu này để hiểu biết về giải phẫu vùng ống cổ chân giúp chẩn đoán và điều trị chèn ép các nhánh thần kinh trong ống này mà còn giúp trong phẫu thuật kết hợp xương, cắt xương sửa trục và phong bế vô cảm theo rễ thần kinh.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU MÔ TẢ GIẢI PHẪU ỐNG CỔ CHÂN TRÊN XÁC ƯỚP Trương Trí Hữu*, Vũ Văn Thức* TĨM TẮT Mở đầu: Hội chứng ống cổ chân chèn ép thần kinh chày sau ống cổ chân Nghiên cứu nước vần đề hạn chế nghiên cứu giải phẫu mô tả ống cổ chân chưa có nhiều Nghiên cứu mơ tả chi tiết giải phẫu ống cổ chân thực đề tài Nghiên cứu để hiểu biết giải phẫu vùng ống cổ chân giúp chẩn đoán điều trị chèn ép nhánh thần kinh ống mà giúp phẫu thuật kết hợp xương, cắt xương sửa trục phong bế vô cảm theo rễ thần kinh Mục tiêu nghiên cứu: phẫu tích xác để mơ tả chi tiết giải phẫu ống cổ chân Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả giải phẫu ống cổ chân xác Chúng tơi quan sát bóc tách thần kinh chày bó mạch chày sau ống cổ chân Xác định hướng thần kinh chày so với trục xương đỉnh mắt cá lồi củ xương gót Kết quả: từ tháng 11/2015 đến tháng 05/2016 chúng tơi phẫu tích 30 xác ướp cổ chân (bên phải 15; bên trái 15) Bó mạch thần kinh nằm khoang riêng mạc giữ gân gấp Vách lưới từ mặt xương gót đến mạc sâu gân duỗi ngón dài tách thần kinh chày chia hai nhánh gan chân Các nhánh chia nhánh vào mạc sâu gan bàn chân Bó mạch thần kinh nằm tách riêng khỏi gân gấp ngón dài vách xơ Phân nhánh thần kinh chày liên quan ống cổ chân vị trí đoạn gần ống cổ chân ca (16,67%); ống cổ chân 22 ca (73,33 %), xa ống cổ chân ca (10%) Khoảng cách trung bình từ thần kinh gan chân đến đỉnh mắt cá 26,90 ± 3,49 mm Khoảng cách trung bình từ thần kinh gan chân đến lồi củ xương gót 30,52 ± 3,17mm Kết luận: Ống cổ chân nằm phía mắt cá mạc sâu gân gấp Trong ống cổ chân khoang chứa bó mạch thần kinh chày sau Thần kinh chày sau thường phân nhánh đoạn gần nơi áp sát động mạch chày sau Từ khóa: Ống cổ chân, thần kinh chày, thần kinh gan chân (ngoài) ABSTRACT ANATOMICAL DESCRIPTIVE STUDY OF TARSAL TUNNEL IN THE CADAVERS Truong Tri Huu, Vu Van Thuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 217 - 222 Introduction: Tarsal Tunnel Syndrome results from entrapment of tibial nerve in the tarsal tunnel Research of Tarsal Tunnel Syndrome in Vietnam is not known and anatomic detailed description of tarsal tunnel is not performed This prompted us to undertake an anatomical detailed study of Tarsal Tunnel in the cadavers available in this topic Detailed knowledge of anatomy of tarsal tunnel is not only important from the point of view of entrapment of tibial nerve and its branches but it may also serve to establish an anatomical guide for diagnosis and therapy of diseases of tarsal region including fractures requiring osteosyntheses, ankle osteotomies and nerve blocks in region anesthesia Purpose: to undertake a detailed descriptive study of Tarsal Tunnel in the cadavers available in formaldehyde Method: descriptive study of detailed anatomy of tarsal tunnel in the cadavers We observe the tibial nerve and posterior tibial vessels within the Tarsal Tunnel Confirmation of tibial nerve in relation to medio- malleo* Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu Chuyên Đề Ngoại Khoa ĐT 0918591576 Email: truongtrihuu08@gmail.com 217 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 calcaneal tubercle axis was noted Results: From 11/2015 to 05/2016 we have dissected medial aspect of 30 cadaveric ankles (right: 15; left: 15) Neurovascular bundle occupied a separate compartment deep to flexor retinaculum Retinaculum septum was from medial side of the calcaneus bone to deep fascia of longus abductor halluces tendon splited the tibial nerve into parts of medial and lateral plantar nerves Its superior and inferior borders and it merged with deep fascia of foot The neurovascular bundle that enclosed in a separate fibrous tunnel was separated from longus abductor halluces tendons by fibrous septae Tibial nerve bifurcated proximal to the tarsal tunnel in cases (16.67%), whereas 22 cases (73.33 %) the bifurcation of posterior tibial artery was at the middle of this tunnel and cases(10%) was at the far end of tunnel The average distance of medial plantar nerve from the medial malleolus pole was 26.90 ± 3.49 mm Lateral plantar nerve was placed at a distance of 30.52 ± 3.17mm from the medial tubercle of calcaneus Conclusion: Tarsal tunnel is situated medial to the ankle lying deep to the flexor retinaculum, there is an independent compartment (tarsal tunnel) which lodges the neurovascular bundle Bifurcation of tibial nerve is usually at a higher level (proximal) to that of posterior tibial artery Keywords: Tarsal Tunnel, Tibial Nerve, medial (lateral) plantar nerve MỞ ĐẦU Ống cổ chân ống sợi xương sau mắt cá Thần kinh chày nhánh qua ống cổ chân bị chèn ép tạo nên hội chứng ống cổ chân Dấu hiệu lâm sàng hội chứng bao gồm đau mắt cá lan xuống lòng bàn chân, vùng gót , dị cảm, rối loạn cảm giác vùng chi phối mặt lòng bàn chân thần kinh chày Triệu chứng thường xuất vào ban đêm, đau tăng lại gấp lòng bàn chân, yếu gấp ngón Nếu hội chứng ống cổ chân chẩn đốn xác định phẫu thuật giải ép phương thức điều trị hiệu hội chứng ống cổ chân Một số nghiên cứu cho thấy kết tốt phẫu thuật giải ép ống cổ chân từ 79- 95%(1,2) Không giống ống cổ tay, ống cổ chân phức tạp với phần giới hạn ống cổ chân khó xác định xác Hội chứng ống cổ chân Heimkes(6) phân thành hội chứng ống cổ chân gần hội chứng ống cổ chân xa Trong hội chứng ống cổ chân gần gây chèn ép toàn thần kinh chày hội chứng ống cổ chân xa gây chèn ép hay nhiều nhánh tận 218 thần kinh chày Những biến thể dựa vị trí giải phẫu gây triệu chứng lâm sàng riêng Trên thực tiễn lâm sàng bệnh cảnh đau vùng xương gót hay gặp dễ bỏ qn chẩn đốn ngun nhân gây đau gót hội chứng ống cổ chân, dẫn đến không hiệu điều trị Vấn đề nghiên cứu giải phẫu định khu vùng ống cổ chân giúp bổ sung chẩn đốn ngun nhân đau vùng gót chèn ép ống cổ chân Ngoài trường hợp phẫu thuật kết hợp xương để điều trị gãy xương gót xâm nhập hay xun đinh cố định ngồi vùng gót thường thực lâm sàng cho an toàn, tránh tổn thương nhánh thần kinh cảm giác vùng gót đặt vấn đề nghiên cứu giải phẫu phân bố thần kinh từ ống cổ chân Gần phẫu thuật nội soi khớp hỗ trợ điều trị bệnh lý khớp sên, cân gan chân đặt vấn đề nghiên cứu giải phẫu phân bố thần kinh cấu trúc giải phẫu quanh gót Ở Việt Nam, việc nghiên cứu giải phẫu thần kinh chày nhánh thần kinh chày ống cổ chân làm tảng cho ứng dụng lâm sàng bỏ ngõ Từ thực tế này, tiến hành nghiên cứu giải phẫu thần kinh chày nhánh thần kinh chày ống cổ chân Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Mục tiêu nghiên cứu Phẫu tích xác mặt cổ chân mơ tả chi tiết giải phẫu ống cổ chân PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu: 30 chân (15 trái, 15 phải) xác ướp formol người Việt Nam trưởng thành môn Giải Phẫu - Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Các bước tiến hành Dụng cụ thực Dụng cụ phẫu thuật thông thường, Thước đo kĩ thuật số tính đến mm sử dụng để đo lường thông số (sai số 0,01mm) Mỗi số đo thực lần tính trung bình lần đo kính lúp 3.5X, máy chụp hình Phẫu tích Cố định xác: tư nằm ngửa, bàn chân trung tính, xoay ngồi, để bàn phẳng Đường rạch da: đường rạch da dọc, khởi đầu mắt cá 15cm, xuống cạnh mắt cá trong, tiếp tục xuống đến bề mặt gan chân Hai đường rạch ngang đầu đường rạch da dọc Bộc lộ mởống cổ chân: qua kính lúp bóc tách da mô da thấy rõ thần kinh chày nhánh Bóc tách tối thiểu để thấy đường bó mạch thần kinh phân nhánh Xác định giới hạn giới hạn ống cổ chân, vách sợi phân cách ống gan chân ống gan chân ngồi Mạc nơng sâu cẳng chân loại bỏ với mạc giữ gân gấp mạc nông dạng ngón Bó mạch thần kinh bao bọc bao riêng Rạch tách riêng cấu trúc thần kinh, mạch máu Sau bộc lộ phần cụ thể thần kinh chày phía trước, bên trong, sau ống cố chân Để thuận tiện quan sát Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học nhánh tận Cơ dạng ngón cắt bỏ từ nơi ngun ủy xương gót, trì mạc sâu Dùng kim xác định vị trí đỉnh mắt cá củ xương gót Chọn đường tham chiếu (trục mắt cá - xương gót) từ đỉnh mắt cá đến củ xương gót theo mô tả Dellon Mackinnon(3) Xác định Khoảng cách từ vị trí phân nhánh thần kinh chày thành thần kinh gan chân thần kinh gan chân ngồi đến trục mắt cá xương gót Ngun ủy thần kinh gót Số lượng thần kinh gót Khoảng cách từ vị trí phân nhánh thần kinh gót đến trục mắt cá - xương gót.Nguyên ủy thần kinh gót Số lượng thần kinh gót Đo khoảng cách từ vị trí phân nhánh thần kinh gót đến trục mắt cá - xương gót; khoảng cách từ thần kinh gan chân đến đỉnh mắt cá dọc theo trục mắt cá - xương gót; khoảng cách từ thần kinh gan chân ngồi đến củ xương gót dọc theo trục mắt cá xương gót KẾT QUẢ Từ tháng 11/2005 đến tháng 05/2016, Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Trong 30 mẫu cổ chân xác ướp formol phẫu tích Tuổi trung bình: 73,4 (56 -103) tuổi Giới: nam: nữ = 60%: 40% Cổ chân phẫu tích: Chân trái: chân phải = 50%: 50% Giới hạn mạc giữ gân gấp Giới hạn mạc giữ gân gấp khó xác định Mạc giữ gân gấp liên tục giới hạn với mạc sâu cẳng chân giới hạn với sợi nguồn gốc từ dạng ngón cân gan chân 219 Nghiên cứu Y học Vách ngăn cách thần kinh gan chân thần kinh gan chân ngồi Hình Phân nhánh thần kinh chày ống cổ chân Nghiên cứu cho thấy khu vực dạng ngón có vách sợi liên kết phân cắt thần kinh gan chân thần kinh gan chân Vách sợi bắt nguồn từ mặt xương gót gắn vào mạc sâu dạng ngón cái,tạo thành cầu cho hai ống mơ liên kết nơi có hai thần kinh gan chân thần kinh gan chân qua Mỗi ống gây tình trạng chèn ép riêng, điều giải thích triệu chứng khác biệt hội chứng ống cổ chân Kết phân nhánh thần kinh chày liên quan ống cổ chân vị trí đoạn gần ống cổ chân ca (16,67%); ống cổ chân 22 ca (73,33 %), xa ống cổ chân ca (10%) Phân nhánh thần kinh chày theo Type I 19 ca (63,3%), Type II ca (10%), Type III 3ca (10%), Type IV ca (16,67%) Thần kinh gót trong: số lượng nhánh thần kinh gót có 14 ca (46,67%), có 11 ca (36,67%), có ca(10%), có ca (6,66%) Phân nhánh thần kinh gót dựa theo nguồn gốc xuất phát từ thần kinh chày có 26 ca (86,68%), từ thần kinh gan chân ca (6,66%), từ thần kinh chày thần kinh gan chân (6,66%) Có 11 biến thể(kiểu mẫu) diện thần 220 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 kinh gót trong: nhánh đơn từ thần kinh chày, gần ống cổ chân chiếm ca (23,33%), nhánh đơn từ thần kinh chày, ống cổ chân chiếm ca (16,67%), nhánh đơn từ thần kinh gan chân ngoài, xa ống cổ chân chiếm ca (6,67%), nhánh từ thần kinh chày ống cổ chân chiếm ca (20%), nhánh từ thần kinh chày, gần ống cổ chân chiếm ca (6,67%), nhánh từ thần kinh chày ống cổ chân nhánh từ thần kinh chày gần ống cổ chân chiếm ca (3,33%), nhánh từ thần kinh chày gần ống cổ chân nhánh từ thần kinh gan chân trong ống cổ chân chiếm ca (3,33%), nhánh từ thần kinh chày, ống cổ chân, nhánh từ thần kinh chày chiếm ca (6,67%), nhánh ống cổ chân nhánh gần ống cổ chân, nhánh từ thần kinh chày, gần ống cổ chân chiếm 1ca (3,33%), nhánh từ thần kinh chày ống cổ chân nhánh từ thần kinh gan chân trong ống cổ chân chiếm 1ca (3,33%) Bảng Khoảng cách từ điểm phân nhánh thần kinh gót tới truc mắt cá – xương gót Thần kinh gót Số mẫu Khoảng cách trung bình (mm) Xa ống 2,95 ± 1,01 Trong ống 31 11,67 ± 5,06 Gần ống 20 25,79 ± 5,32 Thần kinh gót Trong tất mẫu nghiên cứu ln diện nhánh thần kinh gót Khoảng cách từ thần kinh gan chân đến đỉnh mắt cá dọc theo trục mắt cá xương gót trung bình 26,00 mm Khoảng cách từ thần kinh gan chân ngồi đến củ xương gót dọc theo trục mắt cá – xương gót trung bình 30,52mm BÀN LUẬN Nghiên cứu đồng ý với tác giả Havel(5), Dellon Mackinnon(3) giới hạn mạc giữ gân gấp khó xác định Mạc giữ gân gấp liên tục giới hạn với mạc sâu cẳng chân, giới hạn với sợi nguồn gốc từ dạng ngón cân gan chân Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Vấn đề liên quan đến bệnh lý hội chứng ống cổ chân chi tiết giải phẫu có vách ngăn thần kinh gan chân thần kinh gan chân tạo thành ống riêng biệt cho thần kinh qua Mỗi ống gây tình trạng chèn ép riêng điều giải thích triệu chứng khác biệt hội chứng ống cổ chân Đồng thời qua chúng tơi đề nghị: phẫu thuật giải ép ống cổ chân triệt để bao gồm cắt vách sợi Phân nhánh thần kinh chày thành thần kinh gan chân thần kinh gan chân xảy chủ yếu mạc giữ gân gấp chiểm tỉ lệ 73,33% Phát tương đồng với hầu hết với nghiên cứu tác giả khác(4,7,8,9) Có tỉ lệ nhỏ phân nhánh thần kinh chày xảy đoạn gần ống cổ chân (16,67%) Sự phân nhánh đường nhánh liên quan đến bệnh tích hội chứng ống cổ chân, thiết diện vùng mặt cắt ngang ống cổ chân vùng lớn chỗ chứa thần kinh phân nhánh khơng có chèn ép ống cổ chân Tần suất thấp phân nhánh gần giải thích cho tỉ lệ thấp hội chứng ống cổ chân dân số chung Thần kinh gót có nhiều biến thể giải phẫu: 11 biến thể Gần 40% trường hợp thần kinh gót xuất phát gần ống cổ chân ước đốn gần 40% trường hợp hội chứng ống cổ chân khơng có triệu chứng vùng gót nguồn gốc thần kinh gót gần với vị trí chèn ép Thần kinh gót xuất phát chủ yếu từ thần kinh chày chiếm tỉ lệ 86,68%, ngồi xuất phát từ thần kinh gan chân (6,66%), xuất phát từ thần kinh chày thần kinh gan chân (6,66 %) xuất phát từ thần kinh gan chân (6,66%) Có nhánh thần kinh gót trong 46,67% trường hợp, hai nhánh 36,67% trường hợp, ba nhánh 10% trường hợp, bốn nhánh 6,66% trường hợp Khoảng cách từ điểm phân nhánh thần kinh gót đến trục mắt cá - xương gót ống cổ chân trung bình 11,67 mm, gần ống cổ chân 25,79 mm, xa trục mắt cá – xương Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học gót 2,95 mm Thông tin phân nhánh thần kinh gót hữu ích thực block thần kinh gót nguyên ủy thần kinh gót trong trường hợp bệnh lý thần kinh gót viêm cân gan chân Thần kinh gót diện 100% trường hợp với nhánh mẫu cổ chân, chủ yếu xuất phát từ thần kinh gan chân (86,67%) Khoảng cách từ điểm phân nhánh thần kinh gót đến trục mắt cá - xương gót trường hợp gần trục trung bình 6,65 mm, xa trục trung bình 4,93 mm Kết nghiên cứu cho thấy khu vực xấp xỉ 25mm sau mắt cá 30 mm trước từ củ xương gót dọc đường tham KẾT LUẬN Ống cổ chân nằm phía mắt cá mạc sâu, phần giới hạn ống cổ chân khó xác định Trong ống cổ chân khoang chứa bó mạch thần kinh chày Thần kinh chày thường phân nhánh đoạn gần nơi áp sát động mạch chày sau Bó mạch thần kinh mạch máu phân cách riêng với bao gân khác bao phủ ống riêng Tùy vào thể tích khoang ống cổ chân phân nhánh thần kinh chày dẫn đến hội chứng ống cổ chân Khi điều trị giải ép ống cổ chân phải giải ép theo phân nhánh kết giải ép hồn thành TÀI LIỆU THAM KHẢO Baxter DE, Pfeffer GB (1992), Treatment of chronic heel pain by surgical release of the first branch of the lateral plantar nerve.Clinical orthopaedics and related research, Vol 279, PP 229236 Dellon AL (2008), Technique for determining when plantar heel pain can be neural in origin.Microsurgery, Vol 28(6), pp 403-406 Dellon AL, Mackinnon SE (1984), Tibial nerve branching in the tarsal tunnel.Archives of neurology, Vol 41(6), pp 645-646 Ghosh SK, Raheja S, Tuli A (2013), Potential sites of compression of tibial nerve branches in foot: a cadaveric and imaging study.Clinical Anatomy, Vol 26(6), pp 768-779 Havel PE, Ebraheim NA, Clark SE, Jackson WT, DiDio L (1988), Tibial nerve branching in the tarsal tunnel.Foot & Ankle International, Vol 9(3), pp 117-119 Heimkes B, Posel P, Stotz S, Wolf K (1987), The proximal and distal tarsal tunnel syndromes.International orthopaedics, Vol 11(3), pp193-196 221 Nghiên cứu Y học 222 Joshi SS, Joshi SD, Athavale SA (2006), Anatomy of tarsal tunnel and its applied significance.J Anat Soc India, Vol 55 (1), pp52-56 Kim DI, Kim YS, Han SH (2015), Topography of human ankle joint: focused on posterior tibial artery and tibial nerve.Anatomy & cell biology, Vol 48(2), pp130-137 Torres AL, Ferreira MC (2012), Study of the anatomy of the tibial nerve and its branches in the distal medial leg.Acta ortopedica brasileira, Vol 20(3), pp 157-164 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Ngày nhận báo: 07/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 18/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... chứng ống cổ chân Một số nghiên cứu cho thấy kết tốt phẫu thuật giải ép ống cổ chân từ 79- 95%(1,2) Không giống ống cổ tay, ống cổ chân phức tạp với phần giới hạn ống cổ chân khó xác định xác Hội... chày ống cổ chân Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Mục tiêu nghiên cứu Phẫu tích xác mặt cổ chân mơ tả chi tiết giải phẫu ống cổ chân PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết... xác Hội chứng ống cổ chân Heimkes(6) phân thành hội chứng ống cổ chân gần hội chứng ống cổ chân xa Trong hội chứng ống cổ chân gần gây chèn ép toàn thần kinh chày hội chứng ống cổ chân xa gây chèn