Bài viết trình bày nghiên cứu giá trị chẩn đoán glôcôm của chiều dày hoàng điểm và lớp tế bào hạch - đám rối trong (GCIPL) theo diện tích đĩa thị.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐỐN GLƠCƠM CỦA CHIỀU DÀY HOÀNG ĐIỂM VÀ LỚP TẾ BÀO HẠCH – ĐÁM RỐI TRONG THEO DIỆN TÍCH ĐĨA THỊ Võ Thị Hồng Lan*, Trần Kế Tổ*, Trang Thanh Nghiệp**, Nguyễn Trí Dũng**, Đỗ Thị Thanh Trúc**, Phạm Thị Minh Hiền* TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu giá trị chẩn đốn glơcơm chiều dày hoàng điểm lớp tế bào hạch - đám rối (GCIPL) theo diện tích đĩa thị Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang phân tích có nhóm chứng Nghiên cứu thực bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ 5.2014 đến 4.2015 Gồm 72 mắt glơcơm ngun phát góc mở 72 mắt bình thường lứa tuổi Tất mắt đo thị lực chỉnh kính, đo nhãn áp, khám tổng quát sinh hiển vi, soi đáy mắt gián tiếp, đo thị trường Humphrey chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) Dựa vào diện tích đĩa thị OCT, chia đĩa thị thành loại: đĩa thị nhỏ (diện tích đĩa thị ≤ 1,9 mm2), đĩa thị trung bình (1,9 mm2 < diện tích đĩa thị ≤ 2,4 mm2), đĩa thị lớn (diện tích đĩa thị > 2,4 mm2) Dùng đường cong ROC diện tích đường cong để đánh giá khả chẩn đoán ngưỡng chẩn đốn glơcơm thơng số OCT theo loại đĩa thị Kết quả: So với nhóm bình thường, có khác biệt có ý nghĩa thống kê hầu hết biến số OCT nhóm glơcơm nhóm bình thường, trừ diện tích đĩa thị Ngưỡng chẩn đốn glôcôm theo loại đĩa thị: Đĩa thị nhỏ: chiều dày trung bình lớp sợi thần kinh (RNFL) với điểm cắt 84 µm, độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 96%; đĩa thị trung bình: chiều dày nhỏ GCIPL với điểm cắt 69 µm, độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 96%; đĩa thị lớn: chiều dày GCIPL phía thái dương với điểm cắt 78 µm, độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 95% Kết luận: Cirrus SD – OCT hệ có thêm chức phân tích tế bào hạch Đây phương pháp không xâm lấn, không tiếp xúc, cơng cụ hữu ích việc phát bệnh glôcôm Với loại đĩa thị, có thơng số OCT tương ứng có khả cao chẩn đốn glơcơm Từ khóa: bệnh glơcơm, lớp tế bào hạch – đám rối trong, lớp sợi thần kinh võng mạc, diện tích đĩa thị, giá trị ngưỡng ABSTRACT GLAUCOMA DIAGNOSTIC VALUE OF THE TOTAL MACULAR THICKNESS AND GANGLION CELL – INNER PLEXIFORM LAYER THICKNESS ACCORDING TO OPTIC DISC AREA Vo Thi Hoang Lan, Tran Ke To, Trang Thanh Nghiep, Nguyen Tri Dung, Do Thi Thanh Truc, Pham Thi Minh Hien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No - 2016: 63 - 68 Purpose: To examine the glaucoma diagnostic value of the perimacular ganglion cell-inner plexiform layer (GCIPL) thickness according to the optic disc area Methods: This study was a cross-sectional study of normal subjects and glaucoma patients recruited at Ho Chi Minh city Eye Hospital, from May 2014 to April 2015 In total, 72 primary open angle glaucoma eyes and 72 age-matched healthy control eyes For both normal individuals and patients with glaucoma, the eligibility was determined by a complete ophthalmological examination that included measurements of the visual acuity, intraocular pressure and refraction; slit lamp examination; dilated fundus examination; Cirrus optical coherence * Bộ môn Mắt Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Phạm Thị Minh Hiền Mắt ** Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh ĐT: 0914 579 684 Email: minhhienpham2013@gmail.com 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 tomography and visual field testing with a Humphrey standard automated perimetry The area under the receiver operating characteristic curve (AUC) was used to determine the diagnostic ability of the GCIPL, total macular thickness, and retinal nerve fibre layer (RNFL) and optic nerve head parameters Subsequently, optic disc areas of ≤ 1.9, ≤ 2.4 and > 2.4 mm2 were chosen arbitrarily, and the AUCs and sensitivities at fixed specificities were compared for each Results: Most parameters in glaucoma eyes showed significant differences compared with normal eyes, except optic disc area The cut-off points for glaucoma diagnosis are mean RNFL thickness (84 µm), GCIPL thickness (69 µm) and inferotemporal GCIPL thickness (78 µm) for small, medium and large discs, respectively Conclusion: According to each optic disc size, there is a cut-off point for glaucoma diagnosis Keyword: glaucoma, ganglion cell-inner plexiform layer, retinal nerve fibre layer, optic disc area, cut-off points có tương quan thuận với chiều dày GCIPL ĐẶT VẤN ĐỀ chiều dày lớp sợi thần kinh (RNFL)(12) Glôcôm bệnh lý thần kinh thị, đặc Tại Việt Nam máy OCT đời có thêm trưng thối triển tế bào hạch võng chức đánh giá chiều dày hoàng điểm mạc, dẫn đến thay đổi cấu trúc chức chiều dày GCIPL chưa có nghiên cứu nhãn cầu tổn thương gai thị, tổn vấn đề Vì chúng tơi tiến hành thực hại thị trường(4) Theo WHO (1995), mù đề tài với mục tiêu xác định ngưỡng glôcôm chiếm 13,5% tất ngun chẩn đốn bệnh glơcơm thơng số OCT nhân gây mù nguyên nhân gây mù hai theo loại đĩa thị đồng thời khảo sát số mắt đứng hàng thứ hai Quan trọng hơn, mù đặc điểm OCT nhóm nghiên cứu glôcôm mù không hồi phục(1) Hiện nay, việc chẩn đốn bệnh glơcơm chủ yếu dựa vào đo nhãn áp, đánh giá gai thị đo thị trường Tuy nhiên phương pháp đánh giá tổn thương sớm vùng hoàng điểm - nơi tế bào hạch tập trung nhiều nhất(2) Trong thập niên gần đây, với phát triển khoa học kỹ thuật, máy OCT hệ đời phương pháp không xâm lấn, không tiếp xúc, giúp đánh giá chi tiết hơn, xác thay đổi cấu trúc bệnh glôcôm đánh giá thơng số vùng hồng điểm gồm sợi trục tế bào hạch, thân nhánh tế bào hạch(12) Thế giới có nhiều cơng trình nghiên cứu phức hợp tế bào hạch vai trò lớp tế bào hạch – đám rối (GCIPL) chẩn đốn sớm glơcơm(3,5) Theo Yoon MH (2014), có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi chiều dày GCIPL, diện tích đĩa thị 64 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu cắt ngang phân tích có nhóm chứng thực BV Mắt TP Hồ Chí Minh từ tháng 5.2014 đến tháng 4.2015 Chúng chọn 72 mắt bị glơcơm ngun phát góc mở 72 mắt bình thường có nhóm tuổi Tiêu chuẩn chọn mẫu - Tiêu chuẩn chung: bệnh nhân ≥ 40 tuổi, độ khúc xạ cầu tương đương khoảng (-6D, +3D), thị lực tối đa sau chỉnh kính ≥ 5/10, chất lượng hình ảnh OCT tốt - Nhóm bệnh glơcơm: tổn thương đầu thần kinh thị đặc trưng cho bệnh glôcôm, tổn thương thị trường dạng glơcơm - Nhóm bình thường: khơng có tiền thân tăng nhãn áp, khơng có tiền gia đình bị glơcơm, nhãn áp (Goldman) ≤ 21 mmHg, khám đáy mắt mắt bình thường, kết thị trường bình thường Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Tiêu chuẩn loại trừ - Không đồng ý tham gia nghiên cứu - Tiền bệnh toàn thân bệnh mắt ảnh hưởng đến võng mạc, GCIPL kết thị trường - Vẩn đục môi trường suốt ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh OCT Quy trình nghiên cứu Tất bệnh nhân khám mắt toàn diện: đo thị lực, đo nhãn áp, đo khúc xạ, soi đáy mắt, đo thị trường Humphrey test ngưỡng 24 – 2, chụp OCT gai thị hoàng điểm Chụp OCT máy Cirrus HD – 5000 với phần mềm phân tích 6.5.0.772 Sau đồng tử dãn với Mydrin P, thực lát cắt khối 514 x 128 qua vùng hoàng điểm lát cắt khối 200 x 200 qua gai thị mắt đạt chuẩn nghiên cứu Kỹ thuật cắt qua hoàng điểm gồm phân tích chiều dày hồng điểm phân tích lớp tế bào hạch, cắt qua gai thị gồm phân tích đầu thần kinh thị lớp sợi thần kinh võng mạc Dựa vào diện tích đĩa thị, chúng tơi chia thành loại: đĩa thị nhỏ: diện tích đĩa thị ≤ 1,9 mm2; đĩa thị trung bình: 1,9 mm2 < diện tích đĩa thị ≤ 2,4 mm2; đĩa thị lớn: diện tích đĩa thị > 2,4 mm2 Thuật tốn phân tích tế bào hạch phát đo chiều dày GCIPL vùng hồng điểm hình êlíp với diện tích 14.13 mm2 trung tâm vùng hồng điểm Qúa trình trình bày hình ảnh chiều Thể tích võng mạc tính tốn từ lát cắt khối qua hoàng điểm 512 x 128, gồm nhiều lát cắt giống siêu âm B (B – scan) nằm ngang song song với Những lát cắt bao quanh vùng hình vng có cạnh khoảng mm Chiều dày diện tích vùng võng mạc tính tốn tự động Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Tuổi trung bình nghiên cứu 56,15 ± 7,87 tuổi Tuổi cao 69 thấp 40 tuổi Trong đó, nhóm tuổi 50 – 59 chiếm tỉ lệ cao (41,7%) Khơng có khác biệt giới tính, nhãn áp hay độ khúc xạ cầu tương đương nhóm nghiên cứu Kết tương đồng với tác giả Yoon MH (2014) số tác giả khác(5,12) Đặc điểm OCT Trong nghiên cứu thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê hầu hết biến số OCT nhóm glơcơm nhóm bình thường (bảng 1) Điều góp phần sáng tỏ khái niệm glôcôm bệnh lý thần kinh thị đặc trưng chết tiến triển tế bào hạch dẫn đến thay đổi cấu trúc nhãn cầu, làm biến đổi gai thị, suy giảm lớp sợi thần kinh Đây kết luận đa số tác giả khác nghiên cứu vấn để này(6,7,8) Tuy nhiên, diện tích đĩa thị lại khơng có khác biệt hai nhóm (bảng 1) Điều kích thước đĩa thị đặc trưng người không chịu ảnh hưởng yếu tố bệnh lý Nhận định phù hợp với kết luận Sung KR (2012) tác giả khác(10,11) Ngưỡng chẩn đốn glơcơm theo diện tích đĩa thị Trước hết, tiến hành khảo sát phân bố loại đĩa thị mẫu nghiên cứu Theo đó, đĩa thị trung bình chiếm tỉ lệ cao (41,7%) (biểu đồ 1) Có lẽ nghiên cứu chúng tơi thực Việt Nam nên hầu hết đối tượng nghiên cứu người Châu Á nên đĩa thị trung bình chiếm ưu điều dễ hiểu(9) Số liệu thu thập nhập xử lý phần mềm SPSS 16.0 Medcalc 15.2.1 Mắt 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Biểu đồ Phân bố loại đĩa thị mẫu nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt phân bố bệnh glôcôm loại đĩa thị ((χ2 = 1,843; p = 0,398), Biểu đồ Tương quan diện tích đĩa thị chiều dày trung bình GCIPL nhóm bình thường theo biểu đồ Biểu đồ Tỉ lệ bệnh glôcôm theo loại đĩa thị Ở nhóm bình thường, chiều dày trung bình GCIPL tương quan tuyến tính thuận với diện tích đĩa thị, mức độ trung bình (r = 0,482; p = 0,016) với phương trình dự báo chiều dày trung bình GCIPL theo diện tích đĩa thị là: Trung bình GCIPL (µm) = 2,430 x Sđĩa (mm2) + 79,421 (biểu đồ 3) Tương tự, chúng tơi thấy có mối tương quan tuyến tính thuận, mức độ trung bình chiều dày trung bình RNFL với diện tích đĩa thị nhóm bình thường (r = 0,402; p = 0,04) với phương trình dự báo: Trung bình RNFL ((µm) = 2,776 x Sđĩa (mm2) + 94,360 (biểu đồ 4) Tuy nhiên, nhóm glơcơm chúng tơi khơng tìm thấy tương quan 66 Biểu đồ Tương quan diện tích đĩa thị chiều dày trung bình RNFL nhóm bình thường Để xác định giá trị chẩn đốn thơng số OCT theo loại đĩa thị, tiến hành thiết lập đường cong ROC, tính tốn, so sánh chọn thơng số có diện tích đường cong AUC lớn Từ đó, chúng tơi xác định giá trị ngưỡng chẩn đoán, độ nhạy, độ đặc hiệu tỉ số tương ứng cho thơng số Giá trị ngưỡng giá trị có số Youden cao theo loại đĩa thị Cụ thể, ngưỡng chẩn đốn glơcơm theo loại đĩa thị: Đĩa thị nhỏ: chiều dày trung bình RNFL với điểm cắt 84 µm, độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 96% Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 Nghiên cứu Y học (bảng 2); đĩa thị trung bình: chiều dày nhỏ GCIPL phía thái dương với điểm cắt 78 µm, GCIPL với điểm cắt 69 µm, độ nhạy 85%, độ độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 95% (bảng 4) đặc hiệu 96% (bảng 3); đĩa thị lớn: chiều dày Bảng Gía trị ngưỡng chẩn đốn glơcơm thơng số có AUC cao theo đĩa thị nhỏ RNFL trung bình RNFL GCIPL Diện tích vùng rim Điểm cắt 84 95 77 1,06 Độ nhạy (%) 85 79 90 84 Độ đặc hiệu (%) 95 92 79 88 Youden 0,799 0,710 0,687 0,717 LR+ 17,00 9,88 4,29 6,74 LR0,16 0,23 0,13 0,18 Bảng Gía trị ngưỡng chẩn đốn glơcơm thơng số có AUC cao theo đĩa thị trung bình GCIPL nhỏ RNFL trung bình RNFL GCIPL TD DT vùng rim Điểm cắt 69 79 92 71 1,12 Độ nhạy (%) 85 79 81 86 90 Độ đặc hiệu (%) 96 89 92 92 94 Chỉ số Youden 0,810 0,679 0,729 0,778 0,832 LR+ 21,5 7,18 10,13 10,75 13,90 LR0,16 0,23 0,21 0,15 0,11 Bảng Gía trị ngưỡng chẩn đốn thơng số có AUC cao theo đĩa thị lớn chẩn đốn glơcơm GCIPL TD GCIPL trung bình GCIPL nhỏ GCIPL RNFL trung bình Điểm cắt 78 80 78 80 95 Độ nhạy (%) 96 96 89 96 96 Độ đặc hiệu (%) 95 90 90 92 88 Chỉ số Youden 0,899 0,859 0,790 0,878 0,841 LR+ 19,2 9,60 8,90 12,00 8,15 LR0,042 0,044 0,122 0,043 0,047 Bảng Đặc điểm OCT vùng hoàng điểm, GCIPL đầu thần kinh thị GCIPL (μm) Hoàng điểm RNFL (µm) ONH Mắt Trung bình Nhỏ Trên Dưới Thái dương Thái dương Mũi Mũi Chiều dày trung tâm, μm Thể tích, mm Chiều dày trung bình, μm Trung bình Trên Dưới Thái dương Mũi Diện tích đĩa, mm Diện tích rim, mm C/D đường kính dọc C/D trung bình Thể tích chén thị, mm Nhóm chứng (n = 72) 84,72 ± 4,72 81,06 ± 5,53 85,08 ± 5,29 83,25 ± 5,12 82,60 ± 4,79 83,72 ± 4,89 87,99 ± 5,40 85,94 ± 5,51 247,65 ± 19,92 10,07 ± 0,34 279,40 ± 9,37 100,42 ± 6,57 125,71 ± 14,10 130,88 ± 12,47 68,79 ± 7,90 76,03 ± 9,88 2,18 ± 0,49 1,43 ± 0,25 0,50 ± 0,15 0,54 ± 0,15 0,19 ± 0,17 Nhóm glơcơm (n = 72) 65,40 ± 10,82 58,36 ± 12,17 66,82 ± 11,39 62,81 ± 10,65 64,68 ± 11,46 61,93 ± 10,91 70,17 ± 12,84 65,93 ± 12,29 236,76 ± 19,53 9,19 ± 0,57 255,15 ± 15,63 68,56 ± 15,22 82,54 ± 24,32 76,22 ± 24,51 54,24 ± 13,87 60,88 ± 9,31 2,23 ± 0,53 0,78 ± 0,28 0,76 ± 0,12 0,79 ± 0,10 0,63 ± 0,35 P < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,603 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ Số * 2016 KẾT LUẬN Cirrus SD - OCT hệ có thêm chức phân tích tế bào hạch Đây phương pháp không xâm lấn, khơng tiếp xúc, cơng cụ hữu ích việc phát bệnh glôcôm Với loại đĩa thị, có thơng số OCT tương ứng có khả cao chẩn đốn glơcơm TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 68 Allingham RR (2011), "Shields Textbook of Glaucoma", Lippincott Williams & Wilkins Hood DC, Raza AS, et al (2013), "Glaucomatous damage of the macula" Progress in retinal and eye research, 32, p 1-21 Inuzuka H, Kawase K, et al (2014), "Macular ganglion cell complex thickness in glaucoma with superior or inferior visual hemifield defects" Journal of glaucoma, 23 (3), p 145-149 Kohei T, Masanori H, Mary D and et al (2012), "A Novel Method to Detect Local Ganglion Cell Loss in Early Glaucoma Using Spectral-Domain Optical Coherence Tomography" Investigative Ophthalmology & Visual Science, 53 (11), p 6904 6913 Leung CK (2014), "Diagnosing glaucoma progression with optical coherence tomography" Current opinion in ophthalmology, 25 (2), p 104-111 Mwanza JC, Budenz DL, et al (2014), "Diagnostic performance of optical coherence tomography ganglion cell–inner 11 12 plexiform layer thickness measurements in early glaucoma" Ophthalmology, 121 (4), p 849-854 Mwanza JC, Durbin MK, et al (2012), "Glaucoma diagnostic accuracy of ganglion cell–inner plexiform layer thickness: comparison with nerve fiber layer and optic nerve head" Ophthalmology, 119 (6), p 1151-1158 Nguyễn Hoàng Duy (2014), "Khảo sát chiều dày thể tích vùng hồng điểm bệnh nhân glaucoma góc mở nguyên phát phương pháp OCT", Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Stamper R L, Lieberman MF, et al (2009), "Becker - Shaffer's Diagnosis and Therapy of the Glaucomas", Mosby Sung KR, Na JH, et al (2012), "Glaucoma diagnostic capabilities of optic nerve head parameters as determined by Cirrus HD optical coherence tomography" Journal of glaucoma, 21(7), p 498-504 Sung KR, Wollstein G, et al (2012), "Macular assessment using optical coherence tomography for glaucoma diagnosis" British journal of ophthalmology, 96 (12), p 1452-1455 Yoon MH, Park SJ, et al (2014), "Glaucoma diagnostic value of the total macular thickness and ganglion cell-inner plexiform layer thickness according to optic disc area" British Journal of Ophthalmology, 98, p 315 - 321 Ngày nhận báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/11/2015 Ngày báo đăng: 01/02/2016 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt ... võng mạc Dựa vào diện tích đĩa thị, chia thành loại: đĩa thị nhỏ: diện tích đĩa thị ≤ 1,9 mm2; đĩa thị trung bình: 1,9 mm2 < diện tích đĩa thị ≤ 2,4 mm2; đĩa thị lớn: diện tích đĩa thị > 2,4 mm2... bệnh glôcôm đánh giá thơng số vùng hồng điểm gồm sợi trục tế bào hạch, thân nhánh tế bào hạch( 12) Thế giới có nhiều cơng trình nghiên cứu phức hợp tế bào hạch vai trò lớp tế bào hạch – đám rối. .. x 200 qua gai thị mắt đạt chuẩn nghiên cứu Kỹ thuật cắt qua hồng điểm gồm phân tích chiều dày hồng điểm phân tích lớp tế bào hạch, cắt qua gai thị gồm phân tích đầu thần kinh thị lớp sợi thần