Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả và lượng giá khả năng phẫu thuật bảo tồn khớp háng trong điều trị các bướu xương và tổn thương giả bướu vùng cổ - mấu chuyển xương đùi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT BẢO TỒN KHỚP HÁNG ĐIỀU TRỊ CÁC BƯỚU XƯƠNG VÙNG CỔ - MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Văn Đức Minh Lý*; Cao Thỉ* TĨM TẮT Mục đích: đánh giá kết lượng giá khả phẫu thuật bảo tồn khớp háng điều trị bướu xương tổn thương giả bướu vùng cổ - mấu chuyển xương đùi Số liệu Phương pháp: Từ 2012 – 2018, có 65 ca bướu xương đầu gần xương đùi loại điều trị nội trú khoa CTCH – BV Chợ Rẫy tác giả trực tiếp phẫu thuật điều trị theo dõi Trong có 13 ca bướu xương tổn thương giả bướu vùng cổ mấu chuyển xương đùi phẫu thuật theo phương thức bảo tồn khớp háng gồm bước nạo bướu + ghép xương kết hợp (KHX) bên 13 ca gồm bệnh nhân nam nữ, độ tuổi trung bình 22,4 với thời gian theo dõi trung bình 19,93 tháng Gãy bệnh lý vùng cổ - mấu chuyển xảy ca, trường hợp lại có tổn thương hủy xương tạo khuyết hổng lớn đe dọa gãy bệnh lý Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình 150 phút, lượng máu TB 800ml Thời gian nằm viện từ 5-7 ngày Khơng có bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ Đến lần khám cuối chưa phát trường hợp bướu tái phát, gãy bệnh lý lại biến chứng học implant Tất Bn hết đau vùng khối u lại, sử dụng chi hữu dụng Một số ca đạt kết hồi phục hoàn toàn theo thời gian xa; số trường hợp phẫu thuật gần đây, thời gian theo dõi ngắn nhiên lâm sàng tiến triển tốt chức năng, liền xương ghép độ vũng học dụng cụ Kết luận: Chúng nhận thấy với khối u xương tổn thương giả bướu vùng đầu gần xương đùi, kể tổn thương hủy xương khối lớn có tính xâm lấn u đại bào xương; phương pháp điều trị phẫu thuật nạo bướu, ghép xương KHX điều trị dự phòng gãy bệnh lý tiến triển đủ hiệu điều trị bảo tồn khớp háng cho bệnh nhân Từ khóa: bướu đại bào xương, bọc xương, đầu gần xương đùi, bảo tồn khớp háng ABSTRACT HIP JOINT - SPARING SURGERY IN TREATMENT BONE TUMOR OF PROXIMAL FEMUR * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 131-137 Purpose: We aim the result of treatment procedures and evaluate ability developing a hip joint – sparing strategy for surgical treatment of bone tumor of proximal femur in our study Materials and methods: From 2012 – 2018, we have surgically treated for 13 cases bone tumor of proximal femur including benign and aggressive lesion as giant cell tumor at Orthopedic department, Cho Ray hospital following a hip joint – sparing surgical strategy The procedures inluded steps in orderly: currettage the tumor + internal fixation + bone gfafts Thirteen patients (8 males and females) have the average age was 22,4 years and the average follow – up time was 19,93 months Pathologic fracture happened at three cases, and the remaining cases have a massive lesion of proximal femur impending pathologic fractures Results: The average operation time was 150 minutes, and the average intraoperative blood loss was 800 ml The time was hospitalized about 5-7 days There has no case of post – operative wound infection as other peri – operation complications At the time of presentation, there is no case suffered tumor recurrence, pathologic fractures again or implant failures All of patients had no complanied pain at the tumor site and can using the *Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình & Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths BS Văn Đức Minh Lý ĐT: 0918109122 Email: Lyvandm@gmail.com 131 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 affected limb for ambulatory usefully Conclusions: We suggest that with the benign bone tumor of the proximal femur, including aggressive lesion as giant cell tumor can surgically treated primaliry by curettage the tumor, internal fixation and bone grafts This is an effective procedures for treatment that can help hip joint – sparing for the patients Key words: hip joint – sparing, bone cyst, giant cell tumor, proximal femur gãy bệnh lý thật sư gây đau, khập khiễng ĐẶT VẤN ĐỀ hay khả lại Đầu gần xương đùi vị Phẫu thuật điều trị đòi hỏi trường trí thường gặp bướu xương tổn thương giả hợp gãy bệnh lý tổn thương hủy xương bướu Các loại bướu tổn thương giả bướu tiến triển gây đau, đe dọa gãy bệnh lý(4) Hiện hay gặp như: bọc xương, bọc xương phồng phẫu thuật điều trị bướu xương vùng máu, bướu sợi xương, bướu đại bào chưa có thống Phẫu thuật bảo tồn xương (3,6) Đặc điểm chung tổn thương lại khớp háng cách cố gắng nạo bướu ghép hay gây hủy xương vùng cổ mấu chuyển xương có phải phù hợp với sang thương xương đùi, tổn thương lan rộng đe dọa hay xương vị trí này? Hình 1: Giới hạn giải phẫu học vùng háng đầu gần xương đùi (5) Hình 2: Bệnh nhân nam, 42 tuổi, bướu đại bào giai đoạn công, gãy bệnh lý Sau mổ bướu ghép xương KHX tháng, bệnh nhân đau nhiều lại vùng khớp háng giống trước mổ, dấu hiệu bướu tái phát Xquang (ca lâm sàng thu thập) Chuyên Đề Ngoại Khoa 132 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Hình 3: Trường hợp gãy bệnh lý bướu đại bào xương bộc xương phồng máu cắt mổ rộng + thay khớp nhân tạo với loại khớp có (ca lâm sàng thu thập) đạt chức chi hữu dụng Một vài trường hợp lâm sàng dù tổn sinh hoạt hàng ngày thương lành tính tiến triển phẫu thuật cắt khối u thay chỏm nhân tạo ca minh họa sau, từ đặt khả an toàn mặt bệnh học độ bền vững học khớp nhân tạo so với khớp háng thật bệnh nhân (Hình 3) Việc cắt khối u + thay khớp háng nhân tạo chuôi dài chuyên dụng kỹ thuật thách thức nước ta nguồn khớp thích hợp, kinh phí vá kỹ thuật, biến chứng xảy sau thay khớp ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân bướu xương tổn thương giả bướu vùng cổ - mấu chuyển (đầu gần xương đùi) điều trị nội trú khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy Đây nghiên cứu tiền cứu, mô tả Tất số liệu thu thập theo Mẫu Bệnh án nghiên cứu Bướu xương tổn thương dạng bướu vùng háng Chẩn đốn phải có đủ kiện: Lâm sàng (LS) – Hình ảnh học (HAH) – GPBL + Hình ảnh học trước mổ gồm X - quang khung chậu thẳng, X - quang xương đùi bên tổn thương kích thước chuẩn giúp đáng giá vị trí kích thước khối u, gãy bệnh lý, biến dạng trục chi có… + CT Scan ngồi việc đo đạc kích thước khối u giúp đánh giá tình trạng gãy bệnh lý gãy vi thề -> kết hợp xương (KHX) điều trị KHX chủ động ngừa gãy bệnh lý Hình 4: Thay khớp háng nhân tạo chuyên dụng sau cắt khối u(1) Trong điều kiện chưa thay khớp háng chuôi dài chuyên dụng cho bướu xương vị trí này, với nỗ lực bảo tồn lại khớp háng, phẫu thuật cắt nạo khối u, ghép xương KHX phương tiện có cho trường hợp bướu lành vị trí vùng cổ mấu chuyển, đầu gần xương đùi Kết lô nghiên cứu đạt khả quan giúp bệnh nhân bảo tồn lại khớp háng thật 133 + MRI giúp phân giai đoạn khối u + Phân loại phân giai đoạn bướu dựa theo bảng phân loại Enneking cải tiến PGS Lê Chí Dũng Các trường hợp phẫu thuật phẫu thuật viên: Thì 1: phẫu thuật sinh thiết + GPBL Thì 2: phẫu thuật điều trị triệt để Thời gian đợt phẫu thuật trung bình từ - tuần PT sinh thiêt lần đầu ngồi mục đích xác định xác loại bướu để định hướng điều Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 trị giúp PTV có nhìn “cận cảnh” lòng khối u, ước lượng khối lượng xương ghép, đánh giá tình trạng gãy/dọa gãy bệnh lý… nhằm chuẫn bị cho đợt PT điều trị Phương pháp phẫu thuật Đối với trường hợp bướu khơng phải ác tính, phẫu thuật cắt nạo bướu + kết hợp xương + ghép xương Đường mổ tư Bn: Bệnh nhân nằm ngửa bàn, kê mông bên bị tổn thương, sử dụng tăng sáng hỗ trợ Đường mổ phía ngồi qua đỉnh mấu chuyển lớn xương đùi cắt cân mạc, mở bao khớp bộc lộ vùng mấu chuyển cổ xương đùi cắt nạo bướu Cắt nạo bướu Nạo qua cửa sổ xương Có thể mở cửa sổ xương đủ lớn mở rộng cửa sổ xương từ vỏ xương phình mỏng/ bị phá hủy mặt ngồi Nạo curette + đốt nhiệt, số trường hợp có mài cao tốc tăng cường Hình 5: Hình minh họa bước phẫu thuật(2) Các loại xương ghép sử dụng: Xương ghép tự thân: xương mào chậu (xương xốp, xương vỏ), xương mác Xương ghép đồng loại đông khô Xương tổng hợp dạng khoáng (calcium phosphate) Phương pháp KHX Nẹp DHS Nẹp khóa Đinh chốt đùi dài Đinh Gamma Hình 6: Nạo bướu curette mài cao tốc tăng cường qua cửa sổ xương (ca lâm sàng 7) Hình 7: Bệnh nhân nam, 24 tuổi, gãy bệnh lý đầu xương đùi bọc xương mổ nạo bướu KHX nẹp DHS + ghép xương mão chậu xương mác bên (ca lâm sàng 9) Chuyên Đề Ngoại Khoa 134 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Xương: lành xương; huỷ xương tiến triển; tiêu xương ghép, gãy lại Đánh giá kết Đánh giá kết chức theo hệ thống đánh giá chức PT tái tạo sau cắt bướu Enneking (1987) Chức năng: BT; hạn chế ít; cần phương tiện hỗ trợ; chức Nhiễm trùng vết mổ Kế hoạch tái khám định kỳ tháng/3 tháng đầu, sau 2-3 tháng tùy tình trạng sức khỏe điều kiện lại BN Phát: dựa vào LS - HAH, Sinh thiết lại để chẩn đoán bướu Kết thành công thang điểm Harris tăng 20 điểm so với sau mổ + hình ảnh implant / x-quang vững + không cần tái tạo cấu trúc đùi thêm hay theo bảng điểm cụ thể sau: Biến chứng khác mổ biến chứng muộn khác trình thăm khám, theo dõi bệnh KẾT QUẢ ≤ 70 điểm: kém; Theo số liệu lô nghiên cứu Bướu xương tổn thương giả bướu vùng háng đầu gần xương đùi, điều trị nội trú khoa CTCH – Bệnh viện Chợ Rẫy: số liệu từ tháng 01/2012 – 8/2018, cho 65 ca 13 ca loại phẫu thuật bảo tồn khớp háng 70 - 79 điểm: vừa; 80 - 89 điểm: tốt; 90 – 100 điểm: tốt Đau: khơng/ít/ trung bình / nhiều… Đặc điểm bệnh học (theo kết ST + GPBL) Bảng Dữ kiện Bệnh nhân Ca bệnh Tuổi/giới Chẩn đoán 10 11 12 13 22/Nam 26/Nữ 46/Nam 25/Nữ 19/Nam 25/Nữ 20/Nữ 18/Nam 24/Nam 32/Nam 19/Nữ 34/Nam 27/Nam BXPM LSS U sợi NSS BĐBX BXPM BĐBX BXPM BX BĐBX NSS BĐBX BĐBX MC: Mấu chuyển US: U sợi BX: Bọc xương Vị trí khối u Chỏm Cổ + + + + + + + + + + + + + + + + + MC + + + + + + + + + + + + KHX GX (TT, ĐL, XK) Thời gian theo dõi (tháng) DHS ĐC DHS ĐC NK ĐC DHS DHS DHS DHS DHS DHS NK TT + ĐL TT TT TT + XK TT + ĐL TT + XK TT TT + ĐL TT TT TT + ĐL TT TT + ĐL 65 72 2 24 11 50 40 14 NSS: Nghịch sản sợi LSS: Loạn sản sợi BPMX: Bọc phình mạch xương BĐBX: Bướu đại bào xương TT: Tự thân Liên quan PT Thời gian phẫu thuật trung bình 150 phút, lượng máu TB 800ml Thời gian nằm viện từ 5-7 ngày Khơng có bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ sau ĐL: Đồng loại XK: Xương khoáng tổng hợp gần kết ngắn hạn, lâm sàng có tiến triển tốt chưa đánh giá kết cuôi cùng, cần thời gian theo dõi thêm Về mặt bệnh học Không có trường hợp lơ nghiên Kết chung bước đầu cứu ghi nhận bướu tái phát đến Thời gian theo dõi TB tại, kể trường hợp có gãy bệnh lý Gần năm Một số trường hợp phẫu thuật 135 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Về kết KHX + ghép xương Các trường hợp theo dõi # 4-6 tháng trở lên đạt lành xương ghép, dụng cụ KHX vững Về chức Các Bệnh nhân đạt mong muốn giữ lại chân, sử dụng chi công việc sống hàng ngày Điểm Enneking TB đạt từ – tốt Đánh giá kết chức theo hệ thống đánh giá chức PT tái tạo sau cắt bướu Enneking (1987)(1) BÀN LUẬN Các bướu xương tổn thương giả bướu vùng cổ mấu chuyển xương đùi gặp vùng gối vai trò chức năng, vị trí Giải phẫu học chịu lực phần thể nên việc phẫu thuật điều trị có ý nghĩa đặc biệt quan trọng Việc điều trị phẫu thuật sau có kết ST + GPBL giúp có nhìn rõ ràng tổn thương bên giúp xác định chất khối u, giúp ích q trình cắt nạo mô bướu loại bướu lành dạng công hay bướu giáp biên ác bướu đại bào xương cần trình nạo bướu hiệu quả, kết hợp mài cao tốc đốt nhiệt kèm theo Xương ghép Xương ghép xốp tự thân cung cấp nguồn máu nuôi dồi đẩy nhanh trình lành xương xương ghép xốp đồng loại dạng thể trơ Ngoài đa số truồng hợp tổn thương phình mỏng vỏ xương, mở cửa sổ xương đủ lớn để nạo bướu cần tái tạo lại vỏ xương vùng mấu chuyển vách vỏ xương mào chậu Xương mác mang lại nguồn ghép hiệu làm trụ nâng đở vững vách vùng calca chống biến dạng gập góc cổ xương đùi/ gãy bệnh lý bệnh nhân đứng, chịu lực Phương tiện KHX Đinh Gamma/ đinh đùi mang lại vũng chắc, Bn chống chân lại sớm phương tiện nẹp DHS nẹp khóa đầu xương đùi Hình 8: Bệnh nhân nữ 25, tuổi, Bọc phồng mạch xương Mổ nạo bướu, ghép xương, KHX đinh chốt Gamma BN nạng chịu lực nhẹ tăng dần sau tháng xương mổ sinh thiết, nạo bướu, ghép Về khả bảo tồn khớp háng xương KHX bên trong; thời gian theo dõi Có số trường hợp kích cỡ khối u lớn, tổn trung bình 45 tháng Điểm trung bình trước thương hủy xương tạo hốc tiến triển đến chỏm sau mổ theo thang điểm MSTS tăng từ 13,3% xương đùi, sau PT điều trị nạo bướu triệt đến 96,6% Tác giả nhận thấy phác đồ điều để + ghép xương đạt lành xương, trị cung cấp tốt kiểm sốt mơ bướu không biến chứng hoại tử chỏm xương đùi giúp phục hồi chức lành bướu không tái phát sau năm theo dõi xương tốt Xquang(2) Tác giả Bulen Erol cộng nghiên cứu hồi Tác giả A E Wijsbek, B L Vazquez Gracia cứu 62 bệnh nhân trẻ em có tổn thương lành tính nghiên cứu chuyên sâu điều trị đầu gần xương đùi gồm loại bọc xương, bọc bướu đại bào đầu gần xương đùi với 24 bệnh xương phình máu, nghịch sản sợi khơng sinh Chun Đề Ngoại Khoa 136 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 nhân khoảng thời gian 1974 – 2012, 10 bệnh nhân mổ bảo tồn khớp háng nạo bướu có khơng ghép xương hỗ trợ; thay khớp háng toàn phần bệnh nhân thay khớp nhân tạo chuyên dụng ca, 11 ca có gãy bệnh lý mổ thay khớp Kết tái phát bệnh nhân mổ thay khớp toàn phần bệnh nhân mổ nạo bướu bảo tồn khớp háng Trong 10 ca bảo tồn khớp háng có ca thành cơng với lần mổ nhất, ca cần thay lại khớp háng toàn phần ca thay khớp háng chuyên dụng Như có 25% ca giữ lại khớp háng tự nhiên 60% bệnh nhân khơng có gãy bệnh lý bảo tồn khớp háng thành công(5,7) Nghiên cứu nằm Nghiên cứu tổng thể điều trị Bướu xương tổn thương giả bướu đầu gần xương đùi loại, kể trường hợp Bướu ác nguyên phát di mổ bảo tồn khớp háng cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Bước đầu đạt kết khả quan bướu không tái phát chức chi thể chấp nhận KẾT LUẬN Chúng nhận thấy với khối u xương tổn thương giả bướu vùng đầu gần xương đùi, kể tổn thương hủy xương khối lớn gãy bệnh lý kèm theo Phương pháp điều trị nạo bướu, ghép xương KHX điều trị 137 Nghiên cứu Y học dự phòng gãy bệnh lý tiến triển đủ hiệu điều trị bảo tồn khớp háng cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Bickels J, Meller I, et al (2001), “Proximal and total femur resection with Endoprosthetic reconstruction” In: Malawer M, Musculoskeletal Cancer surgery - Treatment of Sarcomas and Allied Diseases, chapter 29, pp 438–456 Kluwer Academic Publishers, USA Erol B, Topkar MO, Aydemir AN, Okay E, et al (2016), “A treatment strategy for proximal benign bone lesions in children and recommend surgical procedures: retrospective analysis of 62 patients” Arch Orthop Trauma Surg, 136(8), pp 1051 - 1061 Lê Chí Dũng (2003), “Phân loại bướu xương” In: Lê Chí Dũng Bướu xương: Lâm sàng - Hình ảnh Y học - Giải phẫu bệnh Điều trị, Chương “Đại cương Bướu xương”, trang 27 – 33, NXB Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh Nakamura T, Matsumine A, Asanuma K, Matsubara T, et al (2015), “Treatment of benign bone tumors including femoral neck lesion using compression hip screw and synthetic bone graft” SICOT J, vol 1, p 15 Nguyễn Quang Quyền (2007), “Giải phẫu học vùng háng đùi”, chương “Chi dưới” In: Nguyễn Quang Quyền Atlas Giải phẫu Người, trang 485 – 547, NXB Y học, TP Hồ Chí Minh Văn Đức Minh Lý, Lê Chí Dũng (2010), “Nghiên cứu bước đầu Bướu xương tổn thương giả bướu vùng háng đầu gần xương đùi” Tạp chí Y học Tp HCM, chuyên đề Ngoại khoa, Phụ tập 14 – số 1, trang 292 – 298 Wijsbek AE, Vazquez-Gracia BL, et al (2014), “Giant cell tumor of the proximal femur: is joint – sparing management ever successful?” The Bone and Joint Journal, vol 96-B (1), pp 127 -131 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 8/11/2018 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... như: bọc xương, bọc xương phồng phẫu thuật điều trị bướu xương vùng máu, bướu sợi xương, bướu đại bào chưa có thống Phẫu thuật bảo tồn xương (3,6) Đặc điểm chung tổn thương lại khớp háng cách cố... mấu chuyển lớn xương đùi cắt cân mạc, mở bao khớp bộc lộ vùng mấu chuyển cổ xương đùi cắt nạo bướu Cắt nạo bướu Nạo qua cửa sổ xương Có thể mở cửa sổ xương đủ lớn mở rộng cửa sổ xương từ vỏ xương. .. cứu Bướu xương tổn thương giả bướu vùng háng đầu gần xương đùi, điều trị nội trú khoa CTCH – Bệnh viện Chợ Rẫy: số liệu từ tháng 01/2012 – 8/2018, cho 65 ca 13 ca loại phẫu thuật bảo tồn khớp háng