Bài viết trình bày đánh giá đặc điểm lâm sàng và phim sọ nghiêng của bệnh nhân sai hình xương loại III đã chỉnh nha trước phẫu thuật.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ PHIM SỌ NGHIÊNG CỦA BỆNH NHÂN SAI HÌNH XƯƠNG LOẠI III ĐÃ CHỈNH NHA TRƯỚC PHẪU THUẬT Nguyễn Thu Hà *, Lê Văn Sơn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng phim sọ nghiêng bệnh nhân sai hình xương loại III chỉnh nha trước phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 36 bệnh nhân; gồm 19 nữ, 17 nam; tuổi trung bình 24,3 (phạm vi 19 – 40 tuổi); chỉnh nha có khớp cắn ổn định trước phẫu thuật Đo đạc số phim sọ nghiêng phần mềm Sidexis nhận xét lâm sàng độ cắn phủ, cắn chìa Số liệu phân tích Excel 2013 SPSS 16.0 Kết quả: Các số đo cho thấy lệch lạc xương hàm mức độ nặng Tương quan hai hàm theo chiều trước sau (góc ANB) - 5,17 o ± 2,92; góc SNB 86,28 o ± 4,99; góc mặt phẳng hàm so với sọ 34,85 o ± 6,12 Tầng mặt cao, tỉ lệ Gl’-Sn/Sn-Me’ 90,99% Do giải bù trừ giai đoạn chỉnh nha trước phẫu thuật chưa đủ, nên cửa nghiêng phía mơi, – NA = 31,38o ± 6,82; cửa nghiêng phía lưỡi, – GoGn= 87,33 o ± 6,01 Giá trị Wits -12,83 o ± 3,87; góc H 8,24 o ± 4,08 Kết luận: Các trường hợp sai hình xương loại III có tương quan khác biệt hai hàm theo chiều trước sau, chiều đứng lớn cần điều trị phẫu thuật chỉnh hàm Từ khóa: sai hình xương loại III, khớp cắn hạng III, phẫu thuật chỉnh hàm ABSTRACT CLINICAL AND CEPHALOMETRIC CHARACTERISTICS IN SKELETAL CLASS III PATIENTS PRESURGICALLY TREATED WITH ORTHODONTICS Nguyen Thu Ha, Le Van Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 49 - 54 Purpose: to evaluate clinical and cephalometric characteristics in skeletal class III patients pre-surgically treated with orthodontics Materials and Methods: A descriptive study was conducted in a series of 36 patients, including 19 females, 17 males, mean age 24.3 years, having a stable occlusion followed by an pre-surgical orthodontic treatment The measurements on lateral cephalometric radiographs were obtained by using computerized cephalometry of Sidesxis softwear and alnalyzed by using Excel 13.0 and SPSS 16.0 Results: The measured data showed that the bimaxillary discrepancies were severe The anterior-posterior bimaxillary decalage (ANB angle) is – 5.17 o ± 2.92 SNB is 86.28 o ± 4.99; the angle made between SN and GoGn is 34.85 o ± 6.12 The lower facial third dimension increases, the Gl’-Sn/Sn-Me’ incidence is 90.99% Because of under-decompensation performed during the pre-surgical phase of orthdontic treatment, the upper incisors were slightly proclined, – NA = 31.38 o ± 6.82; the lower incisors were slightly reclined, – GoGn= 87.33 o ± 6.01 Wits appraisal was -12.83 o ± 3.87; H angle = 8.24 o ± 4.08 Conclusions: The sagittal and vertical bimaxillary differences in skeletal class III patients are very large and they need to be treated by orthognathic sugery * Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TpHCM ** Viện đào tạo Răng Hàm Mặt Hà Nội Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thu Hà ĐT: 0918182850 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Email: hanguyen1508@yahoo.com 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Key words: Skeletal Class III malocclusion, class III oclusion, orthognathic surgery đơn hoàn toàn khác với hướng di MỞ ĐẦU chuyển để chuẩn bị cho phẫu thuật chỉnh Sai hình xương hàm chiếm tỉ lệ 20%(3), ảnh hàm(9) Hầu hết chỉnh nha trước phẫu thuật hưởng đến bệnh nhân thẩm mỹ lẫn chức giải bù trừ vị trí Tuy nhiên nước ta nhai Những trường hợp sai hình xương chưa có nghiên cứu khảo sát đặc điểm sai mức độ trầm trọng ảnh hưởng đến chất khớp cắn loại III xương trước phẫu thuật lượng sống, bệnh nhân bị mặt cảm ngoại Mục tiêu nghiên cứu nêu đặc điểm lâm hình giao tiếp xã hội, khớp cắn không sàng phim sọ nghiêng bệnh nhân sai hình thuận lợi làm cho hiệu nhai kém(10,14) Một xương loại III có chỉnh nha trước phẫu thuật số bệnh nhân có nhu cầu điều trị chức ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU nhai kém(12) Tại Mỹ, tỉ lệ dân số có sai hình xương cần phẫu thuật khoảng 2,7%(4) Trong đó, sai khớp cắn loại III Mỹ, châu Âu 1-5%(2), có khoảng 16% bệnh nhân độ tuổi từ 4-10 tuổi đến điều trị với chẩn đoán sai khớp cắn loại III(1) Trái lại, hầu hết nghiên cứu tỉ lệ sai khớp cắn loại người Nhật, Trung Quốc, Đài Loan cao hơn, từ 15% đến 23% Nghiên cứu Lew cộng 1050 học sinh Trung Quốc từ 12-14 tuổi, sai khớp cắn loại III 12,6%(8) Vì sai khớp cắn loại III vấn đề lâm sàng thường thấy bệnh nhân chỉnh nha châu Á Có khoảng 63 – 73% sai khớp cắn loại III xương(2) Điều trị sai khớp cắn loại III thực thử thách đối vớicác bác sĩ chỉnh nha Một số yếu tố góp phần làm cho vấn đề phức tạp sai khớp cắn di truyền hay yếu tố mơi trường, tính đa dạng loại sai khớp cắn, kết điểu trị ảnh hưởng đến thẩm mỹ mặt kinh nghiệm lâm sàng bác sĩ điều trị loại sai khớp cắn Có hai cách điều trị chỉnh nha ngụy trang để bù trừ cho lệch lạc xương-răng hay chỉnh nha-phẫu thuật để đạt kết thẩm mỹ khớp cắn tối ưu, đặc biệt trường hợp giáp biên(5,7) Tỉ lệ sai khớp cắn hạng III VN 21,7%, có số ca điều trị chỉnh nha đơn khơng hiệu quả, cần phẫu thuật lệch lạc xương hàm cải thiện không đáng kể với chỉnh nha ngụy trang(1) Vấn đề đặt bác sĩ chỉnh nha phải xác định hướng điều trị trước bắt đầu hướng di chuyển điều trị chỉnh nha 50 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân BV RHM TW phòng khám nha TP HCM, từ năm 2014 – 2015, có khớp cắn loại III có định phẫu thuật, hoàn tất chỉnh nha trước phẫu thuật khớp cắn sau mẫu hàm nghiên cứu ổn định - Gồm 36 bệnh nhân, tuổi từ 19 đến 40 (trung bình 24,3 ± 4,9), 19 nữ, 17 nam - Có chụp phim sọ nghiêng trước phẫu thuật khoảng – tháng, máy chụp phim hiệu Sirona-Siemen Đức, chất lượng phim tốt - Khoảng cách từ máy đến phim chuẩn hóa theo thơng số kỹ thuật nhà sản xuất, tỉ lệ phóng đại phim 1,1 lần; số liệu đo đạt phim qui kích thước thật - Các số đo khoảng cách tính đơn vị mi-li-met, số đo góc tính độ Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có dị tật bẩm sinh sọ mặt - Bệnh nhân có tiền sử chấn thương hàm mặt - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng mặt - Bệnh nhân có bệnh lý tồn thân chống định phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu - Tiếp nhận bệnh nhân có sai hình xương loại III từ bác sĩ chỉnh nha + Mặt phẳng cái: qua ANS PNS (ANS: Anterior nasal spine, điểm gai mũi trước PNS: Posterior nasal spine, điểm gai mũi sau) - Bệnh nhân chỉnh nha trước phẫu thuật, kiểm tra khớp cắn sau mẫu hàm ổn định + Mặt phẳng khớp cắn: mặt phẳng qua điểm độ cắn phủ cối lớn thứ độ cắn phủ cửa (hoặc cối nhỏ cửa sai vị trí) - Chụp phim cephalometry + Mặt phẳng hàm dưới: qua Gn Go (Gn: Gnathion, điểm trước cằm mặt phẳng dọc Go: Gonion, điểm sau góc hàm) - Xác định điểm chuẩn, mặt phẳng đường thẳng tham chiếu mô cứng, mô mềm * Các mặt phẳng đường thẳng tham chiếu mô cứng, mô mềm: - Đo đạc thơng số góc khoảng cách phim phần mềm Sidexis GX máy chụp phim sọ nghiêng hiệu Sirona-Siemen + Mặt phẳng SN: qua điểm S N + Mặt phẳng Francfort: qua điểm Po Or (Po: điểm cao bờ ống tai Or: điểm thấp bờ hốc mắt) Hình Các điểm chuẩn mặt phẳng chuẩn phim sọ nghiêng Các biến số dùng nghiên cứu: Tương quan hàm với sọ Tương quan hàm với sọ Tương quan hàm với hàm Tương quan cửa hàm với hàm Tương quan cửa hàm với hàm STT Biến số (o) SNA Định nghĩa Góc tạo SN NA (o) SN - ANS-PNS (o) SNB (o) SN - GoGn (o) ANB Wits (mm) Co-A (mm) Co-Gn (mm) (o) - NA (o) 10 1–ANS-PNS 11 - NB 12 1-GoGn Chuyên Đề Răng Hàm Mặt (o) (o) Góc tạo SN mặt phẳng Góc tạo SN NB Góc tạo SN mặt phẳng hàm Góc tạo NA NB Khoảng cách AO-BO Chiều dài xương hàm Chiều dài xương hàm Góc tạo trục cửa hàm với NA Góc tạo trục cửa hàm với mặt phẳng Góc tạo trục cửa hàm với NB Góc tạo trục cửa hàm với mặt phẳng hàm 51 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học STT 13 Tương quan cửa cửa 14 15 16 Tương quan mơ mềm nhìn nghiêng (o): đơn vị đo góc 17 18 19 Biến số OB (mm) Sự phủ cửa lên cửa theo chiều đứng CKTT OJ (mm) Sự nhô theo chiều ngang cửa so với cửa CKTT Độ cắn hở (mm) Khoảng cách bờ cắn cửa cửa Gl’-Sn (mm) Sn-Me’ (mm) Chiều cao tầng mặt Chiều cao tầng mặt Góc tạo mô mềm Nasion-mô mềm Pogonion với tiếp tuyến môi (o) Holdaway H angle (mm): đơn vị đo chiều dài, khoảng cách Phân tích thống kê Các số liệu phân tích thống kê theo chương trình Microsoft Excel 2013 SPSS for Window Version 16.0 để tính số trung bình độ lệch chuẩn Giá trị trung bình độ lệch chuẩn tính cho biến số định lượng Tỉ lệ phần trăm tính cho biến số định tính KẾT QUẢ SNA SN - ANS(o) PNS (o) SNB (o) SN – GoGn Trung bình Phạm vi (N=36) 81,09 69,2 đến 90,5 Độ lệch chuẩn 3,98 8,90 2,1 đến 24,3 4,10 86,28 34,85 76,3 đến 94.8 24,2 đến 50,5 4,99 6,12 Nhận xét: SNA nhỏ: XHT lui sau với sọ SNB lớn: XHD nhô trước so với sọ SN – GoGn lớn: mặt phẳng hàm góc mở 52 Bảng Tương quan hàm với hàm dưới: trung bình độ lệch chuẩn Tên biến (o) ANB Wits (mm) Co-A (mm) Co-Gn (mm) Trung bình (N=36) -5,17 -12,83 80,14 122,09 Phạm vi -11,8 đến -0,7 -24.75 đến -8,10 57,75 đến 97,03 110,72 đến 140,58 Độ lệch chuẩn 2,92 3,87 6,93 8,79 Nhận xét: Góc ANB âm nhiều: mức độ chệnh lệch khối xương hàm xương hàm nhiều Hình chiếu lên mặt phẳng nhai điểm B phía trước nhiều so với điểm A (giá trị Wits lớn) Chiều dài XHT ngắn nhiều, XHD dài Bảng Tương quan cửa hàm cứa hàm với xương hàm tương ứng: trung bình độ lệch chuẩn Tên biến Bảng Tương quan hàm trên, hàm với sọ: trung bình độ lệch chuẩn (o) Góc tạo trục cửa hàm trục cửa hàm (o) 1-1 - Độ tin cậy Sai số (ME) tính theo đẳng thức Dahlberg, d khác biệt hai lần đo, n tổng số lần đo Giá trị sai số nghiên cứu 0,11; tương đương với nghiên cứu khác (13) Tên biến Định nghĩa Trung bình Phạm vi (N=36) (o) – NA 31,38 15,3 - 48,5 Góc - mặt phẳng 122,04 103,7 - 135,8 (mm) (o) – NB 28,23 17,6 - 43.2 (o) Góc – GoGn 87,33 78,8 - 103.2 Độ lệch chuẩn 6,82 7,31 6,03 6,01 Nhận xét: Răng cửa nghiêng phía mơi so với đường NA cửa hàm nghiêng phía lưỡi so với mặt phẳng hàm Tương qua trục cửa hàm với cửa hàm giới hạn bình thường Sau chỉnh nha giải bù trừ răng, cho thấy độ cắn chìa trung bình - 6, 01 mm (Bảng 4) Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bảng Tương quan cửa cửa dưới: trung bình độ lệch chuẩn Tên biến Trung bình Phạm vi (N=36) (o) Góc 1-1 125,01 102,1 đến 143,8 OB(mm) -1,05 -4,0 đến ,0 OJ(mm) -6,01 -13,0 đến -1,5 Độ cắn hở(mm) 2,07 1,0 đến 5,0 Độ lệch chuẩn 9,87 1,34 3,27 1,15 Bảng 5: Tương quan mơ mềm nhìn nghiêng: trung bình độ lệch chuẩn Tên biến Gl’-Sn (mm) Sn-Me’(mm) Gl’-Sn/Sn-Me’ Holdaway H (o) angle Trung bình (N=36) 65,61 72,80 0,91 8,24 Phạm vi 56,56 đến 73,01 59,22 đến 116,96 0,55 đến 1,09 1,3 đến 15.3 Độ lệch chuẩn 3,60 8,89 0,09 4,08 Nhận xét: Tầng mặt dài tầng mặt trên, góc Holdaway 8,24º: viền môi gần sát đường thẳng nối từ N’-Pg’ BÀNLUẬN Các trường hợp sai hình xương loại III, mức độ chênh lệch hai hàm nhiều nên có biểu qua vẻ ngồi mặt lõm, Trên phim sọ nghiêng, góc ANB âm nhiều, góc thay đổi với chỉnh nha ngụy trang Trong nghiên cứu chúng tơi, góc ANB = - 5,17o ± 2,92; tương đương với nghiên cứu Tseng - 5,29 o ± 3,05(13) cao so với HicHam - 4,41o ± 3,13(5) Theo Các trường hợp điều trị chỉnh nha ngụy trang thành cơng, mà khơng ảnh hưởng có hại mơ nha chu, góc ANB khoảng 0,46 o ± 2,74(1) Nghiên cứu Y học Góc mặt phẳng hàm với sọ góc mở, chiều dài xương hàm (Co-Gn) tăng, nên gia tăng chiều cao tầng mặt phía trước Trong nghiên cứu tơi, góc mặt phẳng hàm 34,85 o ± 6,12, chiều cao tầng mặt dài tầng mặt trên, tỉ lệ Gl’-Sn/Sn-Me’ 91, 09%; tương đương với nghiên cứu Tseng(13) Các giá trị liên quan đến cửa góc cửa với xương hàm tương ứng, cho thấy giải bù trừ chưa đủ Độ cắn chìa lớn, có trường hợp cắn chìa -13mm, Giá trị Wits trung bình -12,83 mm, theo nghiên cứu Nikia 2010 cho thấy Wits = -7,16 mm điều trị thành cơng với chỉnh nha ngụy trang Góc Holdaway nghiên cứu 8,24 o, nghiên cứu Rabie ≤ 12o có định chỉnh nha phẫu thuật(11) Nghiên cứu hạn chế tiến hành thời điểm hoàn tất chỉnh nha để chuẩn bị phẫu thuật, nên không thu thập liệu bệnh nhân trước chỉnh nha để so sánh với liệu sau chỉnh nha giải bù trừ KẾT LUẬN Các trường hợp sai hình xương loại III, có mức độ khác biệt XHT - XHD nhiều, với đặc điểm sau: XHT: Lùi sau so với sọ, chiều dài XHT: ngắn nhiều, góc mặt phẳng lớn XHD: Nhô trước nhiều so với sọ, chiều dài XHD dài, góc mặt phẳng hàm góc mở Tầng mặt dài tầng mặt Trong nghiên cứu chúng tơi, góc mặt phẳng cái-sàn sọ lớn 8,90 o ± 4,10, lớn nhiều so với nghiên cứu HicHam 6,59 o ± 3,38(9), mặt phẳng người Việt Nam, phía trước dốc xuống người châu Âu(6) Sau chỉnh nha trước phẫu thuật, đa số giải bù trừ chưa đủ nên cửa nghiêng phía mơi, cửa nghiêng phía lưỡi Giá trị Wits -12,83mm ± 3,87; góc Holdaway 8,24º ± 4,08 Nguyên nhân bất hài hòa sai khớp cắn loại III hai hàm Hàm ngắn nhiều (80,14mm ± 6,93), hàm dài (122,09 mm ± 8,79) (Mc Namara: Co-A= 91mm ± 4,3; CoGn=120,2 mm ± 5,3) Tóm lại: Các trường hợp sai hình xương loại III, góc ANB = - 5,17o ± 2,92; Wits -12,83mm ± 3,87; góc Holdaway 8,24º ± 4,08 nên can thiệp phẫu thuật chỉnh hàm Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 54 Burns N.R., Musich D.R., Martin C., Razmus T., Gunel E., Ngan P (2010) “Class III camouflage treatment: what are the limits?” Am J Orthod Dentofacial Orthop; 137:9.e1-9, e13 Chang H.P., Tseng Y.C., Chang H.F Chang (2006) “Treatment of Mandibular Prognathism” J Formos Med Assoc, 105 (10), pp 781- 90 Foncesca R.J (2000) Oral and Maxillofacial Surgery Orthognathic Surgery, W.B Saunders Company, 2, pp 24 James R H., Edward Ellis III, Myron R Tucker (2014) Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, by Mosby, Elsevier Inc, Edition, pp 520 Hicham B., Mohamed F A., Claude Garcia, Edith H., Redouane A., Fatima Z (2011) “Treatment of skeletal class III malocclusions: Orthognathic surgery or orthodontic camouflage? How to decide” International Orthodontics, 9, pp 196-209 Hồ Thị Thùy Trang (1999) “Những đặc trưng khn mặt hài hòa qua ảnh chụp sọ nghiêng – Nghiên cứu sinh viên Đại học Y Dược Luận văn thạc sĩ Y học Houston W.J (1983) “The analysis of errors in orthodontic measurements” Am J Orthod; 83, (5), pp 382–90 Lew K K., Foong W C., Loh E (1993) “Malocclusion prevalence in an ethnic Chinese population” Australian Dental Journal; 38 (6), pp 442 - Phan Thị Xuân Lan (2004) Chỉnh hình mặt: kiến thức điều trị phòng ngừa NXB Y học, Tp HCM, tr.232 Picinato-Pirola M N C., MestrinerW., Freitas Jr O., MelloFilho F V., Trawitzki L V V (2012) “Masticatory efficiency in 11 12 13 14 class II and class III dentofacialdeformities” Int J Oral Maxillofac Surg.; 41, pp 830–834 Rabie A-Bakr M., Wong R.W.K, Min G.U (2008) “Treatment in borderline Class III malocclusion: orthodontic camouflage (extraction) versus orthognathic surgery” Open Dent J 2, pp 38–48 Trawitzki LVV, Dantas RO, Mello-Filho FV,Marques W (2006) “Effect of treatment of dentofacialdeformities on the electromyographicactivity of masticatory muscles” Int J OralMaxillofac Surg; 35, pp.170–3 Tseng Y.C., Pan C.Y., Chou S.T., Liao C.Y., Lai S.T., Chen C.M., Chang H.P., Yang Y.H (2011), “Treatment of adult Class III malocclusions with orthodontic theapy or orthognathic surgery: Receiver operating characteristic analysis”, American Journalof Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 139, (5), pp e485- e493 Van Den Braber W, Van Der Glas HW, VanDer Bilt A, Bosman F (2002) “The influence oforthodontic on selection and breakage underlyingfood comminution in preorthognatic surgery patients” Int J Oral Maxillofac Surg;31, pp 592–7 Ngày nhận báo: 02/01/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/02/2016 Ngày báo đăng: 25/03/2016 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt ... khớp cắn loại III xương trước phẫu thuật lượng sống, bệnh nhân bị mặt cảm ngoại Mục tiêu nghiên cứu nêu đặc điểm lâm hình giao tiếp xã hội, khớp cắn không sàng phim sọ nghiêng bệnh nhân sai hình. .. hiệu nhai kém(10,14) Một xương loại III có chỉnh nha trước phẫu thuật số bệnh nhân có nhu cầu điều trị chức ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU nhai kém(12) Tại Mỹ, tỉ lệ dân số có sai hình xương cần phẫu. .. III vấn đề lâm sàng thường thấy bệnh nhân chỉnh nha châu Á Có khoảng 63 – 73% sai khớp cắn loại III xương( 2) Điều trị sai khớp cắn loại III thực thử thách đối vớicác bác sĩ chỉnh nha Một số yếu